Datos generales. Datos del Tomador: Datos del Asegurado (si no es el mismo que el Tomador):

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1 Solicitud Seguro de COMERCIO Datos generales Mediador Clave Delegación Datos del Tomador: Nombre / Razón Social: N.I.F. / C.I.F.: Domicilio: País: Población: C.P.: Provincia: Teléfono: Fax: Asefa, S.A., Seguros y Reaseguros. Inscrita en el Registro Mercantil de Madrid, Tomo , Folio 166, Sección 8, Hoja M CIF: A Sede Social: Avda. de Manoteras, 32 Edificio A Madrid 1 Actividad 2 Datos del Asegurado (si no es el mismo que el Tomador): Nombre / Razón Social: Domicilio: Familia-Segmento Alimentación Animales y plantas Automoción y maquinaria Diversos Electricidad y electrónica Enseñanza Estética Hostelería Limpieza Local comercial sin actividad Material de construcción Metalurgia Muebles y decoración Ocio y deporte Oficinas y despachos Papelería y Artículos de regalo Sanidad Textil y complementos Fecha de efecto 3 Riesgo asegurado Dirección C.P. Población Provincia N.I.F. / C.I.F.: Población: C.P.: Provincia: Teléfono: Fax: Descripción de la Actividad País: 4 Información sobre el riesgo Titularidad: Propiedad Alquiler ASCOM-1110

2 Facturación. Número de empleados Superficie del local m 2. Año de construcción o rehabilitación del local tuación del local Núcleo urbano < ó habitantes Núcleo urbano entre y habitantes Polígono empresarial y/o comercial Núcleo urbano entre y habitantes Núcleo urbano > habitantes Despoblado Ubicación del local Local en planta baja Local en piso en altura Local en piso en ático Local en sótano Tipo de construcción donde se ubica el local Sólida, piedra, ladrillo y material incombustible Sólida, materiales incombustibles y hasta un 25% de material combustible Edificio cuya construcción contenga más de un 25% de material combustible Prefabricada, de madera y/o materiales especiales Local situado en un edificio con edificaciones colindantes? Local en edificio y/o colindante con talleres, gasolineras, industrias, almacenes, discotecas, teatros o similares? Local en edificio o comunidad asegurada en Asefa? Número de meses consecutivos sin actividad La actividad principal del establecimiento consiste, además de la venta de bienes y/o servicios en: reparación, mantenimiento, almacenamiento, transformación, manipulación industrial y/o fabricación? No, sólo a venta de bienes y servicios Sí, hasta un 10% Sí, más de un 10% Existen líquidos inflamables hasta 200 litros y gases combustibles hasta 130 kg o 0,4 m 3? No hay líquidos ni gases inflamables Sí, hasta los límites indicados Sí, superior a los límites indicados Número de siniestros en los últimos 5 años Medidas de protección contra incendio pasadas las inspecciones legales? Instalación eléctrica protegida? Extintores suficientes, bien señalizados y ubicados? Hidrantes? Bocas de incendio equipadas?

3 Red de detectores automáticos? Sprinklers? Desea contratar la garantía de Robo a valor parcial? No Sí, el 5% del capital total de Contenido Sí, el 10% del capital total de Contenido Sí, el 15% del capital total de Contenido Sí, el 20% del capital total de Contenido Sí, el 25% del capital total de Contenido Sí, el 50% del capital total de Contenido Puertas (accesos al paso de personas) Con persianas - Protección física completa De Cristal de Seguridad De Seguridad mple u otras Huecos (escaparates, ventanas, puertas protegidas por persianas, otros accesos) Protección física completa A más de 5 m de un punto accesible Protección física incompleta Alarma en todas las aperturas con contrato de mantenimiento en vigor? Óptica y acústica más aviso a central de alarmas Óptica y acústica No Cierra al mediodía sin protección o sólo con puerta de cristal? Vigilancia por empresa de seguridad? n vigilante Dentro del local durante horas de cierre Compartida varios locales en vía pública Sí, y con circuito cerrado de TV Permanente 24 h / 365 días al año Compartida en centro comercial cerrado Permanente en horas de apertura Existen pilones protegiendo el exterior del local (escaparates)? No Fijos. Cubriendo todos los escaparates Móviles. Cubriendo todos los escaparates Maquinaria y equipos electrónicos propiedad del Asegurado que sean propios de la actividad (responder sólo si se contrata la garantía de Avería de Maquinaria) Número: Detalle de la máquina asegurada: Máquina: Valor: Tipo de mercancía transportada (sólo si se asegura la gtía de mercancías transportadas) Productos no frágiles y no perecederos Productos Frágiles (Cristalerías, Discos y Soportes audiovisuales, Fotografía, Lámparas, Saneamientos y Cerámicas Construcción, Electrodomésticos línea marrón...) Muebles, Electrodomésticos Línea Blanca, Maquinaria ( Electrodomésticos línea Blanca, artículos musicales, muebles, maquinaria oficina, material eléctrico y electrónico, ordenadores, telefonía, puertas, maquinaria hostelería ) Maquinaria Industrial Productos alimentarios perecederos en vehículos Isotérmicos (Avicultura, carnicerías, fruterías, leche y productos lácteos derivados, pescaderías, congelados, heladerías ) Número de vehículos hasta kg P.M.A. Número de vehículos hasta kg P.M.A.

4 5 Garantías BIENES ASEGURADOS CAPITALES ASEGURADOS Continente. Pérdida de alquiler (periodo de indemnización) 3 meses 6 meses 12 meses Contenido - Mobiliario ajuar mercantil. Continente a 1er Riesgo. Continente incorporado / Obras de reforma. Vehículos en el interior del local No contratada 6.000, , , ,00 Contenido - Existencias propias. Contenido - Existencias de terceros. Roturas 600, , , , , , , Mercancías transportadas No contratada 4.000, , ,00 Mercancías en frigorífico No contratada 500, , , , , , Infidelidad de empleados No contratada 3.000,00 Avería maquinaria y equipos electrónicos. Pérdida Explotación - Interrupción de la actividad No Compensación diaria (90 días) 50,00 150,00 300,00 450,00 600,00 750,00 900,00 Beneficio Bruto Anual. (periodo de indemnización) 3 meses 6 meses 12 meses Gastos Generales Permanentes. (periodo de indemnización) 3 meses 6 meses 12 meses 5.5 Responsabilidad Civil No Límite por siniestro y período de seguro , , , , , , ,00 Límite por víctima daños personales a terceros ,00 Garantías RC RC Propietario del Inmueble (Continente) RC Explotación RC Patronal (Accidente de trabajo) RC Productos Entregados / Trabajos realizados RC Trabajos realizados fuera del establecimiento RC Daños a bienes manipulados o en depósito

5 Límite por víctima RC Patronal Sí límite por siniestro ,00 -> límite víctima ,00 Sí límite por siniestro ,00 -> límite víctima ,00 Sí límite por siniestro ,00 -> límite víctima ,00 Sí límite por siniestro ,00 -> límite víctima ,00 Sí límite por siniestro ,00 -> límite víctima ,00 Sí límite por siniestro ,00 -> límite víctima ,00 Sí límite por siniestro ,00 -> límite víctima , Robo No Robo. Dinero efectivo en caja fuerte 3.000, , , ,00 Robo. Dinero efectivo fuera caja fuerte 600, , ,00 Expoliación. Dinero en efectivo 3.000, , , ,00 Robo. Dinero efectivo domicilio asegurado No contratada 3.000, , ,00 Robo.Mercancías en escaparate No contratada 3.000, , , , ,00 Robo.Vitrina exterior independiente No contratada 300,00 600,00 900,00 Robo.Transporte dinero efectivo 3.000, , , Protección Jurídica: Defensa empresario en No contratos laborales Contratadas automáticamente Asistencia 24 h Teleasistencia informática Recuperación de datos Protección Jurídica Básica 6 Observaciones

6 El abajo firmante declara que las respuestas y afirmaciones que anteceden son ciertas, no habiendo ocultado nada que pueda desvirtuar la apreciación del riesgo, comprendiendo que en el caso de indicaciones incompletas o no verdaderas serán de aplicación los artículos 10º y concordantes de la Ley del Contrato de Seguro, PRODUCIÉNDOSE, SI MEDIÓ DOLO O CULPA GRAVE EN LA DECLARACIÓN, LA PÉRDIDA DEL DERECHO A LA PRESTACIÓN EN CASO DE SINIESTRO. Asimismo, el abajo firmante declara haber recibido en el momento de formalizar la presente solicitud, la información a que se refiere el artículo 104 y siguientes del Reglamento de Ordenación y Supervisión de los Seguros Privados (RD 2486/1.998, de 20 de Noviembre, BOE nº 282, ), y por lo tanto declara tener conocimiento de la legislación aplicable al contrato, de las diferentes acciones e instancias de reclamación, tanto internas como externas, utilizables en caso de litigio, así como el procedimiento a seguir. De acuerdo con lo establecido en la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal, los datos de carácter personal suministrados serán incluidos en ficheros cuya titularidad corresponde a Asefa, S.A. Seguros y Reaseguros, con la finalidad de gestionar y tramitar el presupuesto solicitado y, en su caso, la suscripción del seguro solicitado, así como para ofrecerle otros productos o servicios relacionados con el sector asegurador. La cumplimentación de todos los datos personales solicitados es totalmente voluntaria, pero necesaria para la tramitación del seguro. Dichos datos podrán ser cedidos a aquellas entidades del sector asegurador que, de acuerdo con la finalidad y objeto del contrato, así como por cuestiones de reaseguro y coaseguro intervengan única y exclusivamente para la finalidad anteriormente indicada. Igualmente, se notifica que los datos o parte de ellos, así como los que se generen en caso de siniestro podrán ser cedidos a organismos públicos o privados relacionados con el sector asegurador, con fines estadísticos-actuariales y de prevención del fraude, en la selección de riesgos y en la liquidación de siniestros. De igual manera, le informamos de la posibilidad de ejercitar sus derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición en relación con sus datos de carácter personal, para lo que podrá dirigirse por escrito al responsable del tratamiento, Asefa, S.A. Seguros y Reaseguros, a la atención del Departamento de Calidad: Avda. de Manoteras, 32 Edificio A, 28050, Madrid, o en: En a de de 20 El Mediador, El Tomador y/o Asegurado, (ES IMPRESCINDIBLE LA FIRMA DEL TOMADOR Y/O DEL ASEGURADO PARA DAR PLENA VALIDEZ A ESTE DOCUMENTO). Información para el candidato a Tomador del Seguro Legislación Aplicable: Ley 50/80, de Contrato de Seguro; Real Decreto Legislativo 6/2004 por el que se aprueba el texto refundido de la Ley de Ordenación y Supervisón de los Seguros Privados. Orden ECO/ 734/2004 de 11 de marzo, sobre los departamentos y servicios de atención al cliente y defensor del cliente de las entidades financieras. Ley Orgánica 15/1999 de Protección de Datos de Carácter Personal. Instancias de Reclamación: a) Interna: Departamento de Atención al Cliente de Asefa, S.A., sito en la Avda. de Manoteras 32, edificio A de Madrid, teléfono fax ,correo electrónico b) Administrativa: Mediante escrito dirigido al Comisionado para la Defensa del cliente de la Dirección General de Seguros y de Fondos de Pensiones, sito en Paseo de la Castellana 44 de Madrid.

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