Fractura de pene. urología general 4 INTRODUCCIÓN

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1 FRACTURA DE PENE urología general 4 Arch. Esp. Urol., 56, 10 ( ), 2003 Fractura de pene. LUIS MIGUEL HERRANZ FERNÁNDEZ, RAMÓN ARELLANO GAÑÁN, MILAGROS JIMÉNEZ GÁLVEZ, JUAN CARLOS ROMERO DE TEJADA, JERÓNIMO MUÑOZ-DELGADO SALMERÓN, FERNANDO TEBA DEL PINO, RICARDO MINGUEZ MARTÍNEZ E IGNACIO PEREIRA SANZ. Servicio de Urología. Hospital Universitario de la Princesa. Madrid. España. Resumen.- OBJETIVOS: La fractura de los cuerpos cavernosos es una patología infrecuente que requiere tratamiento urgente. Se analizan los distintos métodos diagnósticos y terapéuticos, realizando una revisión de la literatura. MÉTODOS/RESULTADOS: Se presentan dos casos de rotura traumática de cuerpos cavernosos, describiendo su sintomatología, la utilidad de la ecografía como prueba diagnóstica y el buen resultado del tratamiento quirúrgico urgente. CONCLUSIONES: La fractura de pene es una patología infrecuente. Para su diagnóstico suele ser suficiente con la anamnesis y la exploración. En caso de duda la ecografía es la prueba complementaria de mayor rendimiento. El mejor tratamiento, para la mayoría de los urólogos, es la cirugía urgente. Summary.- OBJECTIVES: Rupture of the corpora cavernosum is an uncommon pathology requiring immediate treatment. We performed a bibliographic search, and analyzed different diagnostic and therapeutic methods. METHODS/RESULTS: Two cases of traumatic rupture of the corpus cavernosum are described. The clinical features, penile ultrasound findings and immediate surgical treatment are discussed. CONCLUSIONS: Penile fracture is an uncommon pathology. Generally, history and physical examination are enough to establish the diagnosis. Penile ultrasound can help in case of doubt. Most urologists deem immediate surgery the standard therapy. Keywords: Penis. Fracture. Corpora cavernosum. Palabras clave: Pene. Fractura. Cuerpos cavernosos. INTRODUCCIÓN Correspondencia Luis Miguel Herranz Fernández Hospital de la Princesa Servicio de Urología c/ Diego de León Madrid. España. Trabajo recibido el 30 de abril de La fractura de cuerpo cavernoso es una entidad infrecuente, con una incidencia de 1 cada admisiones hospitalarias (1). La fractura de pene se define como la rotura de cuerpo cavernoso y/o esponjoso, que puede estar acompañada de lesión uretral, y cuya causa más frecuente es un traumatismo directo y cerrado con el pene en erección. El mecanismo de producción de la rotura varía según el territorio que estudiemos. En los países occidentales la causa más frecuente es un movimiento brusco durante una relación sexual; en los países asiáticos la causa más frecuente es la manipulación del pene, tanto por

2 1.080 L.M. HERRANZ FERNÁNDEZ, R. ARELLANO GAÑÁN, M. JIMÉNEZ GÁLVEZ Y COLS. CASOS CLÍNICOS Fig. 1: Aspecto del pene en Urgencias. Hematoma que abarca todo el cuerpo peneano con desviación hacia el lado izquierdo. masturbación como al intentar reducir una erección prolongada (2, 3). Esta entidad tiene una presentación y curso clínico característicos, que hace que para su diagnóstico, en la mayoría de los casos, sea suficiente con la anamnesis y la exploración. En lo que se refiere al tratamiento, hasta los años setenta, el tratamiento de elección era conservador, pero actualmente la mayoría de los autores están de acuerdo en que el tratamiento de elección es el quirúrgico urgente, porque presenta menos complicaciones, menor estancia hospitalaria y una recuperación de la actividad sexual más rápida. CASO Nº 1: Varón de 55 años sin antecedentes personales de interés, que acude al Servicio de Urgencias de nuestro hospital, porque al manipularse el pene en erección, ha oído un chasquido seguido de una pérdida brusca de la erección junto con un hematoma en todo el pene. El paciente no refiere dolor. Acude a urgencias dos horas después del episodio. En la exploración física destaca un gran hematoma peneano, indoloro a la palpación, con desviación del pene hacia la izquierda (Fig. 1). En la ecografía peneana se observa un importante hematoma subcutáneo con una zona hipoecoica en forma de media luna hacia la base del cuerpo cavernoso derecho, en la cara ventral, que parece corresponder a una solución de continuidad de la albugínea (Fig. 2). Se realiza intervención urgente, practicando una denudación del pene, bajando la piel peneana desde el surco balanoprepucial, localizándose en la base del cuerpo cavernoso derecho, en su cara ventral, un hematoma (Fig. 3) que al evacuarlo descubre un rotura transversal de aproximadamente 1 cm de la albugínea (Fig. 4) que se repara con puntos sueltos con sutura reabsorbible (Fig. 5). Se aplica un vendaje compresivo y se prescriben antiandrógenos para evitar erecciones. Elpacienteesdadodealtaaltercerdíadelpostoperatorio. El paciente fue revisado a los dos meses, habiendo recuperado erecciones normales que le permiten tener relaciones sexuales satisfactorias, no presentando desviación del pene en la erección. Fig. 2: Ecografía peneana. Imagen de media luna hipoecoica en la cara ventral de la base del cuerpo cavernoso derecho. Fig. 3: Pene denudado hasta la base. Hematoma en la base del cuerpo cavernoso derecho.

3 FRACTURA DE PENE Fig. 4: Evacuación del hematoma. Rotura de la albugínea del cuerpo cavernoso derecho. Fig. 5: Sutura de la rotura de la albugínea con sutura reabsorbible discontínua de 3/0. CASO Nº 2: Varón de 34 años operado de hernia inguinal izquierda en la infancia. Acude al Servicio de Urgencias de nuestro hospital porque durante el coito ha notado un chasquido en el pene acompañado de perdida de erección y hematoma peneano, sin presentar dolor. Acude a Urgencias unas ocho horas después del episodio. En la exploración física destaca un gran hematoma que abarca el pene, escroto y zona infraumbilical sin desviación peneana. A la palpación destaca una masa anular, indolora, que abarca todo el contorno peneano en su base, siendo más voluminoso en la cara ventral. En la ecografía presenta un hematoma de partes blandas en cara ventral del pene que se extiende hacia el escroto. Se visualiza una solución de continuidad en la albugínea del cuerpo cavernoso derecho, hacia la base de su cara ventral, de unos 4 milímetros y otra en la misma posición del cuerpo cavernoso izquierdo de unos 2 milímetros. Se realiza intervención quirúrgica urgente con denudación del pene desde el surco balanoprepucial, identificándose en la base del pene, cara ventral, un gran hematoma que al evacuarlo nos descubre dos roturas de las albugíneas de ambos cuerpos cavernosos de unos 2 centímetros en total, que no afectan al cuerpo esponjoso. Se reparan ambas roturas con puntos sueltos de material reabsorbible. Se aplica un vendaje compresivo, se pautan antiandrógenos para evitar erecciones y es dado de alta al tercer día del postoperatorio. El paciente fue revisado en consulta dos meses después, recuperando erecciones normales que le permiten mantener relaciones sexuales satisfactorias, sin presentar desviación peneana. DISCUSIÓN Los traumatismos de pene se clasifican en abiertos (arma de fuego, arma blanca o accidente de tráfico) y cerrados, siendo éstos los más frecuentes. Suelen producirse al sufrir el pene en erección un traumatismo directo. Cuando existe fractura vamos a encontrarnos una rotura del cuerpo cavernoso uni o bilateral que se puede acompañar de una fractura de cuerpo esponjoso y lesión uretral. Esta rotura del cuerpo cavernoso suele ocurrir con el pene en erección porque la pared de la albugínea adelgaza, pasando de 2 milímetros a 0,5-0,25 milímetros de grosor (2). Sin embargo, hasta el 3% de las fracturas de cuerpo cavernoso ocurren por un traumatismo directo con el pene flácido (4). Se han visto factores predisponentes como fibroesclerosis de la albugínea, uretritis crónica o un coito traumático (3, 5, 6). Algunos autores han observado que el 83% de los pacientes con fractura de cuerpo cavernoso presentaban alteraciones histológicas de la túnica albugínea que les hacia más vulnerables a esta patología (7). La etiología de esta entidad varía según el territorio que estudiemos. En los países occidentales la causa más frecuente de este traumatismo son los movimientos bruscos durante la actividad sexual, mientras que en los países asiáticos lo más frecuente es que se produzca por manipulación del pene en erección, sobre todo al reali-

4 1.082 L.M. HERRANZ FERNÁNDEZ, R. ARELLANO GAÑÁN, M. JIMÉNEZ GÁLVEZ Y COLS. zar la maniobra denominada taghaandan, consistente en quebrar el pene lateralmente para lograr la detumescencia.también,puedeocurrirtrascaídas,traumatismos abiertos, golpes directos tanto con el pene en erección como en flacidez...(1-6, 8-12). Esta rotura suele ser unilateral, transversal, y del lado derecho (2, 3, 5, 6, 8). Según la altura de la lesión, para unos autores es más frecuente que ocurra en el tercio proximal del pene (2, 5, 6) y para otros en el tercio distal (3, 8). También para unos es más frecuente en la cara ventral del pene (3) y para otros en la cara dorsolateral (2). Esta fractura puede acompañarse de rotura uretral desde un 0% a un 38% de las ocasiones, según las series. En este caso es más frecuente que la fractura sea bilateral, y debemos sospecharlo siempre que nos encontremos uretrorragia, sangre en el meato uretral, hematuria, dificultad en el sondaje o imposibilidad para la micción, aunque esto ocurre a veces por la compresión del hematoma y no por rotura uretral. En estos casos se recomienda realizar una uretrocistografía (1-12). La mayoría de las veces el diagnóstico se realiza por la anamnesis y la exploración. El paciente nos contará como con el pene en erección y tras un movimiento brusco o un traumatismo, ha oído un chasquido que puede ser indoloro, tras el cual se ha producido una detumescencia inmediata y se ha acompañado con un gran hematoma peneano que desvía el pene. En la exploración veremos un hematoma que afecta a todo el pene y no se extiende al abdomen si la fascia de Buck está integra, desviación contralateral del pene y a veces es posible palpar la rotura. Dentro de las pruebas complementarias podemos realizar una ecografía peneana, la prueba de mayor rendimiento por su fiabilidad, bajo coste y gran disponibilidad, donde podemos ver la solución de continuidad de la albugínea, como fueron nuestros casos, y si la acompañamos de un Doppler estudiar la vascularización peneana para realizar el diagnóstico diferencial (2, 4-6, 8, 9). También tenemos la cavernosografía que es una prueba fiable pero que tiene complicaciones como infecciones, exposición a radiaciones ionizantes, alergia a contrastes, fibrosis en el lugar de punción, etc (1, 2, 4-6, 8, 9). La RMN es la prueba de mayor fiabilidad pero de coste muy elevado y baja disponibilidad (2, 4, 5, 8, 9). La uretrografía la debemos realizar solamente si sospechamos una rotura uretral. Algunos autores describenlaposibilidaddeinyectarintracavernosamente PGE 1 para valorar el crecimiento del hematoma y desviación del pene en los casos de duda diagnóstica, ya que en los casos de rotura estos signos se acentuarán (2, 4). Por último, algunos autores que en la exploración quirúrgica no encuentran la lesión, utilizan una inyección intracavernosa de suero fisiológico para poner de manifiesto la rotura (10). Para el tratamiento tenemos dos alternativas. El tratamiento conservador consistente en vendaje compresivo, frío local, reposo, antibióticos, elevación del pene, antiinflamatorios y medicación para evitar erecciones como antiandrógenos, diazepam, etc. Esta alternativa presenta una tasa de complicaciones entre el 10 al 80%, según los autores; entre estas complicaciones tenemos masa o divertículo pulsátil, erecciones dolorosas, sobreinfección del hematoma, incurvación peneana, estenosis de uretra, disfunción eréctil, placa fibrótica, fístula uretral tanto cavernosa como cutánea, fístulas arterio-venosas, mayor estancia hospitalaria, etc. El tratamiento conservador era el que se realizaba hasta los años 70, pero actualmente la mayoría de los autores prefieren el tratamiento quirúrgico, realizando la sutura de la fractura de la albugínea con material reabsorbible. Este tipo de tratamiento presenta una menor tasa de complicaciones, menor estancia hospitalaria y una recuperación de las relaciones sexuales más rápida (1-12). El abordaje quirúrgico más utilizado es la incisión circunferencial subcoronal con denudación del pene hasta su base. Esta incisión nos permite un buen abordaje de los cuerpos cavernosos y la uretra, permitiéndonos una correcta exploración de la lesión, evacuación del hematoma y reparación de la albugínea. Otros abordajes son la incisión corporal longitudinal sobre el hematoma y la incisión inguino-escrotal. Con el abordaje longitudinal, podemos tener problemas a la hora de evacuar el hematoma, por eso esta incisión sólo se recomienda en el caso de lesiones pequeñas. Los partidarios del abordaje inguino-escrotal refieren que esta incisión es mejor que las otras dos porque maneja tejidos no edematizados. Nosotros pensamos que a pesar de manejar tejidos sin alteraciones, esta incisión puede presentar problemas en la evacuación del hematoma y en la correcta exploración del pene (1-6, 8-11). La sutura de la túnica albugínea la realizan la mayoría de los autores con material reabsorbible de 2-3/0 con sutura discontinua (1-6, 8-9, 11). En el postoperatorio se debe colocar una vendaje compresivo y sonda vesical durante horas y se pueden añadir medidas para evitar erecciones (1, 5, 6, 9). Nosotros no vemos la

5 FRACTURA DE PENE FRACTURA DE PENE necesidad de dejar drenajes si no ha habido ninguna complicación en la cirugía. El diagnóstico diferencial de esta lesión se debe hacer principalmente con la rotura de la vena dorsal del pene, que presenta una clínica muy similar (1, 2, 4, 5, 8, 10, 12). CONCLUSIONES La fractura de los cuerpos cavernosos es una entidad poco frecuente, que para su diagnóstico suele ser suficiente con la anamnesis y la exploración. En las pruebas complementarias la de mayor rendimiento es la ecografía. Actualmente el tratamiento quirúrgico urgente es el preferido por la gran mayoría de los urólogos. BIBLIOGRAFÍA Y LECTURAS RECOMENDADAS (*lectura de interés y **lectura fundamental) *1. LORENZO ROMERO, J.G. y cols.: "Rotura de cuerpos cavernosos: Evaluación y manejo terapéutico." Actas Urol. Esp., 22: 635, *2. SERRANO PASCUAL, A. y cols.: "Fractura de pene: evaluación diagnóstica y actitudes terapéuticas. Revisión de la literatura." Arch. Esp. Urol., 54: 803, **3. EKE,N.:"Fractureofthepenis."Br.J.Surg.,89:555,2002. *4. LEMAGRILLE, J. ycols.:"fracturadepeneconafectación de cuerpos cavernosos y uretra." Actas Urol. Esp., 23: 900, RODRÍGUEZ ALONSO, A. y cols.: "Fractura de pene. Aportación de un caso." Actas Urol. Esp., 25: 765, TEJIDOSÁNCHEZ, A. ycols.:"tratamientoquirúrgicode la fractura de pene. Nuestra experiencia." Actas Urol. Esp., 23: 784, *7. FRANCODEROSE, A.; GIGLIO, M.; CARMIGNANI,G.: "Traumatic rupture of the corpora cavernosa: new physiopathologic acquisitions." Urology, 57: 319, MARIÑO DEL REAL, J. y cols.: "Fractura de pene. Revisióndelaliteraturaypresentacióndedoscasos." ActasUrol. Esp., 24: 767, *9. MARTÍNEZ PÉREZ, E. y cols.: "Fractura de pene: dos nuevos casos. Revisión de la literatura. Utilidad de la ecografía." Arch. Esp. Urol., 50: 1099, MYDLO, J.H.: "Surgeon experience with penile fracture." J. Urol., 166: 526, 2001; discussion **11. ZARGOOSHI, J.:"Penile fracture in Kermanshah, Iran: the long-term results of surgical treatment." BJU Int., 89: 890, MYDLO, J.H.; GERSHBEIN, A.B.; MACCHIA, R.J.: "Nonoperative treatment of patients with presumed penile fracture." J. Urol., 165: 424, 2001.