MARCAR CON UNA (X) EN LO QUE CORRESPONDA

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1 NORAS LEGALES Lima, miércoles de abril de 0 ORULARIO Nº 0 ANEXO 0 REGLAENTO DE LA LEY Nº, LEY DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO NOTIICACIÓN DE LOS ACCIDENTES DE TRABAJO Y ENEREDADES PROESIONALES (Art. º, Art. º y Art. º) AÑO ES ARCAR CON UNA (X) EN LO QUE CORRESPONDA (Para ser llenado por el Empleador). AVISO DE ACCIDENTE ORTAL (Art. º) AVISO DE INCIDENTE PELIGROSO (Art. º).- ECHA DE PRESENTACIÓN DÍA ES AÑO I.- DATOS DEL EPLEADOR.- RAZÓN SOCIAL:.- RUC:.- DOICILIO PRINCIPAL:.- DEPARTAENTO.- PROVINCIA.- DISTRITO UBIGEO (no llenar).- ACTIVIDAD ECONÓICA (DETALLAR) CIIU (TABLA Nº 0) ER (no llenar).- Nº DE TRABAJADORES 0.- COD. PROV. y Nº TELÉONO II.- DATOS DE LA EPRESA USUARIA (DONDE EJECUTA LAS LABORES).- RAZON SOCIAL:.- RUC:.- DOICILIO PRINCIPAL:.- DEPARTAENTO.- PROVINCIA.- DISTRITO UBIGEO (no llenar).- ACTIVIDAD ECONÓICA PRINCIPAL (DETALLAR) CIIU (TABLA Nº 0) ER (no llenar).- Nº DE TRABAJADORES.- COD. PROV. y Nº TELÉONO Nota.- La notificación se efectúa mediante el aplicatico electrónico puesto a disposición en el portal institucional del TPE. En aquellas zonas geográficas en las que no exista acceso a internet, con carácter excepcional, la notificación se efectúa mediante formato manual debidamente llenado, que será presentado a la Dirección Regional y / o Zona de Trabajo y Promoción del Empleo que corresponda. Se entiende que el AVISO DE ACCIDENTE DE TRABAJO ORTAL (Art. º) y, AVISO DE INCIDENTE PELIGROSO (Art. º) serán notificados al inisterio de Trabajo y Promoción del Empleo dentro de las horas de ocurrido o conocido el hecho.

2 Lima, miércoles de abril de 0 NORAS LEGALES III.- DATOS DEL TRABAJADOR ACCIDENTADO (en caso de tratarse de accidente mortal) 0.- APELLIDOS Y NOBRES.- DNI / CE.- DOICILIO.- COD. PROV. y Nº TELÉONO.- DEPARTAENTO.- PROVINCIA.- DISTRITO UBIGEO (no llenar).- CATEGORÍA OCUPACIONAL TABLA Nº 0.- ASEGURADO (arcar) Si No.- ESSALUD 0.- EPS.- EDAD.- ECHA DEL ACCIDENTE.- HORA DEL ACCIDENTE.- GÉNERO DÍA ES AÑO H.- ORA DEL ACCIDENTE (TABLA Nº 0).- AGENTE CAUSANTE (TABLA Nº 0) IV.- DATOS DEL INCIDENTE PELIGROSO.- ECHA: - HORA.- TIPO DE INCIDENTE PELIGROSO (TABLA Nº 0) DÍA ES AÑO H 0.- DEL INCIDENTE PELIGROSO:

3 Tabla : CATEGORIA DEL TRABAJADOR NORAS LEGALES TABLAS DEL ORATO Nº 0 Tabla : ACTIVIDAD ECONOICA DE LA EPRESA Lima, miércoles de abril de 0 CÓDIGO CIIU CÓDIGO A Agricultura UNCIONARIO B Pesca EPLEADO C inas y Canteras OBRERO D anufactura CAPATÁZ E Electricidad, Gas y Agua OPERARIO Construcción OICIAL G Comercio PEÓN H Hoteles y Restaurantes AGRICULTOR I Transporte, Almacenamiento y Comunicaciones 0 ESPECIICAR) J Intermediación inanciera K Activ. Inmob. Empresariales L Administración Pública y defensa Enseñanza Tabla : ORA DEL ACCIDENTE N O Servicios sociales y de salud Servicios. CAIDA DE PERSONAS A NIVEL CAIDA DE PERSONAL DE ALTURA CAIDA DE PERSONAS AL AGUA Tabla : AGENTE CAUSANTE CAIDA DE OBJETOS DERRUBES O DESPLOES DE INSTALACIONES PARTES DE LA EDIICACIÓN PISADAS SOBRE OBJETO PISO CHOQUE CONTRA OBJETO PAREDES GOLPES POR OBJETOS (EXCEPTO CAIDAS) TECHO APRISIONAIENTO O ATRAPAIENTO ESCALERA 0 ESUERZOS ISICOS O ALSOS OVIIENTOS RAPAS EXPOSICIÓN AL RÍO PASARELAS EXPOSICIÓN AL CALOR ABERTURAS, PUERTAS,PORTONES, PERSIANAS EXPOSICIÓN A RADIACIONES IONIZANTES VENTANAS EXPOSICIÓN A RADIACIONES NO IONIZANTES INSTALACIONES COPLEENTARIAS EXPOSICIÓN A PRODUCTOS QUÍICOS TUBOS DE VENTILACIÓN CONTACTO CON ELECTRICIDAD 0 LÍNEAS DE GAS CONTACTO CON PRODUCTOS QUÍICOS LÍNEAS DE AIRE CONTACTO CON PLAGUICIDAS LÍNEAS O CAÑERÍAS DE AGUA CONTACTO CON UEGO CABLEADO DE ELÉCTRICIDAD 0 CONTACTO CON ATERIAS CALIENTES O INCANDESCENTES LÍNEAS O CAÑERÍAS DE ATERIAS PRIAS O PRODUCTOS CONTACTO CON RÍO LÍNEAS O CAÑERÍAS DE DESAGUES CONTACTO CON CALOR REJILLAS EXPLOSIÓN O IPLOSIÓN ESTANTERÍAS INCENDIO ELÉCTRICIDAD ATROPELLAIENTO POR ANIALES VEHÍCULOS O EDIOS DE TRANSPORTE EN GENERAL ORDEDURA DE ANIALES 0 ÁQUINAS Y EQUIPOS EN GENERAL CHOQUE DE VEHÍCULOS HERRAIENTAS (PORTATILES, ANUALES, ECÁNICOS, ELÉCTRICAS, NEUÁTICAS, ETC.) ATROPELLAIENTO POR VEHÍCULOS APARATOS PARA IZAR O EDIOS DE ELEVACIÓN ALLA EN ECANÍSOS PARA TRABAJOS HIPERBÁRICOS ONDA EXPANSIVA 0 AGRESIÓN CON ARAS ATERIALES Y/O ELEENTOS UTILIZADOS EN EL TRABAJO OTRAS ORAS ATRICES PARALELAS Tabla : TIPO DE INCIDENTE PELIGROSO BANCOS DE TRABAJO RECIPIENTES EXPLOSIONES DE SUSTANCIAS (SÓLIDOS, LÍQUIDOS, GASEOSOS) ANDAIOS EXPLOSIONES DE RECIPIENTES A PRESIÓN ARCHIVOS EXPLOSIONES POR TIRO CORTADO 0 ESCRITORIOS ESCAPES DE SUSTANCIAS QUÍICAS (TÓXICAS, CORROSIVAS, ASIXIANTES, ETC.) ASIENTOS EN GENERAL ESCAPES DE SUSTANCIAS RADIOACTIVAS UEBLES EN GENERAL DERRUBES (ZANJAS, TALUDES, CALZADURAS, EXCAVACIONES, ETC.) ATERIAS PRIAS DESPRENDIIENTO DE ROCAS PRODUCTOS ELABORADOS CAÍDA DE CARGAS IZADAS (CONTENEDORES, PAQUETES DECARGAS, ETC.) ACTORES EXTERNOS E INTERNOS AL ABIENTE DE TRABAJO DESPLOE DE RUAS DE CARGAS ALACENADAS ANIALES 0 DESPLOE DE INSTALACIONES CIVILES (PAREDES, TECHOS, PISOS) VEGETALES DESPLOE DE ESTRUCTURAS (ANDAIOS, ESTRUCTURAS ETÁLICAS, TORRES DE ALTA TENSIÓN, ETC.) ACTORES CLIÁTICOS CAÍDA DE CABLES DE ALTA TENSIÓN - CONTACTO DE AQUINARIAS O PARTE DE ELLAS CON CABLES DE ALTA TENSIÓN ARA BLANCA GENERACIÓN DE RUIDOS CONTINUOS SOBRE LOS LÍITES ÁXIOS PERISIBLES ARA DE UEGO UGA DE AGENTES PATÓGENOS 0 SUSTANCIAS QUÍICAS - PLAGUICIDAS UGA, DERRAE DE ATERIALES Y QUÍICOS PELIGROSOS TRASLADO DE ATERIALES Y QUÍICOS PELIGROSOS SIN PLAN DE CONTINGENCIA EXPOSICIÓN A LÍNEAS DE ENERGÍA ELÉCTRICA DE ALTA TENSIÓN CON O SIN INSTALACIÓN A TIERRA INGRESO A ESPACIOS CONINADOS SIN REALIZAR PREVIAENTE EL ONITOREO DE AGENTES NOCIVOS VOLCADURA DE BOTELLAS PRESURIZADAS 0 TORENTAS ELÉCTRICAS INUSUALES ATRAPAIENTO SIN DAÑO (DENTRO, UERA, ENTRE, DEBAJO) GENERACIÓN DE VOLCADURA CON EXPLOSIVOS SIN PREVIO AVISO OPERAR EQUIPOS, ÁQUINAS SIN AUTORIZACIÓN Y / O LICENCIA DESACTIVAR DISPOSITIVOS DE SEGURIDAD SIN AVISO O AUTORIZACIÓN USAR EQUIPOS, ÁQUINAS INADECUADAS USAR EQUIPOS DE PROTECCIÓN PERSONAL INADECUADOS EN TRABAJOS DE ALTO RIESGO DESASTRES NATURALES EXPOSICIÓN EN EXCESO A QUÍICOS EXPOSICIÓN EN EXCESO A TEPERATURAS EXTREAS 0 EXPOSICIÓN CONTINUA A EXCESIVA ILUINACIÓN EXPOSICIÓN EN ABIENTES CON VENTILACIÓN INADECUADA TRABAJOS CON CAPACIDAD ÍSICA / ISIOLÓGICA INADECUADA TRABAJOS CON CAPACIDAD ENTAL / PSICOLÓGICA INADECUADA TRABAJOS CON ESTRÉS ENTAL O PSICOLÓGICO CAIDA DE UN ASCENSOR CHOQUE DE VEHÍCULOS DE TRABAJO DERRUBE DE UNA CONSTRUCCIÓN DERRUBE DE UNA INA INCENDIO DE UN CENTRO DE TRABAJO

4 Lima, miércoles de abril de 0 NORAS LEGALES ORULARIO Nº 0 ANEXO 0 REGLAENTO DE LA LEY Nº, LEY DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO NOTIICACIÓN DE LOS ACCIDENTES DE TRABAJO Y ENEREDADES PROESIONALES (Art. º, Art. º y Art. º) AÑO ES ARCAR CON UNA (X) EN LO QUE CORRESPONDA (Para ser llenado por el Centro édico Asistencial) AVISO DE ACCIDENTE NO ORTAL (Art. º) AVISO DE ENEREDADES OCUPACIONALES (Art. º).- ECHA DE PRESENTACIÓN DÍA ES AÑO I.- DATOS DEL EPLEADOR.- RAZÓN SOCIAL:.- RUC:.- - DOICILIO PRINCIPAL:.- DEPARTAENTO.- PROVINCIA.- DISTRITO UBIGEO (no llenar).- ACTIVIDAD ECONÓICA (DETALLAR) CIIU (TABLA Nº 0) ER (no llenar).- Nº DE TRABAJADORES 0.- COD. PROV. y Nº TELÉONO II.- DATOS DE LA EPRESA USUARIA (DONDE EJECUTA LAS LABORES).- RAZÓN SOCIAL:.- RUC:.- DOICILIO PRINCIPAL:.- DEPARTAENTO.- PROVINCIA.- DISTRITO UBIGEO (no llenar).- ACTIVIDAD ECONÓICA PRINCIPAL (DETALLAR) CIIU (TABLA Nº 0) ER (no llenar).- Nº DE TRABAJADORES.- COD. PROV. y Nº TELÉONO Nota.- La notificación se efectúa mediante el aplicatico electrónico puesto a disposición en el portal institucional del TPE. En aquellas zonas geográficas en las que no exista acceso a internet, con carácter excepcional, la notificación se efectúa mediante formato manual debidamente llenado, que será presentado a la Dirección Regional y / o Zona de Trabajo y Promoción del Empleo que corresponda. Se entiende que el AVISO DE ACCIDENTE DE TRABAJO NO ORTAL (Art. º) se notificará al inisterio de Trabajo y Promoción del Empleo hasta el último día hábil del mes siguiente y, AVISO DE ENEREDADES OCUPACIONALES (Art. º) se notificará al inisterio de Trabajo y Promoción del Empleo, dentro de un plazo de () días hábiles de conocido el diagnóstico.

5 III.- DATOS DEL TRABAJADOR NORAS LEGALES Lima, miércoles de abril de APELLIDOS Y NOBRES:.- DNI / CE.- DOICILIO:.- DEPARTAENTO.- PROVINCIA.- DISTRITO UBIGEO (no llenar).- CATEGORÍA OCUPACIONAL.-ASEGURADO (arcar).- ESSALUD.- EPS (TABLA Nº 0) SI NO 0- EDAD.- GÉNERO IV.- DATOS DEL ACCIDENTE DE TRABAJO (no mortal).- ECHA DEL ACCIDENTE.- HORA DEL ACCIDENTE DIA ES AÑO H.- ORA DE ACCIDENTE (TABLA Nº 0).- AGENTE CAUSANTE (TABLA Nº 0) CCERTIICACIÓN ÉDICAC CÓC.- CENTRO ÉDICO ASISTENCIAL:.- RUC.- ECHA DE INGRESO DIA ES AÑO.- PARTE DEL CUERPO AECTADO (TABLA Nº 0) 0.- NATURALEZA DE LA LESIÓN (TABLA Nº 0) CONSECUENCIAS DEL ACCIDENTE (arcar con una X en lo que corresponda).- ACCIDENTE LEVE.- ACCIDENTE INCAPACITANTE:.- TOTAL TEPORAL.- PARCIAL PERANENTE.- TOTAL PERANENTE.- ACCIDENTE ORTAL V.- DATOS DE LA ENEREDAD PROESIONAL U OCUPACIONAL.- NOBRE Y NATURALEZA DE LA ENEREDAD OCUPACIONAL: CIE. - 0 (TABLA Nº 0) ACTOR DEL RIESGO CAUSANTE (arcar con X los recuadros que corresponda).- ÍSICOS.- QUÍICOS.- BIOLÓGICOS.- ERGONÓICO.- PSICO - SOCIAL CERTIICACIÓN ÉDICA.- RUC: 0.- CENTRO ÉDICO ASISTENCIAL:.- ECHA DE INGRESO:.- ENEREDAD OCUPACIONAL (TABLA Nº 0) DÍA ES AÑO

6 Lima, miércoles de abril de 0 NORAS LEGALES TABLAS DEL ORATO Nº 0 Tabla : CATEGORIA DEL TRABAJADOR Tabla : ACTIVIDAD ECONOICA DE LA EPRESA CÓDIGO CIIU CÓDIGO A Agricultura UNCIONARIO B Pesca EPLEADO C inas y Canteras OBRERO D anufactura CAPATÁZ E Electricidad, Gas y Agua OPERARIO Construcción OICIAL G Comercio PEÓN H Hoteles y Restaurantes AGRICULTOR I Transporte, Almacenamiento y Comunicaciones 0 ESPECIICAR) J Intermediación inanciera K Activ. Inmob. Empresariales L Administración Pública y defensa Enseñanza Tabla : ORA DEL ACCIDENTE N O Servicios sociales y de salud Servicios. CAIDA DE PERSONAS A NIVEL CAIDA DE PERSONAL DE ALTURA CAIDA DE PERSONAS AL AGUA Tabla : AGENTE CAUSANTE CAIDA DE OBJETOS DERRUBES O DESPLOES DE INSTALACIONES PARTES DE LA EDIICACIÓN PISADAS SOBRE OBJETO PISO CHOQUE CONTRA OBJETO PAREDES GOLPES POR OBJETOS (EXCEPTO CAIDAS) TECHO APRISIONAIENTO O ATRAPAIENTO ESCALERA 0 ESUERZOS ISICOS O ALSOS OVIIENTOS RAPAS EXPOSICIÓN AL RÍO PASARELAS EXPOSICIÓN AL CALOR ABERTURAS, PUERTAS,PORTONES, PERSIANAS EXPOSICIÓN A RADIACIONES IONIZANTES VENTANAS EXPOSICIÓN A RADIACIONES NO IONIZANTES INSTALACIONES COPLEENTARIAS EXPOSICIÓN A PRODUCTOS QUÍICOS TUBOS DE VENTILACIÓN CONTACTO CON ELECTRICIDAD 0 LÍNEAS DE GAS CONTACTO CON PRODUCTOS QUÍICOS LÍNEAS DE AIRE CONTACTO CON PLAGUICIDAS LÍNEAS O CAÑERÍAS DE AGUA CONTACTO CON UEGO CABLEADO DE ELÉCTRICIDAD 0 CONTACTO CON ATERIAS CALIENTES O INCANDESCENTES LÍNEAS O CAÑERÍAS DE ATERIAS PRIAS O PRODUCTOS CONTACTO CON RÍO LÍNEAS O CAÑERÍAS DE DESAGUES CONTACTO CON CALOR REJILLAS EXPLOSIÓN O IPLOSIÓN ESTANTERÍAS INCENDIO ELÉCTRICIDAD ATROPELLAIENTO POR ANIALES VEHÍCULOS O EDIOS DE TRANSPORTE EN GENERAL ORDEDURA DE ANIALES 0 ÁQUINAS Y EQUIPOS EN GENERAL CHOQUE DE VEHÍCULOS HERRAIENTAS (PORTATILES, ANUALES, ECÁNICOS, ELÉCTRICAS, NEUÁTICAS, ETC.) ATROPELLAIENTO POR VEHÍCULOS APARATOS PARA IZAR O EDIOS DE ELEVACIÓN ALLA EN ECANISOS PARA TRABAJOS HIPERBARICOS ONDA EXPANSIVA 0 AGRESIÓN CON ARAS ATERIALES Y/O ELEENTOS UTILIZADOS EN EL TRABAJO OTRAS ORAS ATRICES PARALELAS Tabla : PARTE DEL CUERPO AECTADO BANCOS DE TRABAJO RECIPIENTES ANDAIOS REGIÓN CRANEANA (CRÁNEO, CUERO CABELLUDO) ARCHIVOS OJOS (CON INCLUSIÓN DE LOS PÁRPADOS, LA ÓRBITA Y EL NERVIO ÓPTICO) 0 ESCRITORIOS BOCA (CON INCLUSIÓN DE LABIOS, DIENTES Y LENGUA) ASIENTOS EN GENERAL CARA (UBICACIÓN NO CLASIICADA EN OTRO EPÍGRAE) UEBLES EN GENERAL NARIZ Y SENOS PARANASALES ATERIAS PRIAS APARATO AUDITIVO PRODUCTOS ELABORADOS CABEZA, UBICACIONES ÚLTIPLES ACTORES EXTERNOS E INTERNOS AL ABIENTE DE TRABAJO CUELLO ANIALES REGIÓN CERVICAL VEGETALES 0 REGIÓN DORSAL ACTORES CLIÁTICOS REGIÓN LUBOSACRA (COLUNA VERTEBRAL Y USCULAR ADYACENTES) ARA BLANCA TÓRAX (COSTILLAS, ESTERNÓN) ARA DE UEGO ABDOEN (PARED ABDOINAL) 0 SUSTANCIAS QUÍICAS - PLAGUICIDAS PELVIS TRONCO, UBICACIONES ÚLTIPLES HOBRO (INCLUSIÓN DE CLAVÍCULAS, OOPLATO Y AXILA) BRAZO CODO ANTEBRAZO 0 UÑECA ANO (CON EXCEPCIÓN DE LOS DEDOS SOLOS) DEDOS DE LA ANO IEBRO SUPERIOR, UBICACIONES ÚLTIPLES CADERA USLO RODILLA PIERNA TOBILLO PIE (CON EXCEPCIÓN DE LOS DEDOS) 0 DEDOS DE LOS PIES IEBRO INERIOR, UBICACIONES ÚLTIPLES APARATO CARDIOVASCULAR EN GENERAL APARATO RESPIRATORIO EN GENERAL APARATO DIGESTIVO EN GENERAL SISTEA NERVIOSO EN GENERAL AAS APARATO GENITAL EN GENERAL APARATO URINARIO EN GENERAL SISTEA HAATOPOYÉTICO EN GENERAL 0 SISTEA ENDOCRINO EN GENERAL PIE (SOLO AECCIONES DÉRICAS) APARATO PSÍQUICO EN GENERAL UBICACIONES ULTIPLES, COPROISO DE DOS O AS SONAS AECTADAS ESPECIICADAS EN LA TABLA ÓRGANO, APARATO O SISTEA AECTADO POR SUSTANCIAS QUÍICAS - PLAGUICIDAS

7 0 NORAS LEGALES Lima, miércoles de abril de 0 Tabla : NATURALEZA DE LA LESIÓN Tabla : ENEREDAD PROESIONAL U OCUPACIONAL ESCORIACIONES ASA PROESIONAL CAUSADA POR AGENTES SENSIBILIZANTES O IRRITANTES HERIDAS PUNZANTES ENEREDADES OCACIONADAS POR AGENTES QUÍICOS, TÓXICOS Y HERIDAS CORTANTES SILICOSIS HERIDAS CONTUSAS (POR GOLPES O DE BORDES IRREGULA) ASBESTOSIS HERIDA DE BALA NEUOCONIOSIS POR EXPOSICIÓN A POLVO DE CARBÓN HERIDA DE TEJIDOS TALCOSIS, SILICOCAOLINOSIS Y OTRAS SILICATOSIS CONTUSIONES NEOPLASIA POR EXPOSICIÓN AL ASBESTO TRAUATISOS INTERNOS NEOPLASIA ALIGNA POR EXPOSICIÓN AL CLORURO DE VINILO TORCEDURAS Y ESQUINCES HIPOACUSIA O SORDERA PROVOCADA POR EL RUIDO 0 LUXACIONES 0 ENEREDADES OSTEOARTICULARES O ANGIONEURÓTICAS PROVOCADAS POR LAS VIBRACIONES ECÁNICAS RACTURAS ENEREDADES PROVOCADAS POR LAS VIBRACIONES REPETIDAS DE TRANSISIÓN VERTICAL APUTACIONES ENEREDADES PROVOCADAS POR POSTURAS ORZADAS Y OVIIENTOS REPETIDOS EN EL TRABAJO GANGRENAS ENEREDADES PROVOCADAS POR TRABAJOS BAJO PRESIÓN DE AIRE Y AGUA QUEADURAS ENEREDADES PROVOCADAS POR RADIACIONES IONIZANTES CUERPO EXTRAÑO EN OJOS VIRUS DE HEPATITIS B, HEPATITIS C, VIH Y OTRAS INECCIONES VIRÍCAS ENUCREACIÓN (PÉRDIDA OCULAR) YCOBACTERIU TUBERCULOSIS INTOXICACIONES LEISHANÍA DONAVANI TRÓPICA INTOXICACIONES POR PLAGUICIDAS OTRAS ORAS ASIXIA 0 EECTOS DE ELÉCTRICIDAD EECTOS DE LAS RADIACIONES DISUNCIONES ORGÁNICAS -