Universidad de Granada Departamento de Estomatología

Transcripción

1 Universidad de Granada Departamento de Estomatología El índice de dientes funcionales en la evaluación del impacto del tratamiento dental sobre la salud oral de la población escolar en comunidades bajo influencia de las clínicas de la Facultad de Odontología de la Universidad Autónoma de Sinaloa TESIS DOCTORAL Rosa Alicia García Jau 2009 Directores de Tesis: Juan Carlos Llodra Calvo Irma Araceli Belío Reyes 1

2 Editor: Editorial de la Universidad de Granada Autor: Rosa Alicia García Jau D.L.: GR ISBN:

3 AGRADECIMIENTOS En primer lugar a Dios por otorgarme el don de la vida. Gracias Señor! Agradezco infinitamente a mis padres por su apoyo de siempre A mi familia por su paciencia y motivación, sobre todo a mis hijos Valeria y Antonio que son mi vida y mi felicidad. Un agradecimiento muy especial a mis Directores la Dra Irma Belio y el Dr. Juan Carlos Llodra Calvo por su gran apoyo y disposición. A l Dr. Felipe de Jesús Peraza Garay por brindarme su apoyo y parte de su tiempo. A todas aquellas personas que aportaron valiosas opiniones y orientaron mi trabajo. Finalmente a todos los que de alguna u otra forma participaron en el estudio y me permitieron realizarlo 2

4 Índice Página Resumen 6 1. Introducción El Estado de Sinaloa La Universidad Autónoma de Sinaloa Caries Dental Caries Dental en Escolares El Impacto del Tratamiento Dental La Medición del Estado de Salud Oral IDF= número de dientes sanos + número de dientes 28 obturados/población estudiada Índice de dientes funcionales Justificación Planteamiento del Problema Definición del Problema Objetivos Objetivo General Objetivos Específicos Sujetos y Método Diseño del Estudio Población de Referencia Selección de la Muestra Procedimiento Metodológico 37 3

5 5.5 Criterios de Selección Criterios de Inclusión Criterios de Exclusión Criterios de Eliminación Material utilizado Descripción de las Variables Resultados Descriptiva General de la Muestra Comunidades donde existe Clínicas de la UAS contra 44 Comunidades en donde no existen Clínicas de la UAS 6.3 Dientes Permanentes Dientes Temporales Comunidades donde existe sólo Clínica de la UAS contra 50 Comunidades en donde no existen Clínicas de la UAS 6.6 Dientes Permanentes Dientes Temporales Relación entre la Edad y los Índices Discusión Conclusiones Bibliografía Anexos 83 4

6 RESUMEN 5

7 El objetivo del presente estudio fue valorar a través del índice de dientes funcionales el impacto que el tratamiento dental que brinda la Facultad de Odontología ha tenido sobre la salud dental de la población escolar de las comunidades bajo influencia de la UAS. Se propone la realización de un estudio transversal analítico para determinar el impacto que sobre la salud dental de la población escolar ha tenido el tratamiento dental otorgado por las Clínicas de la Facultad de Odontología de la Universidad Autónoma del estado de Sinaloa (CFOUAS). En el estudio se comparo el estado de salud dental de una muestra representativa de comunidades bajo el área de influencia de la CFOUAS, con el estado dental de comunidades con características socioeconómicas similares pero que no han tenido acceso a un programa asistencial similar al que proveen las clínicas de la CFOUAS. Conclusiones. La diferencia encontrada en el IDF en comunidades con y sin atención dental, nos permitió valorar que el efecto restaurativo brindado por las clínicas de la FOUAS en población escolar influye de manera signicativa, en la salud dental de la población. El índice de caries (CPO) en la población escolar del área de influencia fue mayor que el encontrado en las comunidades de no influencia. Aún cuando esto pareciera contradictorio, los valores nos sugieren que la promoción y prevención a la salud dental llevado a cabo por las clínicas de la FOUAS no están teniendo los efectos deseados ya que se encontró un mayor incremento de caries en comunidades del área de influencia, sin embargo, al comparar el IDF en ambas poblaciones, se observó un efecto positivo en la salud de los escolares del área de influencia 6

8 INTRODUCCIÓN 7

9 1. Introducción Las enfermedades buco dentales, principalmente la caries y la enfermedad periodontal debido a su alta prevalencia, constituyen un problemas de salud publica a nivel mundial. En países desarrollados la prevalencia y severidad de caries dental ha presentado un descenso importante en la población de niños y adolescentes, sin embargo, en países en vías de desarrollo no se ha observado este descenso, reportándose aún altos índices de la enfermedad en la población. En México la Encuesta Nacional de Caries mostró que el problema de caries es aún alto, encontrándose que la prevalencia en dentición primaria, en los diferentes estados que conforman nuestro país varió de 34.6% a 80%, y el índice de caries en la dentición decidua (CPOD), presentó valores mayor de tres en los estados del centro. Así mismo, el índice de caries en dientes permanentes a los 12 años presentó un patrón heterogéneo por entidad federativa, presentado valores desde 0.30 a 3.67, mientras que a los 15 años el número promedio de dientes con experiencia de caries varió de 1.12 a 5.31 indicando una alta severidad de caries en la población. Para el Estado de Sinaloa, el índice de caries a los 6, 12 y 15 años presentó valores de 0.31, 2.32 y 3.20 respectivamente, encontrándose por arriba de la media nacional para estas edades. Es importante que dentro de los componentes del índice CPO el rubro cariado constituyó la mayor parte del índice, mientras que la contribución del componente obturado fue sólo del 11%, mostrando que las necesidades de atención no cubiertas en la población son del 89%. 8

10 La Universidad Autónoma de Sinaloa (UAS) como institución publica y autónoma de educación superior, contempla como un componente de su misión, el coadyuvar en la solución de los problemas de su entorno regional y nacional. Ante el crecimiento de la sociedad y la necesidad de los servicios requeridos por la misma, la UAS en el año de 1978 crea la Escuela de Odontología, la cual desde su fundación cuenta con clínicas de servicio a la población en las comunidades. La perspectiva de la odontología en las comunidades es buscar procedimientos de recuperación y rehabilitación de eficiencia dando énfasis a la prevención en la población. Entre los programas prioritarios de las clínicas de la Facultad de Odontología de la UAS (FOUAS), se encuentra el programa de atención a la población escolar. Este programa contempla los tres niveles de prevención, que son: prevención primaria que incluye la promoción a la salud y la protección especifica; prevención secundaria que se dirige al diagnostico temprano y tratamiento oportuno; y prevención terciaria que consiste en la rehabilitación. La atención asistencial que brindan las clínicas de la FOUAS es especialmente importante ya que en estas comunidades el acceso y la disponibilidad de servicios de atención son muy limitados. Desafortunadamente, el efecto que estos servicios pudieran haber generado en la salud dental de la población escolar nunca ha sido evaluado. Como es sabido el evaluar los servicios de salud posibilita conocer de manera más acertada la situación de la atención y permite establecer un monitoreo posterior a fin de identificar las desviaciones de lo deseado para su modificación. 9

11 Conocer el impacto que sobre la salud oral de la población escolar ha tenido el tratamiento dental proporcionado por las clínicas de la FOUAS permitirá optimizar o en su caso reorientar el servicio de atención que brindan estas clínicas. Para evaluar el impacto en salud dental uno de los principales problemas que se ha identificado es que el índice de dientes cariados, perdidos y obturados (CPOD), que es el índice recomendado por la OMS 2 evalúa la presencia de caries en la población, al dar un mismo valor a los dientes ya sea cariados, perdidos u obturados, por lo que no es adecuado para medir los cambios en la salud derivados del tratamiento dental. Un índice para medir dichos cambios es el índice de dientes funcionales (FS-T por sus siglas en inglés) propuesto por Sheiham y colaboradores en Este índice es una medida funcional, que toma en cuenta a los dientes restaurados considerando que tanto los dientes sanos como los que presentan una obturación en buen estado, están contribuyendo de forma similar a la función masticatoria. El presente trabajo de investigación evalúa, a través del índice de dientes funcionales, el impacto que ha tenido el tratamiento dental brindado en las clínicas de la Facultad de Odontología sobre la salud dental de la población escolar de las comunidades bajo influencia de la UAS. Para cumplir con este objetivo se llevo a cabo un estudio transversal analítico, comparando el estado de salud dental de una muestra representativa de la población escolar de las comunidades que han sido atendidas por las clínicas de la FOUAS, con el estado de salud dental de comunidades con características 10

12 socioeconómicas similares pero que no han tenido acceso a un programa asistencial similar al que proveen las clínicas de la FOUAS. A los escolares seleccionados se les realizo exámenes orales en las escuelas primarias de las comunidades, bajo luz natural, usando espejo y explorador, el registro de la información se hará en formatos especialmente diseñados. Los registros se llevaran a cabo por examinadores capacitados, utilizando los criterios propuestos por la OMS para obtener el índice CPO. La confiabilidad intra e interexaminador fue evaluada por la prueba de kappa, el valor considerado aceptable será superior a El impacto de la atención asistencial en la salud dental de los escolares se obtuvo comparando el resultado del índice de dientes funcionales por grupos de edad entre las comunidades expuestas al programa de atención de las clínicas de la FOUAS y la población de las comunidades no expuestas a ningún programa asistencial. 1.1 El Estado de Sinaloa El Estado de Sinaloa esta localizado al noroeste de México, a tan solo 14 horas por carretera hasta la frontera con Estados Unidos, su ubicación estratégica le otorga una ventaja para la distribución de productos de Estados Unidos con destino a Asia y Centroamérica, colinda al norte con el estado de Sonora y Chihuahua al este con Durango y Nayarit al sur con Nayarit y el océano Pacifico y al este con el océano Pacifico. Tiene un área total de 59 kilómetros cuadrados que representa el 3% del área total del país. El estado de Sinaloa cuenta con 18 municipios siendo Culiacán la capital y el municipio más grande. 11

13 El total de habitantes hasta el año 2005 era de , con una población escolar de niños correspondiendo al14.38% de la población total 4. En Sinaloa existe una larga experiencia de trabajo en el campo, se cuenta con tierra fértil con una superficie bajo riego que no tienen más de 100 países en el mundo. Tiene una infraestructura hidroagrícola sin paralelo en todo el país, además cuenta con los mejores agricultores y las organizaciones de productores más sólidas del país. La agricultura tiene una gran capacidad de respuesta en materia de productividad; además ofrece excelentes condiciones para el desarrollo de la ganadería y tiene el primer lugar nacional de la producción pesquera en valor, y el segundo en volumen. 1.2 La Universidad Autónoma de Sinaloa La Universidad Autónoma de Sinaloa (UAS) como institución publica y autónoma de educación superior, contempla como un componente de su misión, el coadyuvar en la solución de los problemas de su entorno regional y nacional. Ante el crecimiento de la sociedad y la necesidad de los servicios requeridos por la misma, la UAS en el año de 1978 crea la Escuela de Odontología con el objetivo de formar odontólogos con calidad académica y humana con espíritu competitivo, capaces de generar y aplicar conocimientos para contribuir a la prevención y solución de los problemas de salud oral en la población. La Facultad de Odontología de la UAS desde su inicio ha contado con clínicas de servicio a la población en las comunidades a través de la asignatura 12

14 Introducción a la Comunidad. Esta asignatura ocupa un lugar importante dentro del plan de estudios y permite al alumno una integración a la comunidad en forma directa y constante. Se inicia en el cuarto semestre mediante un curso de introducción sobre las actividades teórico-practicas y de investigación a realizar. Los alumnos son integrados en pareja al trabajo responsabilizándose de la atención de un número determinado de familias. Esta responsabilidad abarca desde la elaboración de un censo, pláticas y técnicas de prevención hasta la rehabilitación oral integral, contando en cada momento con la asesoría de un profesor. La Facultad de Odontología cuenta con 10 clínicas dentales, las cuales se encuentran ubicadas en las comunidades de: Bellavista, La Higuerita, Culiacancito, Cofradía de San Pedro, La Palma, El Tamarindo, Aguaruto, San Pedro, Cofradía de Navolato y el Limón de los Ramos. La perspectiva de la odontología en las comunidades es buscar procedimientos eficientes de recuperación y rehabilitación dando énfasis a la prevención sobre todo en la población escolar. Sin embargo, las limitaciones de los recursos y la marginación de la población anteponen un conjunto de desafíos que deben ser resueltos día a día con creatividad e imaginación dando solución a problemáticas complejas por parte de profesores y estudiantes. Entre los programas prioritarios se encuentra el programa de atención a la población escolar. Este programa contempla los tres niveles de prevención, que son: prevención primaria que incluye la promoción a la salud y la protección especifica, prevención secundaria: diagnostico temprano y tratamiento oportuno y, prevención terciaria que consiste en la rehabilitación. 13

15 La promoción de salud oral busca alcanzar mejoras sustanciales en la salud oral y reducir las inequidades a través de acciones dirigidas a los determinantes fundamentales de la salud oral 5, 6. La atención asistencial es especialmente importante ya que en estas comunidades el acceso y la disponibilidad de servicios de atención son muy limitados. Desafortunadamente el efecto que estos servicios pudieran haber generado en la salud dental de la población escolar nunca ha sido evaluado. La evaluación de los servicios de salud posibilita conocer de manera más acertada la situación de la atención, establecer un monitoreo posterior a fin de identificar las desviaciones de lo deseado para su modificación. Dentro de la evaluación de los servicios, el concepto de calidad en la atención ocupa un lugar preponderante, éste está fundamentado en cinco elementos que son: excelencia profesional, uso eficiente de los recursos, mínimo riesgo para el paciente, alto grado de satisfacción y el impacto en salud 7. Es en este último componente de la calidad de los servicios de atención que se centra el presente trabajo. Conocer el impacto que sobre la salud oral de la población escolar genere la atención proporcionada por las clínicas de la FOUAS permitirá optimizar o en su caso reorientar el servicio de atención que brindan estas clínicas. 14

16 1.3 Caries Dental Las enfermedades orales son el principal problema de salud pública, debido a su alta prevalencia. Ellas impactan sobre los individuos y comunidades como resultado del dolor y sufrimiento, adicionalmente, producen un considerable daño a la función y afectan la calidad de vida 8. El tratamiento tradicional de la enfermedad oral es extremadamente costoso, el cuarto más caro de las enfermedades tratables en la mayoría de los países industrializados. En la mayoría de los países con bajo ingreso, si el tratamiento estuviera disponible, el costo de la caries dental solo en niños podría exceder el presupuesto total de recursos para este grupo de población 9. De los problemas de salud oral, la caries es el más relevante, ya que se ha establecido que es la principal causa de pérdida de dientes en todos los grupos de edad. Es una enfermedad presente a lo largo de toda la vida y si no se atiende oportunamente, afecta la salud general y la calidad de vida de los individuos de todas las edades 10. La Organización Mundial de la Salud (OMS) 2 ha definido a la caries como un proceso localizado de origen multifactorial, que se inicia después de la erupción dentaria determinando el reblandecimiento del tejido duro del diente y evolucionando hasta la formación de la cavidad 10. La enfermedad tiene carácter dinámico de tal forma que las lesiones pueden revertirse a través del proceso de remineralización, pueden detenerse (arresto de la lesión), pueden progresar lentamente o bien pueden avanzar rápidamente y llegar a la destrucción del diente. Esta evolución de las lesiones 15

17 está determinada por diversos factores relativos al ambiente bucal, genéticos y conductuales 11. Al identificar las causas que originan la aparición de la caries dental y su distribución, la literatura coincide en su naturaleza multifactorial, lo que implica la interacción de factores que no sólo tienen que ver con las características fenotípicas y genotípicas del individuo, sino también con aquellos que perfilan su proceso de reproducción social 12. Siendo la caries dental el resultado de la combinación de varios factores etiológicos su incidencia puede reducirse si modificamos o intervenimos sobre esos factores 10. La caries puede ser controlada con medidas preventivas de probada eficacia y de fácil aplicación como son educación sanitaria, control mecánico de la placa bacteriana mediante el cepillado dental, el uso de hilo dental, aplicación de selladores de fosas y fisuras, administración de flúor por vía sistémica y tópica, control de la dieta, evitando el exceso de los hidratos de carbono fermentables y la revisión periódica del odontólogo. Por cuanto la caries dental no es una enfermedad de distribución homogénea, la aplicación de programas capaces de proveer acciones terapéuticas adecuadas (preventivas y restaurativas) requiere previamente del diagnostico de la salud bucal, a fines de identificar los grupos de personas de mayor riesgo de enfermar, hacia quienes debería orientarse prioritariamente la atención odontológica con criterios de eficacia, eficiencia y equidad 13. A pesar de los grandes logros en salud oral en la población global, los problemas aún persisten en muchas comunidades alrededor del mundo, particularmente entre grupos económicamente deprimidos, tanto en países 16

18 desarrollados como en países en desarrollo. La caries dental es aún el principal problema de salud oral en la mayoría de los países industrializados, afectando entre el 60% y 90% de los escolares. Es también la enfermedad oral más prevalerte en algunos países de Asia y Latinoamérica, mientras parece ser menos común y menos severa en algunos países de África. En América Latina, actualmente en el nivel de enfermedad es alto 8. Tomando en cuenta las elevadas necesidades de tratamiento que presenta la población, se requiere no solo de estrategias preventivas para el control del problema de caries, sino también de programas de tratamiento dental que permitan resolver las necesidades de atención de la población. Según Burt 14, en Latinoamérica la caries dental constituye una necesidad social, cuya satisfacción debe centrarse por un lado en el abordaje preventivocurativo de la enfermedad y por otro, en la identificación de acciones y estrategias que le garanticen a los individuos una mejor calidad de vida, incluyendo el acceso a los servicios de salud, objetivo este donde el Estado a través de las instituciones juega un papel preponderante 12. Sin duda, por la elevada frecuencia con que se presenta, el alto costo de su tratamiento (en dinero, tiempo y recursos humanos) y los efectos que ocasiona sobre la salud general, la caries dental constituye un verdadero problema de salud publica 13, de allí el interés que tienen los estudios epidemiológicos orientados a establecer el diagnostico de situación, las necesidades de tratamiento y el impacto provocado sobre la salud poblacional por la aplicación de programas sanitarios. La caries dental no es solo importante por su magnitud, sino también por su trascendencia, ya que por un lado, conduce a una alteración de las funciones 17

19 bucales (fonación, masticación), pudiendo originar un importante trastorno estético con las connotaciones sociales y psicológicas que esto conlleva. Por otra parte, el dolor dental y las enfermedades infecciosas derivadas de la caries generan una mala calidad de vida y llevan a un elevado gasto en fármacos, así como a un alto porcentaje de ausentismo laboral y escolar Caries Dental en Escolares La edad escolar marca el inicio de la dentición permanente y debido a esto existe gran interés en el estado de salud dental en este grupo específico de población. La importancia de implementar medidas de salud oportunas tendientes a preservar la salud de la dentición recientemente erupcionada y que debería perdurar por toda la vida del individuo es especialmente importante en este grupo de edad. Revisiones bibliográficas han concluido que la mayoría de las intervenciones de promoción se salud oral son dirigidas a niños en edad escolar La caries dental es una de las enfermedades más frecuentes del ser humano, en el año de 1962, debido a los altos índices observados, la Organización Mundial de la Salud (OMS) consideró a esta enfermedad como una auténtica pandemia 18. Durante las décadas siguientes los patrones de frecuencia y severidad de la enfermedad han cambiado. La OMS desarrollo un sistema de vigilancia de las enfermedades orales, particularmente en relación a la caries en niños. El primer mapa global con datos del índice de caries CPOD (DMFT), para niños de 12 años fue presentado en 1969 y mostró alta prevalencia de caries en los países industrializados y generalmente 18

20 bajos valores en los países en desarrollo. Posteriormente, los datos epidemiológicos han documentado un cambio en los patrones de prevalencia de la enfermedad, incrementándose los niveles de caries en los países en desarrollo y declinando en la mayoría de los países industrializados 8. Datos reportados sobre la población libre de caries indican que existen diferencias importantes entre los países y al interior de los mismos. Para la edad de 6 años, Stephen en 1995 reportó que en Goiania, Brasil, la proporción fue de 21%, en Israel del 22% y en Arabia Saudita del 21% 19. Cahen en 1993 en Francia encontró que el 48.6% de niños de 6 años estaban libres de caries 20 y Saemundsson en 1992 en Islandia encontró una frecuencia del 48% 21. Para la edad de 12 años, en la mayoría de los países de Asia el porcentaje de niños libres de caries reportado en 1995 fue del 8% 19, contrastando con el 47% del Reino Unido reportado en y el 63% de Noruega, también reportado en En cuanto a la severidad de caries analizada por medio del índice CPO- D, el cual representa el promedio de dientes cariados, perdidos y obturados en la población se observan también variaciones a nivel mundial. En niños de 12 años de edad, en Goiania, Brasil se reportó un índice CPO-D de En Europa se han reportado valores bajos del índice CPO-D a los 12 años; en Inglaterra 1.2, en Gales 1.5 y en Francia , en Noruega y Rumania En Escocia e Irlanda del Norte el índice CPO-D a los 12 años para 1993 fue de 4.5 y 4.8 respectivamente

21 En cuanto a la tendencia de la enfermedad, hay acuerdo que en los países desarrollados la prevalencia y severidad de caries dental han presentado un descenso importante, observado especialmente en la población de niños y adolescentes 26, 27. Sin embargo, en países en vías de desarrollo no se ha observado este descenso en la misma magnitud, reportándose aún altos índices de la enfermedad en la población 10. El uso generalizado de fluoruros provenientes de diferentes fuentes parece ser el principal factor en la reducción de la prevalencia de caries en los países desarrollados. Otras posibles explicaciones son la instauración de programas de salud bucal y cambios en el criterio diagnostico, también se señala que los servicios dentales han contribuido a la disminución de la caries dental como resultado de mayor disponibilidad de recursos, la provisión de tratamientos preventivos y una cultura dental más favorable derivada de la educación en salud 28. En México la caries presenta una alta prevalencia, en un estudio realizado por Irigoyen y col; en se encontró una prevalencia de caries en dentición permanente en escolares de 6 a 10 años de edad de 61%, mostrando un rápido ascenso en relación a la edad. A los 6 años, 32% de los niños presentaban por lo menos una lesión cariosa en dientes permanentes, a los 8 años 78% y a los 10 años el 89%. Considerando la dentición permanente y la dentición primaria el porcentaje de niños sin caries fue de 6%, por consiguiente la prevalencia de caries fue de 94% para el total de la población. El promedio de dientes afectados por caries en dentición permanente para los escolares fue 2.07, con una desviación estándar de 2.21, mientras que el promedio de superficies afectadas fue de 3.9, 20

22 con una desviación estándar de 3.52, encontrándose los índices más elevados en los grupos de edad más avanzada. Asimismo, se encontró que 13.2% de los escolares examinados presentaron obturaciones en dientes permanentes. La distribución del índice de caries mostró que existen grupos de individuos con un mayor daño en su dentición que el resto de los sujetos de la misma edad; ello indica que el riesgo de la caries no es igual en toda la población, como ya se ha referido en otros estudios 30. Actualmente, existe un gran interés en generar indicadores que permitan identificar a los individuos de alto riesgo de caries 31, 32, ya que esto posibilita la elaboración de programas específicos para este grupo de la población. En un estudio realizado por Velázquez y col. 33 en tres regiones de México (Tabasco, Nuevo León y el Distrito Federal) se observo una distribución del índice CPOD, el cual fue de 2,67 y 1.72 para Tabasco y Nuevo León respectivamente, mientras que para el Distrito Federal el índice CPOD fue de 3,11. En un estudio realizado en 2002, en Campeche por Pérez y col. 34, la prevalencia de caries obtenida fue de 80,3%, menor que la reportada en 1989 para el Distrito Federal 35. El índice CPO para los niños de 12 años fue de1.25, el cual puede considerarse aceptable si se compara con la meta de la OMS para el año 2000, que es de tres dientes afectados para esta edad. Sin embargo el numero dientes afectados fluctuó de 0 a 10, lo que indica que coincidiendo con lo reportado en países desarrollados, la disminución en la prevalencia de la enfermedad se acompaña de la persistencia de una proporción de la población que continua con altos índices de la enfermedad. El estudio se realizó en una muestra de niños, representativa de la población escolar del Estado de 21

23 Campeche, la proporción de niños de alto riesgo, que presentaron lesiones severas de caries en primeros molares fue de 17.37% 34. En el municipio de Navolato, Sinaloa, se realizó un estudio de caries dental en escolares de 6 a 12 años de edad. Se encontró una prevalencia de caries de 90% en la dentición temporal y 82% en la dentición permanente, el índice de caries observado fue alto, pues el promedio de dientes afectados para la dentición primaria fue de 4,68 (± 3,21) y para la dentición permanente fue de 3,24 (±2,72). Estos resultados muestran que en nuestro Estado, no se lograron los objetivos propuestos por la OMS y la FDI para el año 2000, lo que confirma la necesidad de mejorar los programas preventivos ya existentes, así como de diseñar programas de tratamiento de amplia cobertura y bajo costo, lo que permitiría resolver las necesidades inmediatas de atención dental de la población escolar. Dado que las enfermedades bucales presentan un efecto acumulativo, y tomando en cuenta los resultados, es necesario implementar estrategias que mejoren las condiciones de salud bucal en estos niños y lograr las metas para el año 2015, estrategias que deben incluir, además del componente preventivo un componente restaurativo 36. En México la Encuesta Nacional de Caries , recientemente publicada y el primer estudio a nivel nacional, mostró que el problema de caries en la población escolar es aún alto, encontrándose que la prevalencia de caries en dentición primaria en los diferentes estados que conforman nuestro país varió de 34.6% a 80%. Así mismo, para la dentición permanente, el índice de caries a los 12 años presentó un patrón heterogéneo dentro de las entidades federativas, mostrando valores desde 0.30 a 3.67, mientras que a los 15 años el número 22

24 promedio de dientes con experiencia de caries varió de 1.12 a 5.31, indicando una alta severidad de caries en la población. Para el caso de Sinaloa, el índice de caries a los 6, 12 y 15 años presentó valores de 0.31, 2.32 y 3.20 respectivamente, valores que se encuentran por arriba del valor promedio nacional, para estas edades. La importancia clínica y el costo social de la caries dental en niños en edad escolar son enormes. Los datos de la Encuesta Nacional de Caries muestran que hay considerables necesidades de tratamiento rehabilitador que no han sido satisfechas, ya que el componente cariado es el que representa la mayor proporción en la conformación del índice CPOD. A nivel nacional, a la edad de 12 años el índice CPOD es de 1.9, con una participación del componente cariado de 1.54, de 0.04 del componente perdido y de 0.34 para el componente obturado, representando éste último sólo el 18% del índice. Para el Estado de Sinaloa, mientras que el valor del índice CPOD a los 12 años es de 2.32 y se sitúa entre los más altos del país, el componente obturado es del 0.40, constituyendo el 17%, con lo que el componente obturado del índice CPOD se encuentra entre los porcentajes bajos a nivel nacional. Estos datos reflejan la alta necesidad de atención dental en la población escolar, y la importancia de optimizar los servicios y recursos de atención disponibles, a nivel nacional y de manera especial en Sinaloa. 23

25 1.5 El Impacto del Tratamiento Dental En los países en desarrollo, las necesidades de tratamiento restaurador son elevadas en todos los grupos de edad, y el análisis de los diferentes componentes del índice de caries muestra que el componente cariado es el de mayor peso en el valor del índice. Estos datos revelan la falta de atención odontológica en los niños en estos países, contrastando con lo encontrado en los países desarrollados donde el componente de mayor peso del índice corresponde a los dientes obturados 37, 38. En los estudios sobre el estado de salud oral de la población, el tratamiento dental es analizado como la proporción que representa el componente obturado dentro del índice de caries o bien por el índice de restauración, representado por la proporción de dientes obturados del total de dientes cariados y obturados. Según Álvarez y col. 39 en una población con salud bucal óptima, el índice de restauración debería ser la unidad o próximo a ésta, lo que significaría que todas las piezas cariadas han sido obturadas. En general se ha dado poca importancia a la evaluación del impacto del tratamiento dental sobre la salud oral. Sheiham 3 menciona que el impacto del tratamiento dental debería ser estimado por el grado de cambio que éste produce en los patrones de la tendencia de caries 40. Por otra parte, en estudios específicos se ha concluido que el tratamiento dental tiene poco o ningún impacto sobre la incidencia de caries 40. Sin embargo, su importancia dentro de los aspectos positivos de la salud, como restaurar la función de los dientes cariados, limitar el daño causado por la enfermedad, alargar la vida útil del diente, y, tal vez 24

26 el más importante, mantener una buena calidad de vida, al permitir realizar plenamente las funciones como: masticación, deglución, fonación, expresión, y de estética, entre las más importantes, no ha sido evaluada. De aquí la importancia del presente estudio, el cual se dirige a evaluar el impacto que sobre la salud de la población escolar ha tenido el tratamiento dental brindado por las clínicas de la FOUAS. Sheiham 40 define el tratamiento dental como: Toda actividad llevada a cabo por los profesionales de salud dental en un ámbito clínico. No incluyendo programas de salud pública dirigidos a grupos y poblaciones. Para el presente estudio el tratamiento dental se definirá de forma más limitada, considerando sólo la presencia de restauraciones de material definitivo (amalgamas, metálicas y cerámicas), en los niños examinados La Medición del Estado de Salud Oral La medición del estado de salud oral de la población es parte integral del componente resultado, dentro del modelo propuesto por el Programa de Salud Oral de la OMS para la evaluación sistemática de los sistemas de salud oral 8. La evaluación de las intervenciones de salud es muy necesaria e importante, ya que permite desarrollar intervenciones efectivas y retroalimentar a los participantes y profesionales, asegurando el apropiado uso de los escasos recursos y garantizando que se sigan principios éticos 41. Sin embargo, a pesar de la importancia que representa para el buen desarrollo de las instituciones u organismos proveedores de servicios de salud, son pocos los trabajos que se han enfocado sobre la estimación de la calidad de los resultados de las intervenciones 25

27 de salud oral 42, 43, 44 señalan que un problema particular relacionado con la evaluación de los resultados de las intervenciones de promoción a la salud oral es el estrecho rango que refleja una buena pobre calidad de las medidas resultado usadas para este fin 44. Para la evaluación de las acciones de salud, dirigidas al tratamiento de la caries dental, un problema que se ha identificado es que aún cuando el interés al realizar encuestas de salud es determinar el estado salud dental de la población, el concepto de salud positiva no está aún lo suficientemente establecido a pesar de que surgió hace más de 60 años 45, por lo que la información que realmente se obtiene de estas encuestas corresponde al grado de enfermedad que afecta a la población. Del resultado de estas encuestas se obtiene la prevalencia y la severidad de caries; la prevalencia, representada por la proporción de personas que presentan algún signo de la enfermedad y la severidad que mide el número promedio de dientes que han sido afectados por la enfermedad en la población. Ésta última es evaluada por medio del índice del número de dientes cariados, perdidos y obturados (CPO), que es el índice recomendado por la Organización Mundial de la Salud (OMS). A pesar de su amplia aceptación a nivel mundial y los beneficios que presenta el empleo de este índice, principalmente el posibilitar la comparación entre países 46, también se han identificado limitaciones del mismo 47, 48. Algunos autores han puntualizado la necesidad de emplear otros índices que representen mejor la enfermedad considerando las condiciones epidemiológicas actuales, tales como la reducción en la prevalencia de caries y el decrecimiento en la velocidad de progresión de las lesiones 26, 27. Otra importante limitación del índice CPO analizada por Namal y Vehid 49, es que mezcla 26

28 enfermedad y tratamiento. Este índice registra la evidencia de enfermedad actual (dientes con caries), así como la enfermedad pasada (dientes obturados y extraídos) otorgándole un mismo valor tanto a los dientes enfermos o perdidos como a los dientes ya obturados, además de no darle un peso a los dientes sanos. Por lo que estos autores consideran que el CPO es un índice de la experiencia de caries más no del estado de salud dental de la población 49. De esta manera, realmente el estado de salud dental de la población es desconocido. Cuando el objetivo de las encuestas es la planeación de estrategias y acciones para dar respuesta a la enfermedad que aqueja a la población, conocer el grado de enfermedad será de gran utilidad, sin embargo, cuando el objetivo de la encuesta es la evaluación del impacto de acciones de salud ya implementadas, es decir, el resultado de las acciones de salud, el índice CPO no aportará la información suficiente ya que al dar una misma calificación a un diente cariado que a un diente obturado, no permitirá evaluar el cambio derivado de la intervención con acciones de salud dirigidas a la restauración de los dientes cariados. Surge entonces la necesidad de complementar la información obtenida mediante el índice CPO con índices que tomen en cuenta el cambio en la salud que se obtiene cuando un diente cariado es obturado y por lo tanto se rehabilita su función y se limita el daño producido por la enfermedad. En el año de 1987 Sheiham 3 y colaboradores propusieron dos índices dirigidos a medir la salud dental, el índice de tejido sano (T-Health) y el índice de dientes funcionales (FS-T por sus siglas en inglés). El índice de dientes funcionales (IDF), es una medida funcional, que toma en cuenta a los dientes restaurados considerando que tanto 27

29 los dientes sanos como los que presentan una obturación en buen estado, están contribuyendo de forma similar a la función masticatoria 3. El IDF corresponde a la suma de los dientes sanos más los dientes que presentan una obturación en buen estado, la mayor ventaja de este índice es que puede ser calculado de los registros obtenidos para calcular el índice CPO, ya que se basa en los mismos criterios IDF= número de dientes sanos + número de dientes obturados/población estudiada Es evidente que el CPO y el índice de dietes funcionales IDF miden diferentes aspectos de salud oral. El CPO es un índice de experiencia de caries y no del estado dental. Así mientras el CPO mide la enfermedad y sus componentes, el IDF mide salud y función dental Índice de dientes funcionales El IDF puede calcularse fácilmente de los mismos datos registrados para obtener el índice CPO 49. En general, los estudios en los que se ha evaluado el índice de dientes funcionales han concluido que el IDF es una medida de salud más precisa que el índice CPO 47,48, 50. Lewis analizó la validez del IDF evaluando la proporción de varianza explicada por este índice y el índice CPO en el mismo grupo de variables independientes con relación a la presencia de caries 51. Jakobsen y col. 52 encontraron que el CPO explicaba menor porcentaje de variación de las variables independientes. En un estudio dirigido a comparar la 28

30 efectividad de 4 índices de salud dental 53, se concluyó que el mejor índice para evaluar el efecto de la atención restaurativa era el FS-T. El estudio de Namal 49 muestra claramente la conclusión errónea que se puede obtener usando el índice CPO para evaluar el estado de salud dental. El comparó los índices para un grupo de países con diferente grado de desarrollo. La conclusión con el índice CPO fue que el estado de salud dental era peor en los países con mayor desarrollo económico que en los países en vías de desarrollo, mientras que con el IDF la salud de los países desarrollados era mejor que para los países en desarrollo. Esta diferencia en las conclusiones se deriva directamente de la diferencia de lo que miden estos dos índices, la diferencia entre los países se basa fundamentalmente en la mayor proporción de dientes obturados en los países desarrollados los cuales son considerados por el CPO, con el mismo valor que los dientes cariados y perdidos La conclusión de estos estudios señala que si el objetivo de un estudio es medir el estado de salud, el IDF presenta mayor sensibilidad que el CPO para registrar los cambios en la salud derivados de las intervenciones o acciones de salud. 29

31 Justificación y Objetivos 30

32 2. Justificación Durante 30 años las clínicas de la Facultad de Odontología de la Universidad Autónoma de Sinaloa (FOUAS) han brindado servicios a la población de las comunidades de Cofradía de Navolato, San Pedro, Aguaruto-Módulo y Aguaruto- DIF, Limón de los Ramos, Bellavista, La Higuerita, Culiacanito, Cofradía de San Pedro, La Palma y El Tamarindo. Conocer el impacto sobre la salud oral de la población escolar que ha generado el tratamiento dental proporcionado por las clínicas de la FOUAS, permitirá optimizar o en su caso reorientar el servicio de atención que brindan estas clínicas. 3. Planteamiento del Problema Uno de los programas prioritarios de las clínicas comunitarias de la FOUAS es la atención a la población escolar. A esta población se dirigen medidas de educación en salud, medidas prevenidas y de atención restaurativa, esta última es especialmente importante ya que en estas comunidades el acceso y la disponibilidad de servicios de atención son muy limitados. Desafortunadamente, el efecto que estos servicios pudieran haber generado en la salud dental de la población escolar nunca ha sido evaluado. El empleo del índice de dientes cariados, perdidos y obturado (CPO) con el que normalmente es evaluado el estado dental de la población, al dar el mismo valor a los dientes cariados y obturados, no es sensible al cambio en la salud 31

33 dental derivado de la atención y por lo tanto no permite evaluar el impacto en la salud dental producido por la atención restaurativa. Una alternativa es el empleo de índices de salud positiva, como el índice de dientes funcionales, que permite evaluar el impacto de la atención restaurativa sobre la salud dental. Por lo tanto el problema que se pretende abordar en el presente trabajo es: 3.1. Definición del Problema Cual es el impacto que la atención proporcionada por las clínicas de la FOUAS ha tenido sobre la salud dental de la población escolar de comunidades bajo influencia de la UAS? 4. Objetivos 4.1. Objetivo General Valorar a través del índice de dientes funcionales el impacto que el tratamiento dental que brinda la Facultad de Odontología ha tenido sobre la salud dental de la población escolar de las comunidades bajo influencia de la UAS. 4.2 Objetivos Específicos * Valorar el índice de dientes funcionales en una muestra representativa de la población escolar de comunidades con y sin atención dental proporcionada por las clínicas de la UAS. 32

34 * Determinar el índice de caries mediante el índice CPO en la población escolar de comunidades con y sin atención dental proporcionada por las clínicas de la UAS. * Comparar el estado de salud dental en las comunidades con y sin atención dental a través del CPO y el índice de dientes funcionales IDF. 33

35 SUJETOS Y MÉTODO 34

36 5. Sujetos y método 5.1. Diseño del Estudio Se propone la realización de un estudio transversal analítico para determinar el impacto que sobre la salud dental de la población escolar ha tenido el tratamiento dental otorgado por las Clínicas de la Facultad de Odontología de la Universidad Autónoma del estado de Sinaloa (CFOUAS). En el estudio se comparará el estado de salud dental de una muestra representativa de comunidades bajo el área de influencia de la CFOUAS La Palma, Cofradía de San Pedro, La Higuerita, El Tamarindo, Bellavista y Cofradía de Navolato, con el estado dental de comunidades con características socioeconómicas similares pero que no han tenido acceso a un programa asistencial similar al que proveen las clínicas de la CFOUAS (El Batallón, La Sinaloa, Yebavito, La Presita, Estación Rosales y Loma de Rodriguera). 5.2 Población de Referencia En las comunidades del área de influencia de la FOUAS la población escolar es atendida por alumnos de la facultad, desde que cursan el quinto semestre de la carrera donde el alumno tiene el primer contacto con pacientes, lo primero que realiza es un diagnostico de salud bucal en la población escolar posteriormente el alumno solicita a los padres o tutores su autorización para poder atender a los escolares en la clínica de la facultad. La FO cuenta con 10 Clínicas instaladas en las comunidades de Aguaruto-Módulo, Aguaruto-DIF., San Pedro, Cofradía de Navolato, Cofradía de San Pedro, Culiacancito, Bellavista, La Higuerita, El Tamarindo, Limón de los Ramos y La Palma. La población del área 35

37 de influencia de las clínicas es de aproximadamente 1043 alumnos. Diariamente se da servicio durante un horario de 9 A 1 en el turno matutino y de 13 a 17 horas en el turno vespertino. Y el número de pacientes de edad escolar atendidos por día es variable, ya que dependemos de los programas de los maestros y del permiso de ellos para poder llevar al escolar a las clínicas de la FOUAS. 5.3 Selección de la Muestra De las comunidades con atención dental proporcionada por las clínicas de la Facultad de Odontología de la Universidad Autónoma de Sinaloa se seleccionaron 6 comunidades con una población escolar de 1043 alumnos las escuelas seleccionadas fueron: Lic. Benito Juárez de la comunidad de Cofradía de Navolato con una población es colar de 173 alumnos. Rafael Buelna de la comunidad de la cofradía de San Pedro con una población escolar de 135 alumnos. Justo Sierra de la comunidad de la Higuerita con una población escolar de 145 alumnos. Gral. Guadalupe Victoria de la comunidad de Culiacancito con una población escolar de 233 alumnos. Gral. Ángel Flores de la comunidad de Bellavista con una población escolar de 223 alumnos. Ruperto Verdugo Palazuelos de la comunidad de la Palma con una población escolar de 234 alumnos. 36

38 De las comunidades sin atención proporcionada por las clínicas de la FOUAS, se seleccionaros 6 escuelas con una población escolar de 940 alumnos las escuelas seleccionadas fueron: Rafael Buelna de la comunidad de la Sinaloa con una población escolar de 145 alumnos. Genaro Estrada de la comunidad de Yebavito con una población escolar de 112 alumnos. Ricardo Flores Magón de la comunidad de Estación Rosales con una población escolar de 133 alumnos. Niños Héroes de la comunidad de la Presita con una población escolar de 76 alumnos. Guadalupe Victoria de la comunidad Loma de Rodriguera con una población escolar de 392 alumnos. Emiliano Zapata de la comunidad de El Batallón con una población escolar de 82 alumnos. 5.4 Procedimiento Metodológico Como primer paso se informó a las autoridades escolares, padres de familia y escolares, sobre el estudio a realizar y se solicitó el consentimiento de los padres o tutores de los alumnos, para que estos participen en el estudio. Sólo se incluyeron en el estudio a aquellos alumnos cuyos padres hayan firmado el 37

39 formato de consentimiento informado (Anexo 1), aceptando la participación del niño en el estudio. Para conocer el estado de salud dental de los escolares se realizaron exámenes orales en las escuelas primarias de las comunidades, bajo luz natural, usando espejo y explorador, el registro de la información se hizo en los formatos especialmente diseñados (Anexo 2). Dentro de la forma de registro se incluyeron información sobre factores familiares y sociodemográficos, así como del lugar donde se ha recibido la atención, en los niños que presentaron o refieran algún tratamiento dental. Los exámenes orales se llevaron a cabo por un examinador utilizando los criterios propuestos por la OMS para obtener el índice CPO. El examinador fue capacitado hasta obtener una confiabilidad aceptable (superior a 0.90), evaluada por la prueba de kappa. Una vez obtenidos los registros se obtuvo el índice CPO y el índice de dientes funcionales (IDF). El índice CPO se obtiene dividiendo la suma total de los dientes cariados, perdidos y obturados entre el total de la población examinada. El índice de dientes funcionales se obtiene dividiendo la sumatoria de los dientes sanos y aquellos que presentan una obturación en buen estado entre el total de la población examinada. El impacto de la atención asistencial en la salud dental de los escolares se obtuvo comparando el resultado del índice de dientes funcionales por grupos de edad entre las comunidades expuestas al programa de atención de las clínicas de la FOUAS y la población de las comunidades no expuestas a este programa asistencial. 38

40 5.5 Criterios de Selección Los criterios de selección para la determinación de la muestra utilizados en este trabajo de investigación, fueron, los de inclusión, exclusión y eliminación Criterios de Inclusión. Niños de 6 a 12 años, de ambos sexos inscritos en las escuelas primarias seleccionadas y que presenten su carta de consentimiento informado firmado Criterios de Exclusión Escolares que aún no presenten primeros molares permanentes. Niños con aparatología ortodóntica. Niños que requieren atención especial Criterios de Eliminación Escolares que no permitan su revisión. 5.6 Material utilizado. Espejo plano No. 5 Explorador con punta redonda Cubre boca Guantes 39

41 5.7 Descripción de las Variables Variable Escala de Tipo de Definición Valores medición variable Índice Razón Dependiente Número de dientes 1 28 CPOD Discreta Cuantitativa con experiencia de caries de acuerdo a los criterios establecidos por la OMS. Índice de Razón Dependiente Número de dientes 1 28 dientes Cuantitativa sanos más número funcionales. Discreta de dientes con obturación definitiva en buen estado. 1: Comunidad bajo influencia de las Comunidad Nominal Cualitativa Independiente Comunidad a la que pertenece el niño. clínicas de la FOUAS 2: Comunidad no atendida por las clínicas de la FOUAS 40

42 RESULTADOS 41

43 6. Resultados Los métodos estadísticos utilizados, incluyeron estadística descriptiva tal como tablas y gráficas, Para comparar los grupos con respecto a variables dicotómicas, se utilizo pruebas ji-cuadrada o la prueba exacta de Fisher cuando es el caso. La comparación con otras variables numéricas consideradas en el estudio se compararon con la prueba t-student para el caso de dos poblaciones. Para comparar los índices entre varios grupos se utilizó un Análisis de Varianza (ANOVA) de una vía. Posteriormente se utilizó la prueba de Dunnet para comparar el índice de cada comunidad con respecto a un grupo específico (Grupo control). Los datos obtenidos fueron analizados con el software SPSS versión 13, en todas los resultados se usará un nivel de significancia de α= Descriptiva General de la Muestra La muestra consistió en 2083 estudiantes de 6 a 12 años de edad de 12 comunidades del municipio de Culiacán y Navolato, Sinaloa, México. Seis de estas comunidades cuentan con atención dental proporcionada por las Clínicas de la Facultad de Odontología de la UAS. La tabla 1 presenta la distribución de la población de estudio por comunidad. Las comunidades con atención de la UAS constituyeron el 54.87% del total de la muestra. 42