Ministério da Educação - Brasil Universidade Federal da Integração Latino-Americana Pró-Reitoria de Assuntos Estudantis - PRAE ANEXO I - Espanhol

Transcripción

1 1. IDENTIFICACIÓN DEL ESTUDIANTE NOMBRE: CARRERA: FORMULARIO SOCIOECONÓMICO FECHA DE NACIMIENTO: SEXO: MASC. FEM. Nº DE CÉDULA DE IDENTIDAD: NUM. CPF [BRASIL]: NOMBRE DEL PADRE: ESTADO CIVIL: PROVINCIA/DEPARTAMENTO: NOMBRE DE LA MADRE: CIUDAD NATAL: PAÍS: 2. DIRECCIÓN DOMICILIAR CALLE/AVENIDA: COMPLEMENTO: BARRIO: CÓDIGO POSTAL: CIUDAD: PROVINCIA/DEPARTAMENTO: TELÉFONO (Fijo): TELÉFONO (Celular): Nº. 2.1 SITUACIÓN RESIDENCIAL DEL ESTUDIANTE Vive con los padres Vive en una casa compartida/casa de huéspedes Vive con cónyuge y/o hijos Vive en la casa de un estudiante Vive con parientes Vive en una casa abrigo Vive con amigos Vive solo 2.3 DOMICILIO DE LOS PADRES/REFERENCIA FAMILIAR PARA CONTACTO (en el caso de que no viviera con sus padres) NOMBRE: CALLE/AVENIDA: COMPLEMENTO: CÓDIGO POSTAL: PROVINCIA/DEPARTAMENTO: BARRIO: CIUDAD: PAÍS: TELÉFONO 1 TELÉFONO 2 CELULAR 3.CARACTERÍSTICAS DEL DOMICILIO DEL ESTUDIANTE: 3.1 El lugar donde está ubicado su domicilio presenta características predominantemente: Urbanas Rurales 3.2 Cuál es la situación del inmueble en que vive? Inmueble propio pagado Inmueble financiado Inmueble alquilado Inmueble cedido Por quién? Inmueble público Otros Nº. 3.3 Cuántas casas hay en el terreno de su domicilio? 1 casa 2 casas 3 casas + de 3 casas 1

2 3.4 Cuántas personas viven en su domicilio? 1 persona 2 personas 3 personas 4 personas 5 personas 6 personas 7 personas 8 personas 9 personas 10 personas 11 personas 12 personas + de 12 personas 3.5 Cuántas familias viven en su domicilio? 1 familia 2 familias 3 familias 4 familias más de 4 familias. 3.6 Cuántas piezas tiene el domicilio? (incluyendo el/los cuarto/s de baño) 01 pieza 05 piezas 09 piezas 02 piezas 06 piezas 10 piezas 03 piezas 07 piezas 11 piezas 04 piezas 08 piezas + de 11 piezas 3.7 Cuántas piezas se usan para dormir? 01 pieza 04 piezas 07 piezas 02 piezas 05 piezas 08 piezas 03 piezas 06 piezas más de 08 piezas 3.8 Cuántos baños tiene la casa? 01 baño 02 baños 03 baños 04 baños más de 04 baños 3.9 Cuál es el material predominante en el piso de su domicilio? 1 Cerámica/loseta/piedra 4 Madera reciclada 2 Moqueta 5 Cemento 3 Madera procesada 6 Tierra 3.10 Cuál es el material predominante en la construcción de las paredes de su domicilio? 1 albañilería / ladrillos revestidos 5 adobe sin revestir 2 albañilería / ladrillos sin revestir 6 madera reciclada 3 madera cepillada 7 paja 4 adobe revestido 8 otro: especifique 3.11 Cómo se suministra el agua a su domicilio? Red de distribución Pozo o naciente Cisterna Otra forma 3.12 El agua utilizada en su domicilio: Llega a través de tubería en al menos una pieza Llega a través de tubería exclusiva de la propiedad o terreno No llega a través de tubería 3.13 El desagüe del baño/sanitario (o de los baños/sanitarios) está conectado a: red general de alcantarillado o pluvial zanja fosa séptica río, lago o mar fosa rudimentaria No posee baño 3.14 Cuál es el destino de la basura de su domicilio? es recogida por servicios de limpieza es colocada en contenedores de servicios de limpieza es quemada (en la propiedad) es enterrada (en la propiedad) es arrojada en un terreno baldío o espacio público es arrojada en un río, lago o en el mar tiene otro destino 2

3 3.15 Qué forma de iluminación es utilizada en su domicilio? Eléctrica con medidor propio Aceite, queroseno o gas Eléctrica con medidor comunitario Vela Eléctrica sin medidor otra forma 3.16 Elija sí o no. En su domicilio hay: aparato de radio?... sí. Cuántos? no hay. aparato de televisión?... sí. Cuántos? no hay. heladera o freezer?... sí. Cuántos? no hay. aparato de DVD?... sí. Cuántos? no hay. lavarropas?... sí. Cuántas? no hay. horno microondas?... sí. Cuántos? no hay. aparato de aire acondicionado... sí. Cuántos? no hay. línea telefónica (instalada)?... sí. Cuántas? no hay. computadora?... sí. Cuántas? no hay. internet?... sí..... no hay. TV por cable?... sí.... no hay La calle que pasa delante de su domicilio es: 1 pavimentada 2 asfaltada 3 de tierra 4. INFORMACIONES EDUCACIONALES: 4.1 Sus estudios en la enseñanza secundaria se dieron: Integralmente en escuela pública Integralmente en escuela particular, con beca Integralmente en escuela particular, sin beca En su mayor parte en escuela pública En su mayor parte en escuela particular, con beca En su mayor parte en escuela particular, sin beca En escuelas comunitarias/otros 4.2 Ha concluido otra carrera de grado? no sí / en caso afirmativo informe: Carrera: Institución: Año de conclusión: Ciudad: Provincia/Departamento: País: 5 INFORMACIONES SOBRE LOS INGRESOS DEL ESTUDIANTE: [Valores de referencia: moneda vigente en su país] 5.1 Cuál es su ocupación actual? Solo estudio Estudio con pasantía remunerada $ Estudio y trabajo $ Estudio con pasantía no remunerada. 5.2 En el caso de no vivir con la familia, recibe de la misma algún apoyo económico? NO SÍ Especifique el valor $ 3

4 6. ASPECTOS SOCIOECONÓMICOS DE LA FAMILIA 6.1 Composición Familiar (que se entienda por composición familiar el conjunto de personas que contribuyen a menudo a la renta o los gastos familiares, aunque no vivan bajo el mismo techo) [Valores de referencia: moneda vigente en su país] 1. NOMBRE DEL ESTUDIANTE SOLICITANTE FECHA DE NAC. SITUACIÓN OCUPACIONAL INGRESO MENSUAL 2. NOMBRE 3. NOMBRE 4. NOMBRE 5. NOMBRE 6. NOMBRE 7. NOMBRE 8. NOMBRE 4

5 9. NOMBRE 10. NOMBRE 6.2 Informe ingreso familiar total: Hasta un sueldo básico; Entre uno y dos sueldos básicos; Entre dos y tres sueldos básicos; Entre tres y cuatro sueldos básicos; Entre cuatro y cinco sueldos básicos; Entre cinco y ocho sueldos básicos; Entre ocho y diez sueldos básicos; Entre diez y quince sueldos básicos; Entre quince y veinte sueldos básicos; Superior a veinte sueldos básicos. 6.2 Nivel de escolaridad del padre: No tiene escolaridad Enseñanza fundamental incompleta Enseñanza fundamental completa Enseñanza media incompleta Enseñanza media completa Superior incompleta Superior completa No sé informar 6.3 Nivel de escolaridad de la madre: No tiene escolaridad Enseñanza fundamental incompleta Enseñanza fundamental completa Enseñanza media incompleta Enseñanza media incompleta Superior incompleta Superior completa No sé informar 6.4 Situación laboral del padre: Empleado Formal Empleado Informal Desempleado Especifique: En la agricultura o pesca Socio o propietario de una empresa En la industria o comercio. Autónomo Artista/atleta profesional Funcionario público Jubilado Profesional liberal Otro 6.5 Situación laboral de la madre: Empleada Formal Empleada Informal Desempleada Especifique: En la agricultura o pesca Socia o propietaria de una empresa En la industria o comercio. Autónoma Artista/atleta profesional Funcionaria pública Jubilada Profesional liberal Otro 5

6 SI USTED ES CASADO/A INFORME: 6.6 Nivel de escolaridad del/de la cónyuge: No tiene escolaridad Enseñanza fundamental incompleta Enseñanza fundamental completa Enseñanza media incompleta Enseñanza media incompleta Superior incompleta Superior completa No sé informar 6.7 Situación laboral del/de la cónyuge: Empleo Formal Empleo Informal Desempleado Especifique: En la agricultura o pesca Socio o propietario de una empresa En la industria o comercio Autónomo Artista/atleta profesional Funcionario público Jubilado Profesional liberal Otro 6.8 Gastos mensuales del grupo familiar: [Valores de referencia: moneda vigente en su país] Alquiler/hipoteca de inmueble: $ Condominio: $ Teléfono: $ Agua: $ Energía eléctrica: $ Alimentación: $ Transporte: $ Plan de Salud: $ Otros (especificar) $ 7 DATOS PATRIMONIALES DEL ESTUDIANTE Y SU COMPOSICIÓN FAMILIAR 7.1 La familia es propietaria de vehículo automotor? Sí. Cuántos? No posee vehículo automotor Si la respuesta fue afirmativa, informe: 7.2 La familia es propietaria de algún otro inmueble además de aquél donde vive? Sí. Cuántos? No En caso de respuesta afirmativa, informe si el inmueble es: Casa. Cuántas? m2 Terreno. Cuántos? m2 Apartamento. Cuántos? m2 Chacra. Cuántas? m2 Hacienda. Cuántas? m2 7.3 La familia (o integrante de la familia) es propietaria o tiene participación en alguna empresa? sí no En caso de respuesta afirmativa, informe: actividad/área de la empresa Grado de participación: la familia es la única propietaria sociedad con % de participación Capital financiero de la empresa $ 8. INFORMACIONES ADICIONALES 8.1 Tiene conocimientos de algún idioma extranjero? NO SÍ Cuál/cuáles? 8.2 Tiene interés en hacer algún curso de idioma? NO SÍ CUÁL? Inglés Español Francés Alemán 8.3 Practica algún deporte/actividad fisica? SÍ NO En caso de respuesta afirmativa, cuál/cuáles? Tiene interés en practicar desporte/actividad física? SÍ NO En caso de respuesta afirmativa, cuál/cuáles?

7 8.5 Color/raza. Cómo se considera usted? Amarillo Blanco Indígena Negro Pardo Otro 8.6 Tiene alguna creencia religiosa? SÍ NO En caso de respuesta afirmativa, cuál/cuáles? 8.7 Considerando la declaración realizada en el numeral 6.1, responda: En su composición familiar hay personas con alguna deficiencia? NO ( En caso de respuesta afirmativa, relacione el número de orden del integrante en 6.1 y la deficiencia que posee. Ceguera Baja visión Sordera Auditiva Física Sordoceguera Múltiple Mental Otra(s) Cuál/Cuáles? 8.8 Tiene alguna habilidad artística/cultural? NO SÍ Cuál? ) SÍ 8.9 Cuánto le interesan los temas a continuación? Mucho Poco No me interesa a) Política/globalización... b) Deportes... c) Religión... d) Medio ambiente/polución... e) Desigualdad social/pobreza/desempleo... f) Artes/teatro/cine/música... g) El tema de las drogas... h) Accesibilidad y calidad de los servicios públicos de salud y educación... i) Sexualidad (STD's, embarazo, sexo seguro, etc)... j) Prejuicios, discriminación racial/étnica y de género k) Discriminación y violencia... Otros temas Firmo el presente documento constando que todos los datos mencionados en este formulario son reales y asumo total responsabilidad por lo declarado, así como por la veracidad de los documentos comprobatorios a ser presentados, so pena de sanción de acuerdo a la legislación vigente. Autorizo a la PRAE a verificar los datos, solicitar otros documentos y realizar entrevistas y/o visitas domiciliarias, en el caso de que venga a reclamar algún tipo de auxilio estudiantil. Soy consciente de que soy responsable de la actualización de los datos personales junto a la Pro-Rectoría de Asuntos Estudiantiles, tales como: , teléfono, dirección y situación socioeconómica., de de Firma del estudiante: 7