La participación de los farmacéuticos en el control de la epidemia de VIH/Sida

Transcripción

1 La participación de los farmacéuticos en el control de la epidemia de VIH/Sida Mónica Suárez Cardona Secretaría del Plan Nacional sobre el Sida. Ministerio de Sanidad y Consumo. Configuración y evolución de la epidemia de VIH/Sida en España Figura 1 / Casos de Sida por millón de habitamtes en varios países de Europa Occidental. CESES, Italia Suiza Francia Reino unido Alemania Año de diagnóstico Casos por millón de habitantes Desde que se publicó la primera evidencia clínica del Sida hace ahora dos décadas, el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) ha causado una epidemia que se ha extendido por todo el mundo. A finales del año 21, el Programa Conjunto de las Naciones Unidas sobre el VIH/Sida (ONUSIDA) estima en 4 millones las personas que viven infectadas por el VIH y el sida ha producido la muerte de unos 2 millones de personas. Sólo en el año 21 fueron 5 millones las nuevas infecciones, de ellas, 8. niños y niñas que, si no disponen del tratamiento adecuado, en la próxima década pasarán a engrosar las cifras de los fallecidos (1). La epidemia constituye un problema de salud pública de primera magnitud, con repercusiones demográficas, sociales y económicas que van mucho más allá de lo sanitario. A diferencia de lo que ocurre en la mayor parte del mundo, en los países occidentales la epidemia ha mostrado un curso favorable en los últimos años. No obstante, España tuvo hasta 1997 la mayor tasa de incidencia de Sida de todos los países europeos (Figura 1), y hoy todavía ocupa el segundo lugar en los casos de transmisión parenteral y heterosexual. En nuestro país, el curso de la epidemia lo marcó la rápida propagación del VIH en la década de los 8 entre un colectivo numeroso de personas que se inyectaban drogas, convirtiendo a este mecanismo de transmisión en el responsable de más de dos tercios de los casos (2) (Figura 2). El retraso en la puesta en marcha de los denominados programas de reducción de daños asociados al consumo de drogas inyectadas, principalmente los tratamientos con sustitutivos opiáceos y los programas de intercambio de jeringuillas, situó a España a la cabeza de Europa en las tasas de Sida. A principios de los años 9, la alarma social ante la gravedad de la situación y la consecuente intensificación de los programas de prevención produjeron una reducción de las prácticas de riesgo, y comenzaron a disminuir las nuevas infecciones en homosexuales, usuarios de drogas por vía parenteral (UDVP) y mujeres que trabajan en la prostitución. En la segunda década de la epidemia, las intervenciones con usuarios de drogas se inclinaron, primero de forma paulatina y luego masivamente, hacia las estrategias de reducción de daños, y se dejó de considerar la abstinencia total como única estrategia frente al consumo de drogas, desarrollándose alternati- Portugal España Figura 2 / Casos nuevos de Sida en España por categoría de transmisión (Registro Nacional de casos de Sida, datos a 3/6/1) Casos nuevos anuales Heterosexuales Homosexuales UDVP Año FARMACÉUTICOS - Marzo 22 27

2 TOXICOMANÍAS Figura 3 / Evolución de la incidencia y mortalidad por Sida en España Nº de personas Casos nuevos de Sida Muertes por Sida* TARGA: Tatamientos antirretrovíricos de gran actividad. *Los datos de mortalidad de 1998 son estimaciones provisionales Cambio de definición de caso de Sida Figura 4 / Evolución de la epidemia de VIH y Sida Nº de personas Nuevas infecciones por VIH Muertes por Sida Personas vivas con el VIH TARGA Ministerio de Sanidad y Consumo. SPNS Castilla J, de la Fuente L. Med Clin (Barc) 2. vas más realistas y adaptadas a las necesidades de los UDVP y, en suma, más efectivas. Además, el número de jóvenes que se iniciaba en el uso inyectado de drogas disminuyó y a ello se sumó la progresiva sustitución de la inyección por la vía fumada y de una reducción en la frecuencia con la que se compartían las jeringuillas. En 1994 se alcanzó el techo en la incidencia anual de Sida, iniciándose una tendencia descendente que se ha mantenido hasta 2 (3). La caída más pronunciada se produjo entre con la introducción de las terapias antirretrovirales combinadas que incorporaban fármacos inhibidores de la proteasa, que produjo una notable mejora del pronóstico y la calidad de vida de las personas infectadas. Esto se tradujo en una rápida reducción de la incidencia de Sida, superior al 6% en los cuatro años siguientes y una caída de la mortalidad del 67% en sólo dos años (Figura 3). Se han producido descensos en todas las categorías de transmisión, aunque en menor medida en la transmisión heterosexual, especialmente en mujeres. La evolución de la epidemia en los últimos años en España puede considerarsse favorable, ya que se están reduciendo las nuevas infecciones y ha caído marcadamente el número de casos de Sida y fallecimientos por esta causa Persisten algunas categorías de exposición, como los hombres homosexuales y las parejas de personas infectadas por el VIH, que tienen un curso menos positivo. La evolución de la epidemia en los últimos años en España puede considerarse favorable, ya que están reduciéndose las nuevas infecciones y ha caído marcadamente el número de casos de Sida y de fallecimientos por esta causa. Sin embargo, esto no significa que la magnitud de la epidemia se esté reduciendo. Se siguen produciendo nuevas infecciones cada día y el número global de personas que viven con el VIH es mayor debido al aumento de la supervivencia (Figura 4). En España se estiman en las personas con infección por VIH, es decir, 3 de cada 1. habitantes. La magnitud de la epidemia ha sido tal que para conseguir que dentro de 1 años el riesgo de infección de una persona que realice una práctica de riesgo en España sea equivalente al de la media de los países europeos, las intervenciones preventivas han de tener una prioridad y unas características diferentes de las de los países de nuestro entorno, tanto en intensidad como en la cobertura y diversidad de las estrategias. El curso de la epidemia vendrá también determinado por el entorno mundial, donde el VIH continúa en progresión. Las barreras geográficas no afectan a la extensión del VIH, por lo que mientras no se disponga de una vacuna eficaz persistirá la incertidumbre sobre su control. El progreso de las medidas de prevención: lo que ha cambiado En los últimos años se produce una respuesta consensuada, coordinada por la Secretaría del Plan Nacional sobre el Sida del Ministerio de Sanidad y Consumo. El Plan Multisectorial (4) se planteó con la finalidad de potenciar las acciones contra el Sida, movilizar recursos y facilitar apoyo técnico y económico a los programas y actividades de prevención desarrollados por otras administraciones u organizaciones públicas o privadas. Se asentaba sobre dos grandes pilares: la prioridad 28 FARMACÉUTICOS - Marzo 22

3 CONTROL DEL VIH/Sida otorgada a la prevención y la transversalidad como estrategia. Estos siguen siendo los ejes del nuevo Plan (5) que define los objetivos y la estrategia frente a la infección por VIH para los próximos 5 años, refuerza las líneas desarrolladas en el plan anterior y propone respuestas a las nuevas necesidades marcadas por la evolución de la epidemia. Las comunidades autónomas, los Ministerios de Interior (Plan Nacional sobre Drogas, Instituciones Penitenciarias), de Educación, Cultura y Deporte, de Trabajo y Asuntos Sociales y de Defensa, los colegios profesionales de farmacéuticos y médicos, las sociedades científicas y las organizaciones no gubernamentales han trabajado de forma conjunta y coordinada. Esta transversalidad ha sido quizá el mayor condicionante del trabajo de la Secretaría del Plan Nacional sobre el Sida, pero también el más enriquecedor y el que ha brindado mejores resultados. La respuesta a estos planteamientos ha sido enormemente positiva por parte de los distintos departamentos ministeriales, los planes de Sida autonómicos y demás organizaciones representadas en la Comisión Nacional, así como muchas otras implicadas en actividades preventivas. Con las ONGs se planteó como objetivo potenciar su actividad, apoyándolas técnica y financieramente, pero sin delegar ni renunciar a aquellas responsabilidades que corresponden a la Administración. Sin las asociaciones, su credibilidad y su enorme capacidad de trabajo, los servicios públicos no hubieran podido alcanzar a determinadas poblaciones marginales y de difícil acceso. Pero, sin dejar de reconocer el papel esencial que corresponde a las ONGs, tanto directamente como interviniendo como mediadoras, muchas de las actividades se deben orientar hacia la normalización e integración en la red sociosanitaria. Aunque es difícil resumir el balance definitivo en unas pocas cifras, todos los indicadores (6) convergen en la misma dirección: sobre todo los casos de Sida, pero también la incidencia de infección por VIH y las conductas de riesgo en los colectivos más vulnerables, han disminuido de forma muy expresiva. En esta evolución está claro que no todo es atribuible al incremento de las actividades de prevención, ya que otros factores, básicamente los nuevos tratamientos, han tenido un importante papel, pero no cabe duda de que la extensión de las intervenciones preventivas habrá contribuido a la evolución favorable de la epidemia. Estas intervenciones han estado respaldadas también por el conocimiento acumulado de las medidas de prevención que ha ido adquiriendo la sociedad como fruto de la intervención de los medios de comunicación social. El enorme crecimiento de los programas y actividades de prevención que se ha producido en estos años no hubiera sido posible sin la colaboración de administraciones, instituciones, colegios profesionales, sociedades científicas, personal sanitario y organizaciones no gubernamentales que desarrollan su actividad en aspectos relacionados con la lucha contra el Sida. Este esfuerzo ha sido más marcado en el caso de las estrategias de prevención entre usuarios de drogas por vía Figura 5 / Evolución de los programas de reducción de daños dirigidos a UDVP. España Programa de intercambio de jeringuillas Programas de intercambio de jeringuillas* Pacientes en metadona *En 2 ha disminuido el número de programas pero ha continuado el aumento en el número de puntos de intercambio Figura 6 / Usuarios de programas de mantenimiento con metadona. España Nº Pacientes Observatorio español sobre drogas. Informe nº 4 21 El crecimiento experimentado por los programas y actividades de prevención no hubiera sido posible sin la colaboración de administraciones, instituciones colegios profesionales, ONGs... intravenosa. Las drogas han marcado la epidemia de Sida en España. Entre 1985 y 1987, el VIH afectaba a alrededor del 7-8% de los toxicómanos analizados en diferentes estudios en grandes ciudades españolas. Sus devastadoras consecuencias entre los drogodependientes cam Pacientes en metadona (miles) FARMACÉUTICOS - Marzo 22 29

4 TOXICOMANÍAS Figura 7 / Consumidores de heroína en tratamiento por primera vez según vía de administración más frecuente Nº de casos Inyectada Fumada/inhalada Esnifada Datos procedentes del Observatorio Español sobre Drogas. Informe nº 4, 21. Fuente: DGPNSD, Observatorio Español sobre Drogas. Informe nº 4, 21. biaron el enfoque de los programas y de los profesionales del ámbito de las drogodependencias. De un planteamiento único hacia programas libres de drogas, se introdujeron las estrategias de reducción de daños en la atención a los drogodependientes. Probablemente, el desarrollo de estos programas de prevención en los últimos años en España haya sido uno de los mayores de todo el mundo (Figura 5). Las autonomías y el PNSD en coordinación con los programas de Sida, los centros sanitarios y las ONGs han permitido que los pacientes atendidos en programas de metadona hayan aumentado desde 29. en 1995 a más de 78. en 2 (Figura 6). En el caso de los programas de intercambio de jeringuillas (PIJ), el número de puntos de intercambio ha experimentado un extraordinario crecimiento. En 1996 había poco más de 4 mientras que en 2 el número de puntos pasó a casi 1.2. Figura 8 / Distribución de los puntos de intercambio de jeringuillas según localización (N=1.172). España, 2. FARMACIAS 75% ONG 6% CENTROS SANITARIOS 7% CAD 5% Esto ha permitido un cambio sustantivo en las conductas de riesgo de infección por VIH y los daños asociados al uso de drogas por vía parenteral. Estudios en consumidores de heroína han mostrado un progresivo descenso en la seroprevalencia de VIH entre los inyectores, aunque todavía parece estar en torno al 4%. El uso de inyección como principal vía de administración ha seguido reduciéndose, pasando de un 6-7% en los años 8 a menos del 2% en 1999 (Figura 7). La adopción de estrategias de reducción de daños ha sido sin duda el principal logro de estos años, porque ha contribuido a que la administración y, por ende, los servicios sanitarios, y desde luego la sociedad, acepten al toxicómano como individuo con plenitud de derechos también en cuanto a la protección de su salud, facilitando así el camino de la integración y no únicamente la prevención de la infección por el VIH. El papel desempeñado por los farmacéuticos Una gran mayoría de los puntos de intercambio de jeringuillas están localizados en centros sanitarios, el 75% en farmacias (Figura 8). Aunque las grandes diferencias geográficas no permiten generalizar, la incorporación de las oficinas de farmacia a las actividades de provisión de material de inyección estéril y a la dispensación de metadona a los UDVP ha supuesto disponer de una verdadera red de reducción de riesgos accesible y profesionalizada (7). La distribución del material de inyección se debe integrar como una actividad normalizada de todos La incorporación de las oficinas de farmacia a las actividades de provisión de material de inyección estéril y a la dispensación de metadona a los UDVP ha supuesto disponer de una verdadera red de reducción de riesgos accesible y profesionalizada SPNS. Informe de actividades de prevención 2. PRISIÓN 1% MÁQUINAS % UNIDAD MÓVIL 4% AGENTES DE SALUD 2% los centros sanitarios, en particular de los que atienden a los drogodependientes. Las farmacias han sido un excelente ejemplo a seguir en este sentido. La disponibilidad mostrada por los farmacéuticos y los auxiliares permite aumentar de forma importante el número de puntos dispensadores, por lo que se deben seguir promoviendo la extensión de estos programas hasta configurar una red de 3 FARMACÉUTICOS - Marzo 22

5 CONTROL DEL VIH/Sida prevención del VIH de amplia cobertura como las existentes en el País Vasco y Cataluña. Los farmacéuticos han demostrado que, si se les proporciona la formación que demandan, un gran número de ellos están dispuestos a realizar esta importante tarea de prevención. Los inyectores de drogas ya no son considerados por los farmacéuticos sólo como un peligro para su seguridad personal y para el negocio, sino como una oportunidad para recuperar su papel como profesionales sanitarios capacitados para desempeñar importantes tareas de prevención y reducción de los riesgos asociados al consumo de drogas, principalmente la infección por VIH y las hepatitis. Las actividades de prevención de VIH no se dirigen exclusivamente a los UDVP: las oficinas de farmacia son un lugar privilegiado para que la población general adquiera información mediante la divulgación de material educativo y el diálogo directo con los profesionales sanitarios Hoy existe ya un elevado grado de compromiso de los farmacéuticos comunitarios en la prevención del VIH, especialmente en inyectores. Pero las actividades de prevención de VIH no se dirigen exclusivamente a los UDVP: las oficinas de farmacia son un lugar privilegiado para que la población general adquiera información, mediante la divulgación de material educativo y el diálogo directo con los profesionales sanitarios. Sida 22: lo que tiene que cambiar La respuesta a la epidemia en España ha avanzado notablemente, pero quedan muchos aspectos en los que cabe un esfuerzo mayor, y en algunos de ellos los farmacéuticos comunitarios pueden desempeñar un importante papel. En primer lugar, se debe seguir ampliando la participación de las farmacias en programas de dispensación supervisada de metadona y de provisión e intercambio de material de inyección estéril, reconociendo la enorme capacidad de contacto y promoción de la salud de estos dispositivos sanitarios con una población especialmente vulnerable al VIH. Además, para llegar a las poblaciones de inyectores de difícil acceso es preciso disponer de nuevas iniciativas, programas de intercambio de jeringuillas más diversificados, por ejemplo mediante la instalación de dispositivos mecánicos de intercambio que permitan una cobertura horaria más amplia. La educación sanitaria, la promoción de la detección precoz del VIH y el asesoramiento (counseling), así como la derivación a los recursos sanitarios son otras actividades que contribuirán a mejorar el acceso a las poblaciones en mayor riesgo. Las estrategias de prevención del VIH deben estar estrechamente vinculadas con la prevención de patologías afines que comparten las prácticas de riesgo, como las hepatitis y las infecciones de transmisión sexual. La inclusión en los kits antisida del material estéril necesario para preparar la inyección y así prevenir las hepatitis, así como la información sobre sexo seguro y la distribución de preservativos son elementos de una oferta sanitaria integral de calidad. Una de las áreas de prevención del VIH en la que se han puesto de manifiesto deficiencias es en la aplicación de estrategias individuales de prevención para fomentar el mantenimiento o adherencia de medidas de prevención en las personas infectadas y sus parejas y una identificación correcta del riesgo personal, cada vez más relevantes al aumentar la supervivencia y la calidad de vida de las personas infectadas y, por tanto, el número de éstas. Esta situación entronca directamente con la necesidad de potenciar una estrategia escasamente desarrollada en España: la promoción de la prueba de detección del VIH, justificada además por la disponibilidad de tratamientos eficaces. Hay una proporción de personas infectadas por el VIH, estimada en un 25%, que no han sido diagnosticadas, y pueden tener un papel relevante en la transmisión del VIH. Esto exige acciones más efectivas de promoción de la prueba entre grupos específicos como toxicómanos y hombres que mantienen relaciones sexuales con otros hombres, pero también en la población heterosexual con prácticas de riesgo, en la que el retraso diagnóstico es mayor. Mención aparte merece la detección precoz de la infección en embarazadas que debe fijarse como objetivo una cobertura total. Todo esto exige la adopción de medidas para extender la prevención como actividad integrada en el quehacer diario desde el medio sanitario, y esto incluye a los farmacéuticos que, desde su relación privilegiada con los clientes, deben reforzar su papel como multiplicadores de los mensajes de prevención. Igualmente, desde su posición de credibilidad, los farmacéuticos pueden contribuir de manera muy importante a la hora de evitar la estigmatización y la marginalización de las personas afectadas por el VIH/Sida. Una gran parte de las nuevas infecciones por VIH se producen en jóvenes, y cada vez cobra mayor importancia la transmisión heterosexual, principalmente en mujeres, en las que este grupo supera ya el 4% de los casos. Todavía un 6% de los jóvenes que no usaron preservativo en su última relación sexual aun queriendo hacerlo, afirma FARMACÉUTICOS - Marzo 22 31

6 TOXICOMANÍAS no haberlo hecho por no tenerlo a mano (8). La promoción, la diversificación y especialmente la normalización del preservativo para los jóvenes, con amplia cobertura horaria mediante máquinas dispensadoras, es otro de los ámbitos en los que los farmacéuticos pueden desarrollar una importante labor preventiva, que debe estar enmarcada en un programa integral que aborde la educación sexual en la escuela e integre la prevención del VIH con la colaboración de madres, padres y docentes. Se debe seguir ampliando la participación de las farmacias en programas de dispensación supervisada de metadona y de provisión e intercambio de material de inyección estéril, reconociendo la enorme capacidad de contacto y promoción de la salud de estos dispositivos sanitarios La intervención de los farmacéuticos comunitarios debe entenderse en el marco de su papel como profesional sanitario. Una vez recobrado este papel, deben disponer de acceso a la formación adecuada que les permita sentirse seguros y desempeñar su tarea con eficacia, especialmente por ser profesionales que, a menudo, ejercen de forma muy aislada de sus colegas (9). Finalmente, deben contar con suficiente apoyo de las administraciones y otras instituciones para llevarlas a cabo. Desde su aparición, el Sida ha planteado más de una vez cuestiones que estaban confortablemente aparcadas, algunas desde hacía siglos. En muchos casos, la reacción de la sociedad y de los gobiernos ante la epidemia ha tenido consecuencias muy positivas y, sobre todo, innovadoras. Ha cuestionado -y transformado- el tratamiento de las toxicomanías o las actitudes acerca de la homosexualidad. Ha supuesto retos impresionantes para los clínicos y para los investigadores. Además, ha llevado a actualizar algunos principios de la salud pública y ha servido para responder a algunos de los dogmas más restrictivos de la moderna economía de la salud de manera innovadora y posiblemente más justa. Aun ahora, 2 años después de la aparición de la epidemia, el tratamiento del Sida ha cuestionado el conflicto entre las sociedades ricas y pobres, con el acceso de éstas a los medicamentos antirretrovirales. Una de estas mejoras ha sido precisamente la recuperación de las funciones de los farmacéuticos como agentes de salud. Bibliografía 1. UNAIDS. Report on the global HIV/AIDS epidemic Fernández Sierra MA, Gómez Olmedo M, Delgado Rodríguez M, et al. Infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (II). Metaanálisis de las tendencias temporales y geográficas. Med Clin (Barc) 199; 95: Centro Nacional de Epidemiología. Vigilancia epidemiológica del Sida en España. Situación a 3 de junio de 21. Bol Epidemiol Semanal 21; 9: Secretaría del Plan Nacional sobre el Sida. Plan de movilización multisectorial frente al Sida Ministerio de Sanidad y Consumo. Madrid, Secretaría del Plan Nacional sobre el Sida. Infección por VIH y Sida. España. Plan multisectorial Ministerio de Sanidad y Consumo. Madrid, Secretaría del Plan Nacional sobre el Sida. Plan de movilización multisectorial frente al Sida. España Evaluación. Ministerio de Sanidad y Consumo. Madrid, Menoyo C, Bolea A, Suárez M y Bravo MJ. HIV/AIDS prevention programme and risk reduction through community pharmacists in Spain. 11 th International Conference on the Reduction of Drug Related Harm. Jersey, 9-13 th April Martín Serrano M, Velarde Hermida O. Informe Juventud en España 2. Instituto de la Juventud. Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales. Madrid, Sheridan J, Strang J, Taylor C y Barber N. HIV prevention and drug treatment services for drug misusers: a national study of community pharmacists attitudes and their involvement in service specific training. Addiction 1997; 92 (12): FARMACÉUTICOS - Marzo 22