NERVIO FACIAL (VII PAR CRANEAL) Figura.184 Cara dorsal de embrión de 18 días. B. Cara dorsal del embrión de 20 días

Transcripción

1 NERVIO FACIAL (VII PAR CRANEAL) Desarrollo embriológico del nervio facial El nervio facial constituye el VII par craneal, tiene como territorio de distribución el 2 arco faríngeo o arco hioideo, suministrando inervación a los diversos elementos derivados del mismo. El desarrollo del nervio facial tiene su origen en el sistema nervioso central que comienza a formarse a partir de la 3 semana de vida intrauterina, y lo hace como una placa en forma de zapatilla alargada compuesta por ectodermo engrosado y se le denomina PLACA NEURAL, poco después sus bordes laterales se elevan y constituyen los PLIEGUES NEURALES. Fig. 184 Figura.184 Cara dorsal de embrión de 18 días. B. Cara dorsal del embrión de 20 días Estos pliegues se elevan más por su crecimiento y se acercan cada vez más a la línea media, por último se fusionan formando el TUBO NEURAL Fig.185, mismo que comienza su fusión por la parte cervical, dirigiéndose hacia caudal y cefálico, en donde su fusión

2 es retardada temporalmente, con lo que se forman los NEUROPOROS CRANEAL Y CAUDAL respectivamente, que se cierran el día 25. Figura. 185 A, B, C, D. Cortes transversales en embriones, que muestran la formación del surco, tubo y cresta neural. Una vez formado el tubo neural, se evidencian 3 dilataciones llamadas vesículas encefálicas primarias: a) Prosencéfalo o cerebro anterior. b) Mesencéfalo o cerebro medio. c) Rombencéfalo o cerebro posterior. Cuando el embrión tiene 5 semanas, el Prosencéfalo está formado por 2 porciones: el Telencéfalo (constituyen los hemisferios cerebrales primitivos) y el Diencéfalo (caracterizado por tener vesículas ópticas). El Mesencéfalo sigue igual en ésta etapa. El Rombencéfalo está compuesto por el Metencéfalo Fig.186 (forma la protuberancia y el cerebelo), y por el Mielencéfalo (forma el bulbo raquídeo). El Metencéfalo en particular, se caracteriza por tener placas básales y alares, las placas basales contienen 3 grupos de neuronas motoras, el grupo eferente visceral especial contiene

3 los núcleos de los nervios Trigémino y Facial. Sus fibras parasimpáticas provienen de las células de la cresta neural y sus fibras sensitivas se derivan de la placa alar, de su grupo aferente visceral especial del Mielencéfalo. Figura.186 Esquema de un corte transversal por la porción caudal del metencèfalo. Obsérvese la diferenciación de las diversas áreas nucleares motoras y sensitivas en las placas basal y alar. Paralelo a éste desarrollo y crecimiento se presentan también la formación de los arcos faríngeos, recordando que éstos contribuyen en gran medida a la formación de la cara, y cada arco consiste en una cubierta epitelial externa, núcleo mesenquimatoso interno, endodermo en su porción interna. Las raíces sensitivas y motoras de los nervios craneales se asocian con el epitelio y el mesénquima de cada arco. A partir de estas distintas poblaciones celulares se desarrollan: estructuras epiteliales, elemento esquelético, músculos estriados, arco arterial, nervios sensitivos y motores.

4 En especial el 2 arco faríngeo que es en el que se distribuye el nervio Facial, va a formar con el desarrollo del embrión diferentes estructuras como son: Músculos de la expresión facial (orbicular de los parpados y de los labios, elevador común del ala de la nariz y el labio superior, buccinador, transverso de la nariz, cigomático mayor y menor, occipitofrontal, estilohioideo, vientre posterior del digástrico, músculo del estribo, auriculares y platisma). Estructuras esqueléticas (a partir del cartílago de Reichert) como el hueso del estribo, apófisis estiloides, asta menor del hueso hioides y el ligamento estilohioideo. Nervio Facial (VII Par Craneal) Fig. 187 La embriología de este nervio transcurre en cuatro estadios sucesivos: Estadio I: Nacimiento del nervio. En el embrión de 4.2mm, el nervio facial nace junto con el nervio acústico a partir del mesencéfalo a nivel del espolón de la vesícula acústica. En el estadio de 4.8 a 6.5 mm, se produce una división en dos partes iguales, la parte caudal da lugar al tronco principal del nervio y se pierde en el mesénquima. La parte ventral penetra en el arco mandibular para llegar a formar la cuerda del tímpano. Estadio II: Crecimiento del nervio (embrión de 8 a 20 mm). En el embrión de 8 a 10.6 mm, la división de la porción proximal del nervio en dos troncos no llega a ser completa hasta que el embrión alcanza los 14 cm. Cuando alcanza los 16 mm una parte de las fibras se desarrollan creciendo hacia delante para terminar en la parte posterior y superficial del 2º arco branquial. Fig.188

5 Figura.187 Esquema de un embrión de 5 semanas que muestra la distribución de los pares craneales que inervan a los arcos faríngeos. A los 18 mm, la parte periférica del nervio se divide en varios ramos, algunos son anastomóticos con los ganglios cervicales formando el futuro plexo cervical. La parte periférica del nervio después de un trayecto ventral, termina justo por debajo de la lamina mioblástica la cual posteriormente dará los nervios cutáneos. Los ramos con destino temporal se desarrollan en un estadio más avanzado. Figura.188 Vista lateral de las vesículas encefálicas de un embrión de 8 semanas que permiten observar el origen de los nervios craneanos.

6 Estadio III: Crecimiento del nervio (embrión 20.2 mm). En el embrión de 37 mm, el nervio con sus ramas se dirige hacia la región occipital, pasando por la región dorsal del oído. Cuando el vientre posterior del músculo digástrico se separa del músculo estilohioideo, las fibras nerviosas se dirigen hacia ellos. Las anastomosis entre las ramas periféricas aparecen como tabicamientos y su número y su tamaño aumentan con el desarrollo embrionario. De estos tabicamientos nacen las ramas definitivas. La organización será casi definitiva en el embrión de 40 mm. Figura.189 Esquema de la cabeza de un adulto que muestra la distribución de la mayor parte de los pares craneales. Estadio IV: Organización definitiva. En el feto de 58 a 80 mm. Se produce una ramificación muy importante de las ramas periféricas. La diferenciación de músculos y fibras se va produciendo a la vez y las fibras del nervio facial siguen en su emigración a las láminas premusculares que son el origen de los músculos de la cara.

7 Figura.190 Esquema de la cabeza de un adulto que muestra la distribución del nervio facial. NERVIO FACIAL (VII PAR CRANEAL) Fig.189 Éste nervio es el encargado de proporcionar los impulsos necesarios para que los músculos de la expresión facial tengan movimiento y así sea posible realizar todos los gestos y acciones propias de la cara específicamente hablando, se encarga de movimientos como, elevar las cejas, cerrar los ojos, fruncir el ceño, arrugar la nariz, mover la boca, sonreír, soplar e inflar las mejillas, otros. Fig.190 Es un nervio mixto, formado por dos raíces: una motora, el nervio facial propiamente dicho, que comprende también fibras del sistema vegetativo que controlan la secreción lagrimal, y otra que es el nervio intermedio (de Wrisberg) Fig.191; ésta segunda raíz es sensitiva, pero comprende también fibras vegetativas que inervan las glándulas linguales, submandibular y sublingual. ORIGENE REAL La raíz motora: nace del núcleo del facial situado en la substancia reticular gris de la protuberancia. Sale del neuroeje por la parte lateral del surco bulbopontino, después de

8 un trayecto intrapontino complejo que se describirá junto con la vía motora principal. Las fibras vegetativas proceden de dos núcleos situados posteriormente al núcleo motor, los núcleos lagrimales y salival superior. La raíz sensitiva: tiene su origen en el ganglio geniculado situado en el trayecto del facial, a la altura de su primer codo intrapetroso; las prolongaciones celulífugas de las células del ganglio geniculado constituyen las fibras sensitivas del nervio intermedio (de Wrisberg). Estas fibras penetran en el neuroeje a la altura del surco bulbopontino, laterales al facial y mediales al vestibulococlear Fig.191, y terminan finalmente en la parte superior del núcleo o fascículo solitario. Desde el ganglio geniculado los impulsos entran en el tallo cerebral mediante el Nervio Intermediario de Wrisberg el cual desciende por el Trigémino para hacer sinapsis en el bulbo, así parten las neuronas sensitivas hacia la corteza sensitiva (Región de la cabeza) para dar una sensibilidad facial. La raíz sensitiva inerva la piel del pabellón de la oreja, la pared del meato auditivo, la cara externa de la membrana del tímpano, los dos tercios anteriores de la lengua, el paladar duro y blando, la glándula submandibular y sublingual. N. Facial N. Intermedio N. Vestibulococlear Figura.191 Origen real del Nervio facial

9 ORIGEN APARENTE Y TRAYECTO Desde el surco bulbopontino, las dos raíces del facial se dirigen lateral, anterior y superiormente, y se introducen en el conducto auditivo interno. Fig.192 Al llegar al fondo de éste conducto, las dos raíces penetran en el conducto facial y lo recorren en toda su extensión. El nervio presenta al igual que el conducto, tres porciones o segmentos: El primer segmento, de 3 a 4mm de longitud, comienza en el orificio del conducto, en el fondo del conducto auditivo interno; es oblicuo anterolateralmente y perpendicular al eje de la porción petrosa. El segundo segmento, de 1cm de largo aproximadamente, oblicuo posterolateral y un poco inferiormente, está situado en un plano horizontal casi paralelo al eje mayor de la porción petrosa. El tercer segmento vertical comienza inferiormente a la entrada al antromastoideo y termina en el agujero estilomastoideo; mide aproximadamente 15mm de longitud. Al salir de la porción petrosa, el nervio penetra en la parótida, donde se divide en sus ramos terminales. RELACIONES En la cavidad craneal, el nervio facial y el intermedio pasan sobre el occipital y la cara posterosuperior de la porción petrosa, inferiormente al puente y al pedúnculo cerebeloso medio, en el confluente subaracnoideo pontocerebeloso. El facial es primero anterior y después superior al vestibulococlear; el intermedio está situado entre el facial y el vestibulococlear, de donde toma su nombre.

10 Figura.192 Trayecto del componente sensitivo general del nervio facial desde el Ganglio Geniculado. EL CANAL DE FALOPIO TIENE 3 SEGMENTOS: El corto o laberíntico 3-5mm El timpánico 11mm El mastoideo 11-14mm SEGMENTO LABERÍNTICO Es muy corto, se encuentra en el espesor del hueso temporal teniendo como referencia la cóclea anteriormente y el vestíbulo posteriormente. Se inicia en la porción meatal y termina en el ganglio geniculado donde se forma la primera rodilla. El ganglio geniculado

11 es una dilatación del nervio facial y da origen a dos ramos: el nervio petroso superficial mayor y menor. SEGMENTO TIMPÁNICO Pasa por debajo del canal semicircular, lateral a la cóclea y su porción distal va justo igualmente lateral y posterior a la eminencia piramidal donde cambia su orientación horizontal a vertical que se conoce como la segunda rodilla. SEGMENTO MASTOIDEO Luego de la segunda rodilla cursa verticalmente debajo de la pared anterior de las mastoides. Este segmento es el más largo de la porción timpánica y en él da origen al nervio del músculo del estribo y termina con el nervio de la cuerda del tímpano que es la rama terminal del intermediario de Wrisberg. Se dirige verticalmente hacia el agujero estilomastoideo; cruzando por detrás de la apófisis piramidal. En su recorrido emite varios ramos que son: El Nervio Estapedial, Nervio Cuerda del Tímpano, Nervio Digástrico, Ramo para el Vago, Nervio Estilohioideo, Nervio Preauricular, Nervio Temporobucal y Nervio Cervicofacial. RAÌZ MOTORA DEL FACIAL EXTRACRANEANO El nervio facial sale a través del agujero estilomastoideo, el cual se encuentra localizado a una profundidad de 25 mm desde la piel. Se dirige hacia adelante y afuera; discurre entre el vientre posterior del músculo digástrico, por fuera y el músculo estilohioideo por dentro, hasta penetrar en la glándula parótida donde se divide en dos troncos mayores: CERVICOFACIAL y TEMPOROFACIAL. Fig. 193 Éstas a su vez se dividen en cinco ramas terminales que inervan los músculos de la expresión facial; ellas son: rama temporal, cigomática, bucal, marginal mandibular y cervical. Durante su recorrido extracraneano, el nervio facial se encuentra en diferentes planos anatómicos de acuerdo a su localización. A su salida por el agujero estilomastoideo se

12 encuentra a nivel de la glándula parótida; en la región frontal cruza profundo al plano muscular; en el arco cigomático se encuentra entre la fascia y el periostio, por ello en esta zona la disección quirúrgica debe ser más profunda para evitar su lesión. A nivel bucal se localiza superficial al plano muscular y a nivel mandibular se encuentra profundo al plano muscular. Figura. 193 Muestra la división del nervio en la glándula Parótida. DISTRIBUCIÓN El nervio facial aporta: ramos colaterales intrapetrosos que nacen del tronco nervioso en el interior de la porción petrosa; ramos extrapetrosos que se desprenden del facial inferiormente al agujero estilomastoideo, y ramos terminales. RAMOS COLATERALES INTRAPETROSOS Nervio petroso superficial mayor. Nervio petroso superficial menor. Nervio del musculo estapedio.

13 Nervio cuerda del timpano. Ramo sensitivo del conducto auditivo externo. 1. NERVIO PETROSO SUPERFICIAL MAYOR: Se desprende del facial del vértice del ganglio geniculado. Se dirige anteriormente y sale de la porción petrosa por el conducto del nervio petroso mayor. Discurre en la cara anterosuperior de la porción petrosa, pasa inferiormente al ganglio trigeminal, recibe al nervio petroso profundo mayor y un plexo simpático carotídeo interno, formando el nervio vidiano, atraviesa el tejido fibroso del agujero rasgado y desemboca en el ganglio pterigopalatino(esfenopalatino). Por medio de este ganglio inerva la mucosa faríngea y glándula lagrimal. Fig NERVIO PETROSO SUPERFICIAL MENOR: Se desprende del facial del extremo lateral del ganglio geniculado. Se dirige anteriormente, atraviesa el conducto del nervio petroso superficial menor y se desliza en la cara anterosuperior de la porción petrosa, lateralmente al petroso superficial mayor. Recibe después de su origen el nervio petroso profundo menor, engrosado después por un plexo de la arteria meníngea media, atraviesa la base de cráneo por el agujero petroso y penetra en el ganglio ótico. Fig NERVIO DEL MUSCULO ESTAPEDIO: En el segmento vertical del facial. Se distribuye en el músculo estapedio, su función es hacer vibrar al músculo para hacer vibrar la cadena de huecesillos y de esta forma amortiguar el sonido. 4. CUERDA DEL TÍMPANO: nace 2 ó 3 mm superiormente al agujero estilomastoideo. Superolateral y anterior, se introduce en el conductillo de la cuerda del tímpano, éste penetra la cavidad timpánica, se dirige anteriormente dentro de los repliegues maleolares de Troltsch y contornea la cara medial del cuello del martillo. Sale de la cavidad por la abertura del conductillo de la cuerda del tímpano. Se inclina inferior y anteriormente, pasa medialmente al alveolar inferior, y se une al nervio lingual, a través de éste nervio las fibras van a los ganglios submandibular y sublingual, cuyos ramos eferentes se dirigen a las glándulas submandibular y sublingual. Fig.194

14 5. RAMO SENSITIVO DEL CONDUCTO AUDITIVO EXTERNO: Se desprende del facial a nivel o un poco inferiormente al agujero estilomastoideo. Contornea el borde anterior de la apófisis mastoides inferiormente al conducto auditivo externo y penetra en la pared posterior de dicho conducto al cual inerva, así como a una porción de la membrana timpánica. Figura.194 Ramos intrapetrosos del nervio facial. 6. RAMO COMUNICANTE DE LA FOSA YUGULAR: Nace 4 o 5 mm superiormente al agujero estilomastoideo. Se introduce por un canalículo óseo intrapetroso hasta la fosa yugular, desemboca en el conductillo mastoideo, se une al ganglio superior del vago.

15 RAMOS COLATERALES EXTRAPETROSOS Ramo comunicante (anastomotica) del glosofaríngeo. Nervio auricular posterior. Ramos del estilohioideo y del vientre posterior del digástrico. Nervio lingual. 1. RAMO COMUNICANTE DEL GLOSOFARÍNGEO: Se desprende del facial debajo del agujero estilomastoide. Cruza la cara anterior de la yugular interna y termina en el ganglio inferior del glosofaríngeo. 2. NERVIO AURICULAR POSTERIOR: Nace del facial algunos milímetros inferiormente al agujero estilomastoideo. Fig.195 Contornea anteriormente el vientre posterior del digástrico y después el borde anterior de la apófisis mastoides, se comunica con el ramo auricular mayor del plexo cervical y se divide en ramos secundarios, que son: Ascendentes: para los músculos auriculares posteriores y superiores y cara medial de la oreja. Horizontal: destinado al músculo occipital. 3. RAMOS DEL ESTILOHIOIDEO Y DEL VIENTRE POSTERIOR DE DIGASTRICO: Nacen del facial un poco inferior a los nervios mencionados anteriormente. El ramo del digástrico se comunica frecuentemente con el glosofaríngeo y esta comunicación sustituye al ramo comunicante del glosofaríngeo. Fig NERVIO LINGUAL: Se desprende del facial en la proximidad del origen de los ramos anteriores. Se dirige inferior y anteriormente a lo largo del estilogloso y termina cerca de la base de la lengua, donde se comunica con el glosofaríngeo; de ésta comunicación nacen los ramitos para la mucosa de la base de la lengua, así como para los músculos palatogloso y estilogloso. Es poco constante

16 Figura.195 Ramos extrapetrosos del nervio facial RAMOS TERMINALES En la cara lateral de la yugular externa, el nervio facial se divide en dos ramos terminales que a su vez se dividen en ramos temporales y cigomáticos (temporofacial) y ramos marginal de la mandíbula y cervical (cervicofacial). Fig TEMPOROFACIALES El ramo común se dirige anteriormente, se comunica con el auriculotemporal y se divide en seguida en numerosos ramitos destinados a los músculos cutáneos del cráneo y de la cara, situados superiormente al orificio bucal. Los ramos terminales de estos nervios discurren al principio entre los dos lóbulos de la parótida, donde numerosas

17 comunicaciones los unen entre sí y con los ramos marginal de la mandíbula y cervical; así se forma el plexo intraparotídeo. Fig.197 Los ramos salen de la parótida a lo largo de sus bordes anterior y superior y divergen hacia su territorio. Se distinguen de superior a inferior: Ramos temporales: destinados al músculo auricular anterior y a los músculos de la cara lateral de la oreja. Ramos frontales y palpebrales: para los músculos frontal, corrugador de la ceja, prócer y orbicular del ojo. Ramos zigomáticos: destinados a los músculos zigomático mayor y menor, elevador del labio superior y del ala de la nariz, elevador del ángulo de la boca, nasal y depresor del tabique. Ramos suborbitarios: paralelos al conducto de Stenon y están destinados al zigomático y elevadores del labio superior, así como el mirtiforme y el canino. Ramos bucales superiores: para el buccinador y para la mitad superior del orbicular de la boca. Figura.196 División de las ramas terminales del nervio facial

18 Figura.197 Ramos temporofaciales del nervio facial 2.- CERVICOFACIALES El tronco común se dirige entre los dos lóbulos carotídeos, inferior anterior y lateralmente, se comunica con el nervio auricular mayor del plexo cervical y se divide en numerosos ramitos en la vecindad del ángulo de la mandíbula, pero en general un poco superoposteriormente a dicho ángulo. Estos ramos, destinados a los músculos faciales situados debajo del orificio bucal, son: ramos bucales inferiores, ramos mentonianos y ramo cervical. Fig.198 Ramos bucales inferiores: destinados al risorio y a la mitad inferior del orbicular de la boca. Ramos mentonianos: para los músculos depresor del ángulo de la boca, depresor del labio inferior y mentoniano. Ramo cervical: para el platisma, el cual se comunica con el nervio transverso del cuello del plexo cervical superficial.

19 Figura.198 Ramos cervicofaciales del nervio facial SEMIOLOGÍA 1.- Se observa al paciente determinando la simetría de ambas hemicaras, deberán apreciarse el tamaño de la hendidura palpebral, el eventual lagrimeo, los surcos nasogenianos y su simetría, presencia o no de desviaciones de las comisuras labiales y el tamaño global de la cara. 2.- Se explorará la motilidad facial solicitándole al paciente: a) Elevar las cejas para arrugar la frente. b) Cerrar los ojos con fuerza; las pestañas suelen quedar ocultas para los párpados contraídos, abrir pasivamente y comparar la fuerza de ambos orbiculares.

20 c) Que abra la boca y observar sus dientes, que contraiga las comisuras observando la eventual presencia de desviaciones a un lado u otro. d) Que protruya los labios, que silbe y sople. e) Que llene la boca de aire inflando las mejillas. f) Que contraiga el músculo cutáneo del cuello. Esta maniobra deberá ser imitada por el examinador para que el paciente la interprete. 3. Se explorará el gusto en los dos tercios anteriores de la lengua, con esta protruida y tapando las fosas nasales. Se aplicará en una hemilengua y en sus dos tercios anteriores soluciones de tipo salado, dulce, agrio y amargo, para investigar la percepción de los sabores. El paciente deberá señalar si percibió sensación gustativa y la reconocerá. Al término de cada aplicación se secará la lengua, procediendo aplicar otra sustancia, cuidando que la solución no se extienda al tercio posterior de la misma. PATOLOGÍAS DEL NERVIO FACIAL PARÁLISIS DE BELL Es una debilidad y parálisis repentina de un lado de la cara. Ocurre en aproximadamente 40,000 estadounidenses cada año y afecta de igual forma a mujeres y hombres. Causas La causa de la parálisis de Bell es desconocida. Se sospecha que un nervio facial irritado crece debido a la inflamación. Conforme el nervio pasa a través de las aberturas limitadas en el cráneo, se comprime y los síntomas aparecen. Los doctores creen que el virus del herpes puede causar que el nervio se inflame. Las lesiones, tumores o algunos otros padecimientos médicos en cabeza o cara pueden ser también la causa de la parálisis del nervio facial.

21 Factores de Riesgo Un factor de riesgo es algo que incrementa la posibilidad de adquirir una enfermedad o padecimiento. Los factores de riesgo para la parálisis de Bell son: Miembros en la familia que padecen parálisis de Bell Embarazo. Diabetes. Catarro o gripe. Inmunodeficiencia. Síntomas Aparecen repentinamente o se desarrollan en pocos días. Sus síntomas pueden ser: Dolor debajo del oído que precede a la debilidad y parálisis. Zumbidos en los oídos. Fiebre ligera. Alteración auditiva ligera. Los síntomas de la parálisis de Bell por soplo son Debilidad o parálisis facial. Generalmente en un lado. Frente suave. Incapacidad para sonreír. Entumecimiento justo antes de que la debilidad inicie. Caída de la comisura de la boca. Babear. Lagrimeo. Imposibilidad para cerrar un ojo, lo cual pude provocar:

22 TRAUMATISMO FACIAL Puede originar PARÁLISIS FACIAL. Disminución del lagrimeo y salivación. Pérdida de la sensación gustativa de la porción anterior de la lengua. El nervio puede regenerar y reformar su patrón original de inervación o regenerarse de manera aberrante. HEMIATROFIA FACIAL Atrofia unilateral. Lentamente progresiva de la grasa subcutánea facial, tejido muscular, piel, cartílago y huesos. La condición progresa de forma típica durante un período de 2-10 años y luego se estabiliza. NEURALGIA FACIAL Síndromes neurálgicos. DOLOR FACIAL crónico o recurrente. Los trastornos de los nervios trigémino y facial con frecuencia se asocian a estas condiciones. SÍNDROME DE MELKERSSON-ROSENTHAL Síndrome idiopático caracterizado por uno o más de los siguientes elementos Aumento de volumen orofacial recurrente. Recaídas de una parálisis facial. Fisura en la lengua (lengua plicata). Se inicia usualmente en la infancia y las recaídas son comunes. La queilitis granulomatosa es una variante monosintomática de esta condición.

23 SÍNDROME DE MOEBIUS El síndrome de Moebius es extremadamente raro. Dos importantes nervios craneales, el 6º y 7º, no están totalmente desarrollados, causando parálisis facial y falta de movimiento en los ojos. Estos nervios controlan tanto el parpadeo y movimiento lateral de los ojos, como las múltiples expresiones de la cara. Los efectos clínicos son múltiples, incluyen dificultades iniciales para tragar, las cuales pueden llevar a problemas en el desarrollo; éstos son seguidos por problemas asociados con la falta de sonrisa, babeo, dificultades en el habla y problemas de pronunciación. Los problemas en los ojos que se han observado, consisten principalmente en estrabismo y limitación del movimiento, pero afortunadamente, la ulceración de la cornea y otros hechos asociados con la pobreza.

24 Ramos colaterales Intrapetrosos N. Petroso Mayor N. Petroso Menor N. Del musc. Estapedio Cuerda del Tímpano Ramo Sensitivo del Conducto Auditivo Externo Ramo comunicante de la fosa yugular. NERVIO FACIAL Ramos colaterales extrapetrosos Ramo Comunicante del Glosofaríngeo N. Auricular Posterior N. Lingual Ramos del Estilohioideo y del vientre posterior del digástrico Ramos terminales Temporofaciales Temporales Frontales Palpebrales cigomáticos Bucales sup Cervicofaciales Bucales inf. Mentonianos Cervicales

25 N. Petroso Mayor Mucosa nasofaríngea Glándula Lagrimal N. Petroso Menor Sale del ganglio geniculado Recibe al nervio petroso profundo menor. Penetra el ganglio ótico N. Del musc. Estapedio Músculos del estribo RAMOS COLATERALES INTRAPETROSOS Cuerda del Timpano 2/3 anteriores de la lengua Encargada del gusto Ramo Sensitivo del Conducto Auditivo Externo Conducto auditivo ext. Una porción de la membrana del timpanica Ramo comunicante de la fosa yugular Inerva a la fosa yugular Une con el ganglio del vago Une con el ramo sensitivo del cond.aud. Ext. Y forman el ramo auricular del vago RAMOS COLATERALES EXTRAPETROSOS Ramo Comunicante del Glosofaringeo N. Auricular Posterior Ramos del Estilihioideo y del vientre posterior del digástrico Termina en el ganglio inf. Del glosofaríngeo. Ascedente Horizontal Inerva los músc de estos mismos nombres. Músc. auricular post, sup y músc. De la cara medial de la oreja. Músc. Occipital. Ramo lingual Se observa raramente Inerva musc de la base de la lengua, palatogloso y estilogloso.

26 Temporales Auricular anterior, Musc. De la cara lateral de la oreja Temporofaciales Frontales Palpebrales Musc. Frontal, corrugador de la ceja, orbicular del ojo RAMOS TERMINALES cigomáticos Bucales sup Cigomatico mayor, cigomatico menor, elevador del labio superior, ala de la nariz, elevador del ángulo de la boca, depresor del tabique Buccinador, mitad sup del orbicular de la boca Bucales inf. Risorio, mitad inf del orbicular de la boca Cervicofaciales Mentonianos Depresor del angulo de la boca, labio inferior, y mentoniano Cervicales Platisma