Angel M. Barnes Palma Anomalías Buco-dentales en la Escuela de Enseñanza Especial y Rehabilitación de Alajuela

Transcripción

1 INTRODUCCIÓN El diagnóstico y el tratamiento de las anomalías dentales constituye una de las áreas más importantes de la odontología pediátrica. La mayoría de ellas se manifiestan en la infancia, pero, a pesar de ello, son diagnosticadas erróneamente o quedan sin tratamiento debido a que este se considera demasiado difícil. Es aconsejable consultar a un asesor genético, no sólo para poner un nombre al trastorno, sino también para obtener el asesoramiento adecuado acerca del pronóstico y el riesgo de recurrencia en los descendientes. En muchos casos, la presencia de un trastorno dental hereditario no impide que una familia tenga hijos, pero es importante asesorar correctamente a los padres y a los niños afectados. Normalmente, la mayoría de los hospitales pediátricos disponen de servicios de genética. Para el odontólogo es importante conocer la cronología exacta en que ocurre la calcificación de los dientes temporales, puesto que con frecuencia debe explicar a los padres la secuencia temporal de calcificación observada tanto en el útero como durante la lactancia. Esto permitiría explicar la aparición de la pigmentación producida por la tetraciclina, los trastornos del esmalte y las anomalías hereditarias generalizadas. También es oportuno hacer un breve resumen de la morfología de los dientes temporales antes de pasar al estudio de las técnicas de restauración en la infancia. Hasta hace poco tiempo la caries dental era la enfermedad que con más frecuencia se consideraba en los niños de edad escolar. En los últimos años el acceso a los servicios de atención de salud oral y los programas de prevención contra la caries han facilitado su detección y tratamiento. No obstante, este problema todavía tiene una alta prevalencia en nuestra sociedad. Las enfermedades periodontales son también muy frecuentes. Aunque en los niños son raras las formas graves de enfermedad periodontal, ocasionalmente todos

2 ellos presentan como mínimo alguna forma de gingivitis leve. En principio, tato la caries dental como la enfermedad periodontal son trastornos adquiridos por los dientes y por ambos maxilares, pero cuya prevención es posible. Así mismo, las enfermedades dentales y de los tejidos de sostén constituyen otro tipo de defectos adquiridos. El odontólogo infantil no sólo debe vigilar, curar y mantener los dientes y el periodonto, sino también ha de controlar y mantener su salud global extendida a las estructuras orofaciales, de la cabeza y del cuello, las cuales entran obviamente dentro del ámbito de la odontología. Es fácil concentrarse tan sólo en la atención odontológica del paciente y no prestar atención a alteraciones leves, o incluso no tan leves, como bultos, protuberancias, hinchazones o alteraciones de la textura o el color, todo lo cual puede señalar la presencia tanto de un hipercrecimiento reactivo o hamartomatoso de tejido como de una enfermedad benigna o maligna. Este tema será abordado en esta investigación analizando los factores que inciden en las enfermedades sistémicas, los hábitos de higiene oral, costumbres y alimentación, en los niños de ambos sexos, con discapacidad, de la Escuela de Enseñanza Especial y Rehabilitación de Alajuela. En este documento se presentan los objetivos planteados, los resultados obtenidos, así como las conclusiones y recomendaciones que se espera sean una valiosa referencia, no solo para estudiantes sino también para los odontólogos, cuyo aprendizaje no se convierta en algo tedioso o superficial. 2

3 CAPITULO I 1.1. JUSTIFICACIÓN La atención odontológica de niños y adolescentes es, probablemente, una de las actividades en que el odontólogo enfrenta los mayores desafíos en su contribución hacia el logro de una sociedad sana en el campo de la salud bucal. El compromiso que se establece entre el profesional y sus pacientes no es sólo de alcance inmediato, pues supone una adecuación correcta de modelos de atención acordes con la edad, el nivel socioeconómico y cultural, y el sistema de atención, sino que además condicionará el futuro de la salud bucal de ellos. Es con legítimo orgullo como los odontopediatras ven crecer a pacientes suyos que han sido orientados en aspectos de salud, y vigilados en cada etapa de su desarrollo mediante el control de diversos factores de riesgo, para lograr que se conviertan en adultos sanos, sin secuelas psicológicas o emociones negativas. Asimismo, la real desmonopolización del conocimiento debe establecerse a través de todo nuestro ejercicio profesional, a fin de ir adecuando la conducta de la población para que cumpla eficazmente con las medidas de auto cuidado, y valore en definitiva su salud bucal. Los padres pueden tener una actitud adecuada a las situaciones o, de lo contrario, sus posiciones inconvenientes deben ser corregidas por parte del profesional que tiene a su cargo la atención odontológica, pues el éxito necesita del aporte de la constelación familiar, pues las influencias descuidadas de los adultos pueden alterar el patrón de conducta de cada niño. 3

4 Es importante investigar sobre le tipo de anomalías en niños con discapacidad tanto porque son considerados pacientes con problemas bucales que poseen una enfermedad complementaria, como por haber carentes de los recursos necesarios para poder ser atendidos en un consultorio privado. En la mayor parte de los casos, el comportamiento de los niños en el consultorio odontológico será un índice de las actitudes de los padres hacia ellos. Así pues, es fundamental que con adultos emocionalmente maduros. Muchas veces la conducta de los padres es la correcta, pero por el contrario, muchas otras se convierte en un verdadero problema para el odontólogo. La odontología del nuevo milenio debe basarse en la prevención. Prevención que abarca desde las caries hasta las piezas retenidas; si el odontólogo general realiza una intervención minuciosa y el paciente recibe un control mínimo cada seis meses, es fácil evitar traumas y patologías. En un niño que presenta problemas de desarrollo cráneo-facial, de oclusión o de apiñamiento dental, es importante realizar estudios cefalométricos y todo lo referente para evitar problemas mayores. Para el odontólogo lo más importante debe ser mantener las piezas dentales en la boca, por otra parte, si el individuo recibe tratamientos odontológicos, ortopédicos o estos combinados con tratamientos quirúrgicos, se le debe explicar en que consiste cada uno, sus ventajas, desventajas y los problemas que presentaría con una pieza dental menos en su boca. El objetivo principal que me he propuesto a la hora de inclinarme por el tema de Anomalías buco-dentales en la Escuela de Enseñanza Especial y Rehabilitación 4

5 de Alajuela es profundizar mis conocimientos y ampliar experiencias clínicas en este campo, además el aporte de esta investigación es mas que todo práctico. Para llevar a cabo lo anterior contaré con el apoyo de la Dra. Claudia Méndez Moreira con quien podré aprehender desde lo básico hasta lo más complejo en lo referente al tema, tanto en la teoría como en la práctica PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA La falta de asistencia al consultorio dental muchas veces se debe a razones económicas, culturales o a la falta de preocupación de los padres por educar a los niños acerca de la importancia del cuido de la salud buco-dental, por eso, cada vez mas niños llegan a la consulta odontológica con diferentes tipos de quejas. Las enfermedades buco-dentales afectan la salud en general, así como al aspecto estético, lo que puede influir en la autoestima. En los sujetos con discapacidad, no se da la excepción. La falta de higiene oral, y la poca tolerancia a sentir un objeto dentro de la cavidad oral (pasta dental, cepillo dental, hilo dental), entre otras, pueden generar defectos como los apuntados. Es importante crear conciencia en los padres sobre las modificaciones en la dieta; aplicar estrategias orientadas a aumentar la resistencia del diente, como la administración del flúor y la colocación de selladores de fisuras, por parte del odontólogo, y por último, actuar contra la placa dental, bien sea de manera mecánica, por el cepillado, o química, por la utilización de enjuagues bucales. El gremio odontológico debe preocuparse por ofrecer a los pacientes con discapacidad las diferentes alternativas para el tratamiento de dichas anomalías buco-dentales, contando con la colaboración del paciente y de los padres, de lo contrario las consecuencias de un mal manejo de las anomalías buco-dentales 5

6 convergen en problemas de mayor complejidad, es por esta razón que se plantea el problema con la interrogante: FORMULACION DEL PROBLEMA Cuáles son los factores que inciden en la presencia de las anomalías bucodentales que presentan los niños que asisten a la Escuela de Enseñanza Especial y Rehabilitación de Alajuela? SISTEMATIZACION DEL PROBLEMA Cuál es el perfil sociodemográfico de la población que asiste a la Escuela de Enseñanza Especial y Rehabilitación de Alajuela? Cuáles son los hábitos de higiene oral de la población que asiste a la Escuela de Enseñanza Especial y Rehabilitación de Alajuela? Cuáles son las alteraciones de los tejidos y los tratamientos de los sujetos de estudio? Cuáles son los problemas oclusales de los sujetos de estudio? Cuál es la relación existente entre las anomalías buco-dentales presentes y el diagnóstico? Cuál es la relación existente entre las anomalías buco-dentales presentes y los hábitos de higiene? 6

7 Cuál es la relación existente entre las anomalías buco-dentales presentes y los hábitos de consumo alimenticio? 1.3. MATRIZ DE DISEÑO DE INVESTIGACIÓN OBJETIVOS TEMA PROBLEMA GENERAL ESPECÍFICOS Anomalias bucodentales Cuáles son los De Diagnóstico: Identificar el en la factores que perfil Escuela de inciden en la Analizar los demográfico de Enseñanza presencia de las factores que la población Especial y anomalías bucodentales inciden en la que asiste a la Rehabilitación de que presencia de las Escuela de Alajuela presentan los niños anomalías bucodentales Enseñanza que asisten a la que Especial y Escuela de presentan los niños Rehabilitación Enseñanza que asisten a la de Alajuela. Especial y Escuela de Rehabilitación de Enseñanza Examinar los Alajuela? Especial y hábitos de Rehabilitación de higiene oral de Alajuela. la población que asiste a la Escuela de Enseñanza Especial y Rehabilitación de Alajuela. 7

8 Identificar los hábitos y costumbres de la población que asiste a la Escuela de Enseñanza Especial y Rehabilitación de Alajuela. Identificar clínicamente las alteraciones de los tejidos y los tratamientos de los sujetos de estudio. Distinguir los problemas oclusales de los sujetos de estudio. Relacionar las anomalías buco-dentales 8

9 presentes con el diagnóstico Relacionar las anomalías buco-dentales presentes con los hábitos de higiene. Relacionar las anomalías buco-dentales presentes con los hábitos de consumo alimenticio. De Propuesta: Elaborar un manual acerca de la condición bucodental en los niños de la Escuela de Enseñanza Especial y Rehabilitación de Divulgar cuáles son las anomalías buco-dentales en los niños con discapacidad múltiple, retraso mental, problemas emocionales y 9

10 Alajuela y aportar medidas de prevención. de conducta, sordera o pérdida auditiva. Enseñar a los encargados de los niños de la Escuela de Enseñanza Especial y Rehabilitación de Alajuela los cuidado bucodentales en el hogar. Proponer un sistema de seguimiento por parte de las Clínicas de Especialidades Odontológicas ULACIT. 10

11 1.4. MATRIZ DE OPERACIONALIZACIÓN DE VARIABLES OBJETIVO VARIABLES DEFINICIÓN CONCEPTUAL DEFINICIÓN OPERACIONAL INDICADOR DEFINICIÓN INSTRUMENTAL Identificar el perfil demográfico de la población que asiste a la Escuela de Enseñanza Especial y Rehabilitación de Alajuela. Sexo Palabra que designa la sexualidad o conjunto de los fenómenos de la vida sexual Condición con la que se diferencian los machos y las hembras 1= masculino 2= femenino Cuestionario Edad Tiempo que una persona ha vivido a contar desde que nació Número de años que ha vivido el niño Meses o años cumplidos Cuestionario Examinar los hábitos de higiene oral de la población que asiste a la Escuela de Enseñanza Especial y Rehabilitación de Alajuela Visita al dentista Ir a un consultorio odontológico para recibir atención médica Número de veces que se lleva al niño a un examen odontológico Frecuencia 1= Una vez al año 2= Dos veces al año 3= Más de dos veces al año 4= cuando tiene alguna molestia y/o problema dental 5= nunca Cuestionario Fecha de la ultima visita Indicación del tiempo trascurrido de la última visita al dentista Número de meses a partir de la última visita al dentista 1= Menos de seis meses 2= mas de un año y menos de dos años 3= Mas de seis meses menos de un año 4= dos años o mas 5= nunca Cuestionario 11

12 Experiencia de la vista al dentista Proceso de adaptación que el contacto con la realidad impone al sujeto Tipo de relación existente entre el odontólogo y el paciente 1= Buena 2= Regular 3= Mala Cuestionario Frecuencia de cepillado Repetición a menudo de un acto o suceso (cepillarse los dientes) Número de veces al día que el niño se cepilla los dientes 1= Una vez al día 2= Dos veces al día 3= Tres veces al día 4= Más de tres veces 5= Ninguna Cuestionario Técnica de cepillado Pericia o habilidad para aplicar el procedimiento (cepillarse los dientes) Aplicación correcta de la técnica de cepillado empleada 1= Correcta 2= Incorrecta Cuestionario Uso de Enjuague Empleo continuado y habitual de una cosa (enjuague bucal) Hábito de enjuagarse la boca posterior al cepillado dental con enjuagues bucales 1= Si 2= No Cuestionario Uso de Hilo dental Empleo continuado y habitual de una cosa (hilo dental) Hábito de aplicarse el hilo dental en la boca 1= Si 2= No Cuestionario Uso de pasta dental Empleo continuado y habitual de una cosa (pasta dental) Hábito de cepillarse los dientes con pasta dental 1= Si 2= No Cuestionario 12

13 Identificar los hábitos y costumbres de la población que asiste a la Escuela de Enseñanza Especial y Rehabilitación de Alajuela. Hábitos relacionados con la cavidad oral Modo especial de proceder o conducirse adquirido por repetición de actos iguales o semejantes Acciones repetitivas que realiza el niño relacionadas con la boca 1= Chupa dedo 2= Muerde cosas 3= Rechina los dientes con frecuencia 4= Se muerde las uñas 5= Toma café Cuestionario Alimento consumido Cualquier sustancia que pueda ser asimilada por el organismo y usada para mantener sus funciones vitales Diferentes sustancias asimiladas 1= Carne 2= Frutas 3= Vegetales 4= Arroz, frijoles 5= Confites 6= Chicles 7= Chocolates Cuestionario Frecuencia de consumo de alimentos Repetición a menudo de un acto o suceso (alimentos) Número de veces que se consumen los alimentos 1= Todos los días 2= Algunos días 3= Ninguno Cuestionario Forma de alimentar al niño Manera de proceder en una cosa (alimentar al niño) Modo de proporcionar la leche al niño 1= Pecho 2= Chupón Cuestionario Agregado a la leche en chupón Unir una cosa de otra con dependencia de ella Producto que se adiciona a la leche 1= Miel 2= Sirope 3= Chocolate 4= Dulce 5= Otro Cuestionario Frecuencia de toma chupón Repetición a menuda de un acto o suceso Número de repeticiones Numero de veces al día Cuestionario 13

14 (tomar chupón) Momento del consumo 1= Mañana 2= Tarde 3= Noche 4= Entre comidas Cuestionario Identificar clínicamente las alteraciones de Tipo de alteración Cambiar la esencia o forma de una cosa (tejidos duros de la cavidad oral) Tipo de anomalías presentes en la cavidad oral de los niños Nombre de la anomalía Hoja de registro los tejidos y los tratamientos de los sujetos de estudio. Tipo de tratamiento Conjunto de medios que se emplean para curar enfermedades o defectos Acciones que realiza el odontólogo para corregir las anomalías que se presentan 1= Profilaxis 2= Exodoncia 3= Obturaciones 4= Ortodoncia 5= Prótesis Cuestionario Distinguir los problemas oclusales de los sujetos de estudio. Tipo de problema Clase o naturaleza de un conjunto de hechos o circunstancias que dificultan la consecución de un fin (mordida correcta) Manifestación del desfase de la mordida presente en los niños 1= Mordida cruzada 2= Mordida abierta 3= Mordida Profunda 4= Mordida Bis Bis Hoja de registro 1.5. HIPÓTESIS HIPÓTESIS DE INVESTIGACIÓN El Diagnóstico de la Discapacidad, los hábitos de higiene y la alimentación son factores que inciden en las anomalías buco-dentales de los niños que asisten a la Escuela de Enseñanza Especial y Rehabilitación de Alajuela. 14

15 HIPÓTESIS ESTADÍSTICAS Relacionada con el diagnóstico Hipótesis nula Las anomalías buco-dentales de los niños diagnosticados con discapacidades son independientes del diagnóstico de la discapacidad. Hipótesis alternativa Las anomalías buco-dentales de los niños diagnosticados con discapacidades son dependientes del diagnóstico de la discapacidad. Relacionada con la frecuencia de cepillado Hipótesis nula Las anomalías buco-dentales de los niños diagnosticados con discapacidades son independientes de la frecuencia de cepillado de los dientes. Hipótesis alternativa Las anomalías buco-dentales de los niños diagnosticados con discapacidades son dependientes de la frecuencia de cepillado de los dientes. Relacionada con la forma de cepillado Hipótesis nula Las anomalías buco-dentales de los niños diagnosticados con discapacidades son independientes de la forma de cepillado de los dientes. Hipótesis alternativa Las anomalías buco-dentales de los niños diagnosticados con discapacidades son dependientes de la forma de cepillado de los dientes. 15

16 Relacionada con el uso de la pasta Hipótesis nula Las anomalías buco-dentales de los niños diagnosticados con discapacidades son independientes del uso de la pasa dental en el cepillo. Hipótesis alternativa Las anomalías buco-dentales de los niños diagnosticados con discapacidades son dependientes del uso de la pasta dental en el cepillo. Relacionada con la alimentación Hipótesis nula Las anomalías buco-dentales de los niños diagnosticados con discapacidades son independientes de la alimentación recibida. Hipótesis alternativa Las anomalías buco-dentales de los niños diagnosticados con discapacidades son dependientes de la alimentación recibida. 16

17 CAPITULO II 2. MARCO TEORICO 2.1. EMBRIOLOGÍA DENTARIA (ODONTOGÉNESIS) En el curso del desarrollo de los órganos dentarios humanos aparecen sucesivamente dos clases: los dientes primarios (deciduos o de leche) y los permanentes o definitivos. Ambos se originan de la misma manera y presentan una estructura histológica similar (María E. Gómez de Ferraris y Antonio Campos M., 2002) Los dientes se desarrollan a partir de brotes epiteliales que, normalmente, empiezan a formarse en la porción anterior de los maxilares y luego avanzan en dirección posterior. Poseen una forma determinada de acuerdo con el diente al que darán origen y tienen una ubicación precisa en los maxilares, pero todos poseen un plan de desarrollo común que se realiza en forma gradual y paulatina. Las dos capas germinativas que participan en la formación de los dientes son: el epitelio ectodérmico, que origina el esmalte, y el ectomesénquima que forma los tejidos restantes (complejo dentinopulpar, cemento, ligamento periodontal y hueso alveolar) (María E. Gómez de Ferraris y Antonio Campos M., 2002) Son numerosos los mecanismos que guían y controlan el desarrollo dental, pero es el fenómeno inductor el esencial para el comienzo de la órgano génesis dentaria (María E. Gómez de Ferraris y Antonio Campos M., 2002) En la odontogénesis, el papel inductor desencadenante es ejercido por el ectomesénquima o mesénquima cefálico, denominado así porque son células derivadas de la cresta neural que han migrado hacia la región cefálica. Este ectomesénquima ejerce su acción inductora sobre el epitelio bucal de (origen 17

18 ectodérmico) que reviste al estomodeo o cavidad bucal primitiva (María E. Gómez de Ferraris y Antonio Campos M., 2002) La acción inductora del mesénquima ejercida por diversos factores químicos en las distintas fases del desarrollo dentario y la interrelación, a su vez, entre el epitelio y las diferentes estructuras de origen ectomesenquimático (que surgen como consecuencia de la odontogénesis), conducen hacia una interdependencia tisular o interacción epitelio-mesénquima, mecanismo que constituye la base del proceso de formación de los dientes (María E. Gómez de Ferraris y Antonio Campos M., 2002) MORFOGÉNESIS DEL ÓRGANO DENTARIO - DESARROLLO Y FORMACIÓN DEL PATRÓN CORONARIO El ciclo vital de los órganos dentarios comprende una serie de cambios químicos, morfológicos y funcionales que comienzan en la sexta semana de vida intrauterina (cuarenta y cinco días aproximadamente) y que continúan a lo largo de toda la vida del diente. La primera manifestación consiste en la diferenciación de la lámina dental o listón dentario, a partir del ectodermo que tapiza la cavidad bucal primitiva o estomodeo (María E. Gómez de Ferraris y Antonio Campos M., 2002) El epitelio ectodérmico bucal en este momento está constituido por dos capas: una superficial de células aplanadas y otra basal de células altas, conectadas al tejido conectivo embrionario o mesénquima por medio de la membrana basal (MB). Se postula hoy que la MB constituye un factor importante para la diferenciación celular y órgano génesis dental, de acuerdo con los resultados de los trabajos de cultivos celulares sobre inducción epitelio-mesénquima (María E. Gómez de Ferraris y Antonio Campos M., 2002) 18

19 Inducidas por el ectomesénquima subyacente, las células basales de este epitelio bucal proliferan a todo lo largo del borde libre de los futuros maxilares, dando lugar a dos nuevas estructuras: Lámina vestibular y la lámina dentaria (María E. Gómez de Ferraris y Antonio Campos M., 2002) LÁMINA VESTIBULAR Sus células proliferan dentro del ectomesénquima, se agrandan rápidamente, degeneran y forman una hendidura que constituye el surco vestibular entre el carrillo y la zona dentaria (María E. Gómez de Ferraris y Antonio Campos M., 2002) LÁMINA DENTARIA Merced a una actividad proliferativa intensa y localizada, en la octava semana de vida intrauterina, se forman en lugares específicos 10 crecimientos epiteliales dentro del ectomesénquima de cada maxilar, en los sitios (predeterminados genéticamente) correspondientes a los 20 dientes deciduos. De esta lámina, también se originan los 32 gérmenes de la dentición permanente alrededor del quinto mes de gestación. Los primordios se sitúan por lingual o palatino con relación a los elementos primarios. Los molares se desarrollan por extensión distal de la lámina dental. El indicio del primer molar permanente existe ya en el cuarto mes de vida intrauterina. Los molares segundo y tercero comienzan su desarrollo después del nacimiento, alrededor de los cuatro cinco años de edad (María E. Gómez de Ferraris y Antonio Campos M., 2002) Los gérmenes dentarios siguen en su evolución una serie de etapas que, de acuerdo a su morfología, se denominan: estadio de brote macizo (o yema), estadio 19

20 de casquete, estadio de campana y estadio de folículo dentario, terminal o maduro (María E. Gómez de Ferraris y Antonio Campos M., 2002) ESTADIO DE BROTE O YEMA DENTARIA El periodo de iniciación y proliferación es breve y casi a la vez aparecen diez yemas o brotes en cada maxilar. Son engrosamientos de aspecto redondeado que surgen como resultado de la división mitótica de algunas células de la capa basal del epitelio en las que asienta el crecimiento potencial del diente. Éstos serán los futuros órganos del esmalte que darán lugar al único tejido de naturaleza ectodérmica del diente, el esmalte (María E. Gómez de Ferraris y Antonio Campos M., 2002) La estructura de los brotes es simple, en la periferia se identifican células cilíndricas y en el interior son de aspecto poligonal con espacios intercelulares muy estrechos. Las células del ectomesénquima subyacente se encuentran condensadas por debajo del epitelio de revestimiento y alrededor del brote epitelial (futura papila dentaria) (María E. Gómez de Ferraris y Antonio Campos M., 2002) ESTADIO DE CASQUETE La proliferación desigual del brote (alrededor de la novena semana) a expensas de sus caras laterales o bordes, determina una concavidad en su cara profunda por lo que adquiere el aspecto de un verdadero casquete. Su concavidad central encierra una pequeña porción del ectomesénquima que lo rodea; es la futura papila dentaria, que dará origen al complejo dentinopulpar (María E. Gómez de Ferraris y Antonio Campos M., 2002) 20

21 Histológicamente podemos distinguir las siguientes estructuras en el órgano del esmalte u órgano dental: a) El epitelio externo del órgano del esmalte está constituido por una sola capa de células cuboides bajas, dispuestas en la convexidad que están unida a la lámina dental por una porción del epitelio, llamada pedículo epitelial (María E. Gómez de Ferraris y Antonio Campos M., 2002) b) El epitelio interno del órgano del esmalte se encuentra dispuesto en la concavidad y está compuesto por un epitelio simple de células más o menos cilíndricas bajas. Estas células aumentarán en altura, en tanto su diferenciación se vuelve más significativa. Se diferencian en ameloblastos, de ahí que suele denominarse epitelio interno, preamelblástico o epitelio dental interno (María E. Gómez de Ferraris y Antonio Campos M., 2002) c) Entre ambos epitelios, por aumento del líquido intercelular, se forma una tercera capa: el retículo estrellado, constituido por células de aspecto estrellado cuyas prolongaciones se anastomosan formando un retículo. Las células están unidas mediante desmosomas, conformando una red celular continua (María E. Gómez de Ferraris y Antonio Campos M., 2002) El tejido conectivo embrionario o mesénquima que hay en el interior de la concavidad, por influencia del epitelio proliferativo se condensa por división celular y aparición activa de capilares, dando lugar a la papila dentaria; formadora del complejo dentinopulpar (María E. Gómez de Ferraris y Antonio Campos M., 2002) Las células mesenquimatosas de la papila dentaria son grandes, de citoplasma moderadamente basófilo y núcleos voluminosos. Existe abundante sustancia fundamental, rica en glicosaminoglicanos, que ofrece un carácter metarcromático con azul de toluidina (ATO) (María E. Gómez de Ferraris y Antonio Campos M., 2002) 21

22 El tejido mesenquimático que se encuentra inmediatamente por fuera del casquete, rodeándolo casi en su totalidad, salvo en el pedículo (que une el órgano del esmalte con el epitelio originario o lámina dental), también se condensa volviéndose fibrilar y forma el saco dentario primitivo o folículo dental. El órgano del esmalte, la papila y el saco constituyen en conjunto el germen dentario (María E. Gómez de Ferraris y Antonio Campos M., 2002) Al finalizar esta etapa comienza a insinuarse, en el epitelio interno del órgano del esmalte, un acumulo de células (nudo) de donde parte una prolongación celular llamada cuerda del esmalte, que termina en una muesca en el del epitelio externo, conocida como el ombligo del esmalte (María E. Gómez de Ferraris y Antonio Campos M., 2002) ESTADIO DE CAMPANA Ocurre sobre las catorce a dieciocho semanas de vida intrauterina. Se acentúa la invaginación del epitelio interno adquiriendo el aspecto típico de una campana (María E. Gómez de Ferraris y Antonio Campos M., 2002) En este estadio es posible observar modificaciones estructurales e histoquímicas en el órgano del esmalte, papila y saco dentario respectivamente. El desarrollo del proceso permite considerar en el estadio de campana una etapa inicial y otra más avanzada, donde se hacen más evidentes los procesos de morfo e histodiferenciación (María E. Gómez de Ferraris y Antonio Campos M., 2002) Órgano del esmalte: en la capa inicial, el órgano del esmalte presenta una nueva capa: el estrato intermedio, situada entre el retículo estrellado y el epitelio interno. La presencia de esta estructura celular en el órgano del esmalte es un dato muy 22

23 importante para realizar el diagnóstico histológico diferencial con la etapa anterior de casquete (María E. Gómez de Ferraris y Antonio Campos M., 2002) De manera que en este período embrionario el órgano del esmalte está constituido por: a) Epitelio externo: las células cúbicas se han vuelto aplanadas tomando el aspecto de un epitelio plano simple. Al final de esta etapa el epitelio presenta pliegues debido a invaginaciones o brotes vasculares provenientes del saco dentario (capa interna), que aseguran la nutrición del órgano del esmalte, que como todo epitelio es avascular (María E. Gómez de Ferraris y Antonio Campos M., 2002) b) Retículo estrellado: es notable el aumento de espesor por el incremento del líquido intercelular, pero al avanzar el desarrollo su espesor se reduce a nivel de cúspides o bordes incisales (María E. Gómez de Ferraris y Antonio Campos M., 2002) c) Estrato intermedio: entre el epitelio interno y el retículo estrellado, aparecen varias capas de células planas; es el estrato intermedio. Este estrato es más evidente por el mayor número de capas celulares en el sitio que corresponderá a las futuras cúspides o bordes incisales. En general, está formado por cuatro o cinco hileras de células planas con núcleos centrales alargados. Ultraestructuralmente las organelas están poco desarrolladas y no presentan polaridad funcional (María E. Gómez de Ferraris y Antonio Campos M., 2002) d) Epitelio interno: las células del epitelio interno o preameloblastos se diferencian en ameloblastos jóvenes, son células cilíndricas bajas y sus organoides no presentan aún en esta fase una orientación definida (María E. Gómez de Ferraris y Antonio Campos M., 2002) 23

24 Papila dentaria: la diferenciación de los odontoblastos se realiza a partir de las células ectomesenquimáticas de la papila que evolucionan transformándose primero en preodontoblastos, luego en odontoblastos maduros o secretores (María E. Gómez de Ferraris y Antonio Campos M., 2002) Los odontoblastos presentan las características ultraestructurales de una célula secretora de proteínas para exportación. Sintetizan las fibrillas colágenas tipo I (con pequeñas cantidades de colágeno tipo III) y los glicosaminoglicanos de la matriz orgánica de la dentina (María E. Gómez de Ferraris y Antonio Campos M., 2002) Cuando se forma dentina, la porción central de la papila se transforma en pulpa dentaria. La zona central de la papila se caracteriza ahora por presentar fibroblastos jóvenes con abundante sustancia fundamental, principalmente ácido hialurónico y condroitín sulfato responsable de su metacromasia. Saco dentario: en la etapa de campana es cuando más se pone de manifiesto su estructura. Está formado por dos capas: una interna célulo-vascular y otra externa o superficial con abundantes fibras colágenas. Las fibras colágenas y precolágenas se disponen en forma circular envolviendo al germen dentario en desarrollo, de ahí proviene la denominación de saco dentario (María E. Gómez de Ferraris y Antonio Campos M., 2002) De la capa celular constituida por células mesenquimáticas indiferenciadas derivarán los componentes del periodoncio de inserción: cemento, ligamento periodontal y hueso alveolar. Las células mesenquimatosas que se diferencian hacia hueso alveolar son células ricas en glucógeno, al igual que ocurre en otras ubicaciones en las que el tejido mesenquimatoso evoluciona hacia tejido óseo (María E. Gómez de Ferraris y Antonio Campos M., 2002) 24

25 Tanto la inervación, como la irrigación presentan dos variedades, una destinada al saco y la otra a la papila, donde los vasos y nervios atraviesan el saco para distribuirse por la misma. También en esta etapa la lámina dentaria prolifera en su borde más profundo, que se transforma en un extremo libre situado por detrás (en posición lingual o palatino) con respecto al órgano del esmalte y forma el esbozo o brote del diente permanente. La conexión epitelial bucal se desintegra por el mesénquima en proliferación. Los restos de la lámina dentaria persisten como restos epiteliales redondeados, conocidos con el nombre de perlas de Seres (María E. Gómez de Ferraris y Antonio Campos M., 2002) ESTADIO TERMINAL O DE FOLÍCULO DENTARIO (APOSICIONAL) En esta etapa comienza cuando se identifica, en la zona de las futuras cúspides o borde incisal, la presencia del depósito de la matriz del esmalte sobre las capas de la dentina en desarrollo (María E. Gómez de Ferraris y Antonio Campos M., 2002) El crecimiento aposicional del esmalte y dentina se realiza por el depósito de capas sucesivas de una matriz extracelular en forma regular y rítmica. Se alternan períodos de actividad y reposo a intervalos definidos (María E. Gómez de Ferraris y Antonio Campos M., 2002) La elaboración de la matriz orgánica, a cargo de los odontoblastos para la dentina y de los ameloblastos para el esmalte, es inmediatamente seguida por las fases iniciales de su mineralización (María E. Gómez de Ferraris y Antonio Campos M., 2002) El mecanismo de formación de la corona se realiza de la siguiente manera: primero se depositan unas laminillas de dentina y luego se forma una de esmalte. 25

26 El proceso se inicia en las cúspides o borde incisal y paulatinamente se extiende hacia cervical. En elementos dentarios multicuspídeos, se inicia en cada cúspide de forma independiente y luego se unen entre sí. Esto da como resultado la presencia de surcos en la superficie oclusal de los molares y premolares, determinando su morfología característica, que permite diferenciarlos anatómicamente entre sí (María E. Gómez de Ferraris y Antonio Campos M., 2002) DESARROLLO Y FORMACIÓN DEL PATRÓN RADICULAR En la formación de la raíz, la vaina epitelial de Hertwig desempeña un papel fundamental como inductora y modeladora de la raíz del diente. La vaina epitelial es una estructura que resulta de la fusión del epitelio interno y externo del órgano del esmalte sin la presencia del retículo estrellado a nivel del asa cervical o borde genético (María E. Gómez de Ferraris y Antonio Campos M., 2002) En este lugar que es la zona de transición entre ambos epitelios, las células mantienen un aspecto cuboide. La vaina prolifera con profundidad en relación con el saco dentario por su parte externa y con la papila dentaria internamente. En este momento las células muestran un alto contenido de ácidos nucleicos, relacionado con la división o mitosis celular (María E. Gómez de Ferraris y Antonio Campos M., 2002) Al proliferar, la vaina induce a la papila para que se diferencien en la superficie del mesénquima papilar, los odontoblastos radiculares. Cuando se deposita la primera capa de dentina radicular, la vaina de Hertwig pierde su continuidad, es decir, que se fragmenta y forma los restos epiteliales de Malassez, que en el adulto persisten cercanos a la superficie radicular dentro del ligamento periodontal. Se ha sugerido que un factor importante en el proceso de fragmentación de la 26

27 vaina de hertwig es la disminución rápida en la expresión de la molécula P- cadherina, relacionada con la adhesión celular. Si bien los restos de Malassez no poseen ninguna función en la odontogénesis, son la fuente del origen del revestimiento epitelial de los quistes radiculares (María E. Gómez de Ferraris y Antonio Campos M., 2002) 2.2. ERUPCIÓN DE LOS DIENTES DESARROLLO DE LOS DIENTES Numerosos trastornos del desarrollo que ya son evidentes tras la erupción de los dientes temporales y permanentes, se relacionan con factores locales que influyen en la formación de la matriz y el proceso de la calcificación. En consecuencia, es importante que el odontólogo sepa explicar a los padres estos factores relacionados con las primeras fases de la calcificación de los dientes, tanto in útero como durante la infancia (Ralph E. Mcdonald y David R. Avery, 1998) EL PROCESO DE ERUPCIÓN NORMAL Aunque se han elaborado muchas teorías, no se conocen aún del todo los factores responsables de la erupción de los dientes. Entre los factores y procesos del desarrollo que se relacionan con la erupción de los dientes, destacan los siguientes: la elongación de la raíz, las fuerzas ejercidas por los tejidos vasculares alrededor de la raíz y debajo de ella, el crecimiento del hueso alveolar, el crecimiento de la dentina, la constricción de la pulpa, el crecimiento y la presión ejercida por la membrana periodontal, la presión causada por la acción muscular y la resorción de la cresta alveolar (Ralph E. Mcdonald y David R. Avery, 1998) 27

28 INFLUENCIA DE LA CAÍDA PREMATURA DE LOS MOLARES TEMPORALES SOBRE LA FECHA DE ERUPCIÓN DE LOS MOLARES PERMANENTES RESPECTIVOS Tras realizar una revisión de los registros de los niños del estudio Burlington, sometidos a una extracción unilateral de molares temporales, Posen llegó a las siguientes conclusiones. La erupción de los premolares se retrasa en los niños que han perdido los molares temporales a los 4-5 años o antes. Si la extracción de éstos se hace después de los 5 años, disminuye el retraso en la erupción de los premolares. A los 8, 9 y 10 años, se acelera enormemente la erupción de los premolares tras una ausencia prematura de los dientes temporales (Ralph E. Mcdonald y David R. Avery, 1998) VARIACIONES DE LA SECUENCIA DE ERUPCIÓN Los primeros dientes permanentes que erupcionan son con frecuencia los primeros molares inferiores. Al poco tiempo, salen los incisivos centrales, también inferiores. Erupción lingual de los incisivos permanentes inferiores Esta erupción sobre los incisivos temporales retenidos es motivo de preocupación para los padres. A veces el diente temporal ha experimentado una gran resorción de la raíz y se aguanta sólo por los tejidos blandos. En otros casos, son las raíces las que no se han reabsorbido normalmente y el diente permanece fijado con solidez. La frecuencia de la erupción lingual de uno o más incisivos inferiores se ha estimado entre un 10% (Berland y Seyler) y un 50% (McDonald. En cualquier caso, es frecuente que los incisivos permanentes inferiores erupcionen en la zona 28

29 lingual, por lo que este patrón debe considerarse normal. Se observa tanto en pacientes con una arcada dental de longitud obviamente anómala como en aquellos con un espacio normal de los incisivos temporales. De todos modos, el crecimiento alveolar continuado y la lengua influyen de forma decisiva en la normalidad de la posición de los incisivos permanentes. Aunque exista espacio insuficiente en la arcada para los dientes permanentes que acaban de salir, su posición mejorará pasados unos meses. En algunos casos está justificada la extracción de los dientes temporales correspondientes. Sin embargo, no se recomienda la extracción de otros dientes temporales de la zona, puesto que aliviarán tan sólo de forma temporal al apiñamiento e, incluso, pueden contribuir a la aparición de una mayor longitud de la arcada dental (Ralph E. Mcdonald y David R. Avery, 1998) 2.3. ANOMALIAS ANOMALÍAS DE LA LENGUA Los pacientes pediátricos rara vez se quejan de las lesiones que presentan en la lengua. Esta debe inspeccionarse siempre en el examen físico. Algunos procesos benignos son tan evidentes que llaman la atención de los padres (Ralph E. Mcdonald y David R. Avery, 1998) Burket describió cuatro tipos principales de papilas en el dorso de la lengua. Las papilas calciformes son granes, su número oscila entre 10 y 15, y se localizan en el borde posterior del dorso lingual. Tienen irrigación sanguínea y contienen numerosos órganos del gusto. Las papilas fungiformes se distribuyen por todo el dorso de la lengua, pero se encuentran sobre todo en la punta y en los bordes laterales. Las lesiones atróficas e inflamatorias del dorso lingual afectan a veces a las papilas fungiformes, que están vascularizadas. Las papilas más numerosas de 29

30 la lengua son las filiformes. Se trata de unas estructuras finas y con forma de cabello que se distribuyen de manera regular por todo el dorso de la lengua. Las papilas filiformes no tienen una porción central vascularizada y presentan un escaso crecimiento continuo. El cuarto tipo son las papilas foliadas, que se disponen en pliegues a lo largo de los bordes laterales de la lengua; son las que proporcionan el sentido del gusto (Ralph E. Mcdonald y David R. Avery, 1998) MACROGLOSIA El término macroglosia hace referencia a una lengua de tamaño superior al normal. Es un proceso congénito o adquirido. La macroglosia congénita se debe a un desarrollo excesivo de la musculatura o de los tejidos vasculares de la lengua, y se hace cada vez más evidente a medida que el niño crece (Ralph E. Mcdonald y David R. Avery, 1998) El cretinismo se caracteriza por una lengua más grande de lo normal, con fisuras, que incluso sale de la boca. También se observa una macroglosia, en mayor o menor grado, en el Síndrome de Down. A veces, una reacción alérgica provoca un agrandamiento transitorio de la lengua (edema angioneurótico). En las reacciones alérgicas y en los traumatismos el aumento puede ser tan grande que es necesario efectuar una traqueotomía para mantener una vía aérea permeable en el paciente (Ralph E. Mcdonald y David R. Avery, 1998) La hipertrofia de la lengua es la causa de un perfil de crecimiento anormal de la mandíbula y de mal oclusión. En algunas ocasiones, la macroglosia provoca un acampanamiento de los dientes anteriores inferiores y una mal oclusión angular tipo III (Ralph E. Mcdonald y David R. Avery, 1998) 30

31 ANQUILOGLOSIA (FRENILLO LINGUAL) La presencia de un frenillo lingual corto que se extiende desde la punta de la lengua hacia el suelo de la boca y al interior del tejido gingival de la lengua, limita los movimientos de la misma y produce trastornos del lenguaje. Si no se corrige esta anomalía, pueden desgarrarse los tejidos linguales. Está indicada la resección quirúrgica del frenillo lingual anómalo cuando interfiere en la correcta alimentación del lactante. En los niños mayores, el tratamiento se recomienda sólo cuando las condiciones locales lo justifiquen (Ralph E. Mcdonald y David R. Avery, 1998) LENGUA FISURADA Se da en un escaso número de niños y aunque a veces carece de importancia clínica, otras se asocia con el cretinismo el síndrome de Down. Las fisuras del dorso de la lengua son simétricas y muestran una dirección longitudinal o forman un ángulo recto respecto a su borde. Se asocia a una deficiencia del complejo de la vitamina B. generalmente no es necesario su tratamiento, excepto si aparece una inflamación leve en la base de las fisuras por acumulación de restos alimentarios. El cepillado de la lengua y los hábitos correctos de higiene oral son útiles para reducir la inflamación y el dolor (Ralph E. Mcdonald y David R. Avery, 1998) LENGUA CON PLACAS Al contrario de lo que se creía, la lengua con placas suele tener su origen en factores locales, más que en el sistema gastrointestinal. La cantidad de placas que hay en la lengua varía según el momento del día y guarda relación con la higiene oral y el tipo de dieta. Las capas están formadas por restos alimentarios, 31

32 microorganismos y un epitelio queratinizado que se localiza en las papilas filiformes y a su alrededor (Ralph E. Mcdonald y David R. Avery, 1998) Los niños con una deficiencia de flujo salival, congénita o adquirida, presentan una lengua con placas, a veces, hasta el extremo de que parece haber una costra seca por encima de todo el dorso lingual. Las enfermedades sistémicas que cursan con fiebre y deshidratación producen también placas linguales, de coloración blanquecina, aunque ésta puede variar por los alimentos o los fármacos (Ralph E. Mcdonald y David R. Avery, 1998) LENGUA AFRAMBUESADA El agrandamiento de las papilas fungiformes que se extienden por encima de las papilas filiformes (descamativas y blanquecinas), da a la lengua una apariencia de fresa aún no madura. Este trastorno se observa como mínimo en el 50% de los casos de escarlatina infantil. Durante el curso de esta y de otras enfermedades febriles agudas, la capa de recubrimiento desaparece y las papilas rojizas y agrandadas se extienden sobre una superficie lingual lisa y brillante, lo que da a la lengua el aspecto de frambuesa o de fresa de color rojo. La lengua recupera su aspecto normal cuando desaparece la enfermedad (Ralph E. Mcdonald y David R. Avery, 1998) LENGUA VELLOSA NEGRA La lengua vellosa negra es rara en los niños, pero se da con cierta frecuencia en los adultos jóvenes. Se relaciona con la ingestión oral sistémica de antibióticos. Las papilas filiformes del tercio medio de la lengua se alargan hasta formar filamentos capiliformes, a veces hasta de 2,5 cm de largo. Algunos antibióticos eliminan a los gérmenes sensibles a los fármacos, lo que ocasiona la proliferación 32

33 de bacilos, cocos y hongos resistentes. Aparecen extremos de queratina resistente en las papilas filiformes, que ya no están resguardadas en el ambiente ácido de la capa protectora aparecida sobre la lengua a consecuencia del cambio de la flora oral. El trastorno es asintomático, carece de importancia clínica y desaparece sin necesidad de tratamiento (Ralph E. Mcdonald y David R. Avery, 1998) LENGUA GEOGRÁFICA (GLOSITIS MIGRATORIA BENIGNA) La lengua geográfica es un tipo de lesión sinuosa y, quizá, la anomalía lingual más frecuente. Aunque la causa de la lengua geográfica es desconocida, Burket sugirió que el trastorno estaba causado por una infección bacteriana o por una micosis. Bánóczy, Szabó y Csiba sugirieron que los trastornos gastrointestinales asociados a anemia pueden estar relacionados con los síntomas linguales. También debe considerarse la posibilidad de un trasfondo psicosomático como posible factor etiológico. Desde el punto de vista histológico, el proceso parece ser superficial, con descamación de las capas de queratina de la papila e inflamación de la dermis (Ralph E. Mcdonald y David R. Avery, 1998) La lengua geográfica se observa con frecuencia durante el examen odontológico habitual de los niños, los cuales ignoran su presencia. Se aprecian en el dorso de la lengua una zonas lisas, rojizas y sin papilas filiformes. Los bordes de la lesión están bien delimitados y un poco elevados. Las zonas afectadas aumentan de tamaño y migran, por extensión de la descamación de las papilas, hacia un borde de la lesión mientras, al mismo tiempo, se regenera el borde opuesto. Las lesiones cambian de aspecto cada pocos días. Sin embargo, el trastorno tiene una evolución autolimitada y no es necesario ningún tipo de tratamiento (Ralph E. Mcdonald y David R. Avery, 1998) 33

34 TRAUMATISMOS DE LA LENGUA Un niño se puede morder la lengua como consecuencia de un traumatismo (p. ej., un golpe, una caída) así mismo, el odontólogo también puede traumatizar la lengua, inadvertidamente, con un instrumento cortante cuando lleva a cabo los exámenes habituales. La hemorragia que se produce en este tipo de lesiones es uno de los motivos de la baja incidencia de infecciones (Ralph E. Mcdonald y David R. Avery, 1998) La laceración profunda de la lengua requiere efectuar una sutura con el fin de reducir la cicatrización y controlar la hemorragia. En los casos de lesiones graves, hay que examinar la lengua con cuidado para detectar un eventual agrandamiento que pudiera interferir con el mantenimiento de una vía aérea permeable (Ralph E. Mcdonald y David R. Avery, 1998) FRENILLO LABIAL ANORMAL En los niños de edad preescolar y en los que presentan una dentición en estadio mixto, es frecuente observar un diastema en la línea media maxilar. Es importante determinar si el diastema es normal en es momento del desarrollo o si está relacionado con la presencia de un frenillo labial anormal del maxilar (Ralph E. Mcdonald y David R. Avery, 1998) El diastema de la línea media se considera normal en muchos niños durante la fase de erupción de los incisivos centrales permanentes superiores. Cuando erupcionan los primeros incisivos, a veces, están separados por hueso y sus coronas se inclinan en sentido distal debido al apiñamiento de las raíces. Cuando erupcionadlos incisivos laterales y los caninos permanentes, el diastema de la línea media disminuye y, en la mayor parte de los casos, se establece un contacto normal entre los incisivos centrales (Ralph E. Mcdonald y David R. Avery, 1998) 34

35 La presencia de una masa dental insuficiente en la región maxilar anterior, los incisivos laterales en forma de clavija y la ausencia congénita de incisivos laterales pueden causar un diastema. Aparte del frenillo labial anormal, otros posibles factores y anomalías causantes del diastema de la línea media, que deben tenerse en cuenta, son: los dientes supernumerarios en la línea media un hábito oral, la macroglosia y el tamaño excesivo de los dientes anteriores inferiores (Ralph E. Mcdonald y David R. Avery, 1998) El frenillo labial está formado por dos capas de epitelio que rodean un tejido conjuntivo laxo y vascularizado. Si hay fibras musculares, proceden del músculo orbicular de los labios (Ralph E. Mcdonald y David R. Avery, 1998) El origen del frenillo maxilar se encuentra en la línea media de la superficie interna del labio. Aunque en su origen es amplio, el tejido del frenillo se estrecha y se inserta en la línea media hacia el interior de la capa externa del periostio y del tejido conjuntivo de la sutura maxilar interna y del proceso alveolar. El lugar de unión exacto es variable. Puede estar varios milímetros por encima de la cresta del borde o sobre ésta misma; otra opción es que las fibras pasen entre los incisivos centrales hasta unirse a la papila incisiva (Ralph E. Mcdonald y David R. Avery, 1998) ANOMALIAS DE NUMERO Las alteraciones en la cantidad de los dientes surgen de problemas que se suscitan al inicio del desarrollo o en la etapa de lámina dental. Además de patrones hereditarios que producen dientes supernumerarios o faltantes, la alteración física de la lámina dental hiperreactiva y la ausencia de inducción del ectomesénquima en la lámina dental son varios ejemplos de las causas que afectan el número de piezas dentales (Stewart y Prescott), 1976) 35