MORDEDURAS Y PICADURAS

Transcripción

1 MORDEDURAS Y PICADURAS Gómez González del Tánago P, Navarro Vidal B, Vallejo Hernandez R.,Uehara Benites M, Panadero del Olmo LE, Panadero Carlavilla FJ. Las mordeduras o picaduras por animales son un problema muy común y pueden llegar a producir enfermedades muy graves aunque por regla general son de carácter leve. Las mordeduras son heridas tipo contuso-punzantes que además de producir lesiones locales pueden transmitir enfermedades como la rabia. En todas las heridas por mordedura se debe realizar una limpieza cuidadosa de la herida, desbridamiento de la misma si procede junto con cobertura antibiótica y profilaxis antitetánica y antirrábica si es necesario. Las mordeduras por serpientes son relativamente frecuentes en nuestro medio y suelen estar producidas por víboras o culebras; la forma de actuar ante una mordedura de serpiente es semejante a cualquier herida con la salvedad de trasladar al paciente los más pronto posible a un centro hospitalario para administración de antídoto específico. En caso de mordedura humana, se debe hacer especial hincapié en la cobertura antibiótica ya que se pueden sobreinfectar con mucha facilidad. Las picaduras por abeja pueden ser potencialmente mortales si se produce una reacción de anafilaxia, y en aquellos casos en haya existido reacciones graves se debe intentar la desensibilización paulatina.la picadura por garrapata, además de presentar clínica local dolorosa, puede transmitir otras enfermedades producidas por bacterias, virus o protozoos. Las mordeduras y picaduras por animales son un problema común. Las lesiones de este tipo aumentan en los periodos estivales, por lo que hay que tener más precaución si cabe en estas fechas. En nuestro país, la mayoría de los casos por picaduras o mordeduras son leves con afectación local y solo un tanto por ciento pequeño evolucionan de forma desfavorable con afectación sistémica y alteraciones que pueden llegar a comprometer la vida del paciente. Sus consecuencias para la salud humana dependerán de la especie animal de que se trate y su estado de salud, el tamaño y el estado de salud de la víctima de la mordedura, y la capacidad de acceder a la atención sanitaria adecuada. La clínica puede ser muy variable y depende del animal agresor, del mecanismo de lesión y de la existencia de toxinas, reacción sistémica y complicaciones infecciosas. Es útil diferenciar la presencia de una sintomatología local, y otra general, en la que pueden ser relevantes signos clínicos como lesiones de urticaria, angioedema, afectación de vías respiratorias o del sistema cardiovascular, sistema de coagulación o del sistema nervioso central. Las agresiones al ser humano por parte de otros seres vivos desencadenan una respuesta que puede ser de distintos tipos: Por acción directa del contacto con el animal o la sustancia inyectada, que puede ocasionar trastornos in situ y a distancia. Por reacciones inmunológicas Por transmisión de diversas enfermedades facilitando una sobreinfección. Picaduras y mordeduras en España Mamíferos: Perro (80%), gato (25%), humano (3%), roedores (2%) Ofidios: Víboras y culebras Arácnidos: Alacranes, arañas, garrapatas Insectos: Himenópteros (abejas y avispas), orugas, tábanos Animales marinos: Medusas, erizos, peces espinoso, rayas.

2 MORDEDURAS POR ANIMALES En general, las mordeduras son consideradas como heridas de tipo contusas o punzantes, que comprometen la piel y se pueden acompañarse de lesiones de estructuras musculares, nerviosas, vasculares, etc., ocasionalmente aparece clínica de carácter sistémico, además de local. Normalmente los animales producen este tipo de lesiones si son atacados o en defensa propia. Mordeduras por animales potencialmente rabiosos Existen una serie de razas potencialmente peligrosas que pueden transmitir la rabia. Esta enfermedad está causada por un virus (Rabdoviridae) que se transmite al hombre por las mordeduras de ciertos animales infectados. Son animales potencialmente peligrosos: Salvajes (lobos, zorros, mofetas, linces, murciélagos) Domésticos (gatos y perros principalmente cachorros sin vacunación) Roedores La incidencia de la rabia en España ha disminuido considerablemente gracias a los programas de vacunación de los animales domésticos y a la efectividad de la vacuna frente a la rabia. La clínica que puede producir este virus se caracteriza por la aparición de enfermedad en tres fases. Fase prodrómica: es una fase anodina e inespecífica, en la que pueden aparecer síntomas como anorexia, fiebre, malestar general o alteraciones en la vía digestiva (disfagia). Fase de excitación aguda: se caracteriza por ansiedad, agitación e incluso crisis convulsivas. Fase paralítica: en esta fase una vez superada la fase de nerviosismo aparecen los síntomas más graves debido a muerte neuronal. Los pacientes pueden sufrir hipoxias severas, arritmias cardiacas, hemiparesias e incluso coma. El tratamiento se basa en los principios quirúrgicos básicos del cuidado de lesiones de tejidos blandos. Se debe hacer una limpieza y antisepsia inicialmente, a continuación si la herida lo requiere, desbridaremos la misma. No está indicado suturar la herida en ningún momento permitiendo una cura por segunda intención. Realizaremos profilaxis antitetánica y se valorará si es necesario poner profilaxis antirrábica. No hay que olvidar la necesidad de profilaxis antibiótica en este tipo de heridas. Se valorará la herida en un corto espacio de tiempo, ya que ante la aparición de infección (linfangitis, celulitis, edema) o alteración de la cápsula articular el paciente debe ser evaluado en un centro hospitalario. Profilaxis antirrábica Inmunización pasiva: gammaglobulina antirrábica humana. Dosis recomendada: 40 unidades internacionales (UI) por kilo. 50% de suero se debe emplear en infiltrar la herida y el resto se administra por vía intramuscular en los glúteos. No se debe emplear una vez iniciada la vacunación, pues interfiere con la inmunidad activa que produce esta. Vacuna antirrábica: Hecha a partir de células diploides humanas en cultivo, más inmunógena, y menos tóxica que la del embrión de pato. Cuando se administra la vacuna sola son suficientes 14 dosis, si se hace simultáneamente a la gammaglobulina se requieren 21 dosis. Mordeduras de serpientes Las mordeduras de serpiente constituyen generalmente un problema médico grave, con una mortalidad anual mundial superior a cuarenta mil casos. La mayor incidencia se registra en países de clima tropical. En la india se da la mayor mortalidad con diez a veinte mil casos al año. En Estados Unidos hay alrededor de mordeduras anuales producidas por serpientes, de las que unas son infligidas por serpientes venenosas. En Europa existen dos grupos de serpientes venenosas. Una es la familia de las víboras (Viperidae) y la otra la de las culebras (Colubridae).

3 Víboras De las cinco especies que existen en el continente europeo, en España solo se encuentran tres de éstas que son la víbora áspid, víbora europea y víbora común. El veneno de las serpientes se produce en las glándulas salivares modificadas que se encuentran localizadas en el techo de la boca, a cada lado de la mandíbula. La inoculación del veneno se produce por una contracción de los músculos masticadores, con vaciado rápido de parte del contenido glandular. Este puede penetrar por vía cutáneo mucosa, intramuscular, intravenosa o incluso digestiva. El veneno es muy similar en las tres especies, con características proteolíticas (inflamación y necrosis local), anticoagulante (hemorragia local), hemolítico (hemólisis), y excepcionalmente neurotóxico. Las mordeduras de serpiente pueden dar sintomatología local con dolor intenso irradiado a toda la extremidad donde se ha producido la mordedura, linfadenopatía local y dolorosa, edema de aparición inmediata que aumenta a las 24-72h (se puede clasificar en leve, moderado o severo si afecta más allá de la raíz del miembro y se puede difundir a abdomen o tórax). Finalmente se puede llegar a producir la necrosis de los tejidos en el punto de inoculación. Con respecto a la clínica sistémica las manifestaciones pueden ser variables dependiendo del lugar de la inoculación y de la cantidad de veneno inoculada. En las primeras horas pueden aparecer nauseas y vómitos, dolor abdominal tipo cólico o diarrea. Más adelante y si el cuadro progresa observaremos alteraciones cardiovasculares (hipotensión y taquicardia) y también alteraciones neurológicas (desde cefaleas hasta crisis convulsivas). Culebras En España existen 10 especies de culebras, de las que solo tres son venenosas (Serpiente de Montpellier o bastarda, serpiente coagulla y culebra de agua). Característicamente la mordedura es en forma de U, esto es así porque los colmillos que inyectan el veneno están en la parte posterior del maxilar inferior y los animales no suelen utilizar estos colmillos a no ser que estén amenazados o los utilicen para cazar. La característica principal del veneno de las culebras es su poder neurotóxico, produciendo sintomatología neurológica consistente en parestesias, anestesia o edema local. Raramente se observan efectos sistémicos. Medidas terapéuticas Las medidas generales que se deben adoptar son necesarias justo en el momento de la mordedura y se ha de trasladar al paciente hasta el centro médico más cercano para poder administrar el antídoto específico si procede. Dentro de las medidas a adoptar en el lugar del accidente se debe inmovilizar al paciente de cubito lateral preferiblemente para evitar el broncoespasmo si hay vómitos, se pueden realizar punciones perilesionales con una aguja estéril y se procederá a aplicar medidas de sostén hasta el traslado a un centro médico. En el Servicio de urgencias, se debe garantizar la vía aérea, coger una vía venosa, realizar un electrocardiograma, cursar analítica de sangre, orina y pruebas de coagulación. Es importante vigilar y mantener una tensión constante, así como tener preparado la medicación necesaria para prevenir o tratar un shock anafiláctico. Además se realizará profilaxis antitetánica y antibioterapia intravenosa. Antídoto especifico En el caso de picaduras o mordeduras por víbora puede ser necesaria la utilización del suero antiofídico Pasteur. Es capaz de revertir la hipotensión y mejorar la sintomatología sistémica. Indicaciones del antídoto antiofídico INDICACIONES Tumefacción local de más del 50% del miembro DOSIFICACIÓN Inyección de 10 ml localmente, subcutánea, y 10 ml de

4 afectado, sin alteraciones sistémicas en las primeras 48h Síntomas sistémicos Síndrome confusional Coma Neurotoxicidad Coagulación intravascular diseminada Hemólisis Rabdomiolisis Hemorragia Insuficiencia renal Hipotensión sistólica (menor de 80 mmhg) o disminución de la tensión arterial basal en más de 50 mmhg forma parenteral Administración de 10 ml en el lugar de la mordedura de forma subcutánea, y 10 ml de forma parenteral En casos de shock la administración del suero será 10 ml localmente, subcutáneo y 50 ml en perfusión intravenosa MORDEDURAS HUMANAS Las mordeduras humanas son poco frecuentes aunque por la flora de la boca pueden ser potencialmente muy peligrosas. En primer lugar se debe hacer una valoración in situ de la profundidad de la herida, establecer el riesgo de infección e iniciar de forma rápida el procedimiento adecuado en estas situaciones para prevenir complicaciones y secuelas. Las mordeduras humanas se pueden clasificar en tres tipos: Genuina: El agresor clava sus dientes en la víctima pudiendo producir heridas por punción, desgarro o desprendimiento de tejidos. Auto mordeduras: generalmente en lengua o labios, que suelen acontecer en caídas o crisis convulsivas Lesiones por puñetazos, con abrasión y laceración de los nudillos y la mano. El principal problema de estas heridas es la sobreinfección que puede aparecer después de una mordedura por humanos. Las infecciones más frecuentes son las producidas por los estafilococos, estreptococos anaerobios, bacilos fusiformes, y espiroquetas propios de la flora autóctona en la boca humana. El tratamiento se basa en la cura local de la herida de la misma manera que las anteriores cumpliendo las normas generales ante cualquier herida producida por animales. Limpieza cuidadosa con agua y jabón antiséptico, revisar y examinar los daños producidos por la mordedura, desbridar la herida. Ante cualquier herida de este tipo no suturaremos la herida en un primer momento, se debe dejar curar por segunda intención. Se recomienda empezar con tratamiento antibiótico (amoxicilina/ácido clavulánico). En determinados casos y valorando la extensión de la herida, y la localización (pomulos, cara, etc)se puede realizar una sutura de la herida con cobertura antibiótica. En todos los casos, es necesario un seguimiento de la herida por el riesgo de sufrir celulitis y gangrena, especialmente si se localiza en los dedos de manos o pies. PICADURAS POR ANIMALES Existen una serie de animales invertebrados que incluyen gran variedad de especies, clases y órdenes, que poseen en su interior sustancias nocivas para la especie humana. Estos animales poseen un aparato picador característico, a través del cual inoculan a sus víctimas estas sustancias nocivas. La picadura se define como la introducción en la piel de un apéndice de una animal, cuyo fin es fundamentalmente defensivo. Las sustancias inyectadas son mezclas complejas de compuestos tóxicos y digestivos. En ocasiones, en caso de ataques masivos, pueden ser decenas o cientos

5 de puntos de inoculación, como por ejemplo la agresión por parte de una panal de abejas o un enjambre de avispas. La prevalencia de picaduras por artrópodos (nos referiremos a estos animales como principal fuente de animales que producen picaduras) en la población es sumamente elevada. Presentan un problema de salud pública no solo por la toxicidad de sus venenos y sino por la transmisión de otras enfermedades que pueden desencadenar en problemas de salud importantes. Picaduras por himenópteros Los himenópteros son artrópodos pertenecientes a la clase Insectae. En la península ibérica destacan por su interés toxicológico la abeja (apis mellifera) y las tres especies de avispa: avispa común (vespula vulgaris), avispa papelera (polistes), avispón (vespa cabro) y el abejorro (bombus agrogum). Como todos los himenópteros, estos seres vivos presentan un aguijón en el último segmento de su abdomen que utilizan en caso de ser atacados o amenazados. Por lo general, la abeja y el abejorro son dóciles y sólo pican cuando se les molesta. Sin embargo la avispa puede atacar sin previo aviso. La gravedad del cuadro depende del número de picaduras, exposición anterior, edad y estad generales del paciente. Las reacciones se pueden clasificar en: Reacciones locales: son las más frecuentes. La clínica producida se caracteriza por un dolor intenso en la zona de la picadura con formación de una máculo-pápula de unos 2 cm que suele ir cediendo en horas. Las picaduras que se localizan en cuello o faringe debe ser seguidas cuidadosamente ante la posibilidad de comprometer la vía aérea del paciente, caso de presentarse un edema importante. Reacciones sistémicas Tóxicas: Se tratan de reacciones generalizadas no inmunológicas originadas por gran cantidad de picaduras y veneno inoculado (picaduras múltiples por el ataque de un enjambre o colmena). La clínica está en función de la liberación en el torrente circulatorio de todas las sustancias nocivas para el cuerpo humano. Pueden aparecer desde nauseas y vómitos, cefalea, fiebre, espasmos musculares hasta edema y urticaria generalizada hasta depresión cardiaca, arritmias, hipotensión, fallo renal y muerte Reacciones inmunológicas Hipersensibilidad tipo I: se produce una reacción anafiláctica. La clínica comienza con prurito ocular y palmo plantar, enrojecimiento facial y urticaria generalizada o angioedema, al cabo de unos minutos puede aparecer tos seca, disnea por broncoespasmo y finalmente se puede llegar a shock, pérdida de conciencia y muerte. Hipersensibilidad tipo III: esta reacción está mediada por inmunocomplejos que puede producir al cabo de una semana sintomatología local o visceral. Hipersensibilidad tipo IV: Es la menos frecuente de todas, mediada por linfocitos T y se caracteriza por la aparición tardía de una reacción local inflamatoria generalmente grave sobre la picadura. Tratamiento En caso de las formas locales, y si es por picadura de abeja, se deberá intentar quitar el aguijón junto con la vesícula con unas pinzas para impedir la entrada de más veneno. Se deberá aplicar frio local para aliviar el prurito local, disminuir la inflamación y aliviar el dolor. En caso de urticaria aguda importante se pueden utilizar antihistamínicos tanto por vía oral como intravenosa.

6 Si por el contrario el paciente presenta una reacción anafiláctica se debe quitar el aguijón lo más pronto posible así como dar medidas de soporte vital hasta la llegada a un centro hospitalario capacitado para manejar estas situaciones. Para personas que han presentado reacciones generalizadas graves, se aconseja la desensibilización paulatina con veneno de himenóptero. Diagnóstico y tratamiento de las picaduras por insectos TIPO Características TRATAMIENTO local Dolor Eritema, edema, prurito, ampollas ocasionales. Antipruriginosos Bacteriostáticos locales Tandas cortas de glucorticoides (prednisona, mg/día 3 días) Anafilaxia Picaduras por artrópodos Comienzo rápido Leve: Angioedema local, prurito, eritema. Evolución imprevisible. Grave: Broncoespasmo, angioedema cara, cuello, vías aéreas, hipotensión, colapso vascular Leve: Adrenalina 1/1000 0,3-0,5 ml s.c (Puede repetirse si precisa) Grave: Adrenalina 1/ ml i.v. Líquidos, O2, vasopresores, posición de Trendelengurg. El broncoespasmo puede tratarse con agonistas beta inhalados Tardía: Jeringas precargadas con adrenalina. candidato a inmunoterapia. Arañas En la península ibérica abundan las arañas, y casi todas ellas poseen veneno, aunque sólo el de algunas especies es gravemente patógeno para el hombre. Si se produce una mordedura, sea cual sea la especie, hay que prevenir ante todo, cualquier reacción alérgica, que puede desembocar en un choque anafiláctico muy desagradable y peligroso. - Loxosceles rufescens: Pertenece al género loxosceles, que provoca el cuadro clínico patológico más conocido como loxoscelismo. Una de las especies más representativas es la araña doméstica parda (L. reclusa), mide sobre unos mm, de color pardo oscuro o canela claro. El loxoscelismo cutáneo se caracteriza por la aparición de una lesión local pruriginosa y progresivamente dolorosa, que evoluciona hacia dos posibles cuadros. Una forma edematosa con edema perilesional más benigna y otra forma necrótica más dolorosa y cruenta. El tratamiento recomendado para los casos de loxoscelismo es la aplicación de frio local, antihistamínicos intravenosos, corticoides sistémicos, antibióticos, cirugía precoz y ácido acetil salicílico si se presenta la forma visceral más grave. - Latrodectus tredecinguttatus (viuda negra): Perteneciente al género Lactrodectus puede causar el cuadro sistémico de latrodectismo. Este animal se denomina así por su color oscuro y porque devora al macho después de la cópula. Suele medir al igual que la araña doméstica parda sobre unos mm y la hembra posee en el abdomen un mácula en forma de reloj de arena de color rojo-anaranjado. La especie genuina habita en América latina, existiendo especies en Europa, África del sur y Australia. El veneno es 15 veces más potente que el de la cobra. Tras la mordedura, que se siente como un pinchazo, se observa una zona equimótica apenas perceptible y normalmente se acompaña de un cuadro general consistente en una agitación psicomotriz, hiperhidrosis, sialorrea, rinorrea, epífora, oliguria, opresión torácica, espasmos musculares seguido de una rigidez muscular que puede llegar a la imposibilidad de la deambulación. En algunas ocasiones puede haber colapso cardiovascular con muerte del paciente, sobre todo si se trata de un niño o un anciano. El tratamiento se basa en medidas sintomáticas: reposo, analgésicos potentes, miorelajantes. La evolución es favorable en un 95% de los casos. - Lycosa tarentula: La tarántula es muy conocida en nuestro país y su mordedura aunque muy dolorosa suele ser leve. Se puede observar una pequeña zona necrótica superficial

7 con afectación únicamente epidérmica que se resuelve con una descamación. Rara vez se sobreinfecta. El tratamiento se basa en medidas locales con analgesicos, antihistamínicos orales o parenterales junto con antibióterapia si existe sobreinfección. Escorpiones En España existen dos variedades, el escorpión doméstico (Euscorpios Italicus) y el escorpión campestre (Buthus occitanus). El veneno de estos artrópodos contiene hialuronidasa (similar efecto local que la abeja) que en el caso del escorpión doméstico puede producir linfangitis y edema. Con respecto al escorpión campestre, el veneno es neurotóxico provocando un dolor muy intenso en el lugar de la picadura que se puede irradiar a toda la extremidad. Normalmente las picaduras tienen una afectación local, sin embargo en niños o ancianos el veneno puede alcanzar el torrente circulatorio y provocar un cuadro sistémico más grave. El tratamiento se basa en la aplicación de frio local en la zona de la picadura de forma inmediata. En ocasiones muy seleccionadas puede ser útil el uso del torniquete. Es fundamental la utilización de analgesia adecuada para controlar los cuadros de dolor tan intenso que pueden llegar a producir. Se recomienda el uso de antihistamínicos tanto de forma oral o intravenosa. Si existen alteraciones neurológicas se puede administrar gluconato cálcico intravenoso. Tratamiento de las picaduras de escorpión Reposo en cama Reducción del movimiento y otros estímulos al mínimo Sedación suave Analgesia convencional. No usar mórficos ya que pueden potenciar el efecto del veneno. Antihistamínicos Gluconato cálcico en caso de sintomatología neurológica acusada Anafilaxia Leve: Adrenalina 1/1000 0,3-0,5 ml s.c. Grave: Adrenalina 1/ ml i.v. Líquidos i.v. Oxígeno, vasopresores Tratamiento de sostén y sintomático de los efectos cardiovasculares y del sistema nervioso central Sueros específicos antiescorpión si existe intensa afectación sistémica (excepcional en Europa), o en caso de picadura de escorpiones exóticos. Garrapatas Las garrapatas son un grupo de arácnidos ectoparásitos que tienen gran importancia dentro del campo médico y veterinario. La gran mayoría de especies pueden picar al hombre, produciendo lesiones locales e incluso afectación sistémica con cuadros de parálisis generalizada. La importancia de estos arácnidos radica en que son vectores de bacterias, virus o protozoos causantes de enfermedades en el hombre. Entre las enfermedades más frecuentes vehiculizadas por las garrapatas se encuentran la Enfermedad de Lyme, Tularemia, Fiebre de las Montañas Rocosas La picadura por garrapata suele dejar una mancha roja en el lugar de la picadura y se puede observar dolores articulares asociados así como rigidez de cuello, dolor de cabeza, fiebre o inflamación de ganglios linfáticos. En nuestro país es excepcional encontrarse cuadros de parálisis por picadura de garrapata. Tras la picadura, en los cuadros tóxico paralíticos, se observa un eritema crónico migratorio, acompañado de parestesias que evolucionan a una parálisis flácida ascendente con disfagia, trastornos de la visión y del habla. Existen distintos métodos para la eliminación de la garrapata adherida a la piel del paciente. Se pueden utilizar insecticidas como piretrinas. también puede empaparse el artrópodo con cloroformo o petróleo. Otro método consiste en calvar en el caparazón de la garrapata un objeto punzante (por ejemplo una aguja intramuscular candente).

8 Picaduras por animales marítimos Medusas Las medusas pertenecen a la familia de los celenterados. Poseen unas espículas que al contactar con la piel, provocan lesiones lineales eritematosas, vesiculosas y hemorrágicas urentes y muy dolorosas. La información sobre las toxinas de las medusas es limitada, pero se conoce el riesgo de producción de anafilaxia, neurotoxicidad y posibilidad de necrosis local. Estos animales ocupan grandes extensiones marítimas y suelen habitar en aguas calientes. El tratamiento consiste en a la aplicación de alcohol o amoníaco en el lugar de la picadura. Además se debe proceder a la extracción de fragmentos de espículas si los hubiera en el lugar de la inoculación. Se debe completar el tratamiento con analgesia y corticoides según la gravedad del cuadro. Rayas Estos animales marinos suelen encontrarse enterrados en al arena marina. Las familias venenosas para el hombre son Dasyatidae y myliobatidae. La picadura suele producir un dolor agudo punzante, que se extiende regionalmente al cabo de los minutos. Como todas las picaduras pueden aparecer síntomas generales como espasmos musculares y shock. Tras la picadura se aconseja regar la herida con agua salada fría para producir vasoconstricción. Al igual que las medusas, se debe extraer los restos del animal de la picadura. También se introduciremos la extremidad afecta en agua caliente ya que el veneno es termolábil. Junto con estas medidas locales se debe administrar analgésicos potentes tanto orales como intravenosos si es necesario junto con miorelajantes y cobertura antibiótica. BIBLIOGRAFÍA - Zubowics V, Gravier M. Management of early human bites of the hand: a prospective randomized study. Plast Reconstr Surg. 1991; 88: Vetter RS, Isbister GK. Medical aspects of spider bites. Annu Rev Entomol 2008; 53: Isbister GK, Fan HW. Spider bite. Lancet 2011; 378: doi: /S (10) Córdoba J, Martín JC, Yélamos F. Intoxicaciones y picaduras por animales. En: Principios de Urgencias, emergencias y cuidados críticos. - Bernard F, Wallis L. Scorpion envenomation: does administration of antivenom alter outcome? Emerg Med J 2005; 22: Gómez Encinas JL. Mordeduras y picaduras. No Limits World 1998; 9: García D. Actuación en las heridas por mordedura. Medicina Integral 1996; 27: Blasco Gil RM, Monzón Muñoz FJ. Aspectos clinicopatológicos del emponzoñamiento por artrópodos venenosos en la Penísula Ibérica. FMC 1998; 5: