BASES DE LA TERAPIA DE LA REGULACIÓN OROFACIAL SEÚN EL CONCEPTO CASTILLO MORALES.

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1 INTRODUCCIÓN BASES DE LA TERAPIA DE LA REGULACIÓN OROFACIAL SEÚN EL CONCEPTO CASTILLO MORALES. El objetivo del tratamiento del complejo orofacial es iniciar un modelo de movimiento normal o lo más próximo posible a la normalidad. Para lograr este objetivo es imprescindible tener en cuenta tres elementos: 1.- Estructura y funcionamiento de la articulación temporomandibular (ATM): Para comprender mejor las estructuras y los mecanismos de funcionamiento con los que trabajamos y la manera en que lo hacemos, generando patrones motores funcionales, es necesario conocer la anatomía, la biomecánica y la neurofisiología de los movimientos de las articulaciones temporomandibulares (ATM). 2.-El control de la cabeza y de la ATM: Para explicar el significado del control de la cabeza y la mandíbula seguimos el esquema de Brodie, modificado por Castillo-Morales, que muestra que la posición de la mandíbula, el hioides y la lengua depende, directamente, de la postura de la cabeza y del cuerpo. El objetivo consiste en facilitar una postura activa del tronco y de la cabeza, que deberá integrarse en el esquema corporal con el paso del tiempo. 3.- Técnicas manuales utilizadas en la terapia: Los recursos técnicos utilizados en la terapia consisten, principalmente, en contacto, presión, deslizamiento, tracción y vibración. Como refuerzo estimulamos también los sentidos del gusto, olfato, oído y vista. EL CONTROL DE LA CABEZA Y DE LA ATM Cuando tratamos a recién nacidos o niños pequeños, es indispensable una postura correcta de la cabeza con apoyo en la región occipital. Si dejáramos la cabeza del bebé libre, se desencadenarían muchos movimientos globales como respuesta a múltiples aferencias, entre ellas, estímulos propioceptivos, vestibulares y visuales. Al estimular estos receptores, se provocan reacciones primarias (reflejo de Moro, reflejo tónico cervical asimétrico y simétrico, reacciones laberínticas, etc) que tienen una influencia negativa sobre el patrón de movimiento funcional, que es justamente el patrón que queremos provocar, o cuya cualidad queremos mejorar. La postura de cabeza y cuerpo que será descrita a continuación estimula un reposo motor en el bebé (sano o con alteraciones de la coordinación central). Se coloca una mano abierta en la región occipital del bebé y se realizan movimientos rítmicos e intermitentes en dirección craneal. Se coloca la otra mano sobre el esternón y se realiza una presión intermitente en sentido dorso-caudal. En este momento el bebé alcanza la calma motora, lo que no es más que el control de las aferencias antes mencionadas. En esta situación de calma motora, ya es posible que el bebé fije los ojos en una persona o en un objeto, que lleve las manos a la línea media y que coja el objeto que se le ofrece. En esta postura, el niño presenta excelentes condiciones para el tratamiento orofacial. OCW Universidad de Murcia 1

2 Utilizamos este principio de calma motora con gran éxito también en niños menores y adultos, adaptándolo a las distintas necesidades del paciente. CALMA MOTORA. El control de la mandíbula Se entiende como control de mandíbula su estabilización manual conjuntamente con el control de la cabeza. La postura es adecuada a la función que deseamos iniciar, apoyar o corregir. Para comprender mejor la orientación de la fuerza y de dónde debemos colocar los dedos exactamente, tendremos en cuento algunos elementos de la cefalometría clínica. Aplicamos en el esquema de un cefalograma, según Steiner, algunas líneas importantes para la comprensión de lo expuesto anteriormente. La primera línea la trazamos horizontalmente por los puntos craneométricos S (silla turca) y N (nasal). La segunda línea es paralela a esta última, pasando por el punto A (espina nasal). La tercera es vertical, en ángulo recto a las dos primeras, por el punto central de la fosa mandibular de la ATM. De esta manera se forman dos cuadrantes superpuestos y dos ángulos: el alfa,, situado en la parte superior y el beta,, situado en la parte inferior. A continuación se traza el radio del ángulo, que pasa por el centro del mentón y el radio del ángulo, que pasa por el centro del suelo de la boca. OCW Universidad de Murcia 2

3 Cefalograma: Dos líneas horizontales y una vertical forman dos cuadrantes con los respectivos radios. Posibilidades del control de mandíbula Control clásico de mandíbula propuesto en el concepto Bobath: Si el niño está en una buena postura, colocamos una mano en la región occipital con el fin de erguir la cabeza y extender axialmente el cuello y conseguir estabilizar la postura global del cuerpo. Con la otra mano se estabiliza la mandíbula de la siguiente manera: el dedo medio se coloca en el suelo de la boca, el índice se coloca lateralmente a lo largo del cuerpo de la mandíbula y el pulgar sobre el mentón, debajo del surco mento-labial. El dedo medio y el pulgar ejercen una presión sobre los dos radios y se distribuye sobre las dos ATMs. El índice, está más suelto, realizando el control lateral. Las direcciones de las presiones de este tipo de control de mandíbula pueden ser modificadas y adecuadas a las distintas patologías. Niño con Síndrome de Down: El control clásico de mandíbula está contraindicado, pues el niño reacciona a un estímulo simétrico en la ATM con una protrusión de mandíbula, lo que causaría un empeoramiento en su patología. Por eso, las orientaciones relativas a la presión son modificadas: el dedo medio realiza una ligera presión en dirección craneal y el pulgar en dirección dorsal. El dedo índice auxilia lateralmente. Otra posibilidad es que el dedo medio haga una presión en el suelo de la boca en dirección craneal, manteniendo la mandíbula elevada. Los dedos índice y pulgar, en extensión, forman una especie de gancho que es colocado sobre la mandíbula. Se efectúa una leve presión en dirección dorsal y se empuja el tejido en dirección craneal. Niño con alteraciones centrales del movimiento y reflejo de mordida: Las direcciones de las presiones son las mismas que en el control clásico de mandíbula, con la diferencia de que el dedo medio debe ejercer una vibración intermitente en el suelo de la boca con un movimiento complementario en dirección cráneo-dorsal para activar los grupos musculares responsables de la apertura de la boca. OCW Universidad de Murcia 3

4 Niño con alteraciones centrales del movimiento y reflejo de extensión: En este tipo de control de mandíbula, el dedo índice es el más activo. Se ejecuta una vibración intermitente sobre los músculos maseteros en dirección caudodorsal para activar los elevadores de la mandíbula. Paciente con parálisis facial: Además del control de mandíbula realizado por el terapeuta, se le enseña a estos pacientes una posibilidad de autocontrol. La base es el control clásico de mandíbula. El dedo índice es el más activo. Levanta el tejido de las mejillas y proporciona un mayor contacto con la superficie vestibular de los molares, impidiendo que el alimento caiga en el espacio vestibular durante la masticación en virtud de la insuficiencia del mecanismo buccinador. En algunos pacientes es recomendable que se combine el control de cabeza y mandíbula con una presión en el esternón. DIFERENTES FORMAS DE CONTROL DE MANDÍBULA OCW Universidad de Murcia 4

5 Control de mandíbula en Parálisis Facial. RECURSOS TÉCNICOS DE LA TERAPIA DE REGULACIÓN OROFACIAL En la terapia de la regulación orofacial según el concepto Castillo Morales, se estimulan diversos sistemas sensoriales. Luria afirma que la información sensitiva sensorial es la fuente principal para nuestro conocimiento sobre el medio y sobre nuestro propio cuerpo. Son los canales básicos por los cuales nuestro cerebro obtiene información sobre el medio o sobre el estado de nuestro organismo. El ser humano adquiere, de esta forma, la posibilidad de relacionarse con su propio cuerpo y con el medio ambiente. La sensibilidad es un proceso activo y selectivo que siempre incluye componentes motores. No siempre se manifiestan como reacciones musculares (contracciones); a veces, son solo respuestas vegetativas. Las diversas técnicas, en cada uno de los ejercicios, son aplicadas en la preparación y en la ejecución de las más variadas combinaciones. Contacto: debe ser agradable y seguro. Tocamos con la punta de los dedos o con toda la palma de la mano. Con el contacto son activados principalmente, los receptores: terminaciones nerviosas libres y receptores de Merkel. Deslizamiento: Debe ser realizado enérgica y lentamente. Generalmente deslizamos a lo largo del punto fijo de un músculo hasta el punto móvil. Con este deslizamiento son activados principalmente los receptores de las raíces de los pelos. El deslizamiento provoca el movimiento de los pelos sobre la piel. Éstos, a su vez, actúan como pequeños sistemas de palanca que estimulan las terminaciones nerviosas. Los receptores son activados solamente durante el deslizamiento. Tracción: Se trata de una tracción suave y lenta sobre un músculo aislado o sobre una cadena muscular sinérgica, proximal o distal a la parte del cuerpo que será estimulada. Con la tracción son activados, principalmente, receptores primarios y secundarios que se encuentran en los husos neuromusculares y receptores articulares de tipo I y II. Las sensibilidades propioceptivas que parten de estos receptores son las bases aferentes de la postura y del movimiento y despeñan un importante papel en la regulación de los mismos. Presión: se debe, en primer lugar, definir con mucha precisión la zona de estimulación en la que será aplicada la presión en una determinada dirección, adecuada a la OCW Universidad de Murcia 5

6 reacción deseada. Debe ser consistente pero no debe causar dolor. Son activados, principalmente, los corpúsculos de Vater-Pacini y los corpúsculos de Meissner, que tiene la propiedad de adaptarse rápidamente al estímulo. Por este motivo, la presión es, generalmente, ejecutada con vibración para mantener el estímulo correcto. Vibración: Es el empleo de una presión intermitente, que es de gran importancia en la preparación, el estímulo o activación y en la facilitación y después en la estabilización durante cada uno de los ejercicios. Son activados, principalmente, los corpúsculos de Vater-Pacini e Meissner, los cuales conducen impulsos permanentes a partir de las modificaciones intermitentes de la superficie del cuerpo. Se evita, de esta manera, la adaptación al estímulo. Como la vibración es una de las técnicas más importantes, me centraré de manera más detallada en las bases físicas y en sus influencias en el cuerpo. Realizada manualmente en una parte del cuerpo, se extiende por todo el cuerpo en dirección al punto fijo que queremos estimular. El punto fijo forma el punto de impacto. La onda de presión choca contra él y regresa de forma refleja al punto de partida de la vibración. El cuerpo se coloca de nuevo en equilibrio y, para ello, precisa organizar una presión. Si, por ejemplo, hiciésemos una vibración de modo intermitente partiendo de las escápulas en dirección a las palmas de las manos, que se encuentran reposando sobre el plano con los codos ligeramente flexionados, sentimos, inmediatamente, en nuestras manos una readaptación de la postura de los distintos elementos que forman la cintura escapular. Se observa, frecuentemente, que este fenómeno no existe o está especialmente reducido en los niños hipotónicos. La vibración provoca dos tipos de efectos distintos, según se realice: La vibración continua, por un largo período de tiempo causará una reducción del tono muscular. La vibración intermitente, con pequeñas pausas y por un corto período de tiempo causará un aumento del tono muscular. Algunos factores a tener en cuenta en la vibración son: Los elementos que tienen que ser estimulados deben estar alineados de manera correcta. El estímulo debe ser realizado en una dirección preestablecida. La vibración precisa tener siempre un punto de impacto, un punto fijo estable para que la onda pueda regresar al punto de partida de la vibración. La intensidad y el tipo de vibración deben ser adecuadas a las necesidades del paciente y a la patología respectiva. OCW Universidad de Murcia 6

7 LA TERAPIA DE LA REGULACIÓN OROFACIAL SEGÚN EL CONCEPTO CASTILLO MORALES La condición indispensable para la aplicación de la terapia de la regulación orofacial es una postura corporal adecuada. Es de extrema importancia que, a través de nuestro trabajo, nunca se fortalezca una patología ya existente. Es imposible describir todas las posturas corporales adecuadas a cada paciente y a cada patología. Por eso, nos limitaremos a describir la preparación del complejo orofacial a nivel muscular, articulatorio y sensoperceptivo. 1.- MEDIDAS PREPARATORIAS Iniciamos siempre la intervención solucionando las compensaciones existentes y controlando el tono. Debemos recordar que, en muchos casos, las compensaciones representan una necesidad funcional para el niño, aunque por otro lado, pueden favorecer una patología cuando se prolongan en el tiempo. Lo importante es que el terapeuta descubra el principal problema del paciente y defina un programa de tratamiento, el cual debe ser iniciado inmediatamente después de la preparación. De esta manera el paciente, libre de las compensaciones, podrá sentir y percibir los patrones normales de movimiento de sus funciones orofaciales. En varias patologías es imposible, a veces, poder solucionar todas las compensaciones. Podemos apenas reducirlas. Los recursos técnicos utilizados en la preparación son: contacto, deslizamiento, presión, tracción y vibración. Llamamos modelaje a la preparación de varios grupos musculares, principalmente los músculos de la mímica. Esto exige habilidades y capacidad perceptiva por parte del terapeuta, así como también un conocimiento preciso de la función muscular. De esta manera, el terapeuta podrá facilitar, con sus manos, las distintas sinergias musculares Ejecución del modelaje Iniciamos la preparación con una profunda movilización del cuero cabelludo con las puntas de los dedos y empujaremos la aponeurosis craneana hacia arriba por encima del tejido celular elástico. En primer lugar, realizamos movimientos circulares sobre los músculos occipital y frontal, también se realizarán estiramientos cuidadosos y lentos, distanciando de esta manera el punto móvil del músculo de su punto fijo. En muchos pacientes, el músculo occipito-frontal es muy rígido y presenta un aumento de tono. A continuación iniciamos la movilización de: Los músculos temporales y maseteros: la ejecución depende de que los músculos elevadores de la mandíbula estén hipertónicos o hipotónicos. El músculo orbicular del ojo: las fibras superiores e inferiores a lo largo del músculo, desde el ángulo interno del ojo hacia el lateral. OCW Universidad de Murcia 7

8 La musculatura paranasal: Los músculos elevadores del labio superior y del ala de la nariz, en dirección céfalo-caudal. El músculo orbicular de los labios recibe un tratamiento totalmente especial debido a su estructura característica e inusual. Es un músculo afectado en casi todas las patologías orofaciales. Son consideradas tanto las fibras labiales como las marginales. Las fibras marginales del labio superior se modelan principalmente con presión y vibración, pues trabajan de forma sinérgica con los músculos elevadores del labio superior, empujando, de esta manera, el labio superior hacia arriba. Esto causa problemas en el caso de pacientes con alteraciones motoras de origen cerebral o con síndromes hipotónicos con labio superior hipoactivo. El labio superior colocado en una posición elevada, no desempeña su función y no participa del proceso de alimentación. En este caso, el modelado de la fase preparatoria deberá ser realizado con mucho cuidado para evitar que se produzcan reacciones patológicas. Debemos realizar el modelaje de las fibras marginales con mucha cautela y cuidado, tomándonos el tiempo que sea necesario, pues la experiencia nos ha demostrado que un strech del labio superior en dirección caudal (si no hay una adecuada preparación de las fibras marginales) nos lleva a una reacción indeseable. Debido a la actividad conjunta de diversas sinergias musculares, el labio inferior es preparado conjuntamente con los músculos del mentón, triangular de los labios y cuadrado del mentón. Concluimos con una presión y una vibración sobre los dos labios para mejorar las reacciones posteriores. Movilización de las mejillas: Colocamos las palmas de las manos sobre las mejillas a lo largo del radio de los ángulos Alfa y Beta. Se trabaja simétrica y asimétricamente, en dirección al mentón, principalmente con presión, tracción y vibración. Movilización del suelo de la boca: Durante el trabajo en el suelo de la boca, es necesario mantener un buen contacto entre los labios. Realizamos una vibración continua e intermitente y un deslizamiento, alisando la musculatura. Después del modelaje, realizamos una vibración global sobre todo el rostro. La vibración proporciona, por un lado, una regulación del tono muscular y, por otro lado, favorece la propiocepción, propiciando una onda vibratoria en una postura correcta del cuerpo. Se realiza colocando una palma de la mano en la zona del mentón y la otra en la región frontal (zona epicraneana). Las dos manos vibran de manera simultánea. Se lleva a cabo la vibración hasta que el tono de los músculos de la mímica se regule. El tiempo de preparación depende del paciente y del tipo de patología. Después de estas medidas, el paciente estará preparado para la estimulación orofacial por medio de varios ejercicios. Si el terapeuta percibe durante los ejercicios, que el tono sufre una disminución patológica, deberá retomar el modelado. Esto es muy importante en el caso de niños con problemas de origen cerebral. La preparación deberá ser sólida y el patrón postural global patológico deberá estar inhibido. Los trabajos realizados con mucha rapidez o empleando mucha fuerza provocan reacciones asociadas indeseables y el tono funcional obtenido se pierde. Durante el tratamiento, los bebés y niños menores de un año están, en la mayoría de los casos, en los brazos de sus madres. La madre debe sentarse en el suelo, el niño debe colocarse en decúbito dorsal sobre las piernas de la madre, con la cabeza levemente flexionada y con la OCW Universidad de Murcia 8

9 nuca apoyada sobre el abdomen de la madre. La madre coloca las palmas de sus manos sobre los hombros del niño, próximas a la columna; las escápulas del niño están sobre los antebrazos de la madre. Esto aproxima los hombros, brazos y manos del niño a la línea media. Acto seguido, la madre realiza movimientos alternativos de flexión y extensión con las rodillas, provocando, de esta manera movimientos de rotación en la columna del niño, relajándolo y regulando el tono. En esta posición el terapeuta puede trabajar libremente. 2.- TRATAMIENTO CON EJERCICIOS Ejercicios básicos Postura Inicial: El paciente se coloca en decúbito dorsal, con los brazos colocados a lo largo del cuerpo, la columna vertebral alineada, las piernas ligeramente flexionadas con un rulo colocado debajo de las rodillas para relajar los músculos abdominales. Se puede trabajar sobre una camilla, en este caso, el terapeuta se coloca de pie en la cabecera del paciente y asegura su cabeza que se encuentra fuera de la camilla. Otra alternativa es trabajar sobre una colchoneta, en este caso, el terapeuta se sienta con las piernas separadas, en la cabecera del paciente. Colocando la cabeza del paciente entre sus piernas. El terapeuta entrecruza sus dedos y sujeta, con sus manos colocadas sobre la región occipital, la cabeza del paciente. La cabeza del paciente reposa sobre las manos del terapeuta mientras este ejecuta los movimientos de flexión, extensión, lateralizaciones y rotaciones, con el objetivo de relajar toda la musculatura del cuello. Después de conseguir la relajación de la musculatura del cuello, continuamos con otro tipo de manipulación. Colocamos una mano sobre la región occipital con los dedos pulgar e índice en la prolongación de las apófisis mastoides. La otra mano, la colocamos sobre el mentón y con la palma de la mano ejecutamos una ligera presión sobre el mentón en sentido de la ATM. La cabeza del paciente está colocada en la línea media. Ejercemos una ligera tracción con ambas manos en sentido craneal; colocando la cabeza en extensión para conseguir una hiperlordosis cervical y, a continuación, realizamos una flexión y rotación de la cabeza, con nuestra mano, de tal manera que el mentón del paciente se coloque próximo a su hombro. Con la mano que se encuentra en la región nucal movemos el cuello con la mayor elasticidad posible y le pedimos al paciente, si entiende órdenes verbales, que degluta. En el caso que el paciente no pueda deglutir o no entienda órdenes verbales, hacemos un alisamiento del suelo de la boca, con una leve presión y vibración en sentido dorso-craneal. La deglución puede, también, ser desencadenada por el alisamiento y la vibración en bebés y en niños y adultos con serio retraso mental. En niños pequeños, la deglución puede ser facilitada colocando un líquido de sabor agradable en el ápice de la lengua o en el vestíbulo de la boca. Después de la deglución, la cabeza del paciente es, nuevamente, colocada en línea media y, en esta posición de flexión, se da nuevamente, la orden para que degluta. A continuación se recoloca la cabeza en la posición inicial y se realiza el ejercicio para el lado contrario. OCW Universidad de Murcia 9

10 En la descripción de la respuesta a los ejercicios, serán enumerados los músculos y las cadenas musculares con la función de la cual son responsables. Ningún músculo es el único responsable de un componente de movimiento. A través de los movimientos iniciales de la cabeza conseguimos una normalización del tono muscular y, consecuentemente, una disponibilidad para la adecuación. La extensión de la cabeza favorece un alargamiento de los músculos cervicales anteriores (músculos anteriores del cuello). Es muy importante, el alargamiento de los músculos supra e infra hioideos, que se preparan para estabilizar el hioides durante la deglución. La deglución se lleva a cabo por: Una tensión de todas las partes blandas de la cavidad bucal, elevación del suelo de la boca e, indirectamente, de la lengua por la adecuación del músculo milo-hioideo; adaptación de las mejillas y de los labios por la contracción de los músculos del mecanismo buccinador y, finalmente, una elevación de la tensión del velo palatino por el alargamiento de los músculos tensor y elevador del velo palatino. Todos estos factores provocan un aumento de la presión negativa intraoral. La contracción del músculo milo-hioideo, con punto fijo en la línea milohioídea de la mandíbula, empuja el hioides hacia delante y hacia arriba. Simultáneamente se produce una sinergia muscular que lleva la lengua hacia atrás y hacia arriba. Comienza con una contracción del músculo longitudinal superior, seguida de la contracción del músculo palatogloso y, por último, del músculo estilogloso con punto fijo en la apófisis estiloides. Ejecución del Ejercicio Básico OCW Universidad de Murcia 10

11 Ejercicio Básico en colchoneta Variantes de los ejercicios básicos Variante I En decúbito dorsal sin fijar la cintura escapular Posición inicial: Paciente en decúbito dorsal sobre la colchoneta (ver ejercicio básico para la postura del paciente y del terapeuta). Se siguen las mismas etapas que en el ejercicio básico hasta el alargamiento del cuello. En esta posición, el terapeuta se inclina sobe el paciente y fija la cabeza del paciente con su abdomen, de tal manera que las manos del terapeuta queden libres.los dedos índice y medio se colocan lateralmente sobre la línea oblicua externa de la mandíbula donde se fijan los músculos depresor del labio inferior, triangular de los labios y platisma (largo del cuello). Se realiza una presión y una vibración en la dirección del giro de la cabeza. Las arcadas dentarias deben estar ligeramente separadas y los labios en contacto pasivo. Con la presión ejercida por los dedos índice y medio, la mandíbula se desplaza un poco en la dirección de la presión. Se le pide al paciente que gire la cabeza en dirección contraria a la presión ejercida por el dedo índice, hacia la línea media. El terapeuta sentirá el movimiento lateral de la mandíbula contra sus dedos. La cabeza debe girarse parcialmente, sin llegar a la línea media. Los dos lados deben ser estimulados alternativamente. La ejecución dependerá de los objetivos que se quieran conseguir. Lateralización de la mandíbula para el lado estimulado por la contracción del músculo pteregoideo lateral del lado opuesto con punto fijo en la apófisis pteregoidea. Lateralización de la lengua en el sentido del estímulo por la contracción del músculo geniogloso, del lado opuesto. La rotación de la lengua sobre su eje longitudinal con elevación de una de sus mitades hacia el lado estimulado; la lengua se coloca en este lado en la cara lingual de los dientes de la arcada superior a través de la contracción simultánea del músculo estilogloso del lado del estímulo, con punto fijo en la apófisis estiloides. OCW Universidad de Murcia 11

12 Rotación de la cabeza en posición flexionada (atlas sobre axis) por la tensión del esternocleidomastoideo del lado opuesto. Activación del velo palatino por un aumento de la tensión de los músculos tensor y elevador del velo así como también del músculo palatogloso. La contracción es mayor del lado del estímulo. Desplazamiento conjugado de los ojos hacia el estímulo, por la contracción del músculo recto lateral del ojo que se encuentra en el lado estimulado y del músculo recto medial del otro ojo. Descenso del ángulo de la boca en el lado que está siendo estimulado por la activación del músculo triangular de los labios, cuando los dedos que estimulan se desplazan de la línea oblicua en sentido caudo-ventral. El tejido también puede ser desplazado de la línea oblicua en sentido caudo-ventral. La reacción es una contracción de los músculos elevadores del ángulo de la boca y cigomático mayor y menor. En decúbito dorsal con cintura escapular fijada Posición inicial: El inicio es el mismo de los ejercicios anteriores. Los brazos del paciente están en abducción entre 45º y 90º, los codos están en extensión, los antebrazos en pronación. Es importante que la cintura escapular esté relajada y las dos escápulas bien apoyadas en el suelo. El terapeuta coloca sus muslos sobre los hombros del paciente y realiza una presión intermitente asimétrica o simétrica. A continuación el ejercicio se realiza de la misma manera que el anterior. Durante la estimulación con el dedo índice y medio, aumentamos la presión ejercida por los muslos del terapeuta sobre los hombros del paciente para activar más el alargamiento de un lado de la región cervical y reducir el del otro lado. Ver ejercicio anterior. En esta variación el alargamiento y la contracción del músculo omohioideo aumenta, lo que produce una mejor estabilización del hueso hioides durante la deglución. OCW Universidad de Murcia 12

13 Variante I del Ejercicio básico: decúbito dorsal con cintura escapular fijada. En decúbito dorsal sobre la camilla y sin apoyo de la cabeza La ventaja de esta variante está en la posición inicial. El radio de movimiento de la cabeza en extensión es mayor, lo que permite un alargamiento mayor de los músculos supra e infra hióideos y permite que la contracción sea más efectiva. Sentado con control en la región parieto-occipital Posición inicial: El terapeuta está sentado con las piernas cruzadas. El niño está sentado de lado sobre uno de sus muslos, con los isquios bien apoyados. El otro muslo sirve de apoyo a la espalda del niño. Un adulto puede ser tratado sentado en el suelo o sobre una silla. La columna vertebral se colocará recta, las caderas y la columna vertebral se colocaran en línea recta. De esta manera, también, podemos controlar la cabeza. El terapeuta coloca una de sus manos en la región occipital y otra en el mentón. Se realizan todos los movimientos de la cabeza, después se realiza un leve impulso en dirección al cráneo y, a continuación, se mueve la cabeza en extensión, flexión y rotación. Cambio de la posición de la mano: El pulgar se coloca lateralmente en la mandíbula, los lados internos de los otros cuatro dedos se colocan sobre el hombro hacia el cual esta girada la cabeza, y ejercen una leve presión hacia abajo. El dedo índice y medio de la otra mano del terapeuta se coloca sobre la región parieto-occipital opuesta. Las dos manos hacen, simultáneamente, un estímulo usando presión y vibración. Las fuerzas tienen una acción contraria; el pulgar estimula en dirección de la rotación y en sentido OCW Universidad de Murcia 13

14 dorso-craneal; el dedo índice y medio, al contrario de la rotación de la cabeza, en sentido ventral-craneal. Cuando el paciente es capaz de entender órdenes, solicitamos su colaboración para que mueva la cabeza contra la resistencia. Cuando el paciente no es capaz de responder a órdenes, se aumenta la vibración y se da, automáticamente, un impulso opuesto. Lateralización de la mandíbula en dirección al estímulo. Lateralización de los ojos en dirección al estímulo. Lateralización de la lengua al estímulo. Activación del velo del paladar. Esta variación tiene la ventaja de propiciar el control de tronco y de cabeza y la elevación contra gravedad, necesarios para conseguir una postura correcta de la mandíbula y de la lengua. Sentado con control en la región occipital Posición inicial: Ver ejercicio anterior. No hay ningún cambio en la manera de colocar las manos para controlar la cabeza, aunque la mano que estimula modifica el impulso en la región occipital en sentido craneal y coloca el antebrazo a lo largo de la columna vertebral para facilitar la postura erecta. El pulgar de la otra mano hace el estímulo de la misma manera descrita en el ejercicio anterior. Ver ejercicio anterior. La ventaja de esta posición de la mano es que la cabeza pude ser guiada mejor y la postura erecta del tronco y de la cabeza reciben un mejor apoyo. Variante 1 del ejercicio básico: Sentado con control en la región occipital. OCW Universidad de Murcia 14

15 Variante II Posición inicial: Ver posición de decúbito dorsal con cintura escapular fijada. Después de conseguir la posición inicial los miembros inferiores se flexionan sobre el abdomen. Cuando se trata de un niño pequeño, se sujetan los dos cóndilos femorales con una mano, manteniendo el dedo índice entre las rodillas. Si el paciente es adulto, se le pide que mantenga los miembros inferiores flexionados próximos al abdomen. Ofrecemos resistencia en el lado del cóndilo femoral hacia donde esta girada la cabeza, en dirección a la articulación de la cadera opuesta. Se produce una elongación diagonal sobre todos los músculos ventrales y dorsales del tronco. Se le pide al paciente que haga fuerza sobre los puntos de resistencia en la mandíbula y cóndilo femoral. Los bebés tienen una reacción refleja. Además de las reacciones descritas en las variaciones I y II, podemos observar: La activación de los músculos: rectos abdominales, oblicuo externo, oblicuo interno, transverso del abdomen, cuadrado lumbar, y rotadores de columna vertebral. Se produce una rotación entre la cintura escapular y pélvica. Se produce una presión de las masas intestinales sobre el diafragma. Se intensifican los movimientos respiratorios. Se produce una expiración más fuerte y profunda y se mejora la fonación. Todos los ejercicios deben realizarse en los dos lados. OCW Universidad de Murcia 15

16 Variante II del Ejercicio Básico Ejercicios para la protusión de la mandíbula Posición inicial: El terapeuta se mantiene sentado con las piernas cruzadas, y el niño se sienta sobre uno de sus muslos, con las piernas bien apoyadas. La otra pierna del terapeuta sirve de apoyo para la espalda del niño. Los adultos deben sentarse en el suelo o en una silla. Lo ideal es que los antebrazos estén apoyados. Una de las manos del terapeuta debe estar en la región occipital y realizar un impulso intermitente en dirección al cráneo, estando la cabeza levemente reclinada. Esto facilita el desplazamiento de la mandíbula hacia delante. El antebrazo de paciente, del lado de esta mano del terapeuta, se encuentra situado a lo lardo de la columna vertebral, ayudando a mantener la postura erecta del tronco. Con la otra mano, el terapeuta forma una V, separando bien el dedo índice del medio. La cara interna de estos dedos se coloca en la parte blanda del borde de la mandíbula; los extremos de los dedos llegan hasta el ángulo de la mandíbula. El pulgar se coloca en el surco existente entre el mentón y los labios manteniendo de esta manera los labios en contacto durante el ejercicio. Simultáneamente debe controlarse la respiración nasal. Estímulo: En primer lugar, se realiza una presión y vibración en dirección craneal. Con esto, los músculos elevadores de la mandíbula se relajan, el hioides y la laringe se elevan por la activación de los músculos supra e infrahioideos. Además, se elevan la raíz de la lengua y el suelo de la boca. A continuación, con la boca ligeramente abierta y con los dos dedos colocados en el borde de la mandíbula, empujamos la mandíbula hacia delante por medio de vibración. En la cabeza se produce una rotación pasiva hacia los dos lados y nuevamente se coloca en la posición inicial. Protusión de la mandíbula a través de la contracción simétrica de los músculos pterigoideos laterales, con punto fijo en la apófisis pterigoidea. OCW Universidad de Murcia 16

17 Ejercicio para la protusión de mandíbula Ejercicios para la apertura activa de la boca, activación de los músculos supra e infra hioideos. Posición inicial: El terapeuta se sentará sobre una colchoneta con las piernas abiertas. El niño o el adulto se colocarán en decúbito dorsal, con la cabeza entre las piernas del terapeuta. Los brazos del paciente deben estar en abducción entre 45º y 90º. El ejercicio se puede realizar con o sin fijación de la cintura escapular. En el caso de que se fije la cintura escapular, el terapeuta coloca cada uno de sus muslos sobre los hombros del paciente y ejerce una presión intermitente para regular el tono. Una de las manos se coloca en la región occipital, situando el pulgar y el índice en la prolongación de la apófisis mastoidea y la otra mano en el mentón. Se realiza un impulso intermitente en la región neutral de la cabeza, y a continuación se realiza una extensión de la cabeza para provocar la elongación de toda la cadena muscular de los músculos supra e infra hioideos. Estímulo: Cambiamos la manipulación: La mano que se encontraba debe colocarse en la zona del esternón y realizar una presión y una vibración en sentido dorso-caudal. La otra mano ejerce una leve presión con vibración en el mentón en sentido de la ATM. El paciente recibe la orden de flexionar la cabeza, ejerciendo una leve presión del mentón sobre el esternón, sin levantar la cabeza, y de abrir ligeramente la boca. Activación de toda la cadena muscular del hioides. Apertura de la boca por la contracción del platisma (m. largo del cuello) y del vientre anterior del m. digástrico, con componente mínimo de protusión de mandíbula. Activación de los músculos responsables por la retracción y depresión del ángulo de la boca. OCW Universidad de Murcia 17

18 2.5.- Ejercicios para la activación del labio superior y, simultáneamente, para la inhibición de la hiperactividad del músculo del mentón. Posición inicial: El terapeuta se sienta en una silla (si el paciente es un adulto) o en una colchoneta (si es un niño). El niño se coloca sentado de lado sobre uno de los muslos del terapeuta, con las piernas bien apoyadas. El terapeuta apoya el dorso del niño con la otra pierna. Los miembros superiores e inferiores del niño se mantienen próximos a su cabeza. Si el paciente fuese un adulto, el terapeuta deberá sentarse de frente o de lado. Una mano se coloca en la región occipital, y con un leve impulso, se coloca la cabeza en una posición levemente reclinada. Con la mano libre, el terapeuta forma una V y coloca el pulgar y el índice, externamente, en la parte blanda, debajo del labio inferior y lateralmente en el cuerpo de la mandíbula. El dedo medio, lo colocamos en el suelo de la boca para estabilizar la mandíbula. Estímulo: Con los dedos índice y pulgar, el terapeuta levanta los tejidos blandos en dirección craneal y con una leve presión los dirige en dirección a la ATM. De esta manera, los labios son forzados a mantener un mayor contacto, mientras que el labio inferior y el músculo del mentón se mantienen inactivos. El terapeuta inclina la cabeza en la línea media; con la eminencia hipotenar de la mano que se encuentra en el mentón, realiza una presión en el esternón, y con la mano que se encuentra en la región occipital realiza un impulso en dirección cráneo-ventral. En este momento la mandíbula se eleva y la lengua entra en contacto con el paladar. Se le pide al paciente que sople, con la finalidad de provocar la vibración del labio superior. A continuación se gira la cabeza del paciente hacia los dos lados, con la eminencia hipotenar del terapeuta colocada sobre los hombros del paciente, a quien se le pide nuevamente que sople. El paciente inspira por la nariz y expira por la boca. El impulso del aire que sale de la boca por el lado vestibular del labio superior lo hace vibrar y lo alarga hacia el frente. De esta forma activamos el labio superior y inactivamos el labio inferior y el músculo del mentón. Concluimos este ejercicio pidiéndole al paciente que degluta. OCW Universidad de Murcia 18

19 Secuencia de activación del labio superior y de inhibición de la hiperactividad del músculo del mentón (borla) Vibración de la cara En niños: Posición inicial: El terapeuta se sienta en el suelo y coloca al niño lateralmente sobre su pierna. Si se trata de un niño mayor puede sentarse en una silla delante de él. Una mano está colocada en la región occipital y con ella realizamos un pequeño impulso en dirección craneal. Se flexiona la cabeza del niño, manteniendo el cuello y el tronco erguidos. El pulgar y el índice de la otra mano, se colocan, cada uno de ellos, sobre una hemifacie. El dedo medio se coloca sobre el suelo de la boca y controla el cierre de la misma. Estímulo: Se realiza una presión y una vibración concéntricas con desplazamiento mínimo de los tejidos blandos de la cara en dirección caudo-ventral. Los labios deben permanecer cerrados. Aumento de la presión intaoral negativa. Activación del mecanismo buccinador Protusión del músculo orbicular de la boca acompañado de leve protusión de la lengua. Contracción del músculo transverso de la lengua, el cual estrecha el diámetro transversal de la misma. Después de la contracción continua una distensión. Después de la vibración se realiza un alisamiento del suelo de la boca y un control de mandíbula. En adultos: Posición inicial: En el caso de los adultos es más difícil mantener la cabeza en una postura exacta y estable en sedestación. Una de las posibilidades para solucionar este problema es utilizar la postura inicial del ejercicio básico, colocándose, el terapeuta, por detrás del paciente que se encuentra sentado, apoya la cabeza del mismo sobre su tórax. El terapeuta coloca sus manos sobre las hemifacies del paciente. El dedo medio se sitúa sobre la bisectriz del ángulo alfa. Estímulo: Se realiza una presión concéntrica y una vibración con leve protusión de los tejidos blandos de la cara en dirección caudo-ventral. Se repite de tres a cuatro veces. A continuación, se cambia el sentido de la vibración en dirección cráneo dorsal. En ambos casos concluimos con el control de la mandíbula. OCW Universidad de Murcia 19

20 Aumento de a presión intraoral. Con la vibración se produce una protusión de la lengua, pero inmediatamente después del estímulo, es empujada para arriba y atrás. El músculo longitudinal superior inicia esta sinergia muscular. Con la vibración en sentido dorso-craneal, la lengua se desplaza ligeramente hacia atrás. Después del estímulo se produce una protusión activa de la lengua por la contracción simétrica del músculo geniogloso. Durante la presión concéntrica, el diámetro transversal de la lengua se estrecha por la contracción del músculo transverso de la lengua con punto fijo en el septum lingual. Después del estímulo se produce un ensanchamiento de la lengua. Una vibración asimétrica de la cara (mientras vibra una hemifacie la otra sirve de apoyo) facilita el movimiento de rotación de la lengua. Formas de vibración (de arriba a abajo): 1.- Ventrocaudo-medial. 2.-Dorso-cráneo-medial. 3.-Asimétrica. Vibración de la cara en sentido ventro-caudo-medial. OCW Universidad de Murcia 20

21 2.7.- Vibración de los labios Posición inicial: Ver apartado 2.5 (en niños y adultos). El terapeuta forma una concha con la mano, flexiona ligeramente las articulaciones de los dedos y coloca el pulgar sobre los demás. Coloca la mano sobre los labios del paciente, que están en contacto y se asegura de no interrumpir la respiración nasal con su mano. Estímulo: Se realiza una presión sobre los labios y las hemifacies y se produce un efecto de vacío. A continuación, se realiza una vibración en sentido dorso-craneal. Las vibraciones son intercaladas con pequeñas pausas. Aumento de la presión intraoral. Protusión de los labios. Aumento de la tensión e impulso con relajación final de la lengua Puntos motores de la cara Los puntos motores de la cara son zonas de reacción, a partir de las cuales podemos activar respuestas motoras de un músculo o de una cadena muscular a través de estímulos táctiles y propioceptivos Estimulación aislada de los puntos motores Punto motor nasal superior. Punto motor nasal inferior o punto del labio superior. Punto motor de las alas de la nariz. Punto motor de los párpados. Punto motor de los labios. Punto motor del mentón. Punto motor del suelo de la boca. Punto motor nasal superior Localización: Parte medial de la raíz de la nariz. Estímulo: Con la punta del dedo índice o medio, con un movimiento de deslizamiento, presión y vibración en dirección dorso-craneal. Cierre bilateral de los párpados seguido de una mayor apertura por la contracción del músculo orbicular de los párpados con punto fijo en el ángulo interno de la órbita. Arrugas horizontales en la zona de la raíz nasal por la contracción del músculo piramidal de la nariz con punto fijo en la raíz de la nariz. Esta reacción no es constante. OCW Universidad de Murcia 21

22 En algunos casos ocurre una elevación de las cejas debido a la contracción del músculo frontal, con punto fijo en la aponeurosis epicraneana. Punto motor nasal inferior o punto del labio superior Localización: Cubre el área central del labio superior. Estímulo: Con la cara medial del dedo índice que, con leve curvatura, se ajusta sobre todo el labio superior. Con alisamiento, presión y vibración en dirección dorso-caudal, haciendo al final del estímulo un ligero movimiento para fuera con el dedo índice. Protusión y elevación de la parte media del labio superior por la contracción de la porción superior del músculo orbicular de la boca, músculo elevador del labio superior y del ala de la nariz. Punto motor de las alas de la nariz Localización: A ambos lados de las alas de la nariz, a la altura de la incisura nasal. Estímulo: Los dos puntos son estimulados, simultáneamente, con el dedo índice y el pulgar en dirección dorso-látero-craneal o caudal con alisamiento, presión y vibración. Las alas de la nariz se levantan y aumenta el diámetro anterior de las fosas nasales por la contracción del músculo elevador del labio superior y del ala de la nariz OCW Universidad de Murcia 22

23 Punto motor de los párpados. Localización: Ángulo externo de la órbita ocular, en el punto donde se cruzan las fibras del párpado superior e inferior. Estímulo: se realiza de manera simultánea en los dos puntos con la punta del dedo índice, estirando, presionando y vibrando, en dirección: Dorso-cráneo-medial para un alisamiento más enérgico seguido de la activación del párpado inferior. Dorso-caudo-medial para una mayor activación del párpado superior Dorso-medial para un alargamiento uniforme y activación de los dos párpados. Cierre bilateral de los párpados por la contracción bilateral del músculo orbicular de los párpados. Punto motor de los labios. Localización: En ambas comisuras labiales. Estímulo: Con la punta de los dedos índices y anulares, presionar y vibrar, simultáneamente, las dos comisuras en dirección: Dorso-cráneo-medial para conseguir un estiramiento más enérgico seguido de una contracción del labio inferior. OCW Universidad de Murcia 23

24 Dorso-caudo-medial para lograr una mayor contracción del labio superior. Dorso-medial para un estiramiento uniforme y una contracción del músculo orbicular de la boca. Se producen arrugas en el labio superior e inferior y una leve protusión Punto motor del mentón Localización: sobre el surco mento-labial. Estímulo: Es importante colocar el dedo índice sobre el suelo de la boca antes de iniciar el estímulo, con la finalidad de mantener la boca cerrada. El estímulo se realiza con la punta del dedo pulgar en dirección dorso-caudal, con alisamiento, presión y vibración. Por la contracción simétrica del músculo del mentón, ocurre una elevación del labio inferior y de la piel del mentón. Punto motor del suelo de la boca Localización: en el centro del suelo de la boca sobre la masa muscular. Estímulo: Con el pulgar o con el dedo índice o incluso con el dedo medio, en dirección dorsocraneal con alisamiento, presión y vibración. OCW Universidad de Murcia 24

25 El hueso hioides y la lengua se elevan a través de la activación de los músculos suprahioideos, principalmente del músculo milo-hioideo Estímulos combinados de varios puntos motores. Después del estímulo aislado unilateral y bilateral de los puntos motores, existe la posibilidad de realizar combinaciones con la finalidad de obtener un sumatorio de estímulos. De tres a cinco puntos pueden ser estimulados de forma simultánea. Estas combinaciones son ejecutadas conjuntamente con los ejercicios básicos, o con las variantes I y II de estos ejercicios. Procedimiento: En primer lugar se preparan los músculos de la cintura escapular, del cuello, de la nuca y de la cara. Se inicia con el ejercicio básico o con la variante seleccionada. Cuando, durante la flexión, la cabeza se encuentra en la línea media, los dedos se colocan en los puntos motores que deseamos estimular. Cada punto motor recibe el mismo estímulo que cuando es activado de forma aislada. Además toda la palma de la mano se coloca en contacto con la mandíbula y la cara del paciente. Posibilidades de combinación: El dedo medio en el punto del suelo de la boca, el dedo índice en el punto del mentón y el pulgar en el punto de los párpados. El dedo anular en el punto del suelo de la boca, el dedo medio en el punto del mentón, el índice en el punto del labio superior y el pulgar en el punto de los párpados. El dedo meñique en el punto del suelo de la boca, el dedo anular en el punto del mentón, el medio en el punto del labio superior, el índice en el punto del ala de la nariz y el pulgar en el punto motor de los párpados. Después de escoger una de estas posibilidades, los dedos son colocados en los puntos adecuados, la cabeza se mantiene en flexión con la otra mano que sostiene la apófisis mastoidea, hacia el lado opuesto al estímulo. Se realiza el estímulo respetando la dirección de cada punto y la presión y vibración en la mandíbula y en la cara se realiza con la palma de la mano. Con esto, se produce una resistencia y el paciente recibe el impulso de girar la cabeza contra esta resistencia en dirección medial. El movimiento de rotación es mínimo; la cabeza no debe girarse nuevamente a la posición central. El estímulo es realizado en ambos lados. Cuando se trata, por ejemplo, de un paciente con parálisis facial, se debe estimular dos veces el lado parético y una vez el lado sano. OCW Universidad de Murcia 25

26 2.9.- Ejercicios en la región oral Masaje de las encías Los niños deficientes con patologías neurológicas presentan, frecuentemente, alteraciones del trofismo de las encías. Estas alteraciones provocan, en determinados casos, dificultades para la realización de ejercicios en la boca. Este tipo de alteraciones tiene diversas causas. En algunos casos ocurren por efectos secundarios de algunos medicamentos, como por ejemplo la encía hiperplásica por fenobarbital. En la mayoría de los casos, la causa es la respiración por la boca, una higiene bucal inadecuada y la permanencia de restos de alimentos en la boca que representan el mejor medio para la proliferación y el aumento de bacterias. En el caso de estos niños, también es importante trabajar en la boca y enseñar a los padres como hacerlo. Es importante resaltar, que el dedo o cualquier otro objeto nunca deben ser introducidos en la boca del niño con rapidez y contra su voluntad. Para introducir el dedo en la boca debemos humedecerlo previamente y colocarlo, inicialmente, en el vestíbulo de la boca de tal manera que el niño tenga tiempo de adaptarse al elemento extraño. Posición inicial: El niño debe colocarse en una posición inicial adecuada, conforme a lo descrito en los ejercicios anteriores. El tronco y la nuca deben estar erectos y en posición simétrica. Las reacciones patológicas no deben ser reforzadas. Estímulo: La punta del dedo se coloca sobre la encía. Realizamos movimientos rotatorios con el dedo desde la parte media de la encía hacia atrás. Repetimos el ejercicio 2 o 3 veces a ambos lados, tanto en el maxilar como en la mandíbula. Como el masaje de la encía aumenta la salivación, debemos realizar a continuación el control de la mandíbula y un deslizamiento en el suelo de la boca para facilitar la deglución. OCW Universidad de Murcia 26

27 Masaje del paladar Posición inicial: Véase en el punto anterior. El dedo índice, humedecido y con la punta palmar para arriba se coloca sobre los pliegues del paladar. Estímulo: Se realizan movimientos circulares y movimientos de alisamiento hacia un lateral, en sentido antero-posterior, con una leve presión y vibración. Inicialmente, realizamos el masaje en la parte anterior y, paulatinamente, vamos avanzando en las maniobras hacia la parte posterior, hasta llegar al límite con el paladar blando. Es importante que no se provoque el reflejo de vómito. Seguidamente, retiramos el dedo, controlamos la mandíbula y realizamos un deslizamiento en el suelo de la boca para provocar la deglución. La lengua se orienta hacia el estímulo. La zona que despierta el reflejo del vómito es reducida por desensibilización. Se mejora la sensopercepción del paladar Elevación del ápice de la lengua Posición inicial: Ver puntos anteriores. Una de las manos se sitúa en la región posterior de la cabeza, realizando una leve tracción en sentido craneal y flexionando, ligeramente, la cabeza. La boca del paciente se encuentra entreabierta. La falange distal del terapeuta se coloca por detrás de la encía en la parte inferior de la boca (m. mili-hioideo), sin tocar los dientes, y el pulgar en la parte externa del suelo de la boca. OCW Universidad de Murcia 27