ATENCIÓ SOCIAL I A LA DEPENDÈNCIA

Transcripción

1 ATENCIÓ SOCIAL I A LA DEPENDÈNCIA Rev. 08/01/2015 Pàg. 1 de 11

2 1. DADES DEL MEMBRE COL LEGIAT NOM COGNOMS NIF DATA NAIXEMENT ADREÇA POBLACIÓ PROVÍNCIA CODI POSTAL TELÈFON PARTICULAR TELÈFON MÒBIL CORREU ELECTRÒNIC Nº COL LEGIAT SITUACIÓ LABORAL En Actiu Jubilació Baixa/Invalidesa 2. DADES DE LA PERSONA BENEFICIÀRIA DE L AJUT NOM COGNOMS NIF DATA NAIXEMENT ADREÇA POBLACIÓ PROVÍNCIA CODI POSTAL TELÈFON PARTICULAR TELÈFON MÒBIL Rev. 08/01/2015 Pàg. 2 de 11

3 NIVELL DE PARENTIU AMB EL COL LEGIAT ENTORN FAMILIAR DE CONVIVÈNCIA HABITUAL Domicili particular amb familiars Domicili particular amb cuidador no familiar Viu sol/a en el domicili particular Centre residencial DADES BANCÀRIES Nº Compte: Titular del Compte: (Ha de coincidir amb qui esdevé persona beneficiària de l ajut) 3. DADES SÒCIO ECONÒMIQUES 3.1. PERSONA BENEFICIÀRIA DE L AJUT ESTRUCTURA DE L ENTORN FAMILIAR DE CONVIVÈNCIA Nombre de persones que conviuen al domicili:... Edats de les persones que conviuen al domicili:... Nivell de parentiu de les anteriors:... Si viu en un centre residencial, any d ingrés:... SUPORTS I SERVEIS D ATENCIÓ SOCIAL I DE LA SALUT AMB ELS QUE COMPTA (Situar cost mensual) Cuidador no familiar:... Servei d Ajut a Domicili:... Servei de Tasques a la llar:... Serveis Especialitzats a domicili:... Rev. 08/01/2015 Pàg. 3 de 11

4 Centre de Dia... Transport Adaptat:... Centre Residencial:... Altres serveis:... FONS D INGRESSOS PER PRESTACIONS PÚBLIQUES (Situar quantia mensual) Jubilació:... Invalidesa:... Viduïtat:... No Contributiva:... Dependència... Altres:... FONS D INGRESSOS PRIVATS (Situar quantia mensual) Pòlisses:... Assegurances:... Béns Immobles:... Altres: DADES REFERENTS A ALTRES INTEGRANTS DE L ENTORN DE CONVIVÈNCIA FAMILIAR 1 Nivell de Parentiu amb la persona beneficiària:... Edat.... SITUACIÓ LABORAL En Actiu Jubilació Baixa/Invalidesa Atur Estudiant Rev. 08/01/2015 Pàg. 4 de 11

5 FAMILIAR 2 Nivell de Parentiu amb la persona beneficiària:... Edat.... SITUACIÓ LABORAL En Actiu Jubilació Baixa/Invalidesa Atur Estudiant FAMILIAR 3 Nivell de Parentiu amb la persona beneficiària:... Edat.... SITUACIÓ LABORAL En Actiu Jubilació Baixa/Invalidesa Atur Estudiant Rev. 08/01/2015 Pàg. 5 de 11

6 4. DEFINICIÓ DE NECESSITATS DE LA PERSONA BENEFICIÀRIA DE L AJUT Principals dificultats actuals que presenta la persona beneficiària de l ajut, definint concretament el seu estat actual en les esferes següents: estat de salut i diagnòstics principals, estat d ànim, suports socials amb els que compta o necessita,..., entre d altres que es considerin d interès a destacar. 5. DEFINICIÓ DE NECESSITATS DE L ENTORN FAMILIAR DE CONVIVÈNCIA Altres aspectes rellevants a destacar dins l entorn familiar (presència de persones grans, infants, familiars amb patologies cròniques,..., entre d altres). Tanmateix definir la contribució satisfactòria que suposaria rebre l ajut sol licitat. Rev. 08/01/2015 Pàg. 6 de 11

7 6. TIPOLOGIA DE PRESTACIÓ I/O SERVEI PER AL QUE SOL LICITA AJUT Marcar amb una X a la graella esquerra la línia (o línies) de suport per a la/les qual/s sol licita ajut per part del COMB. 1. SUPORT PER AL CUIDADOR 2. SUPORT AL TRANSPORT ADAPTAT 3. AJUT ECONÒMIC PUNTUAL 4.SERVEI D ATENCIÓ A DOMICILI 5. SERVEI DE TELEASSISTÈNCIA I LOCALITZACIÓ 6. SUPORT PER CONVALESCÈNCIA 7. AJUT ECONÒMIC D ADAPTACIÓ A LA LLAR 8. AJUT ECONÒMIC PER AJUDES TÈCNIQUES NOMÉS ES POT DEMANAR UN AJUT PER SOL LICITUD I ANY EXCEPTE: SERVEI DE TELEASSISTÈNCIA I LOCALITZACIÓ. Rev. 08/01/2015 Pàg. 7 de 11

8 7. DOCUMENTACIÓ COMPLEMENTÀRIA QUE CAL APORTAR La documentació que cal presentar i es descriu a continuació per a cadascun dels ajuts que se sol licitin s estableix en un període màxim de presentació de tres mesos des de la data que es fa la sol licitud. SUPORT PER AL CUIDADOR Fotocòpia de la resolució de valoració del grau i nivell de dependència per part de l administració pública competent Fotocòpia de sol licitud de valoració per part de l administració pública quan no es disposi encara de la resolució de dependència Fotocòpia del DNI de la persona beneficiària de l ajut sol licitat (quan aquesta no és membre col legiat) Fotocòpia del llibre de família que acrediti el nivell de parentiu entre el cuidador principal i la persona beneficiària de l ajut sol licitat Fotocòpia del llibre de família que acrediti el nivell de parentiu familiar entre el cuidador principal i la persona amb dependència Comprovant bancari que garanteixi la titularitat del compte per part de la persona beneficiària de l ajut. SUPORT AL TRANSPORT ADAPTAT Fotocòpia de la resolució de valoració del grau i nivell de dependència per part de l administració pública competent Fotocòpia de sol licitud de valoració per part de l administració pública quan no es disposi encara de la resolució de dependència Fotocòpia del DNI de la persona beneficiària de l ajut sol licitat (quan aquesta no és membre col legiat) Fotocòpia del llibre de família (quan la persona beneficiària de l ajut no és membre col legiat) Última factura corresponent al cost del servei (només per aquelles persones beneficiàries que ja es trobin fent ús d un servei de transport adaptat privat). Comprovant bancari que garanteixi la titularitat del compte per part de la persona beneficiària de l ajut. Rev. 08/01/2015 Pàg. 8 de 11

9 AJUT ECONÒMIC PUNTUAL Fotocòpia de la resolució de valoració del grau i nivell de dependència per part de l administració pública Fotocòpia de sol licitud de valoració per part de l administració pública quan no es disposi encara de la resolució de dependència Fotocòpia del DNI de la persona beneficiària de l ajut sol licitat (quan aquest no és membre col legiat) Fotocòpia del llibre de família (en el cas de ser la persona beneficiària de l ajut una no col legiada) Comprovant bancari que garanteixi la titularitat del compte per part de la persona beneficiària de l ajut. SERVEI D ATENCIÓ A DOMICILI Fotocòpia de la resolució de valoració del grau i nivell de dependència per part de l administració pública Fotocòpia de sol licitud de valoració per part de l administració pública quan no es disposi encara de la resolució de dependència Fotocòpia del DNI de la persona beneficiària de l ajut sol licitat (quan aquest no és membre col legiat) Fotocòpia del llibre de família (en el cas de ser la persona beneficiària de l ajut una no col legiada) SERVEI DE TELEASSISTÈNCIA I LOCALITZACIÓ Fotocòpia de la declaració de la renda de l any anterior de la persona beneficiària de l ajut i del seu nucli de convivència. Fotocòpia del DNI de la persona beneficiària de l ajut (quan aquest no és membre col legiat) Fotocòpia del llibre de família (en el cas de ser la persona beneficiària de l ajut sol licitat una no col legiada) Rev. 08/01/2015 Pàg. 9 de 11

10 SUPORT CONVALESCÈNCIA Informe mèdic on es defineixi la situació de convalescència, així com el possible curs i pronòstic estimat, juntament amb les orientacions mèdic- terapèutiques a desenvolupar per remetre la situació. AJUT ECONÒMIC D ADAPTACIÓ A LA LLAR Fotocòpia de la resolució de valoració del grau i nivell de dependència per part de l administració pública Fotocòpia de sol licitud de valoració per part de l administració pública quan no es disposi encara de la resolució de dependència Fotocòpia del DNI de la persona beneficiària de l ajut (quan aquest no és membre col legiat) Fotocòpia del llibre de família (en el cas de ser la persona beneficiària de l ajut una no col legiada) Comprovant bancari que garanteixi la titularitat del compte per part de la persona beneficiària de l ajut. AJUT ECONÒMIC PER AJUDES TÈCNIQUES Fotocòpia de la resolució de valoració del reconeixement del grau de discapacitat emès per part de l Administració pública competent Fotocòpia del DNI del sol licitant ( quan aquest no és membre col legiat) Fotocòpia del DNI de la persona beneficiària de l ajut (quan aquest no és membre col legiat) Fotocòpia del llibre de família (quan la persona amb discapacitat no és membre col legiat) Comprovant bancari que garanteixi la titularitat del compte per part de la persona beneficiària de l ajut Rev. 08/01/2015 Pàg. 10 de 11

11 8. DECLARACIÓ DEL SOTASIGNANT La Sra./El Sr., amb DNI DECLARA: Que tota la informació continguda en el present formulari de sol licitud és veraç. ACCEPTA: Totes i cadascuna de les condicions de la Convocatòria d Ajuts econòmics i socials 2016, per a l exercici de l any en curs que es concreten en: Aquesta convocatòria únicament inclou prestacions econòmiques/socials de caràcter puntual i finalista. Aquestes prestacions no generen dret. Aquestes prestacions estan sotmeses a una disponibilitat pressupostària. Sempre la concessió de qualsevol prestació final ha de tenir en compte l estat de necessitat del sol licitant en relació als seus recursos personals i econòmics. La valoració de sol licituds comporta la comprovació de tot allò que estigui relacionat amb la sol licitud. Cal tenir en compte que hi ha algunes prestacions sotmeses a incompatibilitats entre elles, les quals es tindran en compte en el procés de valoració de sol licituds. ES COMPROMET: A signar el corresponent conveni amb el Programa de Protecció Social del Col legi Oficial de Metges de Barcelona, en el supòsit que se li concedeixi l ajut sol licitat, per concretar els mecanismes de concessió, seguiment i rendició de comptes de l activitat. SIGNATURA, d de 2016 D acord amb el que disposa la Llei 15/1999 de 13 de desembre, Orgànica de Protecció de dades, us informem que les dades personals facilitades així com totes aquelles dades addicionals que ens aneu facilitant seran incloses en un fitxer del COL LEGI OFICIAL DE METGES DE BARCELONA (COMB) amb la finalitat de tramitar la vostra sol licitud d'ajudes socials i/o econòmiques. Així mateix, consenteixo expressament que el COMB pugui tractar les meves dades de salut a l'efecte de poder valorar la sol licitud d'ajudes socials i/o econòmiques, si es el cas. En cas de proporcionar dades relatives a una altre persona física haure de, amb caràcter previ a la seva inclusió, informar-li dels extrems continguts en la present clàusula. També, consenteixo la cessió de les meves dades a Medinankeia SLU i a les entitats col laboradores del COMB proveïdores de serveis i productes de protecció social i als estaments oficials, públics i privats que, per llei o per necessitats inexcusables del servei, requereixin accedir a les meves dades personals D'altra banda, consenteixo la cessió de les meves dades a les empreses, creades pel COMB, la relació actualitzada de les quals puc consultar a la web relacionades amb els sectors de formació, oci i assegurador, entre d altres, perquè em puguin remetre, per mitjans escrits i electrònics, informació sobre les seves promocions i serveis, que puguin ser del meu interès. Si no desitjo que les meves dades siguin cedides a les citades empreses amb les finalitats indicades, marqueu la següent casella. Podré exercitar els rets d'accés, rectificació, cancel lació i oposició mitjançant comunicació escrita dirigida al COL LEGI OFICIAL DE METGES DE BARCELONA, Pº Bonanova 47, de Barcelona (ref. Tractament de dades), o be remetent un correu electrònic a la següent adreça lopd@comb.es Rev. 08/01/2015 Pàg. 11 de 11