Generalitat de Catalunya Departament d Ensenyament. Segell d entrada. Dades de la convocatòria. Dades de la persona titular. Dades professionals

Transcripción

1 Generalitat de Catalunya Departament d Ensenyament Sol licitud d ajut del fons d acció social del personal docent d ensenyament públic no universitari de la Generalitat de Catalunya, corresponent a l any 00 Dades de la convocatòria Segell d entrada DOGC núm. de data Dades de la persona titular NIF Cognoms i nom Adreça CP Municipi Telèfon Dades professionals Nivell educatiu actual: Infantil i primària Secundària Vinculació actual: Funcionari Interinitat o substitució Règim de cotització a..00: MUFACE Règim ordinari (SS) Prestacions per fills Indiqueu les dades del pare o de la mare no sol licitant de l ajut: Cognoms i nom NIF Prestacions pel cònjuge/parella de fet (modalitats 00, 00 i 07) Indiqueu les dades del cònjuge/parella de fet pel qual es sol licita l ajut: Cognoms i nom NIF Declaració jurada (signar quan les prestacions siguin per fills majors d edat i/o pel cònjuge/parella de fet) Declaro:. Que les persones beneficiàries per a les quals he sol licitat ajut viuen amb mi i a càrrec meu.. Que no reben, en conjunt, ingressos superiors al doble del salari mínim interprofessional dels treballadors adults en concepte de treball remunerat, rendes patrimonials o pensions. Signatura de la persona sol licitant Dades de la persona sol licitant en cas de demanar ajut per defunció NIF Cognoms i nom Adreça CP Municipi Relació amb la persona titular 004Y0AA de 5

2 Dades específiques de les modalitats per les quals es sol licita l ajut Cal emplenar totes les dades sol licitades i fer atenció que es corresponguin amb la documentació aportada. No ompliu l imprès a màquina. 00(DPD). Ajut per a persones disminuïdes Cognoms i nom Relació amb Disminució la persona titular () 65% % () Codis de relació amb. Cònjuge o parella de fet. Fills/filles que convisquessin amb la persona titular i al seu càrrec. Titular 00(DAD). Ajut per a ascendents dependents. Pare i mare de la persona sol licitant i del cònjuge o parella de fet Cognoms i nom Relació amb la persona titular () 4 () Codis de relació amb. Pare/mare de la persona sol licitant. Pare/mare polític/a Declaració jurada (prestació per a ascendents dependents) Declaro:. Que les persones beneficiàries per a les quals he sol licitat l ajut per a ascendents dependents viuen a càrrec meu. Signatura de la persona sol licitant 00(DOD). Ajut per a tractament odontològic. Per despesa igual o superior als 00 euros Tractament Nombre de prestacions Despeses cobertes per MUFACE Dentadura completa Dentadura superior Implants osteointegrats Tractament de gengivitis Peces soltes Empastos Endodòncies 004(DOR). Ajut per a ortodòncia. Per despesa igual o superior als 00 euros Total despesa coberta Total import restant 004Y0AA de 5

3 005(DPO). Ajut per a pròtesis oculars, auditives i ortopèdia. Per despesa igual o superior als 80 euros Tractament Nombre de prestacions Despeses cobertes per MUFACE Ulleres completes Lents de contacte Ulleres bifocals, multifocals i progressives Renovació de vidres Telelupa Vidres telelupa Prismes Intraoculars Audífons Plantilles Sabates correctores seriades Total despesa coberta Total import restant 006(DRD). Ajut per a reducció de diòptries amb làser. Per despesa igual o superior als.0 euros 007(DTF). Ajut per a tractament de foniatria. Per despesa igual o superior als 80 euros 008(DTP). Ajut per a tractament de psicoteràpia i conducta alimentària anòmala (anorèxia nerviosa i bulímia nerviosa). Per despesa igual o superior als 00 euros 009(DTC). Ajut per a tractament de persones afectades de malaltia celíaca Cognoms i nom Relació amb la persona titular () 4 () Codis de relació amb. Fill/filla. Titular 00(DTE). Ajut per a tractaments de fertilitat. Per despesa igual o superior als 60 euros 0(DTA). Ajut per a tràmits d adopció Despeses ocasionades i justificades de l informe psicosocial any Y0AA de 5

4 0(DNA). Ajut per natalicis i adopcions Cognoms i nom Data naixement /adopció / /00 / /00 / /00 4 / /00 0(DLI). Ajut per a llar d infants (0, i anys) Cognoms i nom Data Nombre Despesa naixement mensualitats Total 04(DCE). Ajut per a colònies d esplai Cognoms i nom Període Despesa de colònies Total 05(DEU). Ajut per a estudis universitaris de fills i filles. Per despesa igual o superior als 00 euros; família nombrosa, despesa igual o superior als 80 euros Cognoms i nom Import matrícula curs Família nombrosa 06(DDF). Ajut per defunció Data de defunció de / /00 07(DSE). Ajut per sepeli (dades del finat/da) Cognoms i nom Relació amb la Data de persona titular () defunció / /00 / /00 / /00 () Codis de relació amb. Cònjuge o parella de fet. Fills i filles que convisquessin amb la persona titular i al seu càrrec 004Y0AA 4 de 5

5 08(DAE). Ajut excepcional. Per despesa igual o superior als.000 euros Justificació: La persona sol licitant fa constar que totes les dades al legades són certes., d de 004 Signatura 004Y0AA 5 de 5