Protocol de derivació SAUV

Tamaño: px

Comenzar la demostración a partir de la página:

Download "Protocol de derivació SAUV"

José María Ramos Páez
hace 6 años
Vistas:

Àrea d Atenció a les Persones Benestar Social Gerència de Serveis Residencials d Estades Temporals i RESPIR Protocol de derivació SAUV - Servei d Acolliment d Urgències a la Vellesa - Pg.

1 Àrea d Atenció a les Persones Benestar Social Gerència de Serveis Residencials d Estades Temporals i RESPIR Protocol de derivació SAUV - Servei d Acolliment d Urgències a la Vellesa - Pg. de la Vall d Hebron, 171 / Barcelona Tel / Fax respir.info@diba.cat / PROCEDÈNCIA Data: Treballador/a Social de referència: Municipi: Centre Adreça complerta: Telèfon: Fax: Correu electrònic: DADES USUARI/A Nom i cognoms: Data i lloc de naixement: Adreça actual: Població: Telèfon: Número de DNI/NIE/Passaport: (*) Número de la tarja sanitària (CIP): Tipus de pensió: Import: Incapacitació legal: Sí No En tràmit Data de presentació a Fiscalia: Existeix ordre judicial d ingrés involuntari?: Sí Data: No Xarxa familiar Genograma: XARXA SOCIAL Familiars de referència: 1. Nom i cognoms: Telèfon: 2. Nom i cognoms: Telèfon: Dinàmica familiar i tipus de relacions: Xarxa comunitària Altres persones de referència (veïns, associacions...): Nom: Telèfon: Vincle:

2 El propi usuari/a Família Veïns Jutjat Mossos d Esquadra Policia Municipal QUI PLANTEJA LA SITUACIÓ D URGÈNCIA Bombers Hospital ABS o CAP 061 Altres. Quins: ON ES TROBA ACTUALMENT Domicili: Lloguer Propietat Domicili aliè (acollit). Per qui: Qui paga les despeses: Pensió Carrer Residència Hospital Centre socio-sanitari Altres. Quin: PERFIL DE L USUARI/A Edat: Més gran de 65 anys Menor de 65 anys: té un problema de salut causant del seu envelliment? Sí. Quin: No. Necessita atenció de tipus residencial (ABVD)? No Sí. Causa: Dependència física Deteriorament cognitiu Incapacitat de tenir cura de la pròpia salut i béns malgrat presentar aparentment una bona conservació de les seves facultats. MOTIU DE LA DEMANDA Persona sense sostre Extraviament Pèrdua sobtada i molt ràpida de l autonomia Pèrdua de l habitatge per: Incendi Insalubritat Ruïna Desnonament Sortida forçada i imminent Altres. Quin:

3 Desaparició sobtada de la figura cuidadora per: Malaltia Hospitalització Defunció Altres. Quin: Greu conflicte nucli convivència: Maltractament Expulsió de l habitatge Dinàmica familiar Altres. Quin: Altres: INTERVENCIONS REALITZADES (*) Té presentada la sol licitud única?: No Sí Data: Té presentada la Llei de la Dependència?: No Sí Data: Ha estat valorada? No Sí Té el reconeixement de grau? No Sí Quin? S ha tramitat un altre recurs?: No Sí. Quin?: En el cas que visqui en el domicili, té tramitat algun servei (SAD, centre de dia, teleassistència...)?: No Sí. Quin: Altres intervencions realitzades i/o informació addicional: DOCUMENTACIÓ ADMINISTRATIVA PER L INGRÉS Fotocòpia DNI/NIE/Passaport Fotocòpia Targeta sanitària individual Certificat pensió Informe mèdic (preferentment model annex) Sentència d incapacitació o pretutela (si s escau) Autorització judicial d ingrés involuntari (si s escau) Altres:

4 L Ajuntament responsable del cas i el Treballador/a Social referent del mateix queden assabentats de l estada màxima de 6 mesos en el programa SAUV un cop la persona ingressi. El/la Treballador/a Social de referència ho és durant tot el procés, des de l ingrés al SAUV fins a la sortida del servei. Les accions que requereixin desplaçaments al municipi d origen o àrea d influència (visites mèdiques, gestions administratives, etc) correran a càrrec dels serveis socials de referència. En cas que l accés al nostre servei deixi d interessar es prega que el/la Treballador/a Social ens ho notifiqui telefònicament ( ) o via correu electrònic (perezfmrn@diba.cat). Signatura del professional referent i segell de l Ajuntament:

5 Àrea d Atenció a les Persones Benestar Social Gerència de Serveis Residencials d Estades Temporals i RESPIR Pg. de la Vall d Hebron, 171 / Barcelona Tel / Fax respir.info@diba.cat / Valoració perfil (a omplir pel centre receptor) Reuneix perfil No reuneix perfil (signatura metge i data) INFORME SALUT 1 Servei d Acolliment d Urgències a la Vellesa (SAUV) Nom de l usuari/a... Data naixement... C.I.P Antecedents: 2. Malaltia actual: 3. Exploració Física: 4. Exploracions complementàries: 1 Aquest informe s haurà de fer arribar a la Gerència de serveis residencials d estades temporals i respir de la Diputació de Barcelona (Fax: / respir.info@diba.cat) abans de la confirmació de disponibilitat de plaça.

6 Analítica general i determinació VIH (opcional) Rx de Tòrax A.P. i L. (opcional) 5. Tractament actual: 6. Altres aspectes: Obesitat mòrbida: IMC > 40 Kgr/m2. SI NO Patologies Psiquiàtriques descompensades i actives. SI NO Patologies Infeccioses agudes que requereixen aïllament SI NO Portador d oxigenoteràpia amb bombona SI NO 7. Informació complementària sobre l estat de salut. Poseu tota aquella informació referent a l estat de salut que cregueu que sigui d interès i no hagi estat objecte d atenció en aquest qüestionari. Informe emès pel metge/essa... Col legiat/ada núm... d... Hospital / servei... Municipi... Telèfon/s... Signatura Metge/essa...,... d... de...

Documentos relacionados

Annex 2. Informe clínic i psicosocial

Annex 2. Informe clínic i psicosocial INFORME ADREÇAT A: FISCALIA JUTJAT PER DEMANAR: SOL LICITUD DE MESURES CAUTELARS: Protecció personal Protecció patrimonial Altres: PER INICIAR UN PROCÉS DE MODIFICACIÓ