CUESTIONARIO PARA EL SEGURO DE RC PROFESIONAL. 1.- Nombre de la firma Dirección de las oficinas centrales....

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1 CUESTIONARIO PARA EL SEGURO DE RC PROFESIONAL. I.Datos Generales. 1.- Nombre de la firma Dirección de las oficinas centrales. 3.- Dirección de las sucursales Indicar los países en donde se realizan proyectos Indicar la fecha en la que la firma se estableció 6.- Indicar si en los últimos cinco años la firma ha cambiado de nombre o si se ha incorporado a la misma alguna otra firma. Si ( ) No ( ) 7.- Indicar el nombre, profesión, años de experiencia, puesto en la firma y antigüedad en la misma de los gerentes o socios Indicar el número total de gerentes, socios y personal: - Socios, gerentes o directores:. - Ingenieros:.. - Otro tipo de personal calificado (especificar):... - Otro tipo de personal (especificar): - Personal no técnico o administrativo:

2 2 9.- Indicar si se trabaja con firmas independientes (sub contratistas) y/o especialistas. Si ( ) No ( ) En caso afirmativo favor de indicar el tipo de trabajo que realizan y el porcentaje de los ingresos que se les destinan, (La responsabilidad civil de esas firmas independientes no queda cubierta por la póliza que pudiera expedirse con base en este cuestionario) Indicar si se esta vinculado financieramente con algún cliente. En caso afirmativo proporcionar su nombre. Si ( ) No ( ) 11.- Indicar si la mayor parte de las actividades de la compañía se dedican a un cliente en particular. Si ( ) No ( ) II. Actividades del asegurado. 1.- Indicar el tipo y el volumen de actividades, tanto dentro del pasado año como del presente 2.- División de las actividades de la firma:.. - Estudios de viabilidad de proyectos, inspecciones, supervisiones, etc. (Especificar) - Puentes, túneles, avenidas y/o carreteras: - Muelles, puertos, embarcaderos, presas, diques: - Minas, actividades bajo tierra o bajo el agua: - Aeropuertos : - Sistemas de alcantarillado., de aprovisionamiento de agua: - Cimentación y apuntalamiento para ferrocarriles o trenes subterráneos: - Sistemas hidráulicos, sistemas agrícolas: - Proyectos nucleares o atómicos: - Plantas químicas, petroquímicas: - Proyectos habitacionales, arquitectónicos: - Edificios de gran altura:

3 3 - Escuelas, hospitales, edificios gubernamentales: - Edificios para plantas industriales: - Plantas mecánicas y equipo para manejo de carga a granel (incluyendo silos, etc.): - Otros trabajos no especificados: 3.- Responsabilidades que desea sean amparadas: 4.- Valores de obras e ingresos. - Indicar el valor del total de los contratos durante el año pasado, el presente, y la estimación del valor total de las obras para el próximo año. - Indicar los ingresos totales que se obtuvieron en el pasado año, los del presente año y los que se estiman para el próximo. 5.- Hacer una lista de los proyectos más importantes y de los proyectos típicos que ha realizado la firma durante los últimos cinco años (incluir una breve descripción y el valor de las obras y de los contratos). III. Otras actividades. 1.- Indicar si se está relacionado con la venta o administración de bienes raíces. 2.- Indicar si se construyen y venden casas o apartamentos por cuenta propia. 3.- Indicar si se funge como director de proyecto o contratista principal.

4 4 4.- Indicar si se funge como proveedor de bienes para la construcción o si se obtiene algúna comisión por la venta o distribución de tales bienes. En caso afirmativo especificar. 5.- Indicar si se tienen relaciones, como miembro de la junta directiva., con firmas que construyan casas o apartamentos o con firmas auxiliares de la construcción o con otras firmas. Si es así, indicar el nombre de las firmas y sus actividades. 6.- Indicar si se tienen relaciones., como socio o accionista (mas del 3%), con firmas que construyan casas o apartamentos o con firmas auxiliares de la construcción o con otras firmas. Si es así, indicar el nombre de las firmas y sus actividades. 7.- Indicar si dentro de las actividades de la firma se incluye el dar asesorías o consultas, y de ser así, indicar si incluso a autoridades gubernamentales. IV. Seguros o reclamaciones previos. 1.- Indicar si su firma ha sido asegurada con anterioridad. En caso afirmativo especificar: - Nombre de la o las aseguradoras... - Periodo o periodos de vigencia del o de los seguros.. - El o los límites asegurados contratados. 2.- Le ha sido negada a su firma alguna solicitud de seguro? 3.- Se le ha requerido en algún seguro previo un aumento de prima elevado o alguna restricción especial? Algún seguro anterior le ha sido terminado anticipadamente o no renovado por parte de la aseguradora? Ha sufrido alguna reclamación su firma en los últimos cinco años? En caso afirmativo favor de especificar el importe reclamado y las causas de la reclamación.

5 5 6.- Indicar si su firma se encuentra preocupada por alguna circunstancia o incidente que puedan resultar en una o varias reclamaciones en contra de ella. Si así es, favor de proporcionar detalles. V.Limite asegurado 1.- Indique el límite asegurado que desea contratar: (Limite Único y Combinado en agregado anual). Declaro que los datos asentados en el presente cuestionario son ciertos, y que no he omitido ningún dato o información. Estoy de acuerdo en que este cuestionario, junto con cualquier información proporcionada por mi, formará parte, en su caso, de cualquier contrato de seguro que basado en el mismo se expida. El presente cuestionario no obliga a la aseguradora a celebrar contrato alguno. Fecha: / / En representación de Firma: