FEMIP Fundación para el Estudio y la Prevención de la Muerte Infantil y Perinatal

Transcripción

1 Bebés boca arriba sueño seguro FEMIP Fundación para el Estudio y la Prevención de la Muerte Infantil y Perinatal Autora: Aurore Côté M.D. Traducción: Mariángeles Esquerdo Revisión y adaptación: Dr. Alejandro Jenik Síndrome de Muerte Súbita del Lactante La etiología del Síndrome de Muerte Súbita del Lactante (SMSL) es desconocida. Sin embargo, tiene rasgos epidemiológicos bien determinados: posición prona (boca abajo), cigarrillo materno y edad entre 2 y 4 meses. Hasta hace poco tiempo, en los países desarrollados, era la causa principal de muerte en lactantes de más de un mes de edad. Desde que se descubrió una asociación entre el SMSL y la posición prona durante el sueño de los bebés, en todo el mundo se han iniciado campañas para capacitar a los padres y a los profesionales de la salud acerca de los riesgos de esta posición. Actualmente, la única posición recomendada para acostar a los bebés durante el sueño es boca arriba y desde el momento del nacimiento. Apoyan esta recomendación muchas instituciones gubernamentales y de la salud a nivel internacional, como por ejemplo: La Academia Americana de Pediatría, La Sociedad Canadiense de Pediatría, La Sociedad Latinoamericana de Pediatría y en nuestro país el Ministerio de Salud y la Sociedad Argentina de Pediatría. Luego de las Campañas de Prevención llevadas a cabo en distintos países con la nueva recomendación, la incidencia del SMSL disminuyó en forma drástica entre el 50% y 70%. En Canadá, donde morían cuatrocientos bebés por año a comienzos de la década del noventa, en la actualidad la cifra disminuyó a menos de ciento cincuenta niños. En nuestro país también disminuyó la incidencia del SMSL a mediados de la década de noventa cuando comenzaron las recomendaciones para la prevención del SMSL. Síndrome de Muerte Súbita del Lactante en Argentina Cantidad de casos de SMSL cada 1000 Recién Nacidos / Año

2 Qué podemos decir acerca de la posición de costado para dormir a los bebés? Desafortunadamente, muchos padres aún colocan a sus bebés a dormir en posición de costado. Durante los primeros años de la campaña, cuyo objetivo fue evitar la posición prona para dormir, se recomendó la posición de costado como alternativa a la posición boca arriba. Se creía (sin una evidencia real) que la posición boca arriba aumentaba el riesgo de aspiración de la leche. Por esa razón, los médicos y los padres elegían la posición de costado en lugar de la posición boca arriba. Investigaciones posteriores demostraron que la posición de costado, a pesar de ser menos peligrosa que la posición prona, aumenta levemente el riesgo de SMSL. Por lo tanto, en la actualidad sólo se recomienda la posición boca arriba durante el sueño de los bebés, y se sabe que esta posición no aumenta el riesgo de aspiración de leche. Por qué razón es peligrosa la posición de costado? Los resultados de una reciente investigación realizada en Québec, Canadá muestran que el 64% de los bebés víctimas del SMSL que habían sido colocados de costado para dormir, giraron hacia la posición prona el día del fallecimiento. Se descubrió que dicha noche, era la primera vez que habían estado boca abajo. Por esa razón, se considera que la posición de costado es peligrosa, debido a que los bebés pueden girar hacia la posición prona en forma accidental. La posición de costado es inestable a pesar de los esfuerzos de los padres en mantener al bebé en esa posición. Muchos padres colocan sábanas plegadas, o algún dispositivo a la venta, con el propósito de mantener a los bebés de costado. Sin embargo, esos dispositivos no pueden evitar que el bebé gire hacia la posición prona. Por el contrario, lo que sí evitan es que el bebé gire hacia la posición boca arriba. Es importante que los padres sepan que son inútiles todos los dispositivos cuyo objetivo es mantener al bebé en una posición determinada. El hecho de estar a la venta no garantiza que sean seguros ni recomendables. Además, esos dispositivos limitan los movimientos del bebé durante su crecimiento. Duerme bien un bebé en posición boca arriba? Se ha comprobado que los bebés duermen placidamente en posición boca arriba desde el nacimiento. Desaparecieron los temores iniciales con respecto a que la posición boca arriba no es una posición confortable para el sueño del bebé. De hecho, la posición boca arriba se había utilizado desde siempre en muchos países de Asia y África así como en Arabia. En la primera etapa de la campaña para reducir el riesgo de SMSL, se enfatizaban otros factores de riesgo además de la posición prona: envolver demasiado al bebé, un colchón blando, temperatura elevada en la habitación. En la actualidad, con la recomendación de la posición boca arriba, los anteriores factores de riesgo no tienen demasiada importancia. Continuamos recomendando un colchón firme que se ajuste bien a la cuna, así como una temperatura ambiente agradable. Sin embargo, algunos lactantes sólo duermen cómodamente cuando están envueltos. No existe riesgo alguno cuando se envuelve al bebé con una sábana liviana si el mismo duerme en posición boca arriba. Puede atragantarse el bebé si duerme boca arriba? En todo el mundo millones de bebés duermen boca arriba sin problemas. En Europa y en Estados Unidos, donde la mayoría de los bebés duermen boca arriba, no se han producido aumento de las muertes asociadas a aspiración de leche. No existe, entonces, ninguna evidencia científica que muestre que los bebés pueden atragantarse con mayor frecuencia cuando duermen boca arriba. Todo lo contrario, se ha producido una disminución notable en las muertes súbitas desde que los niños dejaron de dormir en posición prona. Existe alguna explicación científica para imaginar que un lactante puede atragantarse mientras duerme boca arriba? Observemos la anatomía de la laringe.

3 Si observamos el gráfico de la izquierda, podemos advertir que en esta posición las vías aéreas respiratorias superiores (laringe y tráquea) están por encima del esófago. Por lo tanto, si el niño regurgita leche, ésta es deglutida con facilidad, lo que evita que el conducto respiratorio la aspire. Observemos ahora el gráfico de la derecha. El esófago se encuentra encima de las vías aéreas... qué sucedería en este caso con la leche regurgitada? En qué posición deben dormir los niños con reflujo gastro-esofágico? Se consideraba que la posición boca abajo era la mejor para disminuir los episodios de reflujo ácido en los lactantes. En la etapa inicial de la campaña cuyo objetivo era evitar la posición prona por su vinculación con el SMSL, se consideraba al reflujo gastro - esofágico como una de las únicas excepciones en la cual se permitía que el bebé duerma boca abajo. En la actualidad esta recomendación debe ser modificada. Aunque exista la posibilidad de un mayor reflujo gastro-esofágico cuando el bebé duerme boca arriba, no es suficientes motivos para colocar al lactante a dormir en posición prona. En primer lugar, la mayoría de los episodios de reflujo gastro-esofágico no traen consecuencias patológicas. En segundo lugar, algunos niños que presentan reflujo gastro-esofágico patológico (evaluado por análisis continuos de ph) parecen incrementarlo cuando están en posición boca abajo. Por lo tanto, no se puede asegurar que todos los niños que presentan reflujo gastroesofágico mejorarán esta condición por dormir en posición prona. Los niños pueden permanecer en posición prona mientras están despiertos Se debe aconsejar a los padres, colocar a los bebés boca arriba desde las primeras semanas de vida mientras están despiertos y bajo el cuidado de sus padres u otra persona. El bebé no tienen ningún riesgo mientras está en posición boca abajo y despierto. Estos períodos de ejercicio mientras el bebé está despierto y es observado, contribuyen a fortalecer el tono muscular del cuello y la espalda. Con frecuencia los padres nos dicen que a los bebés no les agrada estar en esa posición, y ellos inician esta ejercitación cuando el bebé ya tiene varios meses. Sin embargo, es importante comenzar con la práctica de colocar el bebé boca abajo cuando está despierto desde las primeras semanas de vida. Observemos con atención las fotografías ilustrativas de arriba. En la fotografía de la izquierda, Matías, de sólo cuatro semanas de edad, no puede sostener su cabeza en posición prona. Seguramente no podría adoptar esa posición durante largos períodos de tiempo. Sin embargo, a los cuatro meses de edad (fotografía de la derecha), los músculos de su cuello y espalda son fuertes como resultado de la práctica en posición prona mientras estaba despierto.

4 Note que Martín ha aprendido a disfrutar en la posición prona, interesándose por objetos coloridos que ubicaron ante él. En un primer momento, los ejercicios en posición prona deben ser breves. Con el paso del tiempo, el bebé aprende a elevar su cabeza y adquiere más fuerza. Los padres deben procurar que estos períodos en posición prona sean divertidos para el bebé. Se puede colocar frente a él objetos coloridos, o simplemente jugar y hablarle. Por qué recomendamos la posición prona durante períodos de tiempo mientras el bebé está despierto? Como mencionamos con anterioridad, un lactante puede girar hacia la posición prona en forma accidental. Existe un pequeño número de bebés, que fueron encontrados sin vida por haber dormido por primera vez en posición boca abajo. Estos niños fueron hallados con sus rostros oprimidos contra el colchón, como si no hubiesen podido alzar su cabeza. Por esa razón creemos que es importante que el bebé permanezca por distintos períodos de tiempo en posición prona mientras está despierto. Sin embargo, la supervisión, es esencial cuando el bebé está en posición prona, ya que existe el riesgo de que el bebé se duerma. Si el bebé se queda dormido en esta posición, se lo debe acostar boca arriba. Dormir en posición prona, cuando el bebé no está acostumbrado a hacerlo, constituye un nuevo factor de riesgo para el SMSL. Es importante informar a todas las personas que cuidan al bebé que deben colocarlo a dormir boca arriba Colocar al bebé a dormir en posición prona por primera vez puede constituir un factor de riesgo del SMSL. Por lo tanto, es esencial que los padres informen a todas las personas que cuidan al bebé (amigos, familiares, personal de guarderías y niñeras) acerca de este riesgo potencial. En años recientes, muchos de los casos de fallecimiento de bebés (entre el 20 y 30 % de muertes súbitas) ocurrieron mientras los bebés estaban en una guardería o bajo el cuidado de una niñera. Muchos de esos lactantes habían sido colocados a dormir en posición prona, a menudo por primera vez. Algunos incluso fallecieron el primer día que los cuidaba la niñera o durante su primer día que permanecían en la guardería. El bebé prematuro y otros recién nacidos enfermos Los bebés prematuros, así como los que padecen otras patologías y requieren internación, pueden exceptuarse de la recomendación acerca de la posición supina para dormir. De hecho, en algunos casos, es necesario que estos bebés duerman boca abajo durante el tiempo de internación. Entre estos lactantes se encuentran aquellos que padecen problemas respiratorios, o los que sufren alguna patología en el esófago. Más aún, se requieren variaciones en la posición para asegurar el desarrollo motriz del bebé prematuro. Cuando el bebé se estabiliza, y se acerca el momento del alta en el hospital, debe entonces implementarse la posición supina para dormir. Cómo se realiza el cambio hacia la posición supina? Comience a enseñar al bebé a dormir boca arriba, tan pronto como sea posible (por ejemplo, luego de haber pasado de terapia intensiva a terapia intermedia o luego de haberlo sacado de la incubadora). Comience con lapsos breves y luego auméntelo en forma gradual. El objetivo es que el bebé duerma boca arriba cuando deja el hospital. Cuando comience a enseñar al bebé a dormir boca arriba, aclárelo en la ficha del bebé, en una sección especial, para evitar cualquier tipo de indicación ambigua.

5 Informe a los padres acerca de la nueva posición adoptada y de los motivos de este cambio. Entregue a los padres el folleto de la campaña para que los bebés duerman BOCA ARRIBA junto con los demás documentos en el momento en que el niño es dado de alta del hospital. Por favor tenga en cuenta que: Cuando se considere que el estado del bebé es estable durante la internación y / o en el momento del alta del hospital, cualquier cambio con respecto a la posición recomendada para dormir al lactante debe ser recomendada por el médico y registrada en la ficha del niño. Plagiocefalia posicional Un posible efecto secundario de dormir boca arriba es la plagiocefalia posicional, también llamada cabeza chata. La plagiocefalia se manifiesta cuando la cabeza del bebé está siempre en la misma posición mientras el bebé duerme. Como el cráneo del bebé es muy blando, puede ocurrir una deformación causada por la fuerza de gravedad (la presión que ejerce el peso de la cabeza). La parte de la cabeza que siempre apoya sobre el colchón (el costado o la parte posterior de la cabeza) puede achatarse. Muchos padres se preocupan por este tema a pesar de que casi siempre se soluciona naturalmente y no se produce ningún daño en las funciones cerebrales o del desarrollo. Se debe recordar a los padres que la cabeza chata puede prevenirse. A los bebés les agrada observar objetos cuando están despiertos. Por esta razón, giran su cabeza en dirección al objeto o la situación que les interesa. Para prevenir la plagiocefalia recomendamos: Colocar a los bebés boca arriba para dormir, y cambiar alternativamente la posición de su cabeza cada día. Los bebés deben pasar suficiente tiempo en posición prona bajo supervisión y mientras están despiertos para fortalecer el desarrollo de los músculos del cuello y la espalda. Cuando se ha manifestado la plagiocefalia, se recomienda lo siguiente: Colocar al bebé alternativamente en diferentes extremos de la cuna (un día en la cabecera, otro día a los pies de la misma). El bebé puede observar la habitación en cualquiera de las posiciones, pero su cabeza no estará siempre apoyada en el mismo lado. También se puede colocar un móvil del lado de la cuna que se desea que el bebé observe. Puede la mamá dormir con su bebé? En todo el mundo, millones de bebés duermen con sus madres. Es algo normal que una madre amamante a su bebé en la cama y después se quede dormida junto a él. Muchos bebés que fallecieron en forma súbita e inesperada fueron encontrados en la cama con su madre. Esto último hizo pensar a los especialistas que los bebés no tienen un sueño seguro, a menos que duerman en su propia cuna. Sin embargo, debemos considerar que algunos bebés (aunque no es muy frecuente) mueren a causa del SMSL mientras duermen en posición supina y en su propia cuna. Entonces... QUÉ DEBERIAMOS HACER? Afortunadamente, varias investigaciones epidemiológicas exhaustivas han aclarado esta pregunta. Cuando la madre duerme con el bebé, no hay un riesgo aumentado de muerte súbita si la misma no fuma y si el bebé duerme boca arriba. Sin embargo, el riesgo aumenta si el bebé duerme con más de una persona en la misma cama.

6 En qué caso es inseguro dormir con el bebé? Es importante recordar a los padres que en la cama de los adultos pueden haber objetos peligrosos para el bebé. En la fotografía pueden observarse varios objetos alrededor de Alessia. Además, se quedó dormida boca abajo luego de haber sido amamantada. Los padres también deben tener en cuenta que no deben dormir con el bebé si consumieron bebidos alcohólicas, si consumieron drogas ilícitas o si están muy cansados. De hecho, si los padres creen que oirán mejor el llanto del bebé si duermen con él, entonces en realidad el niño estará más seguro en su cuna. Es posible que el bebé tenga que llorar más tiempo hasta que lo escuchen, y que uno de los padres deba levantarse de la cama para atenderlo, pero no se correrá el riesgo de que el bebé quede atascado en una cama grande entre dos adultos cuyos reflejos están disminuidos por el alcohol, las drogas o un cansancio excesivo. Durante los últimos cuatro años, se produjeron en Québec, veintiún casos de asfixia atribuibles a un ambiente para dormir inseguro. La mayoría de esas víctimas eran lactantes muy pequeños (de menos de seis semanas de vida). Esos veintiún casos presentan una cantidad de circunstancias propias de un ambiente inseguro, por ejemplo: Papá duerme por primera vez con el bebé en el sofá, para que mamá pueda dormir bien y descansar. Mamá y papá se acostaron en la cama con el bebé (lo que no hacen habitualmente) porque se habían quedado despiertos hasta tarde, estaban muy cansados y habían tomado unos tragos (o varios). La abuela no tiene una cuna para el bebé, y el mismo pasará la noche en su casa. A continuación se analizan diferentes situaciones que deben evitarse: Dormir con el bebé en un sofá u otro mueble acolchado : no existe espacio suficiente, y el bebé puede quedar atrapado entre el respaldo del sofá o las almohadas y su padre. Dormir en una cama armada en forma provisoriamente: con almohadones y almohadas. El bebé corre el riesgo de quedar atrapado. Dormir en una cama de agua es inseguro : ya que el bebé puede girar en forma accidental hacia la posición prona. Además, este tipo de cama impiden la liberación del calor corporal del lactante. Dormir en una cama de adultos rodeado con almohadas. Algunos bebés fueron hallados sin vida boca abajo, en la cama o sobre el suelo, y con su nariz oprimida contra la almohada.

7 Dormir sobre una manta sobre el suelo, ya sea al lado de la pared o de algún mueble. Algunos bebés han fallecido al quedar atrapados entre la manta y la pared o mueble. Lo mismo se aplica en el caso de que la manta sea demasiado pequeña para la cuna o el corral Formas de procurar un ambiente seguro para dormir al bebé Los padres con frecuencia colocan en la cuna del bebé objetos pequeños, blandos y acolchados como almohadas, almohadones o mantas. Todo esto debe erradicarse. Se han encontrado bebés asfixiados entre estos objetos cuando accidentalmente giraron hacia la posición prona. Puede existir un riesgo particularmente importante cuando el bebé padece algún trastorno inherente del control homeostático del despertar, cardiovascular, respiratorio, o de temperatura Observemos en la fotografía todos los objetos que los padres de Laura colocaron en su cuna: una manta acochada que hace las funciones de almohada y revestimientos acolchados alrededor de la cuna. Qué sucedería si Laura gira accidentalmente hacia la posición boca abajo? Cuando los bebés crecen y ya pueden girar (luego de los cuatro o los cinco meses de edad), pueden obturar su nariz en cualquier material blando que tomen con sus manos. Chichoneras: los revestimientos acolchados para los barrotes de la cuna probablemente no sean de utilidad y traen aparejado el riesgo de que un bebé activo como Michaela obstruya su nariz con la misma como se puede observar en la fotografía de abajo. En la fotografía 2, puede observarse que Michaela parece dormir cómodamente en la precaria posición que adoptó. En la fotografía 3 se muestra la reconstrucción de la escena de la muerte con una muñeca. Se muestra la vía aérea de la muñeca obstruida por la manta, lo cual podría traer consecuencias trágicas en un lactante vulnerable. 2 Deben evitarse las mantas en cualquier situación. Obstaculizan la liberación del calor y la circulación de aire necesaria si accidentalmente cubren la cabeza del bebé. Hace tiempo que se lo considera factor de riesgo cuando el bebé duerme en posición prona. Como las mantas son objetos específicamente decorativos, recomendamos que no se las utilice. 3 Corralitos o cunas portátiles: Los corralitos portátiles pueden resultar inseguros si se coloca en su interior almohadas, almohadones u otros objetos blandos. Los almohadones utilizados como colchones son peligrosos porque no se ajustan correctamente al corral. Más aún, la pared del corralito se deforma con facilidad. Por esa razón, el bebé puede quedar atrapado entre el improvisado colchón y la pared del corralito (como muestra la fotografía en la que se reconstruye la escena de fallecimiento utilizando un muñeco).

8 Qué puede recomendarse a los padres como solución alternativa? Muchos lactantes son colocados a dormir en camas provisorias cuando viajan con sus padres o cuando éstos deciden quedarse a dormir en casa de algún amigo o familiar. Entonces, los padres utilizan almohadas y almohadones para evitar que el bebé ruede y caiga de una cama, o para crear un colchón provisorio. Recuerde que un lactante puede dormir en el suelo sobre una manta gruesa (no una colcha). En ese caso, no se necesitan almohadas para amortiguar la caída del bebé. Obsérvese a Eliot durmiendo cómodamente sobre el suelo. Factores de riesgo en el Síndrome de Muerte Súbita del Lactante Finalmente, recuerde que investigaciones epidemiológicas han demostrado que sólo existen dos factores de riesgo específicos del SMSL Dormir en posición prona Estar expuesto al tabaquismo materno antes del nacimiento La disminución en el índice del SMSL durante los últimos seis años se debe principalmente al hecho de no colocar al bebé en posición prona para dormir. Sin embargo, la variación del hábito materno de fumar durante el embarazo ha sido muy pequeña durante el mismo período. Aún debemos trabajar mucho en la prevención de la exposición del feto al tabaco. También sabemos que además del riesgo relativo al SMSL, la exposición del feto a los productos derivados del cigarrillo afecta su desarrollo cerebral. También debemos recordar a todas las personas que se debe evitar la exposición pasiva del bebé al cigarrillo después del nacimiento (a pesar de no constituir uno de los mayores factores de riesgo). Antes de la campaña cuyo objetivo era reducir el riesgo de SMSL, morían entre cincuenta y sesenta lactantes por año en la provincia de Québec, de los cuales el 90% eran encontrados en posición prona. En la actualidad, sólo mueren de veinticinco a treinta lactantes por año a causa del SMSL. De estos últimos, la mayoría dormía de costado y giraron hacia la posición prona. Otros dormían en posición prona o en un ambiente inseguro. Muy pocos bebés mueren en posición supina. Creemos que se puede disminuir aún más el índice de fallecimiento a causa del SMSL con nuestra campaña cuyos objetivos son: Recomendar en forma exclusiva la posición supina para dormir al bebé Evitar el tabaquismo durante el embarazo y después del nacimiento Procurar un ambiente seguro para dormir al bebé.