FORMULARIO PARA EL ALOJAMIENTO EN FAMILIA

Transcripción

1 FORMULARIO PARA EL ALOJAMIENTO EN FAMILIA -POR FAVOR, RELLENAR EN LETRAS MAYÚSCULAS- DATOS PERSONALES DEL ESTUDIANTE Apellidos y nombre: Número de pasaporte: Domicilio: Ciudad/país: Nacionalidad: Número de teléfono: Fecha de nacimiento: Código postal: Dirección de Teléfono móvil: MODALIDAD DE ALOJAMIENTO Media pensión (dos comidas diarias: desayuno y almuerzo o cena): Pensión completa (tres comidas diarias: desayuno, almuerzo y cena): Día/hora de llegada: Estación de autobús: Estación de tren: Conforme a lo dispuesto en la Ley Orgánica 15/1.999, de Protección de Datos de Carácter Personal, le informamos que los datos personales que nos sean facilitados a través de este impreso serán incorporados a un fichero denominado Gestión de actividades formativas, del que es titular y responsable de tratamiento la Fundación Universidad Empresa de la Provincia de Cádiz (FUECA), cuya finalidad consiste en colaborar en la gestión interna de las actividades de formación promovidas por la Universidad de Cádiz y, en particular, formalizar y tramitar las solicitudes de matriculación en el curso designado. Los datos serán tratados de forma confidencial con la finalidad antes indicada, y podrán ser cedidos a la Universidad de Cádiz a efectos de seguimiento y control de la actividad. El interesado podrá ejercer personalmente sus derechos de acceso, rectificación, cancelación u oposición en nuestra sede de ; Benito Pérez Galdós s/n, de Cádiz, o bien mediante escrito remitido a Administración de FUECA, en la misma dirección. Nota: Por favor, cumplimenta este formulario con cuidado y remítelo a: alojamiento.cslm@fueca.es Tus respuestas nos ayudarán a buscar tu alojamiento en Cádiz. Recibirás la información de tu alojamiento (domicilio, número de teléfono y descripción) antes de tu salida.

2 PREGUNTAS ACERCA DEL ALOJAMIENTO: 1. Cómo te describirías a ti mismo? Enumera los rasgos más característicos de tu personalidad y que mejor describan tus hábitos en el hogar, así como aficiones y gustos: 2. Por favor, marca con una cruz tu posición acerca de alojarte en una familia de fumadores (ésto no garantiza tu selección): Totalmente en contra: Ligeramente en contra: Indiferente: 3. Eres alérgico a los animales? A cuáles?: 4. Tienes otras alergias? (especifica): 5. Tienes algún cuidado especial con las comidas? Eres vegetariano o sigues una dieta especial? (Debes tener en cuenta que haremos todo lo posible por atender tus prioridades alimenticias, sin embargo, se espera de los alumnos que sean flexibles como huéspedes en las familias en que se alojan): 6. Por favor, añade cualquier información adicional o petición que consideres importante para ti o que nosotros deberíamos saber. Por favor, indícalas en orden de preferencia, puesto que no siempre es posible encontrar un alojamiento que se ajuste a cada una de ellas:

3 INFORMACIÓN MÉDICA INSTRUCCIONES: El objetivo de este formulario es tener conocimiento de todo tipo de asistencia médica que pudieras precisar durante tu estancia de estudios en el extranjero. La información proporcionada será tratada de forma confidencial. Debes informar al CSLM de todas las circunstancias médicas (pasadas o presentes) que puedan afectarte en el extranjero. El incumplimiento de revelar cualquier afección médica ya existente que pudiera ocasionar un trastorno al programa (al tuyo o al de los compañeros) podrá ser motivo de expulsión. Por favor, responde a las siguientes preguntas lo más detalladamente posible: Te encuentras en buen estado general de salud? Sí No Estás recibiendo algún tratamiento médico? Sí No Por favor, explica: Eres diabético? Sí No Tienes asma? Sí No Tienes algún problema de corazón? Sí No Tienes o has tenido algún trastorno alimenticio? Sí No Cuál? Qué dolencias, enfermedades o tratamientos específicos has tenido en los últimos 5 años? Has sido tratado en alguna ocasión por problemas emocionales? Sí No Por favor, describe los problemas emocionales que hayas tenido para un mejor conocimiento del personal en el extranjero con el fin de responder lo mejor posible a tus necesidades: Estás recibiendo algún tratamiento médico por alguna razón? Sí No Para qué es el tratamiento?

4 Tienes alguna alergia a medicamentos, alimentos, etc.? Sí No Para qué son y qué reacción te producen? Tomas alguna medicación regularmente? Sí No Por favor, especifica el tipo de medicación y para qué sirve: Sigues alguna dieta? Sí No Por favor, describe: Prevés la necesidad de asesoramiento médico durante tu estancia en el extranjero? Por favor, especifica: Sí No

5 INFORMACIÓN ADICIONAL CSLM recomienda que pases un examen médico antes de la salida al extranjero. Las actividades de estudio en el extranjero requieren largos paseos a pie en excursiones/tours y desde/hacia la escuela. Por favor, consulta con tu médico acerca de las precauciones para viajar al extranjero. ACEPTACIÓN DEL ESTUDIANTE / PADRE, MADRE O TUTOR Certifico que todas las respuestas de este formulario son auténticas y fieles a la verdad. Informaré al (CSLM) si se produce algún cambio sustancial en mi estado de salud. Comprendo que la finalidad de este formulario es meramente informativa y no implica de ningún modo que el Centro Superior de Lenguas Modernas (CSLM) deba asumir la responsabilidad en mi salud. Comprendo que el CSLM no está preparado para atender mis necesidades médicas. Aceptación del estudiante: Fecha y lugar: Firma: Aceptación del padre, madre o tutor: Fecha y lugar: Firma: