FORMULARIO TARJETA INFORMATIVA DE ALERTA MÉDICA

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Irene Agüero Sosa
hace 6 años
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FORMULARIO TARJETA INFORMATIVA DE ALERTA MÉDICA No vendemos estas tarjetas. Al hacer una donación a Adisen y completar este formulario, recibirá una Tarjeta de Alerta Médica de PVC gratuita.

1 FORMULARIO TARJETA INFORMATIVA DE ALERTA MÉDICA No vendemos estas tarjetas. Al hacer una donación a Adisen y completar este formulario, recibirá una Tarjeta de Alerta Médica de PVC gratuita. Para conseguir su Tarjeta de Alerta Médica de PVC gratuita, por favor, cumplimente este formulario y envíelo por correo electrónico: info@adisen.es Cuando haga su donación, recuerde indicar su nombre con claridad para que podamos identificarle fácilmente. TIPO DE TARJETA Tarjeta Informativa de Alerta Médica CONTENIDO DE LA TARJETA Las palabras en caso de emergencia se muestran de forma destacada, en negrita, en la esquina derecha de la tarjeta junto con el símbolo internacional de Primeros Auxilios de la Estrella de la Vida. La tarjeta incluye la instrucción clara de girar para leer el reverso (ver reverso). Información necesaria para imprimir su Tarjeta de Alerta Médica Incluya toda la información que pueda ser útil para los médicos y otras unidades de asistencia en caso de una emergencia Todos los campos marcados con * son obligatorios

2 Diseño frontal de la Tarjeta Por favor, marque la casilla de su selección, según la información que prefiere que aparezca en la parte frontal de la Tarjeta de Alerta Médica (solo puede seleccionar una opción): Su nombre completo Su fotografía Ninguna Por favor, recuerde que su nombre completo ya se encuentra impreso en el reverso de la Tarjeta de Alerta Médica. Si quiere añadir su fotografía en el frontal de la Tarjeta, por favor, no se olvide de enviarnos su fotografía (formato jpg) por correo electrónico a: Si selecciona la opción Ninguna, se imprime una tarjeta con formato estándar. Palabra clave * Cuál es la palabra clave que quiere incluir en el frontal de la tarjeta? Por ejemplo: diabetes, crisis suprarrenal, enfermedad cardiaca, alergia, autismo, ADHD, Alzheimer, Asma, Celiaquía, Diabetes Insípidus, POTS, Disautonomía, etc. Diseño anverso de la Tarjeta Información personal: Para identificarle si se encuentra inconsciente, confuso o desorientado. También en el caso de pérdida de su bolso o monedero. Añada su grupo sanguíneo (si lo conoce), en caso de que necesitara una transfusión. * Fecha de nacimiento: Grupo sanguíneo: Contacto de Emergencia: A quién desea que se contacte en caso de un accidente o si necesita ayuda.

3 * Telefónos: Información Médica: Enfermedades/Aparatos Médicos (v.g.: Enfermedad Coronaria, marcapasos, diabético, autismo, etc.). Relacionar por orden de prioridad 1,- 2,- 3,- 4,- 5,- 6,- 7,- 8,- 9,- 10,-

4 Alergias conocidas/otra Información: Cualquier cosa a la que tenga alergia. Por ejemplo, medicamentos (Penicilina, aspirina, etc.) o picaduras de avispas, leche, etc. Otra información (v.g.: donante de órgano, etc.). Información médica de interés. 1,- 2,- 3,- 4,- 5,- 6,- 7,- 8,- 9,- 10,-

5 Información necesaria para enviarle su Tarjeta de Alerta Médica y para contactar con usted: * Dirección: * Ciudad: * Provincia/Región: Código Postal: * Pais: Teléfono: * Correo electrónico: Si tiene alguna duda o pregunta con respecto a lo anterior, por favor, contacte con nosotros enviando un correo electrónico a: info@adisen.es Protección de Datos La información médica que introduce para imprimir su Tarjeta de Alerta Médica no es almacenada ni compartida con nadie! La información facilitada para obtener su Tarjeta de Alerta Médica no se transmite, reenvía ni almacena para ningún uso distinto al de completar su Tarjeta de Alerta Médica. Una vez haya completado este impreso, enviado la información médica necesaria y obtenido su Tarjeta de Alerta Médica, toda la información médica es borrada y destruida. La información contenida en este impreso o en su Tarjeta de Alerta Médica está basada en la información facilitada por el usuario arriba mencionado. Cualquier riesgo que pueda entrañar el uso de esta información permanece bajo la responsabilidad del usuario, tal y como reconoce al enviar este impreso. Adisen no transmitirá sus datos de contacto a terceros. Según lo establecido en la Ley Orgánica 15/1999, de Protección de Datos de Carácter Personal, le informamos que sus datos de contacto serán tratados de forma confidencial y se incorporarán a los ficheros de Adisen, con la finalidad de gestionar y dar respuesta a su consulta o petición de información, y/o a efectos de poder proporcionarle nuestros servicios, así como para mandarle información de interés. Puede ejercer su derecho de acceso, rectificación, cancelación y oposición a sus datos, así como oponerse al tratamiento de los mismos, dirigiéndose por escrito y adjuntando copia de su documento de identidad a: Adisen. Enviando este formulario, asume haber leído y aceptar los términos y condiciones de nuestro aviso legal. Si no desea que sus datos de contacto sean incorporados a los ficheros de Adisen, por favor, seleccione la casilla siguiente: Casilla de verificación

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