Las Perturbaciones sexuales. Críticas a su inclusión como trastornos mentales en el DSM IV TR Juan Carlos Romi

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1 Las Perturbaciones sexuales. Críticas a su inclusión como trastornos mentales en el DSM IV TR Juan Carlos Romi Introducción Luego de cuarenta años dedicados a la sexología nos sigue preocupando la inclusión de las perturbaciones sexuales como patología mental en las distintas clasificaciones internacionales de los trastornos mentales como el DSM IV TR de la APA (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders), y el CIE 10 de la OMS. (Organización Mundial de la Salud) empieza a publicar una Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE) Desde fines del siglo XIX se ha intentado clasificar las perturbaciones sexuales con términos como perversiones, pervertimientos, aberraciones, degeneraciones congénitas y adquiridas, etcétera, vinculados per-sé a enfermedades o patologías mentales. En nuestra experiencia como especialista en psiquiatría, sexología y medicina legal hemos intentado delimitar las perturbaciones sexuales como entidades propias sólo asociados en algunos casos a enfermedades mentales. En nuestra tesis doctoral Delimitación conceptual de las perturbaciones sexuales (Facultad de Medicina UBA 1980) ya hacíamos hincapié en la importancia de delimitar las perturbaciones mentales de las sexuales. De manera tal que intentaremos describir la importancia de reconocer las perturbaciones sexuales desde el punto de vista clínico asistencial y médico legal. El diagnóstico de la patología sexual en cada individuo en particular permitirá delimitar si la misma se encuentra o no asociada a una patología mental, situación que no es razón necesaria de causa efecto. El DSM IV TR La cuestión comienza cuando la OMS empieza a publicar una Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE). A lo largo del tiempo fue publicando sucesivas ediciones (CIE-1, CIE-2, etcétera), y, cuando llega a la sexta edición (CIE-6), se inserta por primera vez un apartado destinado a trastornos mentales, donde se incluyeron 10 categorías de psicosis, 9 de psiconeurosis y 7 de trastornos del carácter, del comportamiento y de la inteligencia. Esta sexta edición es muy importante porque a partir de ese apartado para trastornos mentales, un comité especial de la American Psychiatric Association desarrolló una variante que constituye la primera versión del DSM, y que se llamó DSM-I. Fue el primer manual oficial de los trastornos mentales con utilidad clínica ya que hasta entonces la utilidad era simplemente estadística. A partir del DSM-I se publica luego el DSM-II con pocas variantes. La confección del DSM-III se realizó junto a la elaboración SINTITUL-6 24

2 Las perturbaciones sexuales. Juan Carlos Romi 25 de la CIE-9, e introdujo importantes cambios metodológicos, de utilidad para clínicos e investigadores, tales como criterios diagnósticos explícitos, un sistema multiaxial y un enfoque descriptivo que intentaba ser neutral respecto de las etiologías. Dichas innovaciones no fueron incorporadas por el CIE-9, pues su propósito seguía siendo estadístico, no clínico. Esto produjo no pocos desencantos, y se modificó entonces el CIE-9 para adaptarlo al uso clínico, con lo cual nació el CIE-9-MC (Modificación Clínica). En 1987 se publica en USA el DSM-III R (versión revisada) para cubrir una serie de inconsistencias en la clasificación que tenía el DSM III original. Esta versión estuvo vigente en nuestro país hasta principios del año La creación del DSM-IV, finalmente, se vio beneficiada por el importante aumento de la investigación en el diagnóstico generado por sus antecesores. Tiene aún mayor utilidad clínica y mayor facilidad en su empleo porque se han simplificado y clarificado los tipos de criterios usados para clasificar, siempre y cuando hayan podido justificarse por los datos empíricos. Además, se procuró que el DSM- IV fuese lo más compatible posible con la CIE- 10, con vistas a unificar algún día en una sola las diversas clasificaciones existentes. Pero, aún hoy, y a pesar de los esfuerzos por homologar ambas clasificaciones, subsisten estos dos manuales, ya varias veces corregidos: el CIE 10 y el DSM-IV TR (mientras se anuncia la próxima edición del DSM-V). 1. Características generales del DSM IV TR El título del texto que estamos comentando es DSM IV TR: Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales y el agregado IV indica que es la cuarta revisión de esta clasificación, y TR (texto revisado). En clínica, un diagnóstico sirve para identificar la patología del paciente. Sobre esta base se podrá luego planificar un tratamiento. No obstante, debe tenerse presente que para formular un adecuado plan terapéutico, el clínico necesita más información que la requerida para realizar el diagnóstico según los criterios del DSM-IV. En el campo de la investigación, clasificar enfermedades equivale a formular hipótesis acerca de la naturaleza y características de las enfermedades mentales. El investigador somete a prueba esas hipótesis, de lo cual podrá resultar una ratificación, una rectificación o una refutación de las mismas, y, según ello, construir o no nuevas clasificaciones que a su vez orientarán nuevas investigaciones. Otra de las utilidades del DSM es estadística: el hecho de que los diagnósticos estén codificados, recortados, identificados, facilita la recolección de datos y la recuperación y compilación de información estadística. Las primeras clasificaciones de enfermedades fueron hechas con propósitos estadísticos, y sólo más tarde se adaptaron para su empleo clínico (por ejemplo, tal fue el caso de la modificación clínica del CIE-9). En cuanto al trastorno mental no existe ninguna definición que especifique con exactitud los límites de este concepto tan abarcativo. Así se obtendrán definiciones distintas según se tomen determinados aspectos del trastorno como por ejemplo su etiología, su grado de desviación estadística, el malestar que produce, etcétera. No obstante, y concientes de esta dificultad, los autores del DSM- IV han optado por la siguiente definición, tan útil como cualquier otra, y que aún mantienen desde el DSM-III: un trastorno mental es un síndrome o un patrón comportamental psicológico de significación clínica, que aparece asociado a un malestar (por ejemplo, SINTITUL-6 25

3 26 Psiquiatría Forense, Sexología y Praxis, año 15, vol. 6, Nº 1 marzo de 2008 dolor), a una discapacidad (por ejemplo, deterioro en una o más áreas de funcionamiento), o a un riesgo significativamente aumentado de morir o de sufrir dolor, discapacidad o pérdida de libertad. Desde ya, hay situaciones que provocan sufrimiento o disconformidad, pero ello no implica que estemos en presencia de un trastorno mental. Por ejemplo, una persona a quien se le muere un ser querido o un individuo que es terrorista o fanático religioso no serán considerados sujetos con trastornos mentales, a no ser que su sintomatología exprese algún tipo de disfunción psicológica o biológica. Los autores del DSM-IV, por último, a pesar de mantener la denominación trastorno mental para aquello que clasifican, critican la expresión mental porque implica una distinción entre trastornos mentales y físicos, distinción derivada del anacronismo reduccionista mente-cuerpo. La división carece hoy de sentido porque los conocimientos actuales indican que hay mucho de físico en los trastornos mentales, y mucho de mental en los trastornos físicos. La denominación que se utilizará en el DSM-IV para designar a los trastornos físicos es, concretamente, enfermedad médica, que los autores definen convencionalmente como todo aquel trastorno categorizado en el CIE y que esté fuera de uno de sus capítulos, el de trastornos mentales y del comportamiento. El DSM-IV es, esencialmente, una herramienta para clasificar trastornos mentales. Uno siempre tiene algún pariente hipocondríaco que explora el Manual DSM-IV, y si lo hace para saber qué clase de persona es, este pariente se habrá equivocado: el DMS-IV no clasifica personas sino trastornos padecidos por las personas. Así por ejemplo, se evitan expresiones como un esquizofrénico, empleando en su lugar individuo con esquizofrenia. Si DSM-IV es ante todo y fundamentalmente una clasificación, lo que ahora debemos preguntarnos es: qué clasifica?, es necesaria una clasificación como esta?, qué tipo de clasificación es?, cumple los criterios de una buena clasificación?, porqué? 1) Qué clasifica el DSM? Ya hemos indicado que el DSM-IV clasifica trastornos mentales (no personas), así como la CIE clasifica enfermedades médicas y trastornos mentales simultáneamente. El DSM está entonces especializado en clasificar trastornos mentales. 2) Es necesaria una clasificación? El objetivo del DSM es proporcionar descripciones claras de las diferentes categorías diagnósticas, con el fin de que los clínicos y los investigadores puedan diagnosticar, estudiar e intercambiar información y tratar los distintos trastornos mentales. En efecto, el diagnóstico tiene la gran utilidad de orientar al clínico en el plan terapéutico que implementará, así como en la evaluación del pronóstico de la enfermedad. 3) Qué tipo de clasificación es el DSM? En general, existen dos tipos de clasificación: la clasificación categorial y la clasificación dimensional, y cada una tiene sus ventajas y sus limitaciones. El DSM está construido como clasificación categorial, a pesar de algunas desventajas que esta última tiene. El sistema de clasificación categorial es, por lo tanto, más adecuado, cuando todos los miembros de una clase son homogéneos, cuando existen límites claros entre las diversas clases y cuando éstas son mutuamente excluyentes. Pero que sucede cuando los miembros de una clase no son todos homogéneos incluso algunos indistinguibles del otro. Debemos entonces recurrir a una clasificación di- SINTITUL-6 26

4 Las perturbaciones sexuales. Juan Carlos Romi 27 mensional, más útil cuando se deben clasificar fenómenos que, como los colores, se distribuyen de manera continua y no poseen límites definidos. Traslademos ahora la explicación al DSM, y reemplacemos color por trastorno mental. Durante la elaboración del DSM-IV surgió la discusión acerca de si debía optarse por una clasificación dimensional, o seguir como hasta entonces con la clasificación categorial, discusión justificada toda vez que ambos tipos de clasificación tenían sus ventajas y sus limitaciones. Finalmente se optó continuar con la clasificación categorial, pero se dejó establecida la posibilidad de introducir, en el futuro, la clasificación dimensional. En el DSM-IV no se asume que cada categoría de trastorno mental sea una unidad separada, con límites precisos que la diferencian de otros trastornos. Tampoco hay certeza de que todos los individuos con el mismo trastorno sean completamente iguales: por esta razón muchas veces se usan criterios politéticos, donde sólo se necesita presentar unos pocos síntomas de la lista general (por ejemplo el diagnóstico de trastorno límite de la personalidad requiere sólo 5 de los 9 rasgos definitorios). El reconocimiento explícito de estas perspectivas permite una mayor flexibilidad: por ejemplo, enfatiza la necesidad de recoger mayor información clínica adicional que vaya más allá del diagnóstico. 4) Cumple los criterios de una buena clasificación? Las consideraciones anteriores ya deben habernos sugerido que no hay clasificaciones perfectas, y todas son básicamente el resultado de una convención: el hombre divide la realidad en partes en que esta no está dividida. Idealmente, toda clasificación debe reunir varios requisitos para ser eficaz. Citemos dos de ellos, especialmente importantes: a) las categorías deben ser mutuamente excluyentes: si las categorías se superponen, no sabremos donde incluir un paciente que está precisamente en el campo de superposición; b) las categorías deben ser exhaustivas, es decir, deben contemplar todas las posibilidades: si un sistema posee como únicas categorías neurosis y psicosis no es exhaustivo, porque no sabremos donde ubicar un bordeline. El DSM ha intentado cumplir con el requisito de exhaustividad incorporando categorías del tipo trastorno no especificado, y otras de la misma índole cuando algún caso clínico no podía ser incluido en las categorías específicas. Los mismos autores del DSM-IV reconocen la imposibilidad de ser exhaustivos ya que no puede existir clasificación alguna de los trastornos mentales con un número suficiente de categorías específicas que abarquen todos y cada uno de los casos clínicos. 2. Precauciones en el uso del DSM-IV TR Los autores del DSM IV TR indican una serie de precauciones que deben tomarse al usar dicha clasificación con fines diagnósticos. Las podemos sistematizar en los siguientes puntos: a) Las categorías y los criterios diagnósticos, así como las definiciones del texto, deben ser utilizados por personas con experiencia clínica; no es aconsejable que los profesionales con escasa información y experiencia clínica utilicen el manual. No obstante ello, cualquier profesional puede encontrar útiles algunos apéndices como por ejemplo los árboles de decisión para el diagnóstico diferencial. Así, si una persona tiene delirios, alucinaciones, lenguaje o comportamiento desorganizado puede seguirse el árbol diagnóstico para ir determinando si se debe a un trastorno SINTITUL-6 27

5 28 Psiquiatría Forense, Sexología y Praxis, año 15, vol. 6, Nº 1 marzo de 2008 mental o a una enfermedad médica, y a qué tipo de trastorno mental obedece. Los árboles de decisión diagnóstica diferencial nos ayudan también a comprender la estructura jerárquica de la clasificación DSM-IV. b) Los criterios diagnósticos específicos deben servir solamente como una guía y usarse con juicio clínico, sin seguirse matemáticamente como un libro de cocina. Por ejemplo, el juicio clínico puede justificar el diagnóstico de un individuo a pesar de que sus signos y síntomas no cumplan con todos los criterios diagnósticos (siempre que tales signos y síntomas persistan durante largo tiempo y no se consideren graves). c) La falta de familiarización con el Manual o su uso demasiado flexible o demasiado estricto resienten su utilidad como lenguaje habitual de comunicación entre profesionales. d) Establecer el diagnóstico por el DSM- IV no es suficiente. Para formular un adecuado plan terapéutico es preciso una evaluación más completa: el clínico habrá de necesitar más información sobre el presunto enfermo que la requerida para realizar el diagnóstico según los criterios del DSM-IV. e) La clasificación DSM-IV y sus criterios diagnósticos reflejan un consenso a partir de los conocimientos actuales en este campo, pero no incluyen todas las situaciones que pueden ser objeto de tratamiento o de investigación. f) Las consideraciones clínicas y científicas usadas para categorizar las alteraciones como trastornos mentales pueden ser irrelevantes a la hora de pronunciarse sobre temas legales, como responsabilidad individual, intencionalidad o competencia. Por ejemplo, para determinar si un individuo es o no responsable de su delito se requiere información adicional, más allá de la contenida en el DSM- IV. g) Debemos ser cautos cuando estamos evaluando a una persona de una cultura diferente a la nuestra, porque hay, por ejemplo, conductas patológicas que pueden ser normales en otro contexto. Así, ciertas prácticas religiosas o creencias (escuchar o ver a un familiar fallecido durante un duelo) pueden diagnosticarse como manifestaciones de un trastorno psicótico. Con el fin de aumentar la aplicabilidad del DSM-IV entre las diferentes culturas, se ha confeccionado un apartado específico sobre cultura, donde se incluye un glosario de síndromes relacionados con ésta y las directrices apropiadas para su comprensión. 3. Clasificación de los trastornos sexuales y de la identidad sexual 3.1. Trastornos sexuales (disfunciones sexuales del CIE 10): Trastornos del deseo sexual F52.0 Deseo sexual hipoactivo F52.10 Trastorno por aversión al sexo Trastornos de la excitación sexual F52.2 Trastornos de la excitación sexual en la mujer F52.2 Trastornos de la erección en el varón Trastornos del orgasmo F52.3 Trastorno orgásmico femenino F52.3 Trastorno orgásmico masculino F52.4 Eyaculación precoz Trastornos sexuales por dolor F52.6 Dispareunia (no debida a una enfermedad médica) F52.5 Vaginismo (no debido a una enfermedad médica) F52.9 Trastorno sexual no especificado ( Trastorno sexual debido a una enfermedad médica Trastorno sexual inducido por sustancias SINTITUL-6 28

6 Las perturbaciones sexuales. Juan Carlos Romi Parafilias (desviaciones sexuales del CIE 10) F65.2 Exhibicionismo F65.0 Fetichismo F65.8 Frotteurismo F65.4 Pedofilia F65.5 Masoquismo sexual F65.5 Sadismo sexual F65.1 Fetichismo transvestista F65.3 Voyeurismo F65.9 Parafilia no especificada 3.3. F64 Trastornos de la identidad F64.2 Trastorno de la identidad sexual en niños F64.0 Trastorno de la identidad sexual en adolescentes o adultos 4. Diagnóstico clínico Los criterios para el diagnóstico de: A) Los trastornos del deseo sexual Pueden describirse: 1) F52.0 Deseo sexual hipoactivo (302.71) A. Disminución (o ausencia) de fantasías y deseos de actividad sexual de forma persistente o recurrente. El juicio de deficiencia o ausencia debe ser efectuado por el clínico, teniendo en cuenta factores que, como la edad, el sexo y el contexto de la vida del individuo, afectan a la actividad sexual. B. El trastorno provoca malestar acusado o dificultades de relación interpersonal. C. El trastorno sexual no se explica mejor por la presencia de otro trastorno (excepto otra disfunción sexual) y no se debe exclusivamente a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (por ejemplo, drogas, fármacos) o a una enfermedad médica. 2) F Trastorno por aversión al sexo (302.79) A. Aversión extrema persistente o recidivante hacia, y con evitación de, todos (o prácticamente todos) los contactos sexuales genitales con una pareja sexual. B. La alteración provoca malestar acusado o dificultades en las relaciones interpersonales. C. El trastorno sexual no se explica mejor por la presencia de otro trastorno (excepto otro trastorno sexual). B) Los trastornos de la excitación sexual 1) F52.2 Trastornos de la excitación sexual en la mujer Pueden describirse: A. Incapacidad, persistente o recurrente, para obtener o mantener la respuesta de lubricación propia de la fase de excitación, hasta la terminación de la actividad sexual. B. El trastorno provoca malestar acusado o dificultades en las relaciones interpersonales. C. El trastorno sexual no se explica mejor por la presencia de otro trastorno (excepto otra disfunción sexual) y no es debido exclusivamente a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (por ejemplo, drogas o fármacos) o a una enfermedad médica. 2) F52.2 Trastornos de la erección en el varón A. Incapacidad, persistente o recurrente, para obtener o mantener una erección apropiada hasta el final de la actividad sexual. B. La alteración provoca malestar acusado o dificultades de relación interpersonal. C. El trastorno eréctil no se explica mejor por la presencia de otro trastorno (que no sea disfunción sexual) y no es debido exclusivamente a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (por ejemplo, drogas o fármacos) o a una enfermedad médica. C) Los trastornos orgásmicos 1) F52.3 Trastorno orgásmico femenino SINTITUL-6 29

7 30 Psiquiatría Forense, Sexología y Praxis, año 15, vol. 6, Nº 1 marzo de 2008 A. Ausencia o retraso persistente o recurrente del orgasmo tras una fase de excitación sexual normal. Las mujeres muestran una amplia variabilidad en el tipo o intensidad de la estimulación que desencadena el orgasmo. El diagnóstico de trastorno orgásmico femenino debe efectuarse cuando la opinión médica considera que la capacidad orgásmica de una mujer es inferior a la que correspondería por edad, experiencia sexual y estimulación sexual recibida. B. La alteración provoca malestar acusado o dificultad en las relaciones interpersonales. C. El trastorno orgásmico no se explica mejor por la presencia de otro trastorno (excepto otro trastorno sexual) y no es debido exclusivamente a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (por ejemplo, drogas o fármacos) o a una enfermedad médica. 2) F52.3 Trastorno orgásmico masculino A. Ausencia o retraso persistente o recurrente del orgasmo, tras una fase de excitación sexual normal, en el transcurso de una relación sexual normal. El diagnóstico clínico debe efectuarse teniendo en cuenta la edad del individuo, considera adecuada en cuanto a tipo de estimulación, intensidad y duración. B. El trastorno provoca malestar acusado o dificultades en las relaciones interpersonales. C. El trastorno orgásmico no se explica mejor por la presencia de otro trastorno (excepto otra disfunción sexual) y no es debido exclusivamente a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (por ejemplo, drogas o fármacos) o a una enfermedad médica. 3) F52.4 Eyaculación precoz A. Eyaculación persistente o recurrente en respuesta a una estimulación sexual mínima antes, durante o poco tiempo después de la penetración, y antes de que la persona lo desee. El clínico debe tener en cuenta factores que influyen en la duración de la fase de excitación, como son la edad, la novedad de la pareja o la situación y la frecuencia de la actividad sexual. B. La alteración provoca malestar acusado o dificultades en las relaciones interpersonales. C. La eyaculación precoz no es debida exclusivamente a los efectos directos de alguna sustancia (por ejemplo, abstinencia de opiáceos). D) Los trastornos sexuales por dolor 1) F52.6 Dispareunia (no debida a una enfermedad médica) A. Dolor genital recurrente o persistente asociado a la relación sexual, tanto en varones como en mujeres. B. La alteración provoca malestar acusado o dificultad en las relaciones interpersonales. C. La alteración no es debida únicamente a vaginismo o a falta de lubricación, no se explica mejor por la presencia de otro trastorno (excepto otra disfunción sexual) y no es debida exclusivamente a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (por ejemplo, drogas, fármacos) o a una enfermedad médica. 2) F52.5 Vaginismo (no debido a una enfermedad médica) A. Aparición persistente o recurrente de espasmos involuntarios de la musculatura del tercio externo de la vagina, que interfiere el coito. B. La alteración provoca malestar acusado o dificultad en las relaciones interpersonales. C. El trastorno no se explica mejor por la presencia de otro trastorno (por ejemplo, trastorno de somatización) y no es debido exclu- SINTITUL-6 30

8 Las perturbaciones sexuales. Juan Carlos Romi 31 sivamente a los efectos fisiológicos directos de una enfermedad médica. Todos los trastornos se debe especificar el tipo: De toda la vida Adquirido General Situacional Debido a factores psicológicos Debido a factores combinados E) Los trastornos sexuales debido a una enfermedad médica A. Trastorno sexual clínicamente significativo, que provoca malestar acusado o dificultad en las relaciones interpersonales como rasgos clínicos predominantes. B. A partir de la historia clínica, la exploración física o los hallazgos de laboratorio la disfunción sexual se explica en su totalidad por los efectos fisiológicos directos de una enfermedad médica. C. El trastorno no se explica mejor por la presencia de otro trastorno mental (por ejemplo Trastorno depresivo mayor). Seleccionar el código y término sobre la base del trastorno sexual predominante: N94.8 Deseo sexual hipoactivo en la mujer (625.8). Este término se usa si, en una mujer, el rasgo predominante es un deseo sexual deficiente o ausente. N50.8 Deseo sexual hipoactivo en el varón (608.89). Este término se usa si, en un varón, el rasgo predominante es un deseo sexual deficiente o ausente. N48.4 Trastorno de la erección en el varón debido a... (indicar enfermedad médica) (607.84). Este término se usa si la disfunción eréctil masculina es el rasgo predominante. N94.1 Dispareunia femenina (625.0). Este término se usa si, en una mujer, el rasgo predominante es el dolor asociado al coito. N50.8 Dispareunia masculina) (608.89). Este término se usa si, en un varón, el rasgo predominante es el dolor asociado al coito. N94.8 Otros trastornos sexuales femeninos (625.8). Este término se usa si, en una mujer, predomina otro síntoma (por ejemplo, trastorno orgásmico) o no predomina ninguno N50.8 Otros trastornos sexuales masculinos (608.89). Este término se usa si, en un varón, predomina otro síntoma (por ejemplo, trastorno orgásmico) o no predomina ninguno. Nota de codificación: Incluir el nombre de la enfermedad médica en el Eje I, por ejemplo, N48.4 Trastorno de la erección en el varón debido a diabetes mellitus [607.84]; codificar también la enfermedad médica en el Eje III. F) Los trastornos sexuales inducidos por sustancias A. Trastorno sexual clínicamente significativo, que provoca malestar acusado o dificultad en las relaciones interpersonales. B. A partir de la exploración física, la historia clínica y los hallazgos de laboratorio, hay pruebas de que el trastorno sexual se explica en su totalidad por el consumo de sustancias, como se manifiesta en los casos siguientes 1 o 2: 1. los síntomas del Criterio A aparecen durante o en los 30 días siguientes a la intoxicación por la sustancia 2. el consumo del medicamento está etiológicamente relacionado con la alteración C. La alteración no se explica mejor por la presencia de un trastorno sexual no inducido por sustancias, como lo demuestra el hecho de que los síntomas preceden al inicio del con- SINTITUL-6 31

9 32 Psiquiatría Forense, Sexología y Praxis, año 15, vol. 6, Nº 1 marzo de 2008 sumo o la dependencia de la sustancia (o consumo de fármacos); los síntomas persisten durante un tiempo sustancial (por ejemplo, 1 mes) después de haber finalizado la intoxicación, o son excesivos en relación con lo que cabría esperar, dados el tipo o la cantidad de la sustancia usada o la duración de su consumo o bien hay pruebas de la existencia de un trastorno sexual independiente no inducido por sustancias (por ejemplo, una historia de episodios recurrentes no relacionados con sustancias). Nota: Este diagnóstico debe establecerse en lugar del diagnóstico de intoxicación por sustancias sólo si el trastorno sexual es excesivo en comparación con el que se presenta durante la intoxicación y si el trastorno es de suficiente gravedad como para merecer atención clínica independiente. F10.8 Alcohol [291.8] F15.8 Anfetamina (o sustancias de acción similar) [292.89] F14.8 Cocaína [292.89] F11.8 Opiáceos [292.89] F13.8 Sedantes, hipnóticos o ansiolíticos [292.89] F19.8 Otras sustancias (o desconocidas) [292.89] Especificar si: Con alteración del deseo Con alteración de la excitación Con alteración del orgasmo Con dolor sexual Especificar si: Con inicio durante la intoxicación: cuando se cumplen los criterios para la intoxicación por sustancias y los síntomas aparecen durante su curso. G) Las parafilias 1) F65.2 Exhibicionismo (302.4) A. Durante un periodo de por lo menos 6 meses, fantasías sexuales recurrentes y altamente excitantes, impulsos sexuales o comportamientos que implican la exposición de los propios genitales a un extraño que no lo espera. B. Las fantasías, los impulsos sexuales o los comportamientos provocan malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del sujeto. 2) F65.0 Fetichismo (302.81) A. Durante un período de al menos 6 meses, fantasías sexuales recurrentes y altamente excitantes, impulsos sexuales o comportamientos ligados al uso de objetos no animados (por ejemplo, ropa interior femenina). B. Las fantasías, los impulsos sexuales o los comportamientos provocan malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo. C. Los fetiches no deben ser únicamente artículos de vestir femeninos como los utilizados para transvestirse (fetichismo transvestista) o aparatos diseñados con el propósito de estimular los genitales (por ejemplo, vibrador). 3) F65.8 Frotteurismo (302.89) A. Durante un período de al menos 6 meses, fantasías sexuales recurrentes y altamente excitantes e impulsos sexuales o comportamientos ligados al hecho de tocar y rozar una persona en contra de su voluntad. B. Las fantasías, los impulsos sexuales o los comportamientos provocan malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo. 4) F65.4 Pedofilia (302.2) A. Durante un período de al menos 6 meses, fantasías sexuales recurrentes y altamente excitantes, impulsos sexuales o comportamientos que implican actividad sexual con ni- SINTITUL-6 32

10 Las perturbaciones sexuales. Juan Carlos Romi 33 ños prepúberes o niños algo mayores (generalmente de 13 años o menos). B. Las fantasías, los impulsos sexuales o los comportamientos provocan malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo. C. La persona tiene al menos 16 años y es por lo menos 5 años mayor que el niño o los niños del Criterio A. Nota: No debe incluirse a individuos en las últimas etapas de la adolescencia que se relacionan con personas de 12 o 13 años. Especificar si: Con atracción sexual por los varones Con atracción sexual por las mujeres Con atracción sexual por ambos sexos Especificar si: Se limita al incesto Especificar si: Tipo exclusivo (atracción sólo por los niños) Tipo no exclusivo 5) F65.5 Masoquismo sexual (302.83) A. Durante un periodo de al menos 6 meses, fantasías sexuales recurrentes y altamente excitantes, impulsos sexuales o comportamientos que implican el hecho (real, no simulado) de ser humillado, pegado, atado o cualquier otra forma de sufrimiento. B. Las fantasías, los impulsos sexuales o los comportamientos provocan malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo. F65.5 Sadismo sexual (302.84) A. Durante un período de al menos 6 meses, fantasías sexuales recurrentes y altamente excitantes, impulsos sexuales o comportamientos que implican actos (reales, no simulados) en los que el sufrimiento psicológico o físico (incluyendo la humillación) de la víctima es sexualmente excitante para el individuo. B. Las fantasías, los impulsos sexuales o los comportamientos provocan malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo. 6) F65.1 Fetichismo transvestista (302.3) A. Durante un período de al menos 6 meses, fantasías sexuales recurrentes y altamente excitantes, impulsos sexuales o comportamientos que implican el acto de transvestirse, en un varón heterosexual. B. Las fantasías, los impulsos sexuales o los comportamientos provocan malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo. Especificar si: Con disforia sexual: si el individuo presenta malestar persistente con su papel o identidad sexuales 7) F65.3 Voyeurismo (302.82) A. Durante un período de al menos 6 meses, fantasías sexuales recurrentes y altamente excitantes, impulsos sexuales o comportamientos que implican el hecho de observar ocultamente a personas desnudas, desnudándose o que se encuentran en plena actividad sexual. B. Las fantasías, los impulsos sexuales o los comportamientos provocan malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo. H) Los trastornos de la identidad sexual 1) F64 Trastorno de la identidad sexual (302) A. Identificación acusada y persistente con el otro sexo (no sólo el deseo de obtener SINTITUL-6 33

11 34 Psiquiatría Forense, Sexología y Praxis, año 15, vol. 6, Nº 1 marzo de 2008 las supuestas ventajas relacionadas con las costumbres culturales). En los niños el trastorno se manifiesta por cuatro o más de los siguientes rasgos: 1. deseos repetidos de ser, o insistencia en que uno es, del otro sexo. 2. en los niños, preferencia por el travestismo o por simular vestimenta femenina; en las niñas, insistencia en llevar puesta solamente ropa masculina. 3. preferencias marcadas y persistentes por el papel del otro sexo o fantasías referentes a pertenecer al otro sexo. 4. deseo intenso de participar en los juegos y en los pasatiempos propios del otro sexo. 5. preferencia marcada por compañeros del otro sexo. En los adolescentes y adultos la alteración se manifiesta por síntomas tales como un deseo firme de pertenecer al otro sexo, ser considerado como del otro sexo, un deseo de vivir o ser tratado como del otro sexo o la convicción de experimentar las reacciones y las sensaciones típicas del otro sexo. B. Malestar persistente con el propio sexo o sentimiento de inadecuación con su rol. En los niños la alteración se manifiesta por cualquiera de los siguientes rasgos: En los niños, sentimientos de que el pene o los testículos son horribles o van a desaparecer, de que seria mejor no tener pene o aversión hacia los juegos violentos y rechazo a los juguetes, juegos y actividades propios de los niños; en las niñas, rechazo a orinar en posición sentada, sentimientos de tener o de presentar en el futuro un pene, de no querer poseer pechos ni tener la regla o aversión acentuada hacia la ropa femenina. En los adolescentes y en los adultos la alteración se manifiesta por síntomas como preocupación por eliminar las características sexuales primarias y secundarias (por ejemplo, pedir tratamiento hormonal, quirúrgico u otros procedimientos para modificar físicamente los rasgos sexuales y de esta manera parecerse al otro sexo) o creer que se ha nacido con el sexo equivocado. C. La alteración no coexiste con una enfermedad intersexual. D. La alteración provoca malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo. Codificar según la edad actual: 2) F64.2 Trastorno de la identidad sexual en niños [302.6] 3) F64.0 Trastorno de la identidad sexual en adolescentes o adultos [302.85] Especificar si (para individuos sexualmente maduros): Con atracción sexual por los varones Con atracción sexual por las mujeres Con atracción sexual por ambos sexos Sin atracción sexual por ninguno Análisis de las definiciones 1. Disfunciones sexuales (CIE 10) o trastornos sexuales (DSM IV) Según el DSM IV TR los trastornos sexuales se caracterizan por una alteración de los procesos propios del ciclo de la respuesta sexual o por dolor asociado con la realización del acto sexual. Se describen una serie de subtipos para señalar el contexto y los factores etiológicos que se asocian con dichos trastornos: *De toda la vida (existencia del trastorno desde el inicio de la vida sexual) *Adquirido (Aparece después de un período de actividad sexual normal) *General (No se debe a ciertas clases de estimulación, situaciones o compañeros) SINTITUL-6 34

12 Las perturbaciones sexuales. Juan Carlos Romi 35 *Situacional (Se limita a ciertas clases de estimulación, situaciones o compañeros) *Debido a factores psicológicos (Los factores psicológicos son de gran importancia en el inicio, la gravedad, la persistencia del trastorno, y las enfermedades médicas no desempeñan ningún papel en su etiología). *Debido a factores combinados (Además de la etiología de factores psicológicos, la enfermedad médica o las sustancias contribuyen a su aparición). Nuestra investigación clínica y médico legal no tiene muchas discrepancias sexológicas con la postura que sostiene el DSM IV en cuanto a los trastornos sexuales (disfunciones sexuales). Así observamos que en el amplio capítulo de las disfunciones sexuales, la llamada impotencia sexual configura la problemática de mayor importancia médico -legal. Con el antiguo término de impotencia sexual se tipifica aún jurídicamente a la disfunción sexual más frecuente. La moderna sexología habla de hipoestesia sexual (insatisfacción sexual masculina o femenina), es decir incapacidad de tener una buena respuesta sexual coital. Por lo tanto coincidimos tanto con CIE 10 como para el DSM IV las disfunciones sexuales son perturbaciones cuantitativas por desequilibrio en más o en menos del deseo o apetito sexual y de la capacidad funcional coital (rendimiento durante el desarrollo del ciclo de la respuesta sexual fisiológica). Tal perturbación sexual se puede presentar en todas las oportunidades que el actor decide tener actividad sexual. Puede ser desde siempre (primaria) o luego de haber alcanzado alguna respuesta anteriormente (secundaria) o ser selectiva de ciertas circunstancias (situacionales). Si bien en el fondo todas las disfunciones terminan siendo de causas mixtas (somato - psíquicas) en su inicio reconocen un comienzo en el que predomina uno u otro componente en proporciones variables. Las causas somáticas afectan más al varón que a la mujer, siendo frecuentes los trastornos arteriales, nerviosos, y endocrino-metabólicos. En la mujer se observan con mayor frecuencia las causas psíquicas: dolor, conflictos emocionales, deficiente estimulación de las zonas erógenas, etcétera. No obstante en ambos el diagnóstico de la personalidad del actor se impone. La llamada impotencia sexual como incapacidad o insuficiencia del varón para realizar el acto sexual (coito) completo y adecuado, clásicamente se dividía en impotencia: a) Fecundante: esterilidad masculina, b) Coital: incapacidad de copular. En la actualidad de acuerdo al conocimiento del ciclo de respuesta sexual, se describen sexológicamente distintas formas de disfunción sexual del varón: a) del deseo o apetito sexual b de la erección (incapacidad de penetración vaginal) c) de la eyaculación d) del orgasmo Por lo tanto las formas de expresión más habituales de observar de las disfunciones sexuales son: a) Falta deseo: sin interés (anafrodisia) o con interés (impotencia erótica) b) Deseo normal pero con temor coital (mixofobia) c) Deseo normal sin erección (impotencia erectiva) d) Erección insuficiente con eyaculación ante porta (impotencia copulativa) e) Erección penetrativa con eyaculación muy rápida (eyaculación precoz) f) Erección penetrativa sin eyaculación (impotencia eyaculativa o aneyaculación) SINTITUL-6 35

13 36 Psiquiatría Forense, Sexología y Praxis, año 15, vol. 6, Nº 1 marzo de 2008 g) Erección penetrativa y eyaculación sin orgasmo o con sensación dolorosa (impotencia orgásmica). La tríada típica más frecuente de observar es el escaso deseo, la erección insuficiente y la eyaculación precoz. Desde el punto de vista semiológico se debe valorar: a) Momento de aparición de la impotencia: desde siempre (primaria) o luego de una situación dada (secundaria).la primera es presuntiva y la segunda confirmada. b) Evolución: rápida (aguda) o lentamente en el tiempo (crónica) c) Con una intensidad: total o parcial (todas o algunas de las etapas de la curva) d) Se manifiesta: en forma brusca (episódica u ocasional; periódica y transitoria o selectiva) o gradual. e) En que fase de la respuesta sexual se observa deseo, erección, eyaculación orgasmo o relajación 2. Parafilias (DSM IV) o desviaciones sexuales (CIE 10) La característica esencial de la parafilia es la presencia de repetidas e intensas fantasías sexuales de tipo excitatorio, de impulsos o de comportamientos sexuales que por lo general engloban: 1) objetos no humanos; 2) el sufrimiento o la humillación de uno mismo o de la pareja, o 3) niños u otras personas que no consienten, y que se presentan durante un período de al menos 6 meses. Para algunos individuos, las fantasías o los estímulos de tipo parafílico son obligatorios para obtener excitación y se incluyen invariablemente en la actividad sexual. En otros casos la s preferencias de tipo parafílico se presentan sólo episódicamente. En el caso de la pedofilia, el voyerismo el exhibicionismo y el froterismo, el diagnóstico se efectúa si el individuo ha satisfecho estas necesidades o si las necesidades o fantasías sexuales producen malestar acusado o dificultades interpersonales. En cuanto al sadismo sexual, el diagnóstico se efectúa si el individuo ha satisfecho estas necesidades con una persona que no consiente o si las necesidades, las fantasías sexuales o las conductas producen malestar acusado o dificultades interpersonales. Para las parafilias restantes, el diagnóstico se efectúa si el comportamiento, los impulsos sexuales o las fantasías provocan malestar clínico significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo. Opinión del DSM IV Por lo tanto, según el DSM IV se define las parafilias como: Los rasgos esenciales de una parafilia son: fantasías recurrentes, que producen excitación sexual intensa, impulsos sexuales o conductas... que se presentan por un periodo de más de 6 meses... (APA, 2000). El asunto está en la definición de intensa ; de otra forma, este párrafo aislado define a los individuos saludables, sexualmente activos. Incluso los clínicos experimentados tienen dificultades para diferenciar entre fuertes intereses sexuales insanos de fuertes intereses sexuales saludables, como se demuestra por los intentos previos fallidos de definir la promiscuidad (tener más compañeros sexuales que el evaluador) y la masturbación excesiva (practicarla más que el evaluador). Por el contrario, los individuos que carecen de excitación sexual intensa pueden ser sujetos de diagnósticos tales como Desorden de Excitación Sexual o Desorden de Deseo Sexual Hipoactivo. SINTITUL-6 36

14 Las perturbaciones sexuales. Juan Carlos Romi 37 Los editores calificaron más adelante su definición de parafilia afirmando...generalmente conlleva: 1) objetos no humanos; 2) la humillación propia o del compañero sexual; 3) niños o personas que no dan su consentimiento.... La siguiente afirmación, que se encuentra más adelante en el texto, refuerza este punto: Naturalmente, para asignar un diagnóstico específico, el patrón particular de excitación parafílica tiene que estar presente. Aunque un interés menos intenso en conductas insanas o un interés intenso en conductas saludables no califican para un diagnóstico de parafilia, la distinción parece basarse sobre el foco del interés sexual más que sobre su intensidad. Un interés intenso en una conducta sexual convencional se consideró en su momento un criterio para un diagnóstico válido. La ninfomanía, la satiriasis y la erotomanía no se incluyeron en el DSM actual por las mismas razones por las que se quitó la homosexualidad, es decir, la ausencia de datos que apoyaran su inclusión y el reconocimiento de que estos diagnósticos imponían un juicio de valor cultural sobre la conducta, más que constar de una entidad diagnóstica. La costumbre de identificar conductas sexuales específicas como patológicas vulnera al DSM-I (1952), originándose, probablemente, con Krafft-Ebing (1865/1886). Es un residuo de la reclasificación del siglo XIX de los pecados sexuales como patologías sexuales. La especificación de las conductas crea problemas al menos por seis razones: 1. Una conducta por sí misma no es prueba de psicopatología. Incluso cuando una conducta se convierte en síntoma de un trastorno mental, no clasificamos tal trastorno por la conducta o el síntoma. Los síntomas paranoicos pueden ser manifestación de diversos trastornos psiquiátricos, (ejemplo, esquizofrenia, trastornos paranoides de la personalidad, trastorno delirante, uso de sustancias psicoactivas, trastorno bipolar, etcétera), pero no son por sí mismos un diagnóstico. El lavado compulsivo de las manos puede ser un síntoma de un trastorno obsesivo-compulsivo, pero no es un trastorno el lavarse las manos. 2. Clasificar algunas conductas sexuales como patológicas lleva a la discriminación de todos los que las practican, incluso cuando sus expresiones conductuales sean apropiadas y benignas. Más aún, en este momento, los impulsos vehementes pueden ser interpretados como patológicos incluso si no se actúa de acuerdo con ellos. 3. Clasificar las conductas particulares permite llegar a la conclusión de que las otras (ejemplo, las no clasificadas), no es probable que sean fuente de dificultades. Como la mayoría de los que trabajan en este campo saben, las conductas heterosexuales normales pueden ser también problemáticas, 4. Clasificar las conductas hace que se centre la atención de la evaluación y el tratamiento sobre tal conducta. Algunos individuos experimentan problemas relacionados con sus intereses sexuales y estos pueden ser un foco adecuado para la terapia. Sin embargo, el clínico puede desviarse de cualquier preocupación subyacente y tratar indebidamente de controlar la conducta específica 5. Los factores sociales, políticos, religiosos e históricos afectan la inclinación de ver ciertas conductas o tendencias sexuales como patológicas. Como se reconoce en el DSM IV, estos valores culturales son influencias que crean confusión y contrarias a la supuesta perspectiva objetiva del DSM IV. 6. La socialización del propio terapeuta o su perspectiva teórica es probable que afecte SINTITUL-6 37

15 38 Psiquiatría Forense, Sexología y Praxis, año 15, vol. 6, Nº 1 marzo de 2008 sus juicios sobre salud o patología. Esto añade un indeseable e inevitable componente subjetivo a un proceso supuestamente objetivo. Nuestra opinión Después de más de 40 años investigando el tema, daremos nuestra opinión sobre la delimitación sexológica de las desviaciones sexuales o parafilias, como ya lo hemos hecho con anterioridad en otros trabajos e investigaciones. De acuerdo a las definiciones precedentes las parafilias se caracterizan por la excitación sexual como respuesta a objetos o situaciones sexuales que no forman parte de los estímulos convencionales y que en diversos grados pueden interferir con la capacidad para una actividad sexual afectiva recíproca. Nosotros pensamos que el término parafilia subraya concretamente que la desviación (para) se encuentra en aquello por lo que el individuo se siente atraído (filia) fijando un patrón de conducta regular sistemática preferencial y a veces único. La imaginación o los actos inusuales o extravagantes son necesarios para la excitación sexual. Tales imágenes o actos tienen ser insistentes e involuntarios y por lo general suponen: a) la preferencia por el uso de objetos no humanos para la excitación sexual. b) la actividad sexual repetida con humanos en la que hay sufrimiento. c) la actividad sexual repetida con parejas que no consienten o no son partidarios de ese tipo de expresión sexual, hecho puede tener significación psicopatológica y/o psicojurídica. Debemos recordar que la imaginación en la fantasía parafílica o el objeto de actividad sexual en las conductas parafílicas suelen ser frecuentes estímulos de excitación sexual en individuos sin trastornos psicosexuales. Por ejemplo: la ropa interior femenina es sexualmente excitante para muchos varones, pero son parafílicos quienes sólo pueden excitarse sexualmente recurriendo a estos estímulos. Por lo común se trata de personalidades inmaduras aunque aseguren que su conducta no les causa ningún tipo de dificultad y que su único problema consiste en la posible reacción de los demás ante ella. Otros admiten sentimientos de culpa, de vergüenza o depresión, sobre todo cuando su conducta es socialmente inaceptable. Además cuando un parafílico abusa de otras personas (al igual que los supuestamente no perturbados) pueden padecer con frecuencia detenciones o encarcelamiento. Las parafilias como perturbaciones sexuales cualitativas con expresión comportamental abierto franco son relativamente raras y es una opinión errónea suponer que cualquier actividad sexual no convencional comporta per-se una desviación sexual. Por ejemplo: si alguien se divierte con golpes anodinos en las nalgas no necesariamente por ello es un sadomasoquista, los que ven espectáculos eróticos, no por ello son voyeristas o los que guardan fotos o cartas eróticas son fetichistas, etcétera. La elasticidad lúdica es característica natural de la función erótica humana. La calificación de parafilia debe ser cuidadosamente diagnosticada. La sociología de la sexualidad habla de minorías eróticas o distintos estilos de vida sexual y destierran calificativos como los de pervertidos, viciosos o aberrantes, etcétera; otros prefieren llamarlas conductas excepcionales en el sentido de que solo se presentan en una minoría de la población. Hablando en forma general, si el comportamiento sexual no es nocivo para los participantes, si es llevado a cabo entre adultos que consienten (adultos que desean asumir toda la responsabilidad por sus actos) sin ninguna SINTITUL-6 38

16 Las perturbaciones sexuales. Juan Carlos Romi 39 clase de coerción y si la actividad se encuentra alejada de la visión de observadores casuales, deberá considerarse como un comportamiento privado y personal, aunque a otros tales manifestaciones les desagrade o que no acepten participar en actos similares (derecho a la privacidad y libertad). Por lo tanto, no se puede evaluar la significación de las parafilias en una persona desde el punto de vista médico, sino es en el contexto del perfil de la personalidad del individuo a investigar y con ello discutir la conducta médica a seguir. Así no es lo mismo una parafilia en una personalidad sin mayores alteraciones y que muy posiblemente no requiera voluntariamente ayuda médica, a la parafilia que se dé en el marco de una franca patología mental que pueda llegar al médico en forma directa (conflicto per-se ) o indirectamente a través de las consecuencias por lo general jurídicas que surjan del conflicto de base. De manera que es imprescindible reconocer la metodología de la investigación clínica para poder determinar el diagnóstico correcto, la evolución esperable, el pronóstico y la eventual conducta a seguir. Es necesario hacer diagnóstico de personalidad para establecer la genuinidad de la manifestación sexual (ego sintonía) o la sintomaticidad de la misma (ego distonía) como lo hemos analizado en otros trabajos. Grado de Manifestación de las parafílicas Pueden expresarse con distinta intensidad y con diferente modalidad. Así se observan formas: a) Mínima: expresión erótica fantaseada (imágenes, pensamientos, recuerdos) o actuada reconocida como placentera por el individuo y que aparecen espontáneamente sin perturbar las actividades sexuales convencionales pueden aparecer en forma: espontánea, reiterada o persistente b) Acentuada: expresión erótica fantaseada o actuada reconocida como placentera por el individuo y que se busca insistentemente para lograr satisfacer las actividades sexuales convencionales. c) Predilecta o dependiente: expresión erótica que interfiere manifiestamente la actividad sexual convencional remplazándola en forma electiva (selectiva) preferencial (prevalente) o única (exclusiva). Características semiológicas Las características semiológicas son: a) Carácter opresor: pérdida de libertad para tener una opción libre entre alternativas. No puede dejar de actuar así. b) Carácter rígido: la excitación sexual es tributaria sólo de determinadas situaciones y circunstancias estableciéndose un patrón de conducta c) Carácter impulsivo: necesidad de repetir la experiencia ya que lo único que calma la excitación sexual es la ejecución de ese tipo de opción, En nuestra experiencia sólo tienen relativa posibilidad de modificar su conducta los egodistónicos (que son muy pocos) y en la inmensa mayoría son sintomáticos de una alteración psiquiátrica de base. No tiene sentido exigir cambios a quienes no lo piden, no lo desean y no han transgredido ninguna norma social básica. Características generales Interesa fundamentalmente la forma predilecta o dependiente, que se caracteriza por la excitación sexual como respuesta a objetos o situaciones sexuales que no forman parte de los estímulos convencionales y que en diversos grados interfieren con la reciprocidad SINTITUL-6 39