BREVE RESEÑA DE LA EVOLUCION EPIDEMIOLOGICA DE LA TUBERCULOSIS EN EL URUGUAY

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1 COMISIÓN HONORARIA PARA LA LUCHA ANTITUBERCULOSA Y ENFERMEDADES PREVALENTES CHLA-EP DEPARTAMENTO DE TUBERCULOSIS BREVE RESEÑA DE LA EVOLUCION EPIDEMIOLOGICA DE LA TUBERCULOSIS EN EL URUGUAY 1. INTRODUCCIÓN La evolución de la tuberculosis en el curso del tiempo se describe mediante el uso de indicadores. Los indicadores se expresan, antes que por su valor absoluto, en términos de tasa. Una tasa expresa la relación entre la frecuencia en que se da un hecho y la población en que este hecho tiene lugar. Los valores de esas tasas deben ser referidas al año en que se registraron y expresadas en valores que resultan de multiplicar el número resultante por un múltiplo de diez (cien, mil, diez mil, cien mil, etc.). Se comprende que resulta más fácil decir 1 por que por 100. La tasa expresada de esta forma no está precedida de un número excesivo de ceros a su izquierda; se consigue una forma más cómoda de lectura del valor obtenido. En general, los valores de incidencia de casos de tuberculosis se expresan en número de casos de tuberculosis aparecidos en un año por habitantes. Por ejemplo, en el año 1998 se registraron 676 casos de tuberculosis. Qué pasos debemos seguir para obtener la tasa de incidencia? Ya tenemos el número de casos. Luego debemos conocer en qué población se dio esa cantidad de casos. Para ello recurrimos a datos aportados por el Instituto Nacional de Estadísticas. En 1998 la población del Uruguay, estimada por censo, era de personas. Qué ocurre si expresamos este valor en porcentaje? Nos daría una tasa de por cien habitantes (676 x 100 / = ). Para facilitar la lectura de la tasa, en vez de presentarla en porcentaje se utiliza la expresión por habitantes (676 x / = 20.58). Esto quiere decir que cada habitantes se registraron enfermos de tuberculosis; incluso puede redondearse y decir que se registraron 20.6 enfermos por

2 Asimismo, se mencionan otro tipo de tasas relacionadas a los indicadores: son las tasas anuales de variación del indicador. Estas se expresan siempre en valores porcentuales y sirven para expresar la tendencia descendente o ascendente del indicador considerado. Estas tasas que indican tendencias de variación del indicador no deben ser confundidas con la tasa del indicador propiamente dicha. Por ejemplo, sabemos que la tasa de incidencia de tuberculosis del año 1998 es de por habitantes. Si quisiéramos saber en que medida ha variado la incidencia de la enfermedad en una década, debemos conocer cual es la tasa de incidencia en Ese año la tasa fue de por habitantes. De modo que la tasa de 1998 es 64.7% en relación a la de 1989, lo cual representa una disminución de 35.3% en el período considerado. Es decir, la tendencia de la incidencia de tuberculosis en el país entre 1989 y 1998 es de un descenso del 35.3%. Existen cálculos más complicados que nos permiten hallar la variación anual promedio, pero su análisis excede el objetivo de este artículo. En nuestro país, el indicador del cual se tiene conocimiento desde más tiempo atrás es el de la mortalidad por tuberculosis. 2. Evolución de la mortalidad por tuberculosis Ya a principios de siglo, en el año 1900, se sabía que alcanzaba los 110 (muertos de tuberculosis) por cien mil (habitantes). Siguiendo la evolución de la mortalidad a lo largo del siglo se registró una tasa de 170 por cien mil en los años de la Primera Guerra Mundial y un nuevo brote, esta vez próximo a los 140 por cien mil, en la mitad de los años 20. A partir de esa época y hasta mediados de los años 40, la mortalidad descendió en forma continuada a razón de 1.84 por ciento anual. Entre 1945 y 1954, la tasa de mortalidad tuvo un descenso marcado de 14.9% anual que llevó las tasas de mortalidad de por cien mil a los valores de 24.3 por cien mil. Este descenso no corresponde a una caída de igual magnitud de la morbilidad (tasa de incidencia), sino que es más bien el reflejo de la drástica reducción de la letalidad que siguió a la introducción de la moderna quimioterapia, por la cual la enfermedad pudo ser dominada por primera vez. La letalidad es el indicador que relaciona el número de muertos por una enfermedad en relación al total de enfermos por la misma enfermedad 2

3 Entre 1954 y 1980 la reducción anual de la mortalidad, próxima a 6.8%, debió estar en relación a la reducción de la tasa de morbilidad. La tasa de mortalidad actual (año 2004) es de 1.8 muertes de tuberculosis por cien mil habitantes. 3. Evolución del riesgo de infección tuberculosa Desde 1947 comienza a conocerse otro indicador de la enfermedad a escala nacional: el riesgo de infección tuberculosa anual (RITA). Los estudios de prevalencia de infección y de riesgo de infección tuberculosa se hacen mediante el uso de la prueba tuberculínica. En 1947, la tasa de infección en escolares de 6 y medio años de edad, era de Entre 1966 y 1985 se repitieron estudios similares, que permitieron determinar que el riesgo de infección anual, de 3.4% en 1947, descendió a 0.35% en , mientras su tasa de descenso fue de 7% anual. La vacunación por BCG impide realizar este tipo de estudios. En nuestro país, a partir del año 1980 se ha vacunado a los recién nacidos, a los niños que ingresan a la escuela. Las coberturas de estos grupos ha estado en este lapso en torno al 100 % para los primeros y en 95 % para los segundos. Como es sabido, la vacuna BCG puede producir una respuesta positiva a la tuberculina (falso positivo), por lo cual no es posible saber con certeza si la reacción positiva es debida a la vacuna o a la infección natural por el bacilo de Koch. 4. Evolución de la Morbilidad por Tuberculosis El tercer indicador, la morbilidad, fue un indicador confiable desde principios del decenio del 80 en adelante. En el año 1980, la tasa de morbilidad fue de 64.4 por cien mil, mientras en 1991 fue de sólo 24.1 por cien mil. La variación de este indicador, representó un descenso de 7.8% anual. Este descenso no se repitió con igual magnitud en cada edad. En la gráfica I se observa la evolución de la incidencia de todas las formas de tuberculosis, 3

4 de formas pulmonares, de pulmonares bacilíferos (casos diagnosticados por baciloscopía) y tuberculosis extrapulmonares registrados en el período Tasas por , log N TODAS PULMONARES BACILÍFEROS EXTRAPULMONARES La tasa anual de reducción de la morbilidad fue de 10.1% en la edad de 15 a 39 años; de 5.6% anual en la de 40 a 64 años y de 4.5% anual de 65 y más años. Estas diferencias se deben a que las personas de edades mayores, vivieron en una época en la que el riesgo de adquirir la infección era muy elevado; a su vez el riesgo de infección descendía muy lentamente. Por el contrario, los más jóvenes no vivieron circunstancias semejantes sino lo opuesto: riesgo de infección menor y descensos más acelerados de la morbilidad. Pero esta situación, que se observó entre los años 1980 y primeros años de la década de los años 90, ha cambiado marcadamente en los últimos años. En primer lugar, la velocidad de descenso de la incidencia desde mediados de la década de los años 90 se ha enlentecido y hay prácticamente un estancamiento, incluso se insinúa la posibilidad de una tendencia al aumento de la incidencia. Por otra parte, también en los últimos años, se ha observado un aumento de las tasas de tuberculosis en los adultos más jóvenes (25-34 años, en ambos sexos pero más en el sexo masculino). Este fenómeno está vinculado en gran medida al aumento constante de los casos de tuberculosis que presentan, conjuntamente, infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). Como es sabido, esta infección se da fundamentalmente en el grupo de edades entre los 15 y 49 años. 4

5 VIH+ Total - VIH+ No. de Casos, Log (N) Años En la gráfica II precedente se presenta la evolución de la tuberculosis en el período 1988 (año en el que se diagnosticaron los primeros casos de tuberculosis con infección VIH) Se observa que mientras la incidencia de tuberculosis ha descendido muy lentamente en este período, (incluso se ha estancado el descenso), se observa un aumento importante y constante de los casos de tuberculosis en VIH+, sobre todo desde mediados de la década de los años 90. Dr. Jorge Rodríguez De Marco 5