AFECTACIÓN CARDIOVASCULAR EN PACIENTES CON ENFERMEDAD DE KAWASAKI, INTERNADOS EN EL HOSPITAL DE NIÑOS SOR MARÍA LUDOVICA

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1 AFECTACIÓN CARDIOVASCULAR EN PACIENTES CON ENFERMEDAD DE KAWASAKI, INTERNADOS EN EL HOSPITAL DE NIÑOS SOR MARÍA LUDOVICA AUTOR: Gardino Evangelina TUTOR: Miriam Pérez pág. 1

2 PROLOGO La enfermedad de Kawasaki es una vasculitis sistémica aguda, de etiología desconocida, considerada la principal causa de cardiopatía adquirida en la infancia en los países desarrollados. Por tal motivo, decido realizar este trabajo con el fin de conocer las manifestaciones clínicas, frecuencia de las complicaciones y factores relacionados con la aparición de alteraciones cardiológicas en pacientes con enfermedad de Kawasaki internados en nuestro hospital durante el período comprendido entre Junio Junio Contando con la ayuda del servicio de Reumatología, se llevó a cabo la selección de información a través de las historias clínicas de los mismos, la cual se vio limitada por datos incompletos o inexistentes en las mismas. pág. 2

3 INDICE PÁGINA RESUMEN. 4 INTRODUCCIÓN.. 5. Aspectos generales.. 5 Objetivo general. 6 DESARROLLO.. 7 Diseño de Investigación 7 Objetivos específicos.. 7 Recolección de datos.. 8 Análisis de datos.. 9 CONCLUSIONES. 13 REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS.14 pág. 3

4 RESUMEN Introducción: La enfermedad de Kawasaki es una vasculitis sistémica aguda de de etiología desconocida, considerada la principal causa de cardiopatía adquirida en la infancia en los países desarrollados. Motivo por el cual, es importante conocer las manifestaciones clínicas y las complicaciones cardiovasculares de pacientes con enfermedad de Kawasaki en nuestro medio y buscar factores relacionados con la aparición de alteraciones cardiológicas. Material y métodos: Estudio observacional, transversal, descriptivo y retrospectivo, de 15 niños con Enfermedad de Kawasaki, internados en el Hospital de Niños Sor María Ludovica de La Plata, durante el período comprendido entre junio junio 2014 Resultados: Presentaron alteraciones cardíacas 7 pacientes (46,66%), dilatación de ambas coronarias asociadas a insuficiencia tricuspídea leve y disminución de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo, alteración de la motilidad ventricular longitudinal y CIV muscular apical. La mayoría de las complicaciones se resolvieron sin secuelas. Se identificaron como factores de riesgo para la aparición de complicaciones cardiovasculares la edad < a 2 años y datos analíticos como valores aumentados de PCR, plaquetas y leucocitos; y valores disminuidos de Hb. Dentro del cuadro clínico el factor más relevante fue el exantema generalizado. Conclusiones: Nuestros pacientes presentaron las manifestaciones clínicas y analíticas típicas de la enfermedad de Kawasaki. No se pudo demostrar la importancia del tratamiento precoz y la predominancia del sexo masculino en cuanto a la afectación cardíaca, en comparación con la bibliografía leída. Por lo tanto para poder extender los resultados obtenidos de este estudio a la población, sería necesario ampliar la población en estudio. pág. 4

5 INTRODUCCIÓN La enfermedad de Kawasaki es una enfermedad inflamatoria sistémica aguda de etiología desconocida, también conocida como síndrome mucocutáneo de los ganglios linfáticos, descrita por primera vez en Japón en 1967 por el Dr. Tomisaku Kawasaki. 1 Es una enfermedad de etiología desconocida, cuyo diagnóstico es fundamentalmente clínico. Sin embargo, este diagnóstico resulta complicado debido a lo inespecífico de los síntomas y signos, sin que exista, además, ninguna prueba de laboratorio que lo confirme precozmente. 2 Es una enfermedad febril aguda que provoca una vasculitis sistémica, con afectación predominante de arterias de pequeño-mediano calibre, lo que repercute en diferentes órganos y tejidos. Principalmente pueden lesionarse las arterias coronarias originando aneurismas, los cuales pueden complicarse con trombosis u obstrucción coronaria y generar isquemia miocárdica. Desarrollan alteraciones coronarias un 15-25% de los pacientes que no reciben tratamiento, disminuyendo en gran medida la aparición de estas complicaciones con un tratamiento precoz. El tratamiento oportuno reduce el daño de la arteria coronaria hasta en un 75%. 6 Afecta principalmente a niños menores de 5 años de edad (el 80% entre los 6 meses y los 4 años), con una relación varón: mujer de 1,5: 1 especialmente en los países asiáticos. La mayor prevalencia se reporta en Japón, que corresponde a 134 casos por niños menores de cinco años, pero su incidencia ha aumentado en todo el mundo. 7 Tiene una presentación bimodal durante el año, con picos en los meses de enero y junio/ julio, y un número mínimo en octubre. Los criterios originalmente propuestos por el Dr. Kawasaki se confirmaron posteriormente por la American Heart Association (AHA) y se aceptan universalmente. Estos incluyen: fiebre de más de 5 días sin causa aparente, exantema polimorfo, adenopatías cervicales agudas no supurativas, congestión no exudativa de la conjuntiva bulbar, extremidades con eritema y edema y alteraciones orofaríngeas. 3 Además de las características clásicas, la Enfermedad de Kawasaki a menudo se acompaña de infecciones concurrentes, como diarrea, dolor abdominal, artralgias, características clínicas comunes que pueden inducir a error e incluso en muchas oportunidades comenzar con antibioticoterapia innecesariamente. El concepto de Kawasaki atípico o incompleto se propuso en las últimas décadas y se aplicó a pacientes que no cumplían los criterios de forma completa una vez descartados otros diagnósticos diferenciales. pág. 5

6 Aunque la carditis no es un criterio diagnóstico de la enfermedad, la afección cardíaca es característica y la principal causa de morbilidad y mortalidad a largo plazo. 1 Actualmente la Enfermedad de Kawasaki se considera la principal causa de cardiopatía adquirida en niños, pudiéndose encontrar insuficiencia cardiaca congestiva, miocarditis, pericarditis, insuficiencia valvular, anomalías de las arterias coronarias, aneurismas de las arterias de tamaño mediano no coronarias y el fenómeno de Raynaud periférico entre otros. 4 Los factores reconocidos que se relacionan con el desarrollo de aneurismas coronarios son sexo masculino, edad menor de 2 años, fiebre prolongada, variaciones en la cantidad de plaquetas (incremento o disminución) y la presencia de reactantes de fase aguda positivos. El diagnóstico oportuno y la administración precoz de gammaglobulina disminuyen notablemente el riesgo de complicaciones coronarias. 5 Se considera que la dilatación de las arterias coronaria comienza por lo general en el día 10 desde el inicio de la fiebre. La inmunoglobulina generalmente causa una rápida desaparición de la fiebre y produce mejoría clínica en la mayoría de los casos (80%). 6 Por tanto, es importante conocer las manifestaciones clínicas y complicaciones en niños con esta enfermedad y determinar qué factores de riesgo son los que nos llevan a sospechar el desarrollo de complicaciones cardíacas coronarias y no coronarias. - El objetivo general de esta investigación retrospectiva es la caracterización de las enfermedades cardiovasculares, en pacientes menores de 5 años de edad con Enfermedad de Kawasaki internados en el Hospital de Niños Sor María Ludovica de La Plata durante el período junio 2009 a junio 2014; de esta manera, se podrán describir e identificar las manifestaciones clínicas, las pruebas de laboratorio, los hallazgos ecocardiográficos, tratamiento precoz, y prevalencia según género y edad, en relación con las complicaciones cardiovasculares de esta enfermedad. pág. 6

7 DESARROLLO Se realizó un estudio observacional, transversal, descriptivo y retrospectivo. El mismo, se inició en junio del año 2014 y finalizó en julio del corriente año. Los datos se recolectaron de las Historias Clínicas de 16 pacientes con Enfermedad de Kawasaki que concurrieron al Hospital de Niños Sor María Ludovica de La Plata, en el periodo comprendido entre junio del 2009 a junio del Se admitieron niños de ambos sexos, tanto lactantes como en edad pre-escolar y se observó a los pacientes que manifestaron afección cardiovascular como complicación de la Enfermedad de Kawasaki. Teniendo en cuenta que se pueden encontrar dentro de las afecciones cardiovasculares, insuficiencia cardiaca congestiva, miocarditis, pericarditis, insuficiencia valvular, anomalías de las arterias coronarias, aneurismas de las arterias de tamaño mediano no coronarias y el fenómeno de Raynaud periférico entre otros. Para llevar a cabo el estudio, se utilizaron los siguientes indicadores con las escalas correspondientes: 1) parámetros de laboratorio: glóbulos blancos (leucopenia, normal, leucocitosis), glóbulos rojos (anemia, normal, policitemia), plaquetas (trombocitopenia, normal, trombocitosis), PCR (normal, aumentada), ERS (normal, aumentada), transaminasas (normales, aumentadas); 2) parámetros clínicos: fiebre persistente por más de 5 días y presencia de al menos 4 de los siguientes 5: cambios en las extremidades, exantema, conjuntivitis bilateral, cambios en los labios y cavidad bucal, y linfoadenopatía cervical, los cuales conforman la enfermedad completa o también llamada típica. La ausencia de alguno de estos hallazgos conforman la enfermedad incompleta o atípica; 3) hallazgos ecocardiográficos (mencionados previamente en el texto) y 4) tiempo de instauración del tratamiento (antes y después de los 7 días del inicio de la fiebre). Todos estos datos se volcaron en una planilla electrónica (Excel). Quedaron excluidos aquellos niños con Enfermedad de Kawasaki recurrente aquellos pacientes con una patología de base o secundaria que pudiera interferir con la presentación y/o con la evolución de la enfermedad. Los objetivos específicos que se plantearon a partir de este estudio fueron los siguientes: - Caracterizar las enfermedades cardiovasculares en pacientes con enfermedad de Kawasaki según edad y género. - Identificar los criterios clínicos y parámetros de laboratorio que orienten a la sospecha de compromiso cardiovascular. - Determinar la frecuencia de aparición de complicaciones cardiovasculares en pacientes con Enfermedad de Kawasaki. - Demostrar la importancia del tratamiento precoz para la disminución de las complicaciones cardiovasculares. pág. 7

8 Antes de comenzar con el estudio se requirió del aval del sector de docencia e investigación del Hospital de Niños Sor María Ludovica de La Plata y del Servicio de Reumatología, a partir del cual se logró recopilar la información necesaria, manteniendo en forma confidencial los datos personales de los pacientes. Se revisaron 16 historias clínicas de pacientes que permanecieron internados con diagnóstico de Enfermedad de Kawasaki, durante el período junio junio 2014; quedando excluido del estudio solo un paciente por presentar 11 años de edad. De los 15 pacientes que fueron incluidos en el estudio, 8 fueron de sexo masculino (53,3%), siendo el índice de relación hombre/ mujer = 1,14. La edad media al diagnóstico fue de 2 años y 2 meses, siendo el rango de edad de 3 meses a 4 años. El número de casos diagnosticados anualmente estuvo entre 1 y 4 casos, en promedio de 3 casos por año, observándose mayoría de casos en los años 2012 y 2014 respectivamente. Los resultados del análisis descriptivo de los datos recogidos en cuanto a las manifestaciones clínicas se representan en la tabla1. Junto con los síntomas clínicos clásicos de la Enfermedad de Kawasaki, algunos pacientes presentaron síntomas gastrointestinales, artralgias e irritabilidad entre otros, generando en algunos casos desconcierto en cuanto al diagnóstico. pág. 8

9 Tabla 1. SÍNTOMAS N ABSOLUTO FRECUENCIA FIEBRE % Duración media: 7,06 días (5-15 días) (DE: 2,23) EXANTEMA 13 86,66% Generalizado Localizado a tronco y miembros ,33% 33,33% INYECCION CONJUNTIVAL BILATERAL 13 86,66% AFECTACIÓN DE LABIOS/ CAVIDAD 14 93,33% BUCAL Lengua en fresa 7 46,66% Labios agrietados, descamación y 8 53,52% edema 3 19,19 Enantema AFECTACIÓN DE EXTREMIDADES 12 80% Edema en manos y pies Descamación ,66% 13,33% ADENOPATÍAS 8 53,33% Cervical unilateral Cervical bilateral Inguinal ,99% 26,66% 6,66% IRRITABILIDAD 2 13,33% ARTRALGIAS 2 13,33% OTROS SÍNTOMAS ( vómitos, diarrea) 1 6,66% Se observó que en 8 casos, los pacientes recibieron antibioticoterapia oral (penicilina, amoxicilina, amoxicilina-ácido clavulánico) antes de diagnosticar la Enfermedad de Kawasaki, y que en promedio, las consultas previas al diagnóstico oscilan entre 2 y 3. pág. 9

10 Un paciente ingreso al hospital por presentar status convulsivo secundario a convulsión febril compleja y durante el transcurso de su hospitalización comenzó con signos y síntomas de la Enfermedad de Kawasaki, que permitieron llegar al diagnóstico al día 8 de internación cuando se interconsulta con el servicio de reumatología. En otro caso, el paciente ingreso con diagnóstico de síndrome febril sin foco (edad < 3 meses), llegando luego al diagnóstico de EK. Se calculó el promedio de días de internación de los pacientes, siendo el mismo de 4,7 con un rango entre 1 y 18 días. Entre los hallazgos más significativos en los datos analíticos que presentaron nuestros pacientes destacan los mostrados en las tablas 2 y 3. Tabla 2. DATO DE LABORATORIO MEDIA DE RANGO LEUCOCITOS (n = 15) ,44 ( ) PLAQUETAS (n = 15) , ,07 ( ) Hb (n = 15) 10,16 0,822 (8,8-11,7) Hto (n = 15) 30,83 2,55 (26-34,5) TGO (n = 14) 55,7 53,66 (13-228) TGP (n = 14) 76,92 81,03 (17-346) PCR (n = 13) ,04 (16,9-216) ERS (n = 13) 65,3 26,72 (30-124) De los 15 pacientes estudiados, se evidenciaron alteraciones ecocardiográficas en 7 pacientes (46,66%). En 3 pacientes (19,99%) se observó dilatación coronaria izquierda (en uno de ellos con acortamiento de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo); en 2 pacientes (13,33%) dilatación de la arteria coronaria derecha (en uno de ellos asociado a insuficiencia tricuspídea leve), en 1 paciente (6,66%) se observó leve alteración de la motilidad ventricular longitudinal; y en otro paciente (6,66%) CIV muscular apical- prolapso valvular mitral con mínima regurgitación. En la mayoría de los casos, la evolución de la enfermedad fue autolimitada y las complicaciones se fueron resolviendo sin dejar secuelas en las semanas posteriores. No se produjo ningún caso de muerte. En un solo paciente persistieron las alteraciones cardiovasculares hasta el último control realizado durante el año pág. 10

11 Todos los pacientes recibieron el tratamiento habitual recomendado, con ácido acetil-salicílico y dosis única de gammaglobulina IV a 2 grs/ kg. Nueve pacientes recibieron gammaglobulina durante los primeros 7 días del inicio de la fiebre. De estos pacientes, en 2 casos fue necesario administrar segunda dosis de gammaglobulina a 2 grs/ kg. (día 8 y 9 respectivamente) por persistir ambos con fiebre y con inyección conjuntival; y sólo en un caso se indicaron pulsos de corticoides debido a que se interpretó el cuadro como resistencia a la gammaglobulina. De los pacientes que recibieron tratamiento precoz 4 pacientes presentaron alteraciones ecocardiográficas (2 de ellos recibieron segunda dosis de gammaglobulina). De los pacientes que recibieron tratamiento tardío (> de 7 días del inicio de la fiebre), 3 pacientes presentaron alteraciones ecocardiográficas. Factores de riesgo para la aparición de complicaciones cardiovasculares Del análisis de los datos recogidos para tratar de relacionar los factores clínicos o analíticos con la aparición de complicaciones cardiovasculares en estos pacientes, hay que destacar lo siguiente: (utilizando test de chi-cuadrado y OR). De los 7 pacientes que presentaron afectación cardíaca 4 fueron mujeres (57,14%) y 3 fueron varones (42,85%), no encontrando diferencia estadística significativa (p = 0,44), con un OR = 2,22 (IC 95%, 0,28-17,63). Al considerar la edad de los pacientes con compromiso cardíaco, se observó que 5 de los 7 pacientes presentaron edad < a 2 años (71,42%), con (p= 0,02) y un OR = 17,5 (IC 95% 1,22-250,37) Teniendo en cuenta la clínica se observó que 5 pacientes, de los 7 que presentaron manifestaciones cardíacas, presentaron exantema generalizado (71,42%), con (p = 0,13) con OR = 6,67 (IC 95% 0,49-91,33). Con respecto al tratamiento, no se encontró diferencia significativa, ya que los pacientes que presentaron afectación cardiovascular y que recibieron tratamiento precoz fueron 4, con respecto a los que recibieron tratamiento tardío, 3 pacientes; mostrando (p = 0,83), con un OR = 0,80 (IC 95% 0,10-6,35). Pero recordemos que de los 4 pacientes que recibieron tratamiento precoz se requirió en 2 oportunidades segunda dosis de gammaglobulina IV. Respecto a los datos analíticos, se muestra en la tabla 3, la frecuencia de pacientes con alteraciones cardiovasculares, teniendo en cuenta determinados valores. pág. 11

12 Seis pacientes (de los 7 que presentaron alteración cardiológica) presentaron Hb < 10,5 (85,7%) con (P = 0,31), OR = 3,60 (IC 95% 0,28-46,36). La media de Hb en pacientes con afectación cardíaca es de 10,1 DE = 0,97, con respecto a la media de Hb de los pacientes sin alteración, de 10,5 con un DE = 0,40. Teniendo en cuenta los glóbulos blancos, 5 pacientes con afectación cardíaca presentaron GB > (71%) con (p = 0,183) y OR 0 0,24 (IC 95% 0,03-2,12). Con respecto a las plaquetas, 6 pacientes con afectación cardíaca presentaron valores superiores a , (85,7%), con (p = 0,018) y OR = 0,06 (IC 95% 0-0,79). Todos los pacientes presentaron valores de PCR > 10 mg/ dl. La media de PCR de los pacientes que tuvieron alteraciones cardiovasculares fue de 129,9 mg/dl (DE = 49,55) con respecto a la media de 86,8 con un DE = 44,7 para los pacientes que no presentaron compromiso cardiovascular. Si tomamos un valor de PCR de 100 mg/ dl, son 4 los pacientes que presentaron afectación cardiovascular (57%), con (p = 0,39) y un OR: 0,38 (IC 95% 0,04-3,61). Con los datos expuestos anteriormente podemos decir que son factores de riesgo significativos al momento de sospechar complicaciones cardiovasculares en pacientes con Enfermedad de Kawasaki, en este estudio realizado en el Hospital Sor María Ludovica de La Plata, la edad < a 2 años, la presencia de exantema generalizado y los datos analíticos como GB > 15000, plaquetas > , Hb < 10,5 y PCR > 100. Tabla 3. DATOS ANALÍTICOS FRECUENCIA ALTERACIONES CV LEUCOCITOS > ,33% (n = 8) 62,5% (n = 5) PLAQUETAS > ,33% (n = 8) 75% (n =6) Hb < 10,5 73,33% (n = 11) 54,54% (n = 6) PCR > ,15% (n = 6) 66,66% (n = 4) ERS > 40 69,23% (n = 9) 66,66% (n = 6) TGO > 45 42,85% (n = 6) 66,66% (n = 4) TGP > 45 64,28% (n = 9) 44,44% (n = 4) pág. 12

13 CONCLUSIONES Nuestros 15 pacientes presentaron las manifestaciones clínicas y analíticas típicas de la enfermedad de Kawasaki pero, si bien es difícil determinar con precisión el riesgo de que un paciente desarrolle alteraciones cardiovasculares algunos datos de laboratorio y de la clínica, pueden resultar útiles. Los resultados de este estudio muestran que ciertos factores resultaron predictivos del riesgo de desarrollar afectación cardiovascular como leucitosis > 15000, trombocitosis > , Hb < 10,5 y PCR > 100. Es decir, se obtuvieron resultados similares a los hallados en la bibliografía citada. La edad también fue un dato de importancia ya que de los 7 pacientes que presentaron complicaciones, 5 tenían < de 2 años al momento del diagnóstico. En 3 pacientes (19,99%) se observó dilatación coronaria izquierda (en uno de ellos con acortamiento de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo); en 2 pacientes (13,33%) dilatación de la arteria coronaria derecha (en uno de ellos asociado a insuficiencia tricuspídea leve), en 1 paciente (6,66%) se observó leve alteración de la motilidad ventricular longitudinal; y en otro paciente (6,66%) CIV muscular apical- prolapso valvular mitral con mínima regurgitación. En la mayoría de los casos, la evolución de la enfermedad fue autolimitada y las complicaciones se fueron resolviendo sin dejar secuelas en las semanas posteriores. No se produjo ningún caso de muerte. En un solo paciente persistieron las alteraciones cardiovasculares hasta el último control realizado durante el año Por otro lado, no se pudo demostrar la importancia del tratamiento precoz y la predominancia del sexo masculino en cuanto a la afectación cardíaca (ya que 4 fueron mujeres y 3 fueron varones) en comparación con la bibliografía leída. Por lo tanto, para poder extender los resultados obtenidos de este estudio a la población, sería necesario ampliar la población en estudio. pág. 13

14 REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1- Gil Veloz Mariana, Flores Ruiz Eric M., Beirana Palencia Luisa G., Miranda Novales María Guadalupe, Huerta García Gloria C., Solórzano Santos Fortino. Enfermedad de Kawasaki: comportamiento clínico y complicaciones cardiovasculares en niños atendidos en un hospital de tercer nivel. Arch. Cardiol. Méx. [revista en la Internet] Mar [citado 2014 Sep 26]; 79(1): Disponible en: 2- Caballero Mora F.J., B. Alonso-Martín, A. Tamariz-Martel-Moreno, J. Cano-Fernández, M. Sánchez Bayle. Enfermedad de Kawasaki en 76 Pacientes. Factores de Riesgo de Aparición de aneurismas coronarios Anales de Pediatría, Volumen 74, Número 4, páginas Kuo Ho-Chang; Yang Kuender D.; Chang Wei-Chiao; Ger Luo-Ping; Hsieh Kai-Sheng. Kawasaki Disease: An Update on Diagnosis and Treatment. Pediatrics & Neonatology, Volume 53, 1, Sotelo-Cruz Norberto. Revisión de la enfermedad de Kawasaki en México, desde la perspectiva de las publicaciones médicas (enero de 1977 a mayo de 2012). Arch. Cardiol. Méx. [revista en la Internet] Sep [citado 2014 Sep 26]; 83( 3 ): Disponible en: Tirado, Gabriel I et al. Utilización de las dos arterias torácicas internas en un niño de 9 años con enfermedad de Kawasaki. Rev. argent. cardiol. [online]. 2008, vol.76, n.1 [citado ], pp Disponible en: < ISSN Daniel Golshevsky; Michael Cheung; David Burgner. Kawasaki disease. The importance of prompt recognition and early referral. Reprinted from Australian family physician vol. 42, no. 6, June Cardozo-Lopez, Margarita; Escobar-Berrio, Alejandra; Alvarán-Mejia, Melissa; Londoño-Restrepo, Juan David. Enfermedad de Kawasaki: diagnóstico y tratamiento. CES Medicina, vol. 26, núm. 2, julio-diciembre, 2012, pp Universidad CES, Medellín, Colombia. pág. 14