Dengue en la vigilancia del síndrome febril agudo. Zoonosis. FJ Muñiz

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1 Dengue en la vigilancia del síndrome febril agudo

2 La inversión y los recursos necesarios para desarrollar un programa de control son: limitados deberán repartirse según las distintas estrategias que conforman los programas. Esto genera grupos de presión técnico-profesionales. Ante la situación actual del dengue es necesario reformular las estrategias. En este camino surgen tres preguntas: 1. Cual es el peso específico actual de los programas de atención médica? 2. Que beneficios pueden esperarse? 3. Cual es la estrategia en que se deben insertar?

3 Preguntas 1 y 2 Situación y beneficios de los programas de atención médica

4 Puntos críticos en el control del dengue Control del vector: Resultados? Hombre enfermo: es posible el aislamiento? Hombre sano: vacunas no disponibles

5 Costos para el control del dengue en las Américas 1996 (Fuente: OPS) País Costo global en U$S Costos para control del Aedes aegypti Centroamérica Caribe (Cuba) Sudamérica: Brasil Argentina Ecuador Paraguay 27 millones 23 millones 282 millones 254,4 millones 9,5 millones 5 millones 2 millones 21 millones (78%) 22 millones (95,6) 270 millones (96%) 254,3 (99,8%) 8 millones (84%) 4,9 millones (98%) 2 millones (99,9) Total 330 millones 313 millones (95%)

6 Progresión del dengue en las Américas Año dengue DH Muertos Casos de dengue 0 Casos de DH 0 Muertos

7 Dado que tomará varios años poner en práctica y perfeccionar los programas sobre prevención y control del dengue/dh, puede ocurrir una epidemia de DH antes que se desarrolle totalmente el programa. Por consiguiente es necesario diseñar e iniciar un programa para entrenar lo antes posible a los médicos en el diagnóstico y tratamiento clínico del dengue/dh (OPS, 1995)

8 Objetivos del programa de capacitación en atención médica 1. Disminuir las tasas de letalidad por dengue grave reconocimiento precoz tratamiento adecuado 2. Disminuir los costos por atención médica manejo de los pacientes según clasificación clínica racionalizar el diagnóstico 3. Aumentar la eficiencia del sistema de vigilancia y evitar el colapso del sistema de salud

9 Criterios del programa de capacitación en atención médica Los recursos deben estar dirigidos al primer nivel de atención y a los sistemas de atención primaria de la salud. Debe enfatizarse en la metodología de los diagnósticos diferenciales. Los algoritmos diagnósticos deben basarse en los hallazgos clínicos, el sentido común y en pruebas básicas de laboratorio. El diagnóstico se logra en tres niveles de análisis: epidemiológico primero, sindromático luego y por último en el recurso de los estudios complementarios.

10 Respuesta 3 Estrategia: vigilar dengue dentro de la vigilancia sindromática del paciente febril agudo

11 El porqué de la estrategia de la vigilancia sindrómica La fase de inicio o prodrómica presenta una signo-sintomatología común, denominada símil influenza. Si bien la etiología es variada (bacterias, virus y parásitos), en la patogenia y fisiopatología se ponen en marcha mecanismos similares. Se superponen las regiones con riesgo epidemiológico

12 BOLIVIA BRASIL PARAGUAY URUGUAY CHILE ARGENTINA Leptospirosis Dengue y fiebre amarilla Paludismo Fiebre hemorrágica Argentina (y Boliviana) SPH Rickettsiosis Triquinosis

13 Fase prodrómica Período de estado Trombocitopenia Extravasación plasmática Extravasación de sangre

14 FASE PRODRÓMICA PERÍODO DE ESTADO Diseminación del microorganismo Respuesta inflamatoria inespecífica Síndrome clínico inespecífico (símil gripe) + vasculitis Fiebre, mialgias, cefalea, dolor abdominal, náuseas y vómitos, odinofagia. Ausencia de afección de la vía aérea superior Hiperemia conjuntival Formación de complejos inmunes Liberación de sustancias vasoactivas inmunomediada Endotoxinas, inhibición de la ATP-asa Alteración de la microcirculación por vasculitis Captación de plaquetas Autoinmunidad (anticuerpos antiplaquetas) Enfermedad polisindromática

15 DENGUE, LEPTOSPIROSIS, SÍNDROME CARDIOPULMONAR POR HANTAVIRUS (SPH), PALUDISMO, FIEBRE HEMORRÁGICA POR ARENAVIRUS Y FIEBRE MANCHADA POR RICKETTSIAS Algoritmo para el diagnóstico diferencial en fase de inicio y primeros síntomas

16 HIPERTERMIA MIALGIAS CEFALEA VAS SIN SINTOMAS con o sin: Dolor abdominal, náuseas, vómitos Hiperemia conjuntival Odinofagia Episodio diarreico (con artralgias y/o exantema pruriginoso sospechar DENGUE Puede corresponder al inicio de: LEPTOSPIROSIS DENGUE SÍNDROME PULMONAR POR HANTAVIRUS (SPH) PALUDISMO FIEBRE HEMORRÁGICA POR ARENAVIRUS FIEBRE MANCHADA POR RICKETTSIAS Otros CONTROL EN HORAS SOLICITAR HEMOGRAMA Y VSG

17 CONTROL EN HORAS SOLICITAR HEMOGRAMA Y VSG Exantema pruriginoso Artralgias Leucopenia VSG normal o baja Con o sin trombocitopenia DENGUE Comienzo insidioso Leucopenia Anemia Trombocitopenia VSG baja Fiebre hemorrágica por Arenavirus Ictericia Sin esplenomegalia Leucocitosis / neutrofilia VSG elevada Con o sin trombocitopenia Leptospirosis clásica Aparición de petequias o púrpura, con o sin agresión a otros órganos Fiebre manchada por rickettsias Leucocitosis / neutrofilia VSG elevada Sangrado pulmonar Leptospirosis: Hemorragia pulmonar Hemograma normal o trombocitopenia y/o anemia hemolítica VSG normal o aumento moderado Fiebre intermitente con escalofríos Esplenomegalia frecuente NEUMONÍA GRAVE PALUDISMO Leucocitosis / neutrofilia Linfomonocitos atípicos VSG normal Trombocitopenia SPH

18 DENGUE EVALUAR Signos de alerta para DH Extravasación plasmática Hemorragias ARENAVIRUS Hemorragias EVALUAR Complicaciones LEPTOSPIROSIS CLÁSICA EVALUAR Función renal Función hepática Meningitis Días de evolución (plasma convaleciente en FHA) Hemorragias Neumopatía RICKETTSIAS PALUDISMO EVALUAR Hemorragias Agresión multisistémica - Frotis o gota gruesa - Procedencia del enfermo: regiones con o sin circulación de P.falciparum (paludismo grave). LEPTOSPIROSIS: HEMORRAGIA PULMONAR NEUMONÍA GRAVE EVALUAR SPH Insuficiencia cardiorrespiratoria

19 Otros diagnósticos diferenciales Triquinosis Influenza, parainfluenza y otros virus respiratorios. enterovirus fiebre tifoidea citomegalovirus y virus Ebstein Barr enfermedad por rickettsias enfermedades no infecciosas que cursan con síntomas sistémicos y fiebre: colagenopatías, arteritis etc.

20 Conducta médica ante el paciente con síndrome febril agudo Desestimar el diagnóstico de virosis respiratoria. Citar para nueva evaluación médica dentro de las 48 horas. Considerar según epidemiología las enfermedades mencionadas. Solicitar como mínimo hemograma con recuento de plaquetas y velocidad de eritrosedimentación. Indicar hidratación oral sin restricciones. Si fuera necesario con sales de rehidratación o preparaciones equivalentes, excepto si hay extravasación plasmática. No administrar ácido acetil salicílico por sus efectos sobre las plaquetas.

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