Date of formation / Fecha de creación... Name of Principal(s) / Nombre del director / de los directores... Address / Dirección

Transcripción

1 BALENS Specialist Insurance Brokers 2 Nimrod House, Sandy s Road, Malvern, Worcs, WR14 1JJ spain@balens.co.uk Tel: Fax: SPECIALIST INSURANCE SCHEME FOR CLINICS / HEALTH CENTRES / HEALTH-RELATED BUSINESS IN SPAIN PLAN ESPECIALIZADO DE SEGUROS PARA CLÍNICAS / CENTROS MÉDICOS / COMERCIOS RELACIONADOS CON LA SALUD EN ESPAÑA MALPRACTICE, PUBLIC & PRODUCTS LIABILITY INSURANCE PROPOSAL FORM FORMULARIO PARA RESPONSABILIDAD CIVIL PROFESIONAL, NEGLIGENCIA MÉDICA Y FABRICACIÓN / VENTA DE PRODUCTOS It is essential that all questions are answered fully. If the answer to any question is none, please state none. This form must be returned with copies of Diplomas or Certificates in order for us to process. Es esencial que todas las preguntas sean contestadas completamente. Si la respuesta a alguna pregunta es nula por favor especifique NULA. Por favor incluya sus certificados y títulos cuando devuelva el formulario. 1. Full Name of Organisation / Nombre completo de la entidad... Date of formation / Fecha de creación... Name of Principal(s) / Nombre del director / de los directores... Address / Dirección... How many locations do you operate from? / En cuántos lugares opera?... Please list on separate page if more than one / Si hay más de uno, por favor dé detalles en una hoja aparte Telephone No / Número de teléfono. Fax.. address / Dirección de Website (if any) / Sitio web (si existe) Please give a full description of your Business / Por favor dé una descripción completa de su empresa 3. Are you a Health Centre/Clinic which makes appointments for other Therapists/Health Professionals? Es un centro medico/una clínica donde se concertan citas por parte de otros terapeutas/profesionales de la salud? 4. Are you running a Clinic with Associates? Es un centro medico/una clínica en la cual se emplean asociados? 5. If Yes, do you have a standard contract that is signed with them? Si ha contestado sí, sus asociados tienen que firmar un contrato estándar? 6. Do you take money on behalf of other Therapists/Health Professionals? Usted toma dinero de clientes por parte de otros terapeutas / profesionales de la salud? 7. Do you simply rent the space to other practitioners with no other involvement?

2 Simplemente alquila el espacio a otros terapeutas, sin participar más? 8. Do you advertise other Therapists/Health Professionals/therapies as part of your overall operation? Anuncia los servicios de otros terapeutas / profesionales de la salud, como parte de su operación conjunta? 9. Do you regularly check they have Insurance in force that correctly describes what they do? Comprueba con regularidad que tienen una póliza de seguro que describe correctamente lo que hacen? 10. If Therapists/Health Professionals leave do you ensure that you retain their forwarding address? Si un terapeuta / profesional de la salud termina a trabajar en su empresa, asegura usted que retenga su dirección nueva? 11. Please advise Estimated Annual Turnover for: / Por favor dé la cifra de ingresos brutos estimada annual (a) Previous 12 months / Últimos 12 meses.. Next 12 months (estimated) / Próximos 12 meses (cifra estimada) Do you have any Employees? / Tiene usted empleados? If Yes please state your wages paid to staff: / Si ha contestado sí, por favor especifique sus sueldos: (a) For the past 12 months / Últimos 12 meses... Estimated for next 12 months / Próximos 12 meses (sueldos estimados) 13. Please advise your Earnings from Sub contracted Therapists/Health Professionals who are self-employed / Por favor anote sus ganancias de los terapeutas / profesionales de la salud subcontratados, y que trabajan por cuenta propia: (a) For the past 12 months / Últimos 12 meses Estimated for next 12 months / Próximos 12 meses. 14. Number of qualified Therapists/Practitioners: / Número de terapeutas/profesionales de la salud calificados: Please mark below the Therapies/Activities, as this forms the basis of your cover: Por favor, especifique aqui las terapias para las cuales desea cobertura, esto formará la base de su cobertura: THERAPY / ACTIVITY % THERAPY / ACTIVITY % Acupressure Kinesiology Acupuncture Massage Aromatherapy Laser Therapy Ayurveda Naturopathy Bach Remedies Neuro-Linguistic Programming Beauty Therapy (Facials/Manicure/Pedicure/Waxing) Nutrition Therapy Bowen Technique Osteopathy Chiropody Psychology Chiropractic Psychotherapy Colonic Irrigation Physiotherapy Counselling Pilates Cranio-Sacral Therapy Reflexology Crystal Therapy Reiki Healing Shiatsu Herbal Medicine Sports Massage Homeopathy Thai Massage Hopi Ear Candles Traditional Chinese Medicine Hypnosis Yoga Teaching / Therapy Indian Head Massage Fitness Advice Iridology Teaching (Please give details & % of work) Any other Therapies not listed? / Cualquier otra terapia que no está en la lista?

3 16. Details of Directors/Partners/Owner / Detalles de los directores / los socios / el proprietario Directors/Partners/Owner Directores / socios / proprietario Qualifications and/or Details of Experience Títulos y/o detalles de experiencia Employed or Self-Employed Empleado o trabaja por cuenta propia 17. Details of Associates/Therapists/Health Professionals (please continue on separate page if necessary) Detalles de asociados / terapeutas / profesionales de la salud (adjunte otra hoja de papel si es necesario) Name of Therapists/ Practitioners/Associates/Other Employees (e.g. receptionist) Nombres de terapeutas / asociados / otros empleados (p. ej. recepcionista) Qualifications and/or Details of Experience Títulos y/o detalles de experiencia Employed / Self- Employed/Associate? Empleado/ trabaja por cuenta propia / asociado? 18. Is any electrical equipment used to perform any therapy/treatment? Se utiliza algún equipo eléctrico para dar los tratamientos? If YES, please provide details and attach any relevant brochures. Si ha contestado sí, por favor adjunte folleto(s) pertinente(s) 19. Are you involved in any process of manufacture, construction, repair, alteration, installation, sale or supply of products other than in a pure consultant s capacity as described above? Toma parte usted en algún proceso de fabricación, construcción, reparación, arreglo, instalación, venta o provision de productos, ajeno a su calidad pura de especialista mencionada arriba? 20. Please give details of memberships of any Professional Bodies: / Si usted está afiliado a cualquier asociación profesional, por favor dé nos detalles: 21. Has any such membership ever been suspended or withdrawn? Su afiliación ha sido suspendida o cancelada alguna vez? 22. Do you give out information or leaflets to the general public? Distribuye información o folletos al gran público? If YES, please give details (including copy of any literature) Si ha contestado sí, por favor dé detalles y incluya copias de los folletos etc:

4 23. Do you carry, or have carried, Professional Indemnity and/or Malpractice Liability Insurance during the last 12 months? Tiene o ha tenido seguro de cobertura profesional y/o negligencia médica en los ultimos 12 meses?: If Yes, please state: / Si ha contestado sí, por favor especifique: Name of Insurer / Nombre del Asegurador.. Limit of Liability / Límite de cobertura.. Expiry Date of Policy / Fecha de vencimiento del seguro.. Excess / Franquicia. Premium / Prima. 24. Is any work sub-contracted out to others? / Subcontrata algún trabajo a otras personas? If YES, please provide details of sub-contracted work: / Si ha contestado sí, por favor dé detalles: 25. Are sub-contractors required to carry insurance to cover their liability for such work? Los subcontratistas tienen que tener una póliza de seguro para su trabajo? Do you check their Insurance? Usted compruebe las pólizas de seguro de sus subcontratistas? 26. Do you enter into any written agreement, or operate under a standard form of contract or letter of appointment? Usted firma algún contrato, o opera bajo un contrato estándar o bajo una carta de confirmación de puesto de trabajo? If YES, please enclose a copy / Si ha contestado sí, por favor adjunte una copia 27. Have you had any claims, incidents which would give rise to a claim under this policy, or suits for negligence, error or omission been made against you, or are you aware of any circumstances which may result in any such claim or suit being made against you? Ha tenido alguna reclamación o denuncia por negligencia, errores u omisiones contra usted que pueda resultar en alguna reclamación? 28. Have you or any Principal/Director/Partner, under current or any previous trading titles, been convicted of any criminal offence, other than motoring, or is any prosecution pending? Ha sido usted o algún director o socio condenado de alguna ofensa criminal aparte de ofensas de conducción o tiene alguna ofensa pendiente? 29. Has any Insurer ever cancelled, declined, refused to renew or only accepted on special terms, your Liability Insurance? Ha algún asegurador cancelado o renunciado a asegurarle o dado unos términos especiales a su póliza? If YES, please give full details / Si ha contestado sí, por favor dé detalles: 30. Amount of Insurance Required: / Límite de cobertura requerido: (a) 300, ,000 (c) 1,000,000 (d) 1,600, Date insurance is to commence: / Fecha de comienzo del seguro:

5 I HEREBY DECLARE AND WARRANT that the above statements and particulars are in all respects complete and true, that they are material and I have not suppressed or misstated any material facts and I agree that this Proposal Form shall be the basis of the contract with the Insurer s and deemed part of the insurance coverage issued to me. I understand that non-disclosure of any relevant information may result in the declinature of a claim. If you would like some examples of relevant information please contact Balens. Declaro y autorizo por este medio las declaraciones antedichas y los detalles están en todos los respectos completos y son verdaderos y que son materiales, y que no he suprimido ningún hecho material y convengo que este formulario será la base del contrato con los Aseguradores y parte juzgada de la cobertura de seguro expedida a mí. Comprendo que el no revelar alguna información pertinente podría causar el rechazo de una reclamación. Si usted desea ver ejemplos de información pertinente, por favor contáctenos. Signature of Proposer* / Firma*.... Date / Fecha:... *The Proposal Form, duly completed, together with any supplementary information must be signed in ink, by the Proposer. Signing of the form does not bind the Proposer or the Insurer to complete the Insurance. Should there be insufficient space for any answer, please attach a further signed sheet. *El formulario debe ser rellenado, firmado por mano por el/la solicitante y devuelto junto con toda la información suplementaria. La firma del formulario no vincula el/la solicitante ni el Asegurador en el cumplimiento del Seguro. Si necesita mas espacio para las respuestas, por favor adjunte hoja(s) aparte(s) firmada(s). Please this form back to: / Por favor, devuelva el formulario por a: spain@balens.co.uk Would you like any further information on insurance for any of the following...? Quisiera recibir más información sobre seguros para lo siguiente? Training school /Escuela de entrenamiento Household /Seguro de hogar Holiday homes/rentals insurance /Casa de Block Scheme a group of 10+ vacaciones therapists/grupo de 10+ terapeutas Commercial Insurance - cover for your salon, surgery or clinic/seguro commercial - para su salon, consultorio o clínica We care for the carers Established in 1950 over 60 years of service, support and advice Balens Limited are authorised and regulated by The Financial Services Authority and can transact insurance business in Spain under passporting provisions. We apply the same compliance protocol and ethics across all of our business. Member of the Institute of Insurance Brokers (IIB). Balens Ltd trading as Balens registered in England & Wales Reg.No Cuidamos a los cuidadores Establecido en 1950 más de 60 años de servicio, apoyo y asesoramiento Balens Limited está autorizado y regulado por la Autoridad de Servicios Financieros (FSA) y puede tramitar negocios en España bajo Passporting Rights (Derechos de Establecimiento y Prestación de Servicios). Aplicamos el mismo protocolo de la conformidad y la ética a todas partes de nuestro comercio. Somos socio del Instituto de Corredores de Seguro (IIB).