CUESTIONARIO RESPONSABILIDAD CIVIL OPERACIONES & PRODUCTOS

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1 MAKLER CUESTIONARIO RESPONSABILIDAD CIVIL OPERACIONES & PRODUCTOS

2 CUESTIONARIO DE POLIZA DE SEGURO DE RESPONSABILIDAD CIVIL Este documento constituye una solicitud de seguro y, por lo tanto, puede o no ser aceptada por la Compañía de Seguros, analizados los antecedentes proporcionados por el solicitante, la Compañía se reserva el derecho de proponer alternativas de cobertura. Por lo tanto, es posible que la aceptación difiera parcialmente con los términos de la solicitud Celebrado el contrato de seguro, esta propuesta se convertirá en parte integral de la póliza, la veracidad en las declaraciones del proponente se considera elemento esencial de esta propuesta, en consecuencia es fundamental que todas las preguntas sean contestadas correcta y completamente. Nombre de la Empresa Name of The Company Dirección Address Casa Central / Oficinas Administrativas Propias Rentadas Head Offices / Administrative Offices Owned Rented Ubicaciones Principales Main Locations Actividad de la Empresa Activity of the Company Descripción de todas las Operaciones (Indicar si Existen actividades en aeropuertos o campos petrolíferos) Description of all operations (indicate if there are any activities in airports or oil fields) Cantidad de Empleados N de employees Superficie m2 Salarios Anuales Annual payroll Página 2 de 6

3 Instalaciones (para más de una ubicación por favor utilizar Anexo) Premises (for more than one location please use the annex) Ubicación Location Protecciones contra Incendios Fire Fighting Protections Carga y Descarga de Buques Loading and Unloading of Vessels Salda de Primeros Auxilios First Aid Services Linderos Sorrounding Property Seguridad Propia Contratada Armada SI NO Security Owned Contracted Armored Estacionamiento Parking Lot S/Cargo Capacidad Unidades Free SI NO Capacity Cantidad de Niveles Cubierto Number of Leves Roofed SI NO Productos Peligrosos depositados y/o utilizados en Proceso Are there dangerous products deposited and / or used in the process? SI NO Si la respuesta es SI, dar Detalles If the answer is Yes, please give details Página 3 de 6

4 Declaraciones sobre experiencia siniestral de los últimos 5 años Loss Experience last 5 (five) years Año Numero de Casos Montos Pendientes Montos Pagados Total año Year N of cases Pending Losses Paid Losses Total Indique especialmente los casos que involucran Productos Please state clearly any products claims Trabajos Subcontratados Subcontracted works Empresa contratista Trabajo subcontratado Póliza Limite de Póliza Company Subcontrated work Policy Sum insured Seguridad Limpieza Mantenimiento Construcciones SI NO Página 4 de 6

5 Ventas anuales estimadas año anterior y año en curso Last year and estimated annual sales of current year Detalle de Productos Manufacturados, vendidos y/o distribuidos Detail of Manufactured, sold and/or Distributed Products Cuanto hace que produce / distribuye este producto? For how long have been producing / distributing this product? Programas de control de calidad (breve reseña) Quality control programs (briefing) Cual es el periodo de vida del producto? Life period of the product? Se otorga garantía por el producto? Has the product warranty? Página 5 de 6

6 Distribuciones de las ventas Sales Distribution Exportaciones Exports Mercado Local Local Market E.E.U.U. y Canadá U.S. and Canada Mundo entero excluyendo E.E.U.U. y Canadá Worldwide excluding U.S. y Canada Europa Europe Países Limítrofes Bordering Countries Otros Others % de Ventas % Total Sales Vehículos Propios / Owned Vehicles De Terceros / Third Parties Vehicles Nombre y Apellido Función ocupada Firma Fecha Página 6 de 6

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