VARIABILIDAD EN EL DIAGNÓSTICO DE CARIES PROXIMALES CON RADIOLOGÍA CONVENCIONAL E IMAGEN RADIOLÓGICA DIGITALIZADA ESTANDARIZADAS.

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1 1 Universidad de Chile Facultad de Odontología Departamento de Patología Área de Radiología VARIABILIDAD EN EL DIAGNÓSTICO DE CARIES PROXIMALES CON RADIOLOGÍA CONVENCIONAL E IMAGEN RADIOLÓGICA DIGITALIZADA ESTANDARIZADAS. Paloma Andrea Ovando Cortés TRABAJO DE INVESTIGACIÓN REQUISITO PARA OPTAR AL TÍTULO DE CIRUJANO DENTISTA. TUTOR PRINCIPAL Prof. Dr. Mauricio Rudolph TUTORES ASOCIADOS Prof. Dr. Milton Ramos Dra. Andrea Pizarro SANTIAGO CHILE 2006

2 Dedicado a mis padres, hermanos y Sebastián. Gracias por el amor y el apoyo entregados.

3 AGRADECIMIENTOS A mi tutor principal Prof. Dr. Mauricio Rudolph. A mi tutor Prof. Dr. Milton Ramos, gracias por su tiempo y dedicación en el desarrollo de este trabajo. A la Dra. Andrea Pizarro por su ayuda desinteresada. A las asistentes del servicio dental del SEMDA y del Hospital Del Salvador por su ayuda en la recolección de dientes, también a todos mis compañeros y amigos que contribuyeron en esta tarea. A Carlos Figueroa por su ayuda desinteresada en el escaneo de las radiografías convencionales. A las secretarias y asistentes del área de radiología por la ayuda y simpatía brindada durante este tiempo. Muchas gracias!.

4 INTRODUCCION Uno de los problemas a los que todavía se enfrentan los odontólogos en la actualidad es la detección de caries proximales incipientes y esto se debe principalmente al difícil acceso a la inspección de dichas superficies 1. El requisito fundamental para poder realizar un adecuado tratamiento de las lesiones de caries es diagnosticar en forma exacta su presencia, extensión y actividad. Lo ideal es detectar el riesgo de caries antes de que éstas se produzcan y de este modo aplicar un tratamiento preventivo, pero cuando esto no es posible se debe tratar de realizar el diagnóstico de las lesiones de caries cuando estas aún son incipientes 2,3. La lesión de caries incipiente se caracteriza por ser un proceso dinámico, inicialmente reversible, que puede ser tratado mediante terapias preventivas o no invasivas 4, evitando en un principio el tratamiento operatorio 2,3. El diagnóstico radiológico es fundamental en la práctica odontológica, las radiografías intraorales permiten identificar lesiones de caries que podrían pasar desapercibidas durante una exploración clínica exhaustiva 5. Diversos estudios han demostrado que aproximadamente la mitad de todas las lesiones proximales no son visibles clínicamente y solo pueden ser detectadas mediante radiografías 5,6. Tradicionalmente la técnica radiográfica bite-wing y el examen visual han sido utilizados para el diagnóstico de caries proximales incipientes 4, sin embargo para que una lesión de caries sea radiológicamente detectada debe producirse una desmineralización que sea capaz de producir un cambio detectable en la densidad radiológica. Se precisa aproximadamente una desmineralización del 30% para poder detectar radiológicamente la lesión 4,5.

5 Esta limitación en la detección de caries proximales incipientes ha hecho que nuevas tecnologías sean desarrolladas. Sistemas digitales actualmente tienen gran aceptación en la práctica odontológica y son presentados como sistemas equivalentes a la radiografía convencional en el diagnóstico de lesión de caries 7. La radiografía digital tiene múltiples aplicaciones en la Odontología contemporánea, tiene gran aceptación en tratamientos de endodoncia debido a la proyección casi inmediata de la imagen, estudios realizados por Heo et al indican que la radiografía digital es similar a la radiografía convencional en análisis de reabsorción radicular, Morner Svalling et al estudiaron el uso de la radiografía digital en la evaluación de las condiciones óseas previo implante y también indican su uso en la obtención de imágenes cefalométricas 8. La imagen digital se obtiene por captura digital directa de la imagen, convirtiendo los rayos X directamente en señales electrónicas 6,7. En la radiografía bite-wing digital básicamente hay dos sistemas diferentes para la obtención de la imagen; el primero es en base a sensores CCD (sistema CAD-CAM), donde un cable conecta el receptor con el computador, la ventaja que tiene este sistema es que la imagen es expuesta inmediatamente y no debe ser procesada ni con químicos como en la radiografía convencional ni debe ser escaneada. El otro sistema es en base a almacenamiento de fósforo ( Digora FMX, Digora PCT, Digora Optime), en este sistema la radiografía se toma sobre un chasis que tiene una lámina de fósforo la que luego es introducida en un escáner para la lectura de la imagen y su visualización 7,9. La radiografía convencional digitalizada o radiografía digital indirecta y la radiografía digital directa permiten manipular la imagen digital, optimizando la calidad de la imagen en términos de contraste y densidad lo que permite percibir mejor los detalles y aumentar la capacidad diagnóstica, además facilita el almacenamiento de la información y por último brinda la posibilidad de transmitir la información a distancia para interconsulta 9.

6 La radiografía digital directa intraoral tiene como ventajas la visualización inmediata de la imagen, la posibilidad de manipularla para mejorar la calidad y la reducción de la dosis de radiación al paciente; esto es posible ya que los sensores utilizados en este sistema son significativamente más sensibles a los rayos X que la película convencional 10. Actualmente es importante realizar estudios en relación a la interpretación y al diagnóstico de lesiones de caries con imagen digital y compararlo con radiografía convencional ya que estamos insertos en un mundo donde la tecnología avanza rápidamente y es importante que la Odontología camine de la mano con estos avances.

7 MARCO TEORICO. CARIES DENTAL: CONCEPTO ACTUAL La caries dental se define como una enfermedad infectocontagiosa que provoca la pérdida localizada de sustancia mineral en los dientes afectados debido a ácidos orgánicos originados en la fermentación microbiana de los carbohidratos de la dieta 11, es una enfermedad multifactorial siendo resultado de la intervención de tres factores principales: huésped, bacterias colonizadoras de la superficie dental e hidratos de carbono fermentables 12 durante un cierto período de tiempo 13. En la actualidad, el término caries puede ser utilizado para referirse al proceso de caries y a la lesión de caries que se forma producto de este proceso 14. El proceso de caries es iniciado en el biofilm o placa dental. La placa dental corresponde a la unión de una o más comunidades bacterianas unidas a una superficie sólida. En estas comunidades las bacterias no se disponen de forma arbitraria y aislada dentro de la placa, sino que ocupan un lugar y una función determinada y específica en su estructura 14. La mayor ventaja que ofrece la placa dental a las bacterias que la forman, es la protección frente a microorganismos competidores y frente a sustancias potencialmente tóxicas del medio, además facilita la captación de nutrientes, la eliminación de productos metabólicos potencialmente dañinos y la formación de un ambiente con las condiciones fisicoquímicas apropiadas para el desarrollo de los microorganismos que la forman 15. Las bacterias que forman la placa dental están metabólicamente activas siempre y causan fluctuaciones en el ph. Estas fluctuaciones pueden causar una pérdida de mineral cuando el ph es más bajo o bien una ganancia de mineral cuando el ph es

8 mas alto. Los resultados acumulativos de los constantes procesos de desmineralización y remineralización pueden llevar a una disolución de los tejidos duros del diente y a la formación de una lesión cariosa 14,15. La primera evidencia de caries es la formación de la mancha blanca que corresponde a una desmineralización subsuperficial del esmalte 16, se observa como una superficie blanca opaca como tiza, cuya superficie es igual a la de un diente sano - no más blanda - y es una lesión reversible si se remineraliza previa eliminación de la placa bacteriana 3,28. En esta etapa no es posible su visualización con radiografías, ya que es incapaz de producir un cambio absorcional suficiente como para ser detectada en la imagen radiográfica 16. Generalmente las manchas blancas se producen en las caras proximales bajo el punto de contacto y la forma de la lesión está determinada por la distribución de la placa que cubre a la pieza dentaria y a la distribución de los prismas del esmalte 16. El rol de la placa en el proceso de caries tiene importantes implicancias clínicas, si la placa es removida total o parcialmente de la estructura dentaria, la pérdida mineral será detenida e incluso se podrá revertir el proceso hacia una ganancia de mineral, logrando la detención de la lesión. Esto puede ocurrir en cualquier etapa del proceso de caries. Sin embargo, como la placa está en constante formación, siempre está presente y metabólicamente activa, el proceso de formación de caries no puede ser detenido pero si controlado a tal punto, que una lesión de caries visible clínicamente nunca se desarrolle 14. Estudios in vivo realizados por Holmen et al (1985 y 1987), siguen el desarrollo de la lesión inicial de caries o mancha blanca formada bajo placa dental inalterada. Los investigadores crearon las condiciones cementando bandas en dientes que posteriormente serían extraídos por indicación ortodóncica 14,16.

9 Después de una semana de formación de placa dental, clínicamente no se observaron cambios en la estructura del esmalte, sin embargo, a nivel subestructural ya habían signos de disolución de la superficie adamantina más superficial 3,14,16. Después de dos semanas los cambios en el esmalte eran visibles clínicamente, después de secada la estructura dentaria se observó la lesión de mancha blanca 3,14,16. Después de tres y cuatro semanas los cambios podían ser observados incluso sin ser secada la estructura del diente 3,14,16. Una vez removidas las bandas de ortodoncia, se produjo la remoción mecánica de la placa y las lesiones de mancha blanca disminuyeron y las superficies dentarias recuperaron su brillo inicial. Esto demuestra la relación que existe entre la lesión de caries y la placa dental y como una eliminación regular de ella detiene la evolución de la lesión 3,16. La iniciación del proceso de caries ocurre con la disolución de los cristales de la superficie y de la subsuperficie del esmalte 16, y en experimentos in vivo se ha observado que la pérdida inicial de minerales es mayor en la profundidad que en la superficie 3. La porosidad de la lesión subsuperficial explica porque la lesión de mancha blanca se observa de ese color. Una lesión que es visible solamente en una superficie dentaria previamente seca con aire, está ubicada en las capas más superficiales del esmalte, en cambio, una lesión visible en una superficie dentaria húmeda indica que la lesión ha penetrado más de la mitad del grosor adamantino y probablemente ya se encuentre en dentina 16.

10 Esto se explica por los índices de refracción del esmalte, del agua y del aire. El esmalte tiene un índice de refracción de En la lesión subsuperficial los poros están llenos de un medio acuoso con un índice refractario de La diferencia en el índice refractario entre el agua y el esmalte afecta la dispersión de la luz y hace que la lesión se vea opaca. Si la superficie es secada, el aire que tiene un índice refractario de 1.0 reemplaza al agua. La diferencia de los índices refractarios entre el aire y el esmalte es mayor que la diferencia entre los índices del agua y del esmalte. Por lo tanto, es posible deducir que una lesión que requiere ser secada con aire para ser visible tiene una pérdida de mineral menor que aquella lesión que es visible sin ser secada 14,16,28. Estudios realizados por Thylstrup et al (1994), confirman que al examen histológico hay un mayor nivel de porosidad y una mayor profundidad de la lesión en aquellas lesiones visibles sin ser secadas comparadas con lesiones visibles solo después del secado con aire 16. La transición desde la translucidez normal del esmalte a mancha blanca visible con o sin previo secado del diente, puede ser usada como un indicativo de iniciación de caries. La transición de mancha blanca visible después de secar el esmalte a una mancha blanca visible sin necesidad de secar el diente es un indicativo de progresión de caries, y la transición de mancha blanca a mancha blanca de menor opacidad o el mismo grado de opacidad es un indicador de detención de la lesión 3,14,16.

11 . CLASIFICACIÓN DE LAS LESIONES DE CARIES DENTAL a. Clasificación histológica La clasificación histológica se realiza de acuerdo a la parte de tejido dentario afectado. Es así que nos encontramos con caries de esmalte y dentina. Caries de Esmalte El esmalte dentario es el tejido que se encuentra recubriendo la corona anatómica de las piezas dentarias. Está constituido por 96% de sales inorgánicas, 2% de sustancia orgánica y 2% de agua 3,17. La fracción inorgánica está representada en su mayor parte por cristales de hidroxiapatita; el resto del contenido inorgánico lo forman elementos traza como hierro, manganeso, plomo, selenio, vanadio y estroncio 3,17. Su unidad estructural son los prismas del esmalte, éstos tienen apariencia de varillas que se extienden desde el límite amelodentinario hasta la superficie externa 17. Los cristales de hidroxiapatita del esmalte humano maduro tienen forma de hexágono. En la cabeza del prisma los cristales se ubican paralelos a su eje mayor y muy condensados, lo que hace que esta zona sea la más mineralizada del esmalte. Hacia la cola del prisma, los cristales gradualmente van cambiando de dirección hasta llegar a tener una disposición perpendicular a la cabeza. Su número disminuye progresivamente hacia el extremo de la cola del prisma 3. Los espacios intercristalinos tienen agua, proteínas, lípidos y a través de ellos pasan sustancias como ácidos, a estos espacios se les denomina poros del esmalte o microporos y miden entre 0,7 y 2,5 nm para el paso de sustancias químicas 3,17.

12 Histológicamente se pueden distinguir cuatro zonas en el avance de la caries de esmalte y éstas son desde la superficie hacia el límite amelo-dentinario 3, Zona superficial: Presenta la superficie adamantina relativamente intacta. Su espesor oscila entre 20 y 100 micrones, con una pérdida de mineral entre 1 y 10%, recubre el cuerpo de la lesión. 2. Zona del cuerpo de la lesión: La pérdida de minerales oscila entre 24% y 30%, hay presencia de poros grandes. 3. Zona opaca: En esta zona hay presencia de poros grandes y pequeños. 4. Zona translúcida: Es la zona de avance de la lesión de caries, hay esmalte desmineralizado profundo. Generalmente cuando existe una pérdida mayor al 50 % de minerales se produce una microcavidad en el esmalte lo que provoca acumulación de bacterias que pueden avanzar hacia la dentina lo que imposibilita la detención del proceso por medio de técnicas preventivas 3. Caries de dentina La dentina es el tejido mas abundante de la pieza dentaria. Está formada por matriz dentinaria calcificada y por las prolongaciones de los odontoblastos 3. Está constituida aproximadamente por 70% de materia inorgánica, 18% de materia orgánica y 12% de agua. Debido a su mayor contenido de materia orgánica las lesiones de caries avanzan con mayor rapidez que en el esmalte 3. La porción inorgánica está compuesta principalmente por cristales de hidroxiapatita. La materia orgánica está constituida fundamentalmente por colágeno tipo I, proteoglicanos, lípidos y glicógeno 3. La estructura básica de la dentina son las prolongaciones odontoblásticas, los túbulos dentinarios y la matriz dentinaria calcificada 3.

13 b. Clasificación Clínica La clasificación clínica se realiza de acuerdo a la superficie dentaria que se encuentra afectada por la lesión de caries 5,19. Caries Oclusal Caries Proximales, incipiente o muy incipiente. Caries de cara libre, tanto vestibular como bucal. Caries Radicular Caries Recidivante c. Clasificación Radiográfica Las lesiones de caries se observan radiográficamente como un área radiolúcida, donde no se puede observar el tamaño real de la lesión 20. Esto se debe a que la profundidad que da la imagen radiográfica es menor a la que se obtiene clínica e histológicamente ya que se necesita una desmineralización del 30 % para poder detectar radiográficamente una lesión de caries 5. Radiográficamente las lesiones de caries se pueden clasificar según localización en el diente y según profundidad.

14 Clasificación radiográfica según localización en el diente. Caries oclusales: Esta lesión se observa como un área radiolúcida con extensión paralela a la unión amelo-dentinaria. Se extiende hacia la pulpa con un patrón esférico de límites difusos 5. Caries proximales: Dentro de las lesiones de caries proximales, se encuentran las lesiones muy incipientes, las incipientes y las dentinarias. Estas lesiones se observan mayoritariamente bajo o en el punto de contacto. La caries muy incipiente radiográficamente se observa como una zona radiolúcida en la banda adamantina que no compromete mas de un tercio de su espesor. En ocasiones éstas pueden pasar inadvertidas en la radiografía debido a la escasa pérdida del mineral dental. La caries incipiente se observa como un área radiolúcida triangular con base externa y vértice hacia la unión amelo-dentinaria. Compromete mas de un tercio del ancho de la banda adamantina pero sin llegar a dentina. La caries dentinaria superficial compromete el esmalte y radiográficamente se observa un ensanchamiento del límite amelo-dentinario. La caries dentinaria radiográficamente se observa como un área radiolúcida que compromete el esmalte y en dentina compromete menos de un cuarto de la distancia entre el límite amelo-dentinario y la limitante de la cámara pulpar. La caries dentinaria profunda radiográficamente se observa como un área radiolúcida que compromete el esmalte y en dentina se extiende

15 aproximadamente hasta la mitad de la distancia entre el límite amelodentinario y la limitante de la cámara pulpar. La caries dentinaria inmediata a la cámara pulpar radiográficamente se observa como un área radiolúcida que compromete esmalte y dentina hasta la limitante de la cámara pulpar sin compromiso pulpar. Caries de cara libre: Radiográficamente se observan como un área radiolúcida de aspecto redondeado de bordes netos, al aumentar de tamaño adoptan una forma elíptica 5. Caries radiculares: Radiográficamente se observan como una imagen poco definida, radiolúcida y en forma de platillo 5. Caries recidivantes: Radiográficamente se observa un área radiolúcida justo al lado de una restauración con deficiencia en su adaptación 5 y con comunicación con el medio bucal. Caries residuales: Radiográficamente se observa un área radiolúcida que se observa bajo una restauración con una adecuada adaptación 5 sin comunicación con el medio bucal.

16 Clasificación radiográfica según profundidad. En cuanto a su profundidad la imagen radiográfica de la lesión de caries se clasifica en 5 : Caries muy incipiente, afecta al primer tercio del grosor de la banda adamantina. Caries incipiente, afecta a dos tercios de la banda adamantina sin llegar a dentina. Caries dentinaria, superficial y profunda. Caries inmediata a cámara pulpar. Caries sobreproyectada en cámara pulpar. Caries penetrante.

17 . METODO DE DIAGNOSTICO DE LESIONES DE CARIES PROXIMALES a. Examen clínico y radiográfico convencional. El método de diagnóstico visual junto con el radiográfico son los más utilizados en la clínica odontológica para la detección de caries. Para asegurar la obtención de la máxima información con el examen visual se necesita que los dientes a examinar estén limpios, secos y bien iluminados 2,28. La radiografía bite-wing permite identificar lesiones de caries que de otro modo podrían pasar desapercibidas durante una exploración clínica 5 ya que las superficies proximales no pueden ser examinadas directamente. Estudios han demostrado la importancia de las radiografías bite-wing ya que aproximadamente la mitad de todas las lesiones proximales no son visibles clínicamente y solo pueden ser detectadas mediante radiografías 5. Mann et al (1989), de Vries et al (1990), Kidds and Pitts (1990) y Hintze (1993) han demostrado que la radiografía bite-wing convencional permite diagnosticar en promedio el doble de lesiones proximales con compromiso de dentina en dientes posteriores que el examen clínico 10. Sin embargo, es difícil detectar en radiografías las lesiones de caries incipientes y en ocasiones subestiman el tamaño real de la lesión 28,ya que depende de que la pérdida mineral del diente sea la suficiente como para producir un cambio detectable en la densidad radiológica 5. Los dientes posteriores suelen tener superficies proximales anchas y resulta difícil detectar en la radiografía la pérdida de cantidades reducidas de mineral por lesiones incipientes. Por este motivo, una lesión de caries puede tener una profundidad real mayor de la que se puede detectar radiológicamente 5.

18 Con la combinación de ambos métodos de diagnóstico examen clínico y radiográfico convencional, un mayor número de lesiones de caries pueden ser identificadas correctamente y además se reduce el riesgo de intervenciones operatorias innecesarias 2,28. b. Diagnóstico con Radiología digital En la actualidad para el diagnóstico de caries interproximales incipientes se han desarrollado nuevas técnicas que se agregan al método radiográfico convencional y al examen clínico directo. Dentro de estos se encuentra la imagen digital 6,7, que fue introducida al campo odontológico en al año 1987 con el Radiovisiografo (RVG, Trophy Radiologie), donde la imagen se obtiene por captura digital directa de la imagen, convirtiendo los rayos X directamente en señales electrónicas 10. En la radiología digital hay dos formas de obtener una imagen digital, estas son la radiografía digital directa y la radiografía digital indirecta o radiografía digitalizada.

19 a. Radiografía Digital Directa Es el sistema mediante el cual se pueden obtener imágenes radiográficas intraorales de forma directa 22. Aquí la película convencional es sustituida por un dispositivo electrónico o sensor, sensible a los rayos X que actúa como receptor de los rayos X. El sensor electrónico va conectado al computador, creando una imagen radiológica que será visualizada inmediatamente en el monitor 21. La sensibilidad extrema del sensor permite una reducción que varía desde un 30% en radiografías de cráneo, 60% en radiografías panorámicas y hasta 90% de disminución de radiación en radiografías intraorales 5,21. Como no se usa luz en la conversión, el perfil de la señal y resolución son altamente precisas emitiendo una calidad de imagen excelente 22. Existen dos sistemas distintos de captación de la imagen en la radiografía digital 8,9, el primero es en base a un sensor CCD (Charge Couple Device o Dispositivos de Carga Acoplada). El sensor se comporta como una pantalla intensificadora, que absorbe la longitud de onda de los rayos X y emite la longitud de onda de la luz, la cual es transferida al computador a través del cable de fibra óptica. Los sensores son generalmente más grandes que las películas radiográficas intraorales y son algo más gruesos, requiriendo posicionadores especiales 8,23. Fig. 1: Sensor CCD. Fig. 2: Equipo con sensor CCD

20 El otro sistema es en base a almacenamiento de fósforo 8. (Digora FMX, Digora PCT, Digora Optime) 24. En este sistema la radiografía se toma sobre un chasis que tiene una lámina de fósforo donde se guarda la información 7,9. El fósforo es un elemento químico que absorbe la energía que proviene de los rayos X y la libera en forma de luz azul cuando es estimulado por rayos láser. Libera más luz donde la lámina ha sido más estimulada o sea donde ha recibido mas radiación y menos donde ha sido menos estimulada. El chasis es introducido en un escáner apropiado para realizar la lectura de la imagen, un sistema de lentes denominado fotomultiplicador capta esta luz azul amplificándola y transformándola en señales electrónicas 8. Posteriormente esta información es enviada por fibra óptica y almacenada en el computador por medio de un conversor Analógico/ Digital 24. Fig 3. Equipo Digital Digora Optime

21 b. Radiografía Digital Indirecta: La conversión de una radiografía convencional en una imagen digital es lo que se llama digitalización o radiografía digital indirecta 5,25. La imagen digitalizada se obtiene mediante el escaneo o la captura fotográfica de la imagen de una placa radiográfica, convirtiendo de esta manera una imagen analógica en una imagen digital 25. La digitalización de la radiografía convencional permite la obtención de una imagen que puede ser leída, analizada y manipulada computacionalmente 25,26.

22 Ventajas de la Radiografía Digital La radiología digital permite una reducción en la dosis de radiación, que varía entre un 50 y hasta 90% en tomas radiográficas intraorales, esto es posible porque los sensores utilizados en este sistema son significativamente mas sensibles a los rayos X que la película convencional 8,9. Esto se demuestra en distintos estudios realizados por Horner y Hirschmann (1990), Horner et al (1990), Forest et al (1990) 10. La obtención de imágenes digitales no requieren de cuarto oscuro ni químicos de revelado o de fijación, por lo tanto la adquisición y los desechos de estos dejan de ser de interés para el odontólogo. Además al no necesitar cuarto oscuro conlleva a una disminución del espacio utilizado en la consulta dental 8. La radiografía digital directa tiene como ventaja la visualización inmediata de la imagen 8,9,10,26. La radiología digital permite la manipulación de la imagen mediante la utilización de software, optimizando la calidad de la imagen en términos de contraste y densidad lo que permite percibir mejor los detalles y aumentar la capacidad diagnóstica 8,10.

23 Las imágenes digitales pueden ser almacenadas en distintos formatos incluyendo formatos de DVD, CD-ROM y Pen-Drive. Esto permite la creación de archivos digitales y la posibilidad de transmitir la información a distancia para interconsulta con otros colegas 8,10.

24 Desventajas de la Radiografía Digital La dimensión de los sensores CCD son mayores que los de la película radiográfica convencional, lo que en algunos pacientes puede causar incomodidad 8. Los sensores CCD son utilizados en múltiples pacientes por lo que deben ser cubiertos con un protector para controlar infecciones entre pacientes 8. Sin embargo, Wenzel et al (1999) realizó un estudio microbiológico y concluyó que la posibilidad de contaminación cruzada entre pacientes es una posibilidad mínima si se sigue un procedimiento básico de desinfección de los equipos 9. La imagen digital proyectada en un monitor estándar tiene menor resolución que la imagen radiográfica convencional 22. Actualmente hay discusión sobre la validez del uso de radiografías digitales como documento de respaldo en trabajos experimentales o como pruebas de aspecto legal en conflictos de tipo judicial debido a la facilidad que existe para modificar o alterar computacionalmente estas imágenes 8,10.

25 Recientemente, estudios realizados por Wenzel et al ( ) han demostrado que los avances en los métodos radiográficos digitales son útiles en la evaluación y diagnóstico de caries oclusales, sobretodo por permitir durante la interpretación radiográfica, la manipulación del contraste, sin embargo no hay estudios similares para la detección de caries proximales 10. Muchos investigadores han reportado importantes diferencias diagnósticas entre odontólogos que han examinado una misma radiografía 10 y han concluido que esto se debe principalmente a las diferentes capacidades para percibir la presencia y la extensión de caries en la imagen radiográfica y evidentemente estas diferentes capacidades diagnósticas conducen a un tratamiento incorrecto e inapropiado. De lo anterior se desprende que es útil realizar un estudio en relación a la interpretación y diagnóstico de lesiones de caries proximales utilizando el sistema de radiografías retroalveolar convencional y radiografías digitalizadas, y además evaluar y comparar el diagnóstico de caries realizado por alumnos egresados de odontología, odontólogos generales y especialistas en radiología máxilo facial.

26 HIPOTESIS La imagen radiográfica digitalizada permite diagnosticar la presencia de caries proximales incipientes con mayor efectividad que la imagen radiográfica convencional.

27 OBJETIVOS OBJETIVO GENERAL Determinar si la efectividad de la radiografía digitalizada para el diagnóstico de caries proximales es mejor que la de la radiografía convencional. Comparar la precisión diagnóstica de caries entre dentistas generales, radiólogos máxilo-faciales y alumnos de pregrado de la carrera de odontología. OBJETIVOS ESPECIFICOS Comparar la imagen radiográfica convencional con la imagen radiográfica digitalizada. Seleccionar la forma de mayor rendimiento de la radiografía digitalizada en términos de contraste, brillo e inversión de la imagen. Determinar si la imagen manipulada computacionalmente mejora la visualización de la caries en relación a la radiografía convencional. Determinar si la imagen radiográfica digitalizada, manipulada computacionalmente, permite una mejor visualización de la caries en relación al examen radiográfico tradicional con negatoscopio y lupa. Elaborar una pauta de observación en la que se contemplan los criterios de diente sano, caries en tercio externo de esmalte, caries en tercio medio de esmalte, caries próxima a límite amelo-dentinario y caries en dentina. Comparar la imagen radiográfica convencional de la caries dental versus la imagen radiográfica digitalizada con manejo de software de inversión de imagen.

28 MATERIAL Y METODO a. Selección y preparación de la muestra Para este trabajo de investigación se utilizó una muestra de 41 premolares y molares superiores e inferiores - (82 superficies) - extraídos en servicios públicos y clínicas privadas, con superficies proximales o al menos una de ellas con alguna tinción evidente; mancha blanca o mancha café. Los dientes extraídos fueron colocados en hipoclorito de sodio al 10% por 48 horas para su desinfección, posteriormente fueron lavados con una escobilla de copa blanda para contraángulo y abundante agua y fueron mantenidas en suero fisiológico. b. Obtención de la imagen La toma radiográfica convencional de todas las piezas dentarias se realizó con un equipo radiográfico marca Phillips, modelo Oralix 65, utilizando 65 Kv a 7,5 ma, con una angulación de 90 con respecto a la película radiográfica, con un tiempo de exposición de 0,8 milisegundos y una distancia de 7 cm. Se utilizó la película marca Kodak, Ultra-speed DF-57 y el sistema de revelado fue automático con un equipo Air Techniques, AT 2000 plus. Con el objeto de estandarizar la toma radiográfica se creó un soporte que mantuvo siempre el tubo de rayos X en la misma posición y distancia con respecto a la película y al objeto a radiografiar. Las piezas dentarias fueron montadas en grupos de 3 dientes cada uno para crear las superficies de contacto y fueron fijadas a la película radiográfica con cera rosa. La toma radiográfica fue realizada por un docente de la cátedra de Radiología de la Universidad de Chile.

29 Las imágenes digitalizadas se obtuvieron mediante el escáner de las radiografías tomadas previamente en forma convencional. El escáner utilizado fue un equipo marca Agfa, modelo Studio Scan II SI, con una resolución de 800 lpi a escala de 100% y nitidez avanzada. La imagen digitalizada se manipuló computacionalmente en contraste y brillo y posteriormente se manipuló invirtiendo la imagen para obtener el negativo de ésta. c. Observación de imágenes Las imágenes radiográficas convencional, digitalizada normal y digitalizada invertida fueron analizadas por 9 observadores, 3 alumnos de pregrado egresados de la carrera de Odontología de la Universidad de Chile, 3 odontólogos generales y 3 radiólogos máxilo-faciales titulados de la Universidad de Chile. Ellos evaluaron la presencia o ausencia de caries proximales en las superficies dentarias y la profundidad de éstas respondiendo a una pauta de observación que contempla los criterios de diente sano, caries en tercio externo de esmalte, caries en tercio medio de esmalte, caries próxima a límite amelo-dentinario y caries en dentina. Cada uno de los observadores analizó las imágenes radiográficas en forma independiente, en el mismo lugar físico, bajo condiciones estándar de iluminación, bajo las mismas instrucciones y mediante observación directa. El examen de las imágenes de radiografía convencional y las imágenes de radiografía digitalizada se realizaron con intervalo de tiempo de una semana.

30 Las lesiones de caries proximales fueron registradas por los observadores usando el criterio presentado en el siguiente cuadro: Cuadro : Criterio usado en el examen radiográfico. Esmalte sano = 0 Caries en primer tercio de banda = 1 adamantina Caries en segundo tercio de banda = 2 adamantina Caries próxima a límite amelodentinario = 3 Caries dentinaria = 4 d. Examen Visual Luego del análisis radiográfico convencional, digitalizado normal y digitalizado invertido los dientes seleccionados fueron cortados para validar la comparación entre las distintas modalidades radiográficas. Para esto los dientes fueron sometidos a cortes en la zona que involucraran la lesión, mediante el uso de una máquina cortadora de yeso, provista de un disco diamantado y posteriormente lijados con una lija al agua suave. Los dientes desgastados fueron examinados por un observador calibrado previamente y bajo condiciones estándar y evaluados en base al criterio mostrado en el cuadro. Fig 4: Diente desgastado para realizar examen visual

31 e. Análisis Estadístico Se compararon los valores obtenidos por todos los observadores en el examen radiográfico convencional, radiográfico digitalizado normal y digitalizado invertido con respecto al examen visual. Se compararon los valores obtenidos por egresados, odontólogos generales y radiólogos máxilo-faciales por separado en el examen radiográfico convencional, examen radiográfico digitalizado normal y digitalizado invertido. El análisis fue realizado con el método estadístico de Anova.

32 Imágenes obtenidas con cada técnica radiográfica Fig. 5: Imagen radiografía convencional Fig. 6: Imagen radiografía digitalizada normal Fig 7: Imagen radiografía digitalizada invertida

33 RESULTADOS De los 41 dientes que formaban la muestra a examinar, 4 de ellos sufrieron durante el proceso de preparación del corte para el examen visual deterioros tales que debieron ser eliminados de la muestra, quedando un total de 37 dientes que fueron evaluados por la superficie distal y mesial (74 superficies) respectivamente. A todos ellos se les realizó los exámenes radiográfico convencional, radiográfico digitalizado y visual. Además fueron examinados por 3 grupos distintos de observadores: egresados de Odontología de la Universidad de Chile, odontólogos generales y radiólogos máxilo-faciales titulados en la Universidad de Chile. Los resultados obtenidos entre el examen radiográfico convencional, radiográfico digitalizado normal y digitalizado invertido fueron comparados con los resultados obtenidos a través del examen visual. Estos resultados fueron comparados juntos y separados por grupo examinador.

34 Porcentaje de Aciertos. La tabla 1 nos presenta los porcentajes de coincidencia entre el examen radiológico convencional, el examen radiográfico digitalizado normal y el examen radiográfico digitalizado invertido con el examen visual de todos los observadores. Estadísticamente no hay diferencia significativa (p 0,05) entre el porcentaje de aciertos de todos los observadores en cada uno de los exámenes radiográficos estudiados. Tabla 1: Porcentaje de aciertos de todos los observadores en técnica convencional, digitalizada normal y digitalizada invertida Técnica Radiográfica Porcentaje de Aciertos Convencional 42,0% Digitalizada Normal 40,2% Digitalizada Invertida 41,1% Gráfico I: Técnica radiográfica v/s porcentaje de aciertos de todos los observadores. 1 0,8 0,6 0,4 0,2 0 42,0% 40,2% 41,1% Convencional Digitalizada Normal Técnica Radiográfica. Digitalizada Invertida

35 La tabla 2 presenta el porcentaje de aciertos entre el diagnóstico obtenido en el examen visual y los diagnósticos obtenidos a partir de los exámenes con radiografía convencional, radiografía digitalizada normal y radiografía digitalizada invertida, de cada grupo examinador. Tabla 2: Porcentaje de aciertos de radiólogos, odontólogo general y egresados en radiografía convencional, digitalizada normal e invertida. Observadores Técnica Radiográfica Radiólogos Odontólogos Estudiantes Convencional 44,1% 42,3% 39,6% Digitalizada Normal 36,0% 39,6% 45,0% Digitalizada Invertida 39,2% 40,5% 43,7%

36 Porcentaje de Aciertos. El gráfico II obtenido a partir de los datos presentados en la tabla 2 muestra el porcentaje de aciertos de radiólogos máxilo-faciales en cada una de las de las técnicas radiográficas. No hay diferencia significativa (p 0,05) entre los resultados obtenidos en el grupo de radiólogos máxilo-faciales. Gráfico II: Técnica radiográfica v/s porcentaje de aciertos de radiólogos máxilo-faciales. 1 0,8 0,6 0,4 0,2 0 44,1% Convencional 36,0% 39,2% Digitalizada Normal Técnica Radiográfica. Digitalizada Invertida

37 Porcentaje de Aciertos. El gráfico III obtenido a partir de la tabla 2 muestra el porcentaje de aciertos de odontólogos generales en cada una de las técnicas radiográficas. No hay diferencia significativa ( p 0,05) entre los valores obtenidos para el grupo de odontólogos generales. Gráfico III: Técnica radiográfica v/s porcentaje de aciertos de odontólogos generales. 1 0,8 0,6 0,4 0,2 0 Convencional 42,3% 39,6% 40,5% Digitalizada Normal Digitalizada Invertida Técnica Radiográfica.

38 Porcentaje de Aciertos. El gráfico IV muestra el porcentaje de aciertos de alumnos egresados en los distintos exámenes radiográficos. No hubo diferencia significativa entre los valores obtenidos para este grupo. (p 0,05). Gráfico IV: Técnica radiográfica v/s porcentaje de aciertos de egresados. 1 0,8 0,6 0,4 0,2 0 39,6% Convencional Digitalizada Normal Técnica Radiográfica. 45,0% 43,7% Digitalizada Invertida

39 DISCUSION Este estudio comparó la variabilidad en el diagnóstico de caries proximales utilizando radiología convencional, radiología digitalizada normal y digitalizada invertida (manipulada en contraste y brillo). Se realizó además un examen visual para validar los datos encontrados en cada método diagnóstico. Además en este estudio se comparó el diagnóstico de caries realizado por alumnos egresados de Odontología, odontólogos generales y especialistas en radiología máxilo-facial. El porcentaje de aciertos en radiografía convencional obtenido por los 9 observadores corresponde a un 42% y el porcentaje de aciertos en el diagnóstico en imagen radiográfica digitalizada normal de los 9 observadores corresponde a un 40,2%. Los valores obtenidos son similares entre sí, estableciendo que no hay diferencia estadísticamente significativa (p 0,05) entre las dos técnicas radiográficas. Estos resultados son similares a los encontrados en una comparación in vitro realizada por Hintze (1993) donde comparó la precisión en el diagnóstico de caries incipientes proximales utilizando 2 tipos de películas radiográficas y 2 sistemas de radiografía digital; Hintze et al (1994) no encontró diferencias significativas entre las dos técnicas radiográficas. Si bien la imagen radiográfica convencional tiene mejor resolución que la imagen digital 22, la posibilidad de manipulación de la imagen digital en densidad y contraste 10 puede balancear la menor resolución de ésta y permitir obtener resultados similares con ambas técnicas.

40 Wenzel et al (1991,1999,2000) 9 concluyó en investigaciones realizadas con validación histológica, que las técnicas de radiografía digital, particularmente con la capacidad de manipular el contraste de la imagen, permiten el diagnóstico de caries con la misma precisión que las técnicas con radiografía convencional. Si bien no hubo diferencia significativa en el porcentaje de acierto en el diagnóstico de caries proximales con los 3 distintos exámenes radiográficos, la técnica radiográfica que tuvo el mayor porcentaje de aciertos corresponde a la técnica convencional. Los radiólogos máxilo-faciales en este estudio obtuvieron un porcentaje de acierto de 44,1% con radiografía convencional, un 36% con radiología digitalizada normal y un 39,2% en radiología digitalizada invertida. El mayor porcentaje de aciertos fue obtenida a partir del examen con imagen radiográfica convencional con un 44,1%. Los odontólogos generales obtuvieron un porcentaje de acierto de 42,3% con radiografía convencional, un 39,6% con radiología digitalizada normal y un 40,5% con radiología digitalizada invertida. Aquí también hubo un mayor porcentaje de aciertos con radiografía convencional, esto se explica probablemente por la costumbre de los radiólogos máxilo-faciales y odontólogos generales de realizar diagnósticos de caries proximales a partir de radiografía convencional. El diagnóstico de caries proximales con radiología digital se ha estado implementando en los últimos años y su uso y eficiencia en el diagnóstico de caries todavía está siendo estudiado, por lo tanto la falta de confianza en la radiografía digital y la habilidad en apreciación de la imagen digital pueden ser factores que influyen en los resultados.

41 El grupo de los estudiantes egresados de Odontología obtuvo un porcentaje de acierto de 39,6% con radiografía convencional, 45% de acierto con radiografía digitalizada normal y 43,7% con radiografía digitalizada invertida. El mayor porcentaje de aciertos fue obtenido a partir del examen con radiografía digitalizada normal, esto se puede explicar con la mayor cercanía que tienen las nuevas generaciones con el uso de equipos digitales, por lo tanto tienen mayor facilidad en la manipulación de las imágenes y en la apreciación de éstas. Esto es similar a los resultados obtenidos por Wenzel et al (1991,1992) donde los observadores con mayor facultad en manipulación del contraste e interpretación de imagen digital, tienen una mayor precisión en detección de caries oclusales 6. Los resultados obtenidos por el grupo de alumnos egresados se pueden explicar por la dedicación y el tiempo empleado en realizar los distinto exámenes radiográficos, en cambio en el grupo de radiólogos máxilo-faciales y de odontólogos generales el tiempo empleado fue menor a pesar de que previamente se les informó que no había tiempo límite para realizar los distintos exámenes. En este estudio se comparó la radiografía convencional y la radiografía digitalizada en detección de caries proximales, sin embargo las digitalizaciones de las radiografías convencionales mediante el uso de escáner no producen imágenes de calidad diagnóstica, esto se comprueba con la necesidad de manipular la imagen digital en brillo y contraste para obtener una mejor calidad de imagen. Además es necesario mejorar la resolución de los monitores en los que se observa la imagen digitalizada ya que los monitores estándar proyectan la imagen con menor resolución que la radiografía convencional 22. Si bien las imágenes digitalizadas no tienen la calidad adecuada para realizar un diagnóstico de caries proximales, en este estudio pudimos trabajar con imágenes digitalizadas obteniendo ventajas propias de éstas como la posibilidad de manipular la imagen e invertirla.

42 Los resultados obtenidos al comparar el porcentaje de aciertos en el diagnóstico con radiografía digitalizada normal de los 9 observadores corresponde a un 40,2% y el porcentaje de aciertos en el diagnóstico en radiografía digitalizada invertida (manipulada en contraste y brillo) de los 9 observadores corresponde a un 41,1%. La diferencia entre los resultados no es significativa (p 0,05). Esto es similar a los resultados encontrados por Yoshiura et al (2005), quien estudió la precisión diagnóstica en caries proximales utilizando radiografía digital. La radiografía digital fue manipulada en contraste y densidad. En su estudio no encontró diferencias significativas en la precisión diagnóstica entre las imágenes digitales normal y manipulada en contraste y densidad. Esto puede deberse al escaso conocimiento de los examinadores en observación de imagen digital ya que corresponde a una técnica relativamente nueva que no ha desarrollado todo su potenciales y que todavía no es utilizada ampliamente.

43 CONCLUSIONES A partir de los resultados obtenidos en la pauta de observación se determinó que la efectividad de la radiografía digitalizada normal y digitalizada invertida en el diagnóstico de caries proximales es similar a la de la radiografía convencional. Se comparó la precisión diagnóstica de caries entre dentistas generales, radiólogos máxilo-faciales y alumnos de pregrado de la carrera de Odontología, la precisión de la interpretación diagnóstica en la detección de caries proximales no parece evidenciar mejorías significativas con la experiencia del examinador y va a depender de las limitaciones de la técnica y de las condiciones en que se realiza el diagnóstico.

44 RESUMEN La detección de caries proximales incipientes es uno de los problemas a los que todavía se enfrentan los odontólogos debido principalmente a la difícil inspección de dichas superficies 1. En la actualidad el diagnóstico radiológico es fundamental ya que aproximadamente la mitad de las lesiones proximales no son visibles clínicamente y sólo pueden ser detectadas mediante radiografías 5,6, sin embargo, para que una lesión de caries sea detectada radiológicamente debe producirse una desmineralización del 30% 4,5 Esta limitación en la detección de caries proximales incipientes ha hecho que nuevas tecnologías sean desarrolladas, sistemas digitales tienen gran aceptación en la evaluación y diagnóstico de lesión de caries oclusales por permitir durante la interpretación radiográfica, la manipulación del contraste, brillo y densidad, sin embargo no hay estudios similares para la detección de caries proximales. 10 En este estudio se comparó la efectividad de los métodos de diagnóstico radiográfico convencional, radiográfico digitalizado normal y radiográfico digitalizado invertido en la detección de caries proximales. Además se comparó el diagnóstico de caries realizado por alumnos egresados de Odontología, odontólogos generales y especialistas en radiología máxilo-facial. La muestra consistió en un total de 41 dientes entre premolares y molares con superficies proximales o al menos una de ellas con tinción evidente; mancha blanca o mancha café. La toma radiográfica convencional de todos los dientes fue realizada por un docente de la cátedra de Radiología de la Universidad de Chile.

45 Con el objeto de estandarizar la toma radiográfica se creó un soporte que mantuvo siempre el tubo de rayos X en la misma posición y distancia con respecto a la película y al objeto a radiografiar Los dientes fueron montados en grupos de 3 dientes cada uno para crear las superficies de contacto y fueron fijados con cera rosa. Las imágenes digitalizadas se obtuvieron mediante el escaneo de las radiografías tomadas previamente en forma convencional. Las imágenes digitalizadas se manipularon computacionalmente en brillo y contraste y se invirtió la imagen para obtener el negativo de ésta. Las imágenes radiográficas convencional, digitalizadas normal y digitalizada invertida fueron analizadas por 9 observadores, 3 alumnos de pregrado egresados de la carrera de Odontología de la Universidad de Chile, 3 odontólogos generales y 3 radiólogos máxilo-faciales titulados en la Universidad de Chile. Cada uno de los observadores evaluó presencia o ausencia de caries proximales en las superficies dentarias y la profundidad de éstas respondiendo a una pauta de observación. Cada uno analizó las imágenes radiográficas en forma independiente, en el mismo lugar físico y bajo condiciones estándar. Para validar la comparación entre las distintas modalidades radiográficas los dientes fueron sometidos a cortes en zonas que involucraran la lesión y fueron examinados por un observador calibrado previamente, bajo condiciones estándar y evaluados en base al mismo criterio usado en el examen radiográfico. El porcentaje de acierto de todos los observadores en las distintas técnicas radiográficas fue 42% con radiología convencional, 40,2% con radiología digitalizada normal y 41,1% con radiología digitalizada invertida. El grupo de

46 radiólogos máxilo-faciales tuvo un 44,1% de coincidencia con radiología convencional, 36% con radiología digitalizada normal y 39,2% con radiología digitalizada invertida. El grupo de odontólogos generales tuvo un 42,3% de aciertos con radiología convencional, un 39,6% con radiología digitalizada normal y un 40,5% con radiología digitalizada invertida. El grupo de estudiantes egresados tuvo un porcentaje de acierto de 39,6% con radiología convencional, 45% con radiología digitalizada normal y 43,7% con radiología digitalizada invertida. El test aplicado para el análisis estadístico fue el de Anova, no hubo diferencia significativa entre los resultados obtenidos. En este estudio se concluye que la efectividad de la radiografía digitalizada normal y digitalizada invertida en el diagnóstico de caries proximales es similar al de la radiografía convencional y que al comparar la precisión diagnóstica entre estudiantes egresados, odontólogos generales y radiólogos máxilo-faciales no hay evidencias de mejorías significativas en la interpretación diagnóstica en detección de caries proximales con la experiencia del examinador.

47 SUGERENCIAS Realizar un estudio en el que se compare la radiología convencional, radiología digital y radiología digitalizada en detección de caries proximales incipientes. Realizar un estudio ampliando el número de observadores para comparar la precisión diagnóstica de caries proximales entre estudiantes de pregrado egresados de Odontología, odontólogos generales y radiólogos máxilofaciales.