DURACIÓN OPTIMA DE LA LACTANCIA MATERNA: Una revisión desde la evidencia. Dra. Heather Strain Henkes

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1 DURACIÓN OPTIMA DE LA LACTANCIA MATERNA: Una revisión desde la evidencia. Dra. Heather Strain Henkes Dirección de Atención Primaria Servicio de Salud Central Programa de Medicina Familiar ANCORA UC. En este artículo revisaremos brevemente las siguientes preguntas: 1) Cuál era la duración de la lactancia materna en diferentes culturas y momentos históricos? 2) Cuál es la duración óptima de la lactancia materna exclusiva, según la evidencia disponible? 3) Cuál es el mejor momento para el destete, según la evidencia disponible? 1.- Duración de la lactancia materna: desde Mesopotamia hasta hoy. Una pincelada histórica. La lactancia es una característica inherente al ser humano. Existen registros milenarios que nos dan una idea de la duración de la lactancia materna en diversas culturas y del momento del destete, que se vinculaba a hitos como la fertilidad materna y la independencia del hijo. Históricamente la tendencia era que la lactancia materna fuera prolongada, hasta al menos el año de vida del niño. Tabla 1: Duración de la lactancia materna en distintos momentos históricos Civilización Duración de la lactancia Fuente materna (años) Mesopotamia, Babilonia (1000 AC) 2 Escritos sumerios Hebreos, antiguos (536 AC) 3 Talmud India, antigüedad Mínimo 2 Ayurveda Greco-romanos 2-3 Galeno, Sorano Islam 2 Corán Europa del siglo XVI 2 Poemas de Luigi Tansillo América colonial 1 Periódicos populares.

2 Tabla 2: Ideas tras la decisión del momento óptimo del destete Pensador / teoría Razonamiento Duración Aristóteles AC Hasta reinicio de la menstruación meses. Sorano AC Hasta la erupción dentaria completa 2-3 años. del hijo Galeno AC De Santia Tuenda 3 años. Orbasius AC Libro 5 Hasta los 6 años. Teorías antropológicas Hasta que el niño adquiera independencia 4*peso de nacimiento Erupción del primer molar Zulus Hasta nuevo embarazo meses A partir del siglo XVIII hay registros basados en la observación de científicos europeos que describen la importancia de mantener a los lactantes cercanos a sus madres, por los beneficios en el vínculo entre ambos y beneficios de la lactancia materna (Cadogan, ) y la importancia de la introducción tardía de sólidos, después de los 6 meses, en la dieta (Smith, ) Durante el siglo XIX las principales causas de mortalidad infantil se vinculaban a alimentación inadecuada en los lactantes. Fue entonces cuando se comenzó a extender aún más la lactancia materna exclusiva, hasta los 9-12 meses (Holt 1895, Smith 1881) y se aconsejaba no destetar durante el verano, por el riesgo de diarrea. Fue también en ésta época que la pediatría comenzó a ser una rama especializada de la medicina. A comienzos del siglo XX, datos de censos norteamericanos mostraban que los niños amamantados tenían un riesgo de morir 40% menor que los niños que eran alimentados con sucedáneos. Desde entonces se comenzaron a desarrollar sucedáneos que fueran bacteriológicos y nutricionalmente adecuados buscando una leche estéril y segura. A partir de los años 60, los sucedáneos de la leche materna comenzaron a cobrar mayor protagonismo y a ser símbolo de la madre moderna e independiente. Esto sumado a las exigencias crecientes para la mujer en el ámbito profesional, familiar

3 y a una serie de mitos e incluso comentarios de censura en torno a la lactancia, produjo una presión social y comercial para sustituir la lactancia materna o hacerla más breve. En los últimos decenios, con el auge de la investigación y la medicina basada en la evidencia, ha surgido una cantidad enorme y creciente de trabajos de investigación y con ellos revisiones sistemáticas con y sin meta análisis que buscan establecer cual es la duración óptima de la lactancia materna para asegurar los mejores beneficios para la madre, el niño, las familias y la sociedad. A la luz de la evidencia el apoyo a la lactancia materna ha ido nuevamente en ascenso y esto ha ayudado a que la ley genere en nuestro país cambios Sin embargo, aún hay discrepancia sobre la duración óptima de la lactancia materna en el ámbito de los profesionales de salud y en nuestra sociedad. 2.- Duración óptima de la lactancia materna exclusiva: una mirada desde la evidencia La duración óptima de la lactancia exclusiva fue motivo de discusión de los especialistas por décadas. La OMS encarga a los investigadores Kramer y Kakuma, desarrollar una revisión sistemática con meta análisis sobre la duración óptima de la lactancia materna exclusiva que fue publicada por la Cochrane Collaboration el año Dicha revisión es la más actualizada en dicha base de datos hoy en día (Febrero 2009). Ellos comparan niños en lactancia materna exclusiva (LME) con lactancia mixta entre los 4 y 6 meses y establecen que el tiempo óptimo de lactancia materna exclusiva es de al menos 6 meses y no 4 meses. Para llegar a dicha conclusión, compararon los siguientes resultados en salud en niños con lactancia materna exclusiva hasta los 6 meses versus lactancia mixta entre los 4 y 6 meses:

4 Incremento ponderal Niveles de hemoglobina Desarrollo psicomotor Morbimortalidad También se midieron algunos resultados en salud de la madre en los mismos grupos: Baja de peso post parto Fertilidad (medida en tiempo de amenorrea) Al comparar a los niños que recibían lactancia materna exclusiva por 4 meses versus 6 meses, obtuvieron el siguiente meta análisis de ambos grupos: a) Incremento ponderal similar en ambos grupos: Cuando se comparó a niños alimentados con lactancia exclusiva hasta los 4 meses y con niños que recibieron lactancia materna exclusiva (LME) hasta los 6 meses se comprobó que en ambos el incremento ponderal entre los 4-6 meses era similar (ver gráfico 1.) Gráfico 1: Incremento ponderal en niños alimentados con lactancia exclusiva hasta los 6 meses versus mixta. LACTANCIA MIXTA LME

5 b) Niveles de hemoglobina en rangos normales para ambos grupos: En comparación a los niños alimentados con fórmula entre los 4 y 6 meses, los niños alimentados exclusivamente al pecho (hasta los 6 meses) tenían niveles menores de hemoglobina (diferencia estadísticamente significativa), pero no alcanzaban el grado de anemia (gráficos 2 y 3.) Gráfico 2: Concentración total de hemoglobina a los 6 meses. LACTANCIA MIXTA LME Gráfico 3: Anemia a los 6 meses. LME LACTANCIA MIXTA c) Logro precoz de hitos del desarrollo psicomotor en niños con lactancia materna exclusiva: Hubo diferencias significativas que favorecieron la lactancia materna exclusiva con relación al desarrollo psicomotor. Los niños amamantados gatearon antes en forma significativa, aunque el inicio de la marcha ocurrió a la misma edad

6 Gráfico 4: Edad del comienzo del gateo. Fórmula Gráfico 5: Edad de comienzo de la marcha LME LACTANCIA MIXTA d) Morbilidad menor en el grupo LME hasta los 6 meses: Se demostró menor frecuencia de infecciones gastrointestinales (estadísticamente significativo) e) Mortalidad similar en ambos grupos: No hubo diferencias significativas con relación a mortalidad (medida como muertes hasta el año de vida), aunque la mortalidad tendía a afectar al grupo alimentado con fórmula entre los 3-7 meses (países desarrollados.) Sin embargo, en un estudio Colaborativo de la OMS publicado en la revista Lancet el año 2000 concluyó que la mortalidad en países en vías de desarrollo era mucho más alta (significativa) en los niños que no recibían lactancia materna, a distintas edades (gráficos 5 y 6.)

7 Gráfico 5: Mortalidad en PAISES DESARROLLADOS en grupos que reciben lactancia materna exclusiva versus fórmula entre los 3-7 meses. LME LACTANCIA MIXTA Gráfico 6: Riesgo relativo de morir en PAISES EN VIAS DE DESARROLLO en grupos que reciben fórmula artificial versus lactancia materna exclusiva distintas edades <2 mo 2-3 mo 4-5 mo 6-8 mo 9-11 mo mo Al comparar las madres de los niños que recibían lactancia materna exclusiva por 4 meses versus 6 meses, obtuvieron los siguientes resultados a) Mayor baja de peso en mujeres que amamantaban exclusivamente hasta los 6 meses: Había una diferencia significativa en la recuperación de peso pre-embarazo en las mujeres que seguían amamantando hasta los 6 meses (gráfico 7), pero dicho efecto no pudo ser corroborado en un nuevo meta análisis que se efectuó en el año 2007.

8 Gráfico 7: Baja de peso en madres con lactancia materna exclusiva versus mixta a los 6 meses post parto. LACTANCIA MIXTA LME b) Mayor tiempo de amenorrea en mujeres que amamantaban exclusivamente hasta los 6 meses (gráfico 8). Gráfico 8: Tiempo de amenorrea en madres con lactancia materna exclusiva versus mixta a los 6 meses post parto. LME LACTANCIA MIXTA Luego de esta revisión se concluyó que la lactancia materna exclusiva debiera mantenerse, al menos hasta los 6 meses, pues suspender antes la lactancia conlleva potenciales riesgos para el niño y lo priva de beneficios significativos para

9 su salud y desarrollo. Además, para la madre significa una amenorrea más corta, aumentando su probabilidad de concebir nuevamente y una pérdida de peso menor, haciendo que el retorno al peso preconcepcional se dificulte o demore más. Estas conclusiones fueron claves para las decisiones tomadas en la Asamblea Mundial de Salud del 2001, donde las discusiones sobre la duración óptima de la lactancia materna terminaron, quedando los 6 meses como edad recomendada para iniciar la alimentación complementaria, siempre evaluando el caso individual. 3.- Después de los 6 meses cuándo destetar?. Una mirada desde la evidencia El momento óptimo del destete, es decir la edad en que se debiera dejar de amamantar completamente, aún no es clara, pues no hay publicaciones del tipo meta análisis que apoyen dicha decisión. La OMS y la UNICEF recomiendan la lactancia materna hasta los dos años de edad, basado en los beneficios reportados en trabajos individuales. La tendencia actual es un destete guiado por las necesidades de cada niño. Esta posición es ratificada por la Academia Americana de Pediatría en su declaración sobre Lactancia y Leche Humana Hasta el momento (Marzo 2008), no se han realizado revisiones del momento óptimo del destete, sin embargo se han realizado numerosos estudios con la finalidad de establecer los efectos protectores que otorga la lactancia después de los seis meses de edad del niño. En el año 2007 se publicó una revisión sistemática, con meta análisis sobre los efectos de la lactancia materna en la madre y el niño, que recogió solamente evidencia de países desarrollados. En dicha revisión se encontraron efectos protectores de la lactancia materna, algunos vinculados a la duración de la lactancia (Tabla 3 y 4.) Sin embargo, dicha revisión no permite concluir sobre el momento óptimo del destete, pues los estudios individuales trabajaron con tiempos de lactancia muy diferentes.

10 Tabla 3: Protección de la lactancia materna en el niño de TERMINO en países DESARROLLADOS Otitis media aguda Dermatitis atópica Disminución de riesgo Comparación 23% Alguna vez LM versus nunca LM 50% LME>3 meses versus LME<3 meses 42% LME>3 meses versus LME<3 meses Intervalo de confianza Calidad de los estudios primarios 9-36% Alta (meta análisis de 5 estudios de 30-64% Cohorte) 8-59% Alta (meta análisis de 18 estudios de cohorte) 26-82% Media Infecciones gastrointestinales 64% LM actual versus sin LM actual Infecciones 72% hospitalización LME>4 meses versus 46-86% Alta respiratorias LME<4 meses (niños< 1 año) Asma bronquial 27% sin historia LME> 3 meses versus 8-41% Media (niños <10 años) familiar de asma LME < 3 meses 40% con historia 18-57% familiar de asma Desempeño No se han aislado No es posible sacar cognitivo factores conclusiones, pero confundentes en parece no haber forma sistemática diferencias significativas Obesidad en la 7-24% Distintas comparaciones. 1-12% Baja- media (muchos adolescencia / 4% reducción por 14-33% factores vida adulta cada año de confundentes) lactancia Cardiovascular No se ha podido demostrar una relación clara Diabetes I 19-27% LME>3meses versus 11-26% media LME <3 meses 18-35% Diabetes II 39% Distintas comparaciones 15-56% Baja (no se aislaron los factores confundentes) Leucemia Linfocítica aguda Leucemia Mieloide aguda Mortalidad infantil No se ha logrado establecer rol en niños amamantados, salvo por casos de muerte súbita Síndrome de muerte súbita 19% LM>6 meses versus < 6 meses 15% LM>6 meses versus < 6 meses 36% Alguna vez amamantado versus no amamantados 9-29% Media 2-27% Media 19%-49% Alta

11 A pesar que dicha revisión no logró establecer una correlación entre lactancia materna y mortalidad infantil, se ha visto que esta relación si existe para países en vías de desarrollo. Llama la atención que los beneficios de prevención de mortalidad por diarrea se incrementan sobre los 6 meses, aunque en estas edades ya se introduzca la alimentación complementaria, hablando de un efecto más bien inmunológico que protege de la ingestión de patógenos contenidos en los alimentos complementarios. Tabla 4: Efectos protectores de la lactancia materna en la madre. Peso postconcepcional Diabetes 2 Disminución de riesgo No se ha logrado establecer una relación clara 4-12% de disminución por año (mujeres sin diabetes gestacional) Comparación Comparaciones diferentes entre estudios. Intervalo de confianza 1-9% 6-18% Calidad de los estudios primarios Baja Osteoporosis Depresión post parto Cáncer de mama Cáncer de ovarios Sin diferencia significativa en mujeres con diabetes gestacional No se ha logrado establecer una relación clara Tendencias muestran que es más frecuente en mujeres que no lactaron o lactaron muy poco 4,3-12% (efecto mayor en mujeres premenopáusicas Asociación no cuantificada Cada año acumulado de lactancia versus nunca lactancia 21% Cada año acumulado de lactancia versus nunca lactancia Baja Media 9-32% Media

12 Conclusiones La evidencia ha concluido que la duración óptima de la lactancia materna exclusiva es al menos hasta los 6 meses de vida del niño. Esto tiene beneficios tanto para el niño como para su madre, entre los que destacan protección frente a enfermedades infecciosas, menor riesgo de hospitalización, y mayor tiempo de amenorrea para la madre. Además hasta los 6 meses el incremento ponderal se mantiene en parámetros normales para los niños con LME y no hay un riesgo demostrado de anemia en LME (a pesar que los niveles de hemoglobina son inferiores, pero no en el rango de anemia). Luego de los 6 meses de vida del niño, el momento del destete es controversial. Dentro de los beneficios más claros de la lactancia materna sobre los seis meses se encuentran la disminución de algunas enfermedades infecciosas, y en los países en vías de desarrollo, la menor mortalidad de éste grupo. Otro posible beneficio se relaciona con el menor desarrollo de enfermedades alérgicas y eczema en niños de países en desarrollo (Ehlayel, 2008). Dentro de los beneficios probables que se extienden hasta la niñez o adultez se encuentra la menor incidencia de algunas enfermedades crónicas del adulto como obesidad y diabetestipo 1 (O'Tierney, 2009) e incluso de algunos tipos de cáncer infantil (Martin, 2005). Faltan todavía más estudios que tengan resultados con poder estadístico y agrupables para poder realizar nuevos meta análisis que permitan concluir sobre el momento ideal del destete. Finalmente cabe recalcar, que el mejor momento del destete no depende únicamente de la evidencia sino de cada díada madre-hijo, de las características socioeconómicas y culturales en que se establezca la crianza y del momento en que ambos estén preparados para ello.

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