Consejo de Certificación de Profesionales Médicos Patrocinado por la Academia Nacional de Medicina

Transcripción

1 Consejo de Certificación de Profesionales Médicos Patrocinado por la Academia Nacional de Medicina Comisión de Salud Pública FORO PERMANENTE de SALUD PUBLICA PERSPECTIVAS e IMPERATIVOS de la POLITICA SANITARIA en la TRANSICION hacia un NUEVO GOBIERNO (documento preliminar de consenso) 1. INTRODUCCION A partir del 10 de diciembre de 1999, y de acuerdo al resultado de los comicios del 24 de octubre, se harán cargo del Gobierno Nacional y de los Gobiernos Provinciales y Municipales, nuevas autoridades de los respectivos Poderes Ejecutivos y Legislativos. Por otra parte, algunas provincias anticiparon la renovación de sus autoridades en el curso del corriente año. La particular circunstancia de transición, así como el cambio de signo político de algunas autoridades, plantea la oportunidad de elaborar un nuevo documento de consenso -por parte de la Comisión de Salud Pública- destinado ahora a analizar los rasgos fundamentales del escenario predominante en el Sector Salud, así como la orientación de las decisiones que deberían adoptarse. 2. ESCENARIOS HIPOTETICAMENTE CONSTANTES El análisis de las perspectivas del Sistema de Salud en los primeros años del Siglo XXI, requiere considerar -en primera instancia- cuáles serán las características generales de la organización política y económica del país, que se supone permanecerán constantes en sus rasgos fundamentales, independientemente del signo político de las autoridades entrantes y del criterio con que se efectúen las designaciones en las distintas áreas de Gobierno, ya que los diferentes candidatos han mostrado marcadas coincidencias en estos aspectos. Al mismo tiempo, se parte del supuesto que la Política Sanitaria no es autónoma y está condicionada por el escenario político y macroeconómico predominante. Del mismo modo, el marco necesario para garantizar que medidas sectoriales logren efectos en la salud de la población, es que acompañen -mejor dicho integren- una política de desarrollo global que apunte a los factores socio-económico-culturales los cuales, se sabe sobradamente, son mucho más importantes que la simple atención médica para determinar los niveles de salud y bienestar humano. a) Continuidad de la Política Económica: los referentes económicos de las corrientes políticas que compitieron en la elección han manifestado su intención de mantener los principales rasgos de la Política Económica vigente, en particular,

2 el Plan de Convertibilidad, la apertura de las barreras aduaneras, la operación privada de los servicios públicos, el combate a la evasión fiscal, la desregulación general de la Economía y el aliento a la libre competencia. b) Continuidad de la flexibilización laboral: del mismo modo se han comprometido a mantener la política de flexibilización laboral y, en lo posible a acentuarla, en el marco del objetivo de reducir el desempleo y atenuar los costos laborales, con el fin de mejorar la competitividad de los productos argentinos en los mercados internacionales. Asimismo, todos han prometido políticas activas, tendientes a alentar el empleo formal por parte de las PyMEs y combatir la precarización. c) Continuidad de la corriente de inversiones extranjeras: será alentada la corriente de inversiones extranjeras ocurrida durante la década del 90, no sólo en cuanto al "globalizado" mercado de capitales, sino también en cuanto a las inversiones productivas, de origen totalmente foráneo o mixto. También se espera una intervención más activa del Estado en la regulación de estas inversiones, así como un replanteo de las condiciones de reciprocidad ante los operadores de servicios públicos privatizados. d) Fuerte control del equilibrio fiscal: el proyecto denominado de "convertibilidad fiscal" fue recientemente sancionado por unanimidad en el Parlamento. De esta manera, el gasto público quedará acotado por la disponibilidad de recursos y, el déficit admisible estará limitado en términos de un porcentaje mínimo del PBI. Por consiguiente, debe esperarse un fuerte control del equilibrio fiscal de las Provincias y del Estado Nacional, así como una intensa persecución de la evasión tributaria. e) Globalización económica y jurídica en desarrollo: la globalización se manifiesta, tanto en la volatilidad del mercado de capitales, como en la necesidad de las empresas de ser competitivas en el plano internacional, para garantizar su permanencia en el mercado. Este fenómeno implica inversiones capital intensivas y una economía de escala superior. Del mismo modo, se han dado diversos casos de internacionalización de los alcances jurídicos, para delitos de lesa humanidad, y para hechos de corrupción manifiesta. Continuidad y fortalecimiento del Mercosur: pese a las recientes turbulencias, debidas a problemas comerciales entre Brasil y Argentina, todas las corrientes políticas manifestaron su intención de promover la continuidad y profundizar la integración regional. A largo plazo, la tendencia a la formación de bloques regionales parece inexorable, para fortalecer la competitividad comercial de los países. 3. RASGOS que CARACTERIZAN al SECTOR SALUD ARGENTINO Para establecer las líneas de acción que deberían abordarse a través de intervenciones del Estado mediante políticas sectoriales, es necesario señalar algunos de los rasgos salientes que caracterizan la configuración del Sector Salud de la Argentina, a efectos de orientar el sentido de las acciones que se plantean en el apartado siguiente. Estos rasgos se

3 refieren a las características objetivas del sistema -más allá de las intenciones y expectativas de sus actores- que determinan el marco condicionante de cualquier línea política que se decida. a) Fragmentación institucional: el Sector está excesivamente fragmentado y desarticulado. Los subsectores público, de obras sociales y privado no tienen vinculación orgánica entre sí y, a su vez, están fragmentados internamente. b) Prioridades asistenciales inapropiadas: el modelo predominante de atención médica prioriza la atención institucional de alta complejidad con respecto a la atención primaria, así como privilegia la atención de las enfermedades por encima de las acciones preventivas. c) Inequidad: existe una manifiesta inequidad en la asignación y distribución de los recursos, en relación con el objetivo de alcanzar una atención accesible y oportuna. d) Creciente intermediación: se percibe una influencia creciente de diversas modalidades de intermediación, a las que se caracteriza como entidades "gerenciadoras", que compiten en la utilización de los recursos genuinos del Sector. e) Marco legal inadecuado: el sistema no cuenta con un marco legal que regule las reglas de juego y las condiciones de eficiencia y eficacia de las distintas instituciones participantes. f) Uso inapropiado de los medicamentos: no existe una política de medicamentos orientada a su uso racional y a garantizar su accesibilidad universal. g) Escasa promoción de la salud: no se han instrumentado programas preventivos eficaces (p.ej. tabaquismo, accidentes de tránsito y saneamiento ambiental), que neutralicen los principales factores causales de enfermedad. h) Ausencia de cobertura universal: la organización general del sistema no contempla la atención igualitaria de todos los habitantes. La población sin cobertura es atendida a través del subsector público, mediante la modalidad de subsidio a la oferta. Inadecuada política de calidad: no existen normas y criterios generales que orienten la articulación de los distintos programas de mejoramiento de la calidad, promovidos por entidades no gubernamentales. El poder de fiscalización de las autoridades sanitarias es deficiente y a menudo desalienta a las iniciativas no gubernamentales. 4. ALGUNOS PRINCIPIOS Y ESTRATEGIAS OPERATIVAS La formulación de soluciones políticas a los problemas señalados, no puede ser sólo el resultado del análisis de factores macroeconómicos condicionantes, ni de la simple observación acrítica de las tendencias en curso. Toda propuesta política está sustentada en ciertos principios y valores, que no necesariamente provienen de posiciones

4 ideológicas excluyentes, sino también de un conjunto de ideas-fuerza y valores éticos, que constituyen denominadores comunes a las diversas corrientes políticas. Se parte del acuerdo básico que, en cualquiera de las alternativas instrumentales que se adopten, deberá procurarse que el Sistema de Atención de la Salud logre un mejoramiento general de su eficacia sanitaria, de su eficiencia organizativa, de la equidad en la distribución y accesibilidad de los servicios, de la calidad de la atención médica y que, contribuya -junto con otros sectores de la Política Social- a la redistribución de la riqueza en sentido progresivo. Por la naturaleza del presente documento, la enumeración de principios para la acción práctica es necesariamente incompleta, pero permite señalar los conceptos que cuentan con mayor consenso, como basamento de las propuestas políticas sectoriales que analizarán en los apartados siguientes. a) Conciencia colectiva sobre el valor salud: tanto en la conciencia colectiva de la población, cuanto en los aspectos a los que los medios de comunicación adjudican interés, e incluso en el espectro de áreas que los estadistas consideran prioritarias, el enfoque sanitario de la protección de la salud ocupa un lugar secundario. b) Focalizar las acciones por grupos de riesgo: en general, la provisión de servicios asistenciales, así como las acciones de prevención y promoción de la salud, son entendidas como un recurso que debe distribuirse indiscriminadamente en la población. Equidad no es uniformidad, los recursos deben ser orientados hacia quienes más los necesitan. c) Desarrollo de los recursos humanos: la capacitación, la distribución, la reconversión a modernas modalidades organizativas, así como la recuperación de la mística humanitaria del personal de los servicios de salud, debe formar parte de todo proyecto de reforma sectorial. d) Intersectorialidad de la salud y su cuidado: Si en el campo del desarrollo de los recursos productivos se procura regionalizarlos, mucho más aún debe procurarse la integración intersectorial e interinstitucional en el desarrollo humano y, en particular, en la atención de la salud; sobre todo teniendo en cuenta los fuertes condicionantes que la educación, la vivienda, la alimentación, etc., ejercen sobre los niveles de salud de la población, e) Descentralizar la administración de los servicios: ya sea en lo referente a la administración de las instituciones que proveen servicios de atención médica, como en la instrumentación de los programas de prevención y promoción de la salud, debe predominar el principio de que las decisiones se tomen cerca del lugar de los hechos, incluso a nivel de los servicios y equipos. f) Alentar el mejoramiento de la calidad: la idea-fuerza de mejorar la calidad de los servicios de salud, no implica necesariamente una mayor disponibilidad de inversiones, sino un compromiso ético del personal sanitario, destinado a optimizar las acciones con los mismos recursos, en función de las necesidades y expectativas de la población.

5 g) Mejorar los registros y promover la investigación: la unificación de los registros estadísticos por parte de la totalidad de los servicios de salud, tanto públicos como privados, es un imperativo para el análisis y monitoreo de la salud de la población y, al mismo tiempo, un instrumento imprescindible del desarrollo del conocimiento científico en el campo de la atención médica. h) Medidas instrumentales basadas en la evidencia. Aun cuando desde siempre ha sido de buena práctica promover instrumentos y cursos de acción basado en la evidencia concreta de su costo-efectividad, hoy más que nunca debe pensarse en aplicar en el campo de la salud pública, los mismos criterios de eficacia y eficiencia que se espera sean aplicados en el campo de las decisiones clínicas. Protagonismo explícito de la población. Sin perjuicio de la capacidad gerencial que compete a las autoridades formales de salud, resulta importante enfatizar el protagonismo de la población en las decisiones referidas a la salud y a la administración de los servicios de salud. 5. CLAVES PRINCIPALES DE LA AGENDA POLITICA La definición de pautas de Política Sanitaria, para un documento que aspira a reunir consenso como el presente, no debería orientarse a proponer recetas programáticas de viabilidad incierta, sino a analizar las tendencias predominantes en el desenvolvimiento de los actores del Sector Salud, y a señalar los grandes problemas irresueltos en el marco de las Políticas Sociales, que deberían ser abordadas desde un plan de Gobierno. En este sentido, uno de los condicionantes fundamentales que enmarcan la toma de decisiones y acotan la existencia de un sistema integrado de Salud, proviene de la autonomía constitucional de las Provincias con respecto a la Nación, en materia de administración de los servicios sanitarios. Las experiencias del Sistema Nacional Integrado de Salud (SNIS) en 1974 y del Sistema Nacional del Seguro de Salud (SNS) en 1988, han mostrado que la sanción de leyes nacionales no ha sido suficiente para establecer un marco normativo perdurable en el sistema de salud. En ambos casos, la etapa de tratamiento parlamentario produjo modificaciones y recortes substanciales en el espíritu de los proyectos presentados. En segundo lugar, una vez sancionadas como leyes, su implementación fue dificultosa y diversas normas posteriores contradijeron el espíritu inicial de las leyes en las que se amparaban. Por otra parte, los diversos actores del sector tienen una fuerte presencia en la toma de decisiones estatales, pero también disponen de autonomía para adoptar decisiones propias e intervenir en el desempeño de los servicios de atención médica. En efecto, además de la ya mencionada autonomía sanitaria de las Provincias, las organizaciones sindicales de trabajadores, las organizaciones gremiales de prestadores y las propias obras sociales, cuentan con capacidad decisoria y de presión, como para actuar en el sistema e influir en su evolución. Los elementos de juicio comentados, aunque de ningún modo agotan el análisis, permiten sostener la necesidad de partir del análisis de algunas tendencias sectoriales, que han

6 ocurrido durante la década del 90 y se iniciaron en las precedentes, de los alcances y limitaciones de las intervenciones del Estado y de las posibilidades efectivas de lograr un sistema nacional y universal. Sobre esta base de discusión, se podrá abordar el problema central de la Política Sanitaria y de la Política Social en general: su capacidad de contribuir a la redistribución de la riqueza y a la eliminación de la exclusión social. a) Tendencias prevalentes en el modelo prestador: los hospitales públicos se encaminan hacia una administración descentralizada, con diversos grados de avance en las distintas jurisdicciones, sin que existan criterios unánimes respecto a la modalidad y los alcances de dicha descentralización. Los establecimientos privados tienden a la concentración, mediante mecanismos de integración horizontal y vertical. Hay un marcado incremento de instituciones ambulatorias, especialmente de las privadas. b) Tendencias prevalentes en el modelo financiador: hay una marcada tendencia a la concentración de las obras sociales, alentada desde el Gobierno Nacional, y la competencia entre ellas por la captación de beneficiarios. Se incrementa la participación de entidades "gerenciadoras" en las que se delega la administración de los servicios a partes limitadas de la cartera de beneficiarios. En la medicina prepaga también se verifica una integración horizontal y vertical, con una marcada concentración debida a inversores extranjeros. c) Viabilidad de los modelos provinciales de Seguro de Salud: existen diversos proyectos de conducción provincial de los servicios de atención médica, integrando los tres subsectores. Una llave para la viabilidad de estos proyectos dependería en gran medida de la probabilidad de que el PAMI se reestructure tomando en cuenta las jurisdicciones provinciales. d) Viabilidad de un modelo nacional de base pluralista y universal: la aplicación de los principios del federalismo al campo de la salud, condiciona la modalidalidad de integración del Sistema de Salud a nivel nacional. La autoridad sanitaria nacional carece actualmente de facultades ejecutivas en la administración de servicios y programas. Se requeriría un amplio debate parlamentario para resolver la solución definitiva de este tema. e) Alcances y límites de las legislaciones-marco de alcance nacional: los proyectos de integración del Sistema de Salud, a través de leyes nacionales como las de 1974 y 1988, han dado resultados insatisfactorios. Por al contrario, medidas legislativas de inferior jerarquía durante la década del 90, han mostrado una mayor eficacia práctica, pero su perdurabilidad en el tiempo y su extensión a las Provincias han quedado condicionadas. f) Perspectivas de los factores de poder en el Sector Salud: el peso de las organizaciones intermedias de prestadores en la toma de decisiones del sector se ha reducido considerablemente. Del mismo modo, ha disminuido la capacidad de presión de las organizaciones sindicales de trabajadores. Ha crecido en la influencia de los organismos crediticios internacionales, así como la influencia del Ministerio de Economía en la configuración del sector.

7 g) Modalidades de intervención y regulación del Estado: durante las décadas del 80 y 90 no ha habido una conducta homogénea y coherente, por parte Estado Nacional, en sus modalidades de intervención en el Sector Salud. Sus iniciativas han sido variables: proyectos de concentración de poder decisorio a través de leyes nacionales, normas regulatorias de alcance limitado, concertación de lineamientos políticos con organizaciones no estatales, intervención en acciones reservadas o delegadas a entidades no gubernamentales, o la simple observación de la competencia entre los actores. h) Mejoramiento de la equidad y la calidad de los servicios: la década del 90 ha mostrado una creciente participación de programas de evaluación y mejoramiento de la calidad de los recursos de salud, especialmente por iniciativa de organizaciones no gubernamentales. La regulación de la disponibilidad y asignación equitativa de los recursos, que correspondería a las autoridades estatales, aunque no hay un comportamiento homogéneo entre las distintas jurisdicciones, frecuentemente se limita a subsidiar la oferta de servicios públicos. Perspectivas redistributivas del Sector Salud y de la exclusión social: si bien los estudios del Ministerio de Economía muestran un resultado progresivo en el campo de la Salud en la asignación equitativa del Gasto Público Social entre los distintos estratos de ingresos, sus resultados prácticos están lejos de ser satisfactorios. Mucho menos aún, la distribución de recursos y servicios sanitarios ha alcanzado un resultado significativo en paliar los efectos del fenómeno de exclusión social. 6. CONCLUSIONES Y PROPUESTAS En el marco de los aspectos conceptuales y operativos delineados más arriba, la Comisión de Salud Pública cree pertinente proceder a una sucinta enunciación de medidas concretas -de valor estratégico por sus efectos- sobre las cuales tendría sentido procurar decisiones de las autoridades de salud de los gobiernos. Las medidas se han agrupado en cuatro ejes principales. Por cierto, cada una de ellas merece -para su mejor comprensión- aclaraciones y detalles precisos que están disponibles en publicaciones y opiniones de expertos, pero no se incluyen aquí por razones de brevedad. EJE FEDERALISMO 1. Adecuar la legislación actual para permitir un desarrollo descentrasizado del sistema de salud. EJE CONCERTACION 2. Realizar negociaciones con los gobiernos provinciales para acordar los términos de los convenios relativos a la conducción descentralizada del sistema de salud. 3. Abrir, en cada jurisdicción, una instancia de concertación entre entidades prestatarias y prestadoras locales para asegurar la viabilidad práctica de la descentralización del sistema de salud.

8 4. Retomar una instancia de concertación con la dirigencia sindical y demás factores de poder sectorial que incluya los aspectos operativos del régimen de prestaciones, 5. Concentrar operativamente los apoyos financieros y técnicos relacionados con Salud provenientes de organismos internacionales (Banco Mundial, BID, OPS/OMS, etc.) para dirigirlos a proyectos en consonancia con los cursos de acción estratégica elegidos. EJE CONFIGURACION DEL MODELO DE ATENCION MEDICA 7. Universalizar la cobertura y apoyar técnica y financieramente a las jurisdicciones para ejecutar programas que vayan en busca de la población aislada geográficamente o por barreras socio-culturales. 8. Estimular con incentivos económicos y normativos la constitución de grupos médicohospitalarios (esto es, un cuerpo profesional junto con un establecimiento público o privado con internación e integrado en una red de centros de salud y/o consultorios particulares de los médicos), que tomen a su cargo la atención integral de poblaciones definidas. 9. Estimular con incentivos económicos y normativos la atención de las personas a través de médicos generales de primer nivel: clínicos, pediatras, de familia, etc. 10. Revisar la legislación que favorece la corrupción de intermediarios financieros sin recursos de salud propios que ganan en las obras sociales contratos globales de servicios y luego tercerizan la efectiva atención de la población. 11. Orientar los programas estadísticos a la recolección, análisis y monitoreo de datos cuali y cuantitativos referidos a la utilización y desempeño de los servicios de salud, alentando los más costo-efectivos y desalentando los demás. 12. Promover la incorporación progresiva en todos los hospitales públicos de una administración descentralizada de personal y presupuesto que incluya, además, la participación activa de su personal y de la comunidad usuaria de los servicios en la conducción y manejo del establecimiento. 13. Perfeccionar y difundir ampliamente los padrones de beneficiarios del sistema de obras sociales para la identificación expedita de aquellos que requieren atención de su salud. EJE CALIDAD DE LA ATENCION MEDICA 14. Apoyar la acción de las sociedades científicas y otras no gubernamentales en la elaboración y difusión entre sus afiliados de normas de diagnóstico y tratamiento relativas al cuidado de la salud de la población, sustentadas por criterios de medicina basada en la evidencia. 15. Movilizar los recursos técnicos de las universidades y centros de estudio e investigación para participar en el análisis y evaluación de los servicios de salud públicos y privados.

9 16. Establecer un marco regulatorio para las entidades de medicina prepaga y normatizar los mecanismos de complementación financiera para cumplir las exigencias del P.M.O. 17. Estimular mediante incentivos la certificación voluntaria de los profesionales de la salud a través del juicio de sus pares. 18. Estimular mediante incentivos la acreditación de los establecimientos y servicios de salud privados y públicos. 19. Intervenir activamente en la determinación de la cantidad y calidad del personal profesional y técnico dentro del sector salud. 20. Normatizar técnicamente la prescripción y dispensación de medicamentos para reducir los daños a la salud producidos por conductas prescriptivas inadecuadas. Firmado (presentes en la reunión del 5-XI-1999): Dres. H. Arce, N.Busso, C.J.García Díaz, H.Lores, C. Marracino, J.A. Mera, I. Molinero, J.C.O'Donnell