Procedimiento de Actuación Frente a Casos Sospechosos de Enfermedad por Virus de Ébola (EVE) en Relación con el Brote de Guinea Conakry

Transcripción

1 Consejería de Sanidad y Asuntos Sociales Dirección General de Salud Pública, Drogodependencias y Consumo Avenida de Francia, Toledo Procedimiento de Actuación Frente a Casos Sospechosos de Enfermedad por Virus de Ébola (EVE) en Relación con el Brote de Guinea Conakry I. Antecedentes El 22/03/2014 el Ministerio de Sanidad de Guinea notificó a la OMS un brote de Enfermedad por el Virus Ébola (EVE) referido inicialmente a Guinea Conakry. Posteriormente también se declararon casos sospechosos en Liberia, Sierra Leona y en Mali. Sin embargo en este último país no se pudo confirmar ninguno de los casos por lo que se excluyó de los países afectados por el brote. Existen diversas situaciones en las que existe la posibilidad de que un caso de EVE llegue a España: a) A partir de turistas o viajeros que visiten a amigos o familiares en los países afectados (hay vuelos directos desde Guinea Conakry a París y Bruselas, y también hay una compañía aérea marroquí que tiene vuelos desde Guinea con destino Barcelona y Madrid y parada intermedia en Marruecos). b) A partir de trabajadores sanitarios y voluntarios que se encargan de atender a pacientes con EVE y que regresen a España durante el periodo de incubación en un vuelo comercial. c) A partir de un paciente que inicie síntomas durante un vuelo comercial o sus contactos estrechos durante el vuelo. d) Se podría dar también la situación de una persona con enfermedad por virus Ébola que llegue a nuestro país en un traslado medicalizado para recibir atención médica. La información epidemiológica se encuentra en la página de la OMS en el siguiente enlace: Desde la página web del Centro de Coordinación de Alertas y Emergencias Sanitarias (CCAES) se hace un seguimiento de la alerta en el siguiente enlace:

2 Página 2/12 II.- Información Clínica y Virológica Manifestaciones Clínicas La EVE es una enfermedad hemorrágica febril que comienza de forma brusca con: Fiebre Dolor muscular Debilidad Dolor de cabeza y Odinofagia. Evoluciona con vómitos, diarrea, fallo renal y hepático, exantema máculo papular al 4º o 5º día y síntomas hemorrágicos que pueden ser en forma de hemorragias masivas internas y externas. En el estadio final, los pacientes desarrollan un fallo multiorgánico que progresa hacia la muerte o la recuperación a partir de la segunda semana de evolución. Periodo de Incubación El periodo de incubación es de 2 a 21 días y la tasa de letalidad es del 50-90%. No existe ninguna opción profiláctica (vacuna) o terapéutica disponible. Mecanismo de Transmisión Agente La transmisión puede ocurrir: a) A través del contacto directo con sangre, secreciones, tejidos, órganos u otros fluidos corporales de personas vivas o muertas infectadas. b) La transmisión por contacto sexual puede darse hasta 7 semanas después de la recuperación clínica, como ha sido documentado con el filovirus Marburg y se supone para el virus Ébola (hasta 101 días). c) Además, la transmisión a los humanos también puede ocurrir por el contacto con animales vivos o muertos infectados (monos, chimpancés, antílopes y murciélagos). La transmisión de persona a persona se considera el principal modo de transmisión siendo el riesgo mayor en la fase final de la enfermedad. El virus Ébola es un virus del género Ebolavirus miembro de la familia Filoviridae (filovirus), junto con el género Marburg virus y el Cueva virus.

3 Página 3/12 El género Ebolavirus se compone de cinco especies diferentes identificadas en brotes en primates humanos y no humanos: Bundibugyo (BDBV), Zaire (EBOV), Sudán (SUDV), Reston (RESTV) y Tai Forest (TAFV). En este brote en Guinea, los resultados del estudio de secuenciación han mostrado una homología del 98% con el virus Ébola Zaire notificado en 2009 en la provincia occidental de Kasai de la República Democrática del Congo. Esta especie de virus Ébola se ha asociado con brotes con una elevada tasa de letalidad (3) III.- Objetivo de este Procedimiento Garantizar la detección y el diagnóstico precoz de un posible caso de EVE con el fin de adoptar de manera inmediata las medidas de control adecuadas para evitar la aparición de casos secundarios. La definición de caso y medidas a seguir propuestas en este procedimiento están basadas en el protocolo de vigilancia de fiebres hemorrágicas de la Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica (4).

4 Página 4/12 IV.- Definición de Caso 1. Criterio Clínico Paciente que cumple la siguiente condición: Y Fiebre elevada (> 38,3ºC) Al menos 2 de las siguientes: Mialgias Cefalea Odinofagia Vómitos Manifestaciones hemorrágicas: Exantema o petequias Epistaxis Hemoptisis Hematemesis Melenas o Cualquier otra evidencia de sangrado, externo o interno. Se debe descartar cualquier causa predisponente a diatesis hemorrágica. 2. Criterio de Laboratorio Al menos uno de los siguientes: Aislamiento y caracterización del virus Ébola en una muestra clínica. Detección de secuencias de ácido nucleico viral en muestra clínica y genotipado. Detección de anticuerpos específicos, IgM o seroconversión IgG. Detección de antígenos virales por ELISA (muestras: sangre o tejidos) o por inmunohistoquímica (en tejidos). Técnicas Diagnósticas de Elección: Enfermedad con pocos días de evolución (< de 7 días desde el inicio de síntomas): Detección de genoma o aislamiento viral. Curso avanzado de la enfermedad o recuperados: IgG (ELISA)

5 Página 5/12 3. Criterio Epidemiológico Al menos uno de las siguientes antecedentes de posibles exposiciones durante los 21 días previos al inicio de síntomas: Estancia en una de las áreas donde ha habido casos de EVE. Contacto con un caso (en investigación o confirmado) o con sus fluidos corporales/muestras biológicas. V.- Clasificación de los Casos Caso en Investigación: Paciente que cumple el criterio clínico y el epidemiológico. Caso Confirmado: Caso confirmado por laboratorio. Toma y Tipo de Muestras a) Sangre VI.- Diagnóstico de Infección por el Virus Ébola Tomada en la fase aguda de la enfermedad (a ser posible antes de pasados 7 días desde el inicio de síntomas.) No centrifugar Sangre anticoagulada con citrato: 2 viales de 10 ml Sangre coagulada: 2 viales de 10 ml b) Orina: 2 viales con 10 ml c) En caso de enfermedad que afecte preferentemente a un órgano, consultar con el laboratorio de Referencia. Las muestras deben mantenerse refrigeradas a 4ºC, hasta su envío al laboratorio de referencia del Centro Nacional de Microbiología (ISCIII). Se utilizará la aplicación informática GIPI. Se seguirán las instrucciones para el envío y tipo de muestras, así como para solicitar su estudio; todo ello de acuerdo con los permisos establecidos para los responsables de las comunidades autónomas.

6 Página 6/12 La toma, embalaje y envío de muestras deberán realizarse atendiendo a las normas de bioseguridad establecidas para patógenos de alto riesgo (Anexo II). VIII.- Procedimiento de Notificación de Casos Los casos en investigación y los casos confirmados se notificarán de forma urgente a las correspondientes Secciones de Epidemiología de los Servicios Periféricos de la Consejería de Sanidad y Asuntos Sociales. Las Secciones de Epidemiología lo comunicarán de forma urgente al Servicio de Epidemiología de la Dirección General de Salud Pública. Una vez declarado el caso se cumplimentará el formulario adjunto (Anexo I). El Servicio de Epidemiología lo comunicará de forma urgente al Centro de Coordinación de Alertas y Emergencias Sanitarias (CCAES) del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. Los teléfonos del Servicio y Secciones de Epidemiología (24 horas) son los siguientes: Sección de Epidemiología de Albacete: Sección de Epidemiología de Ciudad Real: Sección de Epidemiología de Cuenca: Sección de Epidemiología de Guadalajara: Sección de Epidemiología de Talavera de la Reina: Sección de Epidemiología de Toledo: Servicio de Epidemiología (Servicios Centrales): /

7 Página 7/12 IX.- Prevención y Control de la Infección en los Centros Sanitarios ante Pacientes en Investigación por Sospecha de Infección por el Virus Ébola Las precauciones adecuadas para el manejo de los pacientes en investigación o confirmados de EVE incluyen precauciones de contacto y de transmisión aérea. La transmisión aérea no está demostrada en esta infección, sin embargo, los estudios realizados en primates no humanos no han podido excluir esta vía por lo que se recomienda la aplicación de precauciones de transmisión aérea en estos pacientes(5). Medidas ante un Caso en Investigación o Confirmado 1. Comunicación urgente a todas las personas/servicios que vayan a estar implicadas en el manejo del paciente o de sus muestras. 2. Implantación Inmediata de las Medidas de Control de Infección: 2.1. Aislamiento Estricto del Paciente Los casos en investigación o confirmados que presenten síntomas respiratorios deben usar mascarilla desde su identificación, durante el transporte y la hospitalización. El Paciente se derivará a una Unidad de Enfermedades Infecciosas de alta seguridad con instalaciones apropiadas, previamente designada. El transporte del paciente se realizará en una ambulancia especialmente preparada, con la cabina del conductor físicamente separada del área de transporte del paciente. El personal que intervenga en el transporte deberá ser informado previamente y deberá utilizar equipo de protección personal adecuado. Una vez finalizado el transporte se procederá a la desinfección y gestión de los residuos producidos. Ingreso en habitación individual con medidas de aislamiento estricto con acceso restringido a personal esencial para la atención y cuidado del paciente. Se debe establecer un registro de las personas que entran en la habitación. Utilización de instrumental médico de uso exclusivo o si es reutilizable aplicar las técnicas de esterilización adecuadas. Los equipos, instrumental, vajilla etc., utilizados por el paciente se desinfectarán adecuadamente inmediatamente después de su uso o se desecharán siguiendo la gestión adecuada de los residuos. Evitar cualquier procedimiento que pueda producir aerosoles. La ropa de vestir y de cama del enfermo no debe ser manipulada ni aireada para evitar la emisión de aerosoles.

8 Página 8/ Medidas de Protección de Personas en Contacto con Casos en Investigación o Confirmados Adherencia estricta a las prácticas universales de prevención y control de infección. Asegurar que todas las personas que van a estar en contacto con el paciente, o con sus fluidos o secreciones, utilicen equipo de protección individual (EPI) de barrera y respiratoria: Mascarilla con respirador FFP2, guantes dobles, bata desechable impermeable de manga larga que cubra la ropa hasta los pies o equivalente, calzado impermeable o cobertura equivalente y mascara facial o gafas (5)(6). Estricta higiene de manos antes y después del contacto con el paciente. Cualquier procedimiento que pueda conllevar contacto con sangre u otros fluidos, secreciones o excreciones del paciente, o producción de aerosoles, debe realizarse bajo estrictas condiciones de protección. Durante el proceso de obtención de la muestra clínica del paciente se deben usar las precauciones descritas anteriormente para el control de la infección. Las muestras extraídas al paciente deben ser introducidas en bolsas de plástico selladas, correctamente etiquetadas, en un contenedor a prueba de fugas y enviadas directamente a la zona de manipulación de muestras de laboratorio. Se debe informar al personal de laboratorio de la naturaleza de las muestras antes de ser enviadas. Las muestras deben permanecer en custodia del personal de laboratorio designado hasta completar el estudio. Las pruebas de laboratorio deberían limitarse a las mínimas imprescindibles para diagnóstico y seguimiento del paciente. Las muestras clínicas se deben procesar en una cabina de seguridad biológica clase II utilizando prácticas con nivel de bioseguridad tipo 3. El riesgo asociado al manejo de muestras biológicas durante los procedimientos de bioquímica y hematología habituales se considera muy bajo. En todo caso, el manejo de estas muestras deberá ser realizado por el personal estrictamente necesario y se deberán utilizar las precauciones de control de la infección descritas anteriormente (5). La limpieza de rutina y los procedimientos de desinfección se pueden utilizar para los analizadores automatizados; estos deben ser desinfectados después de su uso según las recomendaciones del fabricante o utilizando una dilución de 1:100 de hipoclorito sódico. 3. Tratamiento de los Casos en Investigación o Confirmados No existe un tratamiento específico frente a la EVE. Ante la sospecha de EVE se debe iniciar tratamiento intensivo de soporte, con mantenimiento del equilibrio del balance de fluidos y electrolitos, volumen circulatorio y presión arterial. Están contraindicadas las inyecciones intramusculares, la aspirina, los antiinflamatorios no esteroideos y las terapias anticoagulantes. Es importante minimizar el uso de procedimientos invasivos que pueden provocar el sangrado excesivo del paciente.

9 Página 9/12 4. Estudio y Manejo de Contactos Definición de Contactos Se define Contacto Estrecho (o de Alto Riesgo): Aquel que ha tenido contacto físico directo con un paciente sintomático o con su sangre, orina o secreciones, o con sus ropas, ropa de cama o fomites contaminados con sangre, orina o fluidos del paciente; Ha atendido al paciente o manejado sus muestras sin las medidas de protección correctamente utilizadas (contactos familiares, enfermeros, personal de laboratorio, de enfermería, de ambulancia, médicos y otro personal); Ha tenido contacto con cadáver de persona fallecida por EVE Ha tenido contacto con un animal infectado con enfermedad por virus Ébola, su sangre, fluidos corporales o su cadáver. Contacto Casual (o de Bajo Riesgo): Coincidencia en un mismo espacio con un paciente sintomático, pero sin contacto físico directo con él ni con sus fluidos corporales. Manejo de Contactos Ante un caso que cumpla criterios de caso en investigación se iniciará la identificación y seguimiento de contactos, que será interrumpida si se descarta el caso tras el diagnóstico de laboratorio. Actuación para los Contactos Estrechos (o de Alto Riesgo): Vigilancia activa supervisada durante los 21 días posteriores a la última fecha de exposición posible a la infección. Registrar 2 veces al día la temperatura e investigar la presencia de cualquier síntoma sospechoso, contactando diariamente para detectar precozmente la presencia de signos o síntomas de enfermedad. No se requiere restricción de movimientos o trabajo. Si se presenta un aumento de Temperatura por encima de 38ºC en ese periodo de tiempo (21 días) y/o cualquier síntoma, deberán contactar de forma urgente con la persona/institución responsable de su seguimiento. Estos sujetos serán considerados y tratados como casos en investigación hasta que se disponga de los resultados de laboratorio.

10 Página 10/12 Actuación para los contactos no estrechos o de Bajo Riesgo: No se requiere seguimiento activo de quienes no son contactos estrechos porque el riesgo de infección es mínimo. En determinadas situaciones, tras una valoración del riesgo desde Salud Pública, se indicará a estos contactos una vigilancia pasiva durante los 21 días posteriores a la última exposición al caso, indicando que se tomen la temperatura diariamente, durante los 21 días y que ante la presencia de fiebre o cualquier síntoma de enfermedad, contacten con la persona/institución que se les indique como responsable de su seguimiento. Ante una sospecha de EVE con ocasión de un viaje en avión, de acuerdo a las guías del ECDC para la valoración del riesgo de enfermedades transmisibles en aeronaves, se procederá a identificar a las siguientes personas que han compartido el vuelo con el caso índice: Viajeros o tripulación que haya tenido un contacto directo corporal con el caso. Viajeros sentados en un radio de +1/-1 asiento (en todas direcciones). Si estaba sentado en el asiento del pasillo, se identificará a los 3 pasajeros sentados al otro lado del pasillo. La tripulación que haya atendido el área donde estaba sentado el caso índice. El personal de limpieza encargado de esta tarea en el área donde estaba sentado el caso índice. Se les informará de la sospecha, se recogerá la información para establecer contacto individual con ellos. Una vez se conozcan los resultados de laboratorio se les informará de éstos y, en caso de ser positivos, se establecerá el seguimiento de contactos correspondiente. 5. Recomendaciones al Alta del Paciente: A todos los casos se les recomendará evitar relaciones sexuales durante los 3 meses posteriores a la enfermedad clínica. 6. Manejo Post-Mortem de los Casos Si se sospecha enfermedad por virus Ébola en un fallecido, no se debe realizar autopsia, dada la elevada carga viral de los fluidos corporales. El contacto con los cadáveres de personas fallecidas por una enfermedad por virus Ébola debe limitarse a personal entrenado. No se deben realizar procedimientos de preparación del cuerpo del difunto; el féretro debe permanecer sellado ser trasladado y, finalmente, incinerado conforme al reglamento de Policía Sanitaria Mortuoria.

11 Página 11/12 7. Medidas de Control del Medio Ambiente El personal del hospital de limpieza y los manipuladores de ropa deben usar el EPI adecuado al manipular o limpiar el material o superficies potencialmente contaminadas. Las superficies, los objetos inanimados contaminados o equipos contaminados deben ser desinfectados con un desinfectante de uso hospitalario o con una dilución de 1:100 de hipoclorito sódico (lejía) de uso doméstico. La ropa contaminada debe ser incinerada, o tratada en autoclave, o colocada en doble bolsa con cierre hermético en el lugar de lavado y lavada urgentemente en un ciclo normal de agua caliente con lejía.

12 Página 12/12 Bibliografía 1. Organización Mundial de la salud. Sitio de Información de Eventos. Reglamento Sanitario Internacional. 2. WHO. Global Alert and Response. Ebola virus [Internet] Available from: 3. European Center for Disease Prevention and Control. ECDC fact sheet: Ebola and Marburg fever: ECDC. 4. Instituto de Salud Carlos III, Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad, Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica. Protocolos de las Enfermedades de Declaración Obligatoria [Internet] Available from: 5. CDC. Interim Guidance for Managing Patients with Suspected Viral Hemorrhagic Fever in U. S. Hospitals WHO Geneve. Interim Infection Control Recommendations for Care of Patients with Suspected or Confirmed Filovirus (Ebola, Marburg) Hemorrhagic Fever. BFP(EPR/WHO. 2008).