UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS ESCUELA PROFESIONAL DE MEDICINA HUMANA TESIS

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1 UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS ESCUELA PROFESIONAL DE MEDICINA HUMANA TESIS PARA OPTAR EL GRADO DE BACHILLER EN MEDICINA PERFIL EPIDEMIOLÓGICO DE LAS PACIENTES SOMETIDAS A HISTERECTOMÍA DE EMERGENCIA DURANTE LA GESTACIÓN EN EL HOSPITAL BELÉN DE TRUJILLO PERIODO AUTOR : JUAN VICTOR VALENCIA HIPOLITO ASESOR : Dr. MARCIAL GARCÍA CARRANZA TRUJILLO PERÚ 2008

2 2 A Dios por ser quien guía mis pasos y por acompañarme en cada momento de mi vida A mis queridos Abuelos y a mi Madre por el afecto y apoyo que me brindan en todo momento. A mi Tía Mary, Hermano Junior por su alegría y cariño que siempre me brinda. A Ti con Amor por estar siempre cuando te necesito.

3 3 AGRADECIMIENTOS A todos los profesores de mi Alma Mater por sus sabias enseñanzas que han contribuido a mi formación académica. A mi Asesor Dr. Marcial García Carranza por su dedicación y apoyo en la elaboración y ejecución de este trabajo de investigación. Al Dr. Orlando Ramos Aliaga y a la Dra. Cecilia Ocampo C. por su ayuda en la realización del presente trabajo de investigación.

4 4 INDICE Página I. RESUMEN 5 II. INTRODUCCIÓN 7 III. MATERIAL Y MÉTODOS 14 IV. RESULTADOS 19 V. DISCUSIÓN 40 VI. CONCLUSIONES 46 VII. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 47 VIII. ANEXOS 52

5 5 I. RESUMEN: Objetivo: Determinar el Perfil Epidemiológico de las pacientes sometidas a histerectomía de emergencia durante la gestación. Material y Métodos: Se analizó retrospectivamente 94 historias clínicas de pacientes sometidas a histerectomía de emergencia durante la gestación, en el Hospital Belén de Trujillo periodo , se realizó su perfil epidemiológico teniendo en cuenta: Características de la población, Datos Obstétricos, Indicaciones de la histerectomía de emergencia, Tipo de histerectomía, Complicaciones post-operatorias, Mortalidad, Frecuencia de pacientes sometidas histerectomía de emergencia durante la gestación. Resultados: Durante el periodo en el Hospital Belén de Trujillo hubo partos, por vía vaginal y por cesárea, con índice de cesáreas del 38%, y se registraron 9235 admisiones por abortos. En este periodo se registraron 94 pacientes a las que se efectuó una histerectomía de emergencia, y que reunían los criterios de inclusión y exclusión del presente estudio. La edad promedio fue de 29.1 años, el 62.8% era conviviente, 80.1% pertenecía al gran grupo Nº 9 (ama de casa), 47.9% tenía educación secundaria completa y 25.5% procedía del distrito de Trujillo. El 89.4% sin control prenatal, paridad promedio fue de 2.8; 73.4% pacientes había tenido entre 1-5 partos, 9.4% nunca tendrán descendencia. El 70.2% se encontraba durante el III trimestre. La principal indicación de histerectomía de emergencia fue la Sepsis con 31.9%; en el 94.1% pacientes se realizo histerectomía abdominal total. La complicación post-operatorias más frecuente fue la anemia con 42.5%. La mortalidad alcanzó a 3.2%. Se realizaron 2.7 histerectomías por cada 1000 partos, 4.0 por 1000 cesáreas, 0.8 por 1000 partos vaginales y 2.2 por 1000 abortos. Conclusiones: El perfil epidemiológico de las pacientes sometidas a Histerectomía de emergencia durante la gestación tiene las siguientes características: edad

6 6 promedio 29.1 años, el 62.8% conviviente, 89.1% ama de casa, 47.9% tenía educación secundaria completa, 25.5% procedía del distrito de Trujillo, 89.4% sin control prenatal, paridad promedio de 2.8, 9.4% perdieron el útero sin tener descendencia. El 70.2% en el III trimestre, la Sepsis es la principal indicación de la histerectomía de emergencia con 31.9%, histerectomía abdominal total es la más común con 95.7%, la anemia es la complicación post-operatorias más frecuente (42.5%), mortalidad de 3.2%. Las histerectomías de emergencia son más frecuencia con las cesáreas (4.0 por 1000 cesáreas). PALABRAS CLAVE: Perfil Epidemiológico, Histerectomía de Emergencia durante la gestación.

7 7 II. INTRODUCCIÓN: La histerectomía de emergencia durante la gestación conocida como histerectomía obstétrica es definida como la exéresis del útero en una mujer gestante ya sea después de un parto o aborto incluso en el puerperio; lo que involucra necesariamente la condición de un útero que está o/ha sido ocupado por una gestación y que ha evolucionado hacia una condición que requiera la extracción parcial o total del órgano y de emergencia (1) (2) La histerectomía de emergencia durante la gestación se inicia en 1768 cuando Joseph Covallini sugiere por primera vez la cesárea-histerectomía fundamentándose en experimentos animales, aunque nunca lo llevó a cabo, fue Eduardo Porro el primero que realizó una cesárea con histerectomía en una paciente viva, y madre e hijo sobrevivieron. La cesárea fue practicada al llevar la madre 7 horas en trabajo de parto y después de nacer el niño, el ejecutó la histerectomía como única medida salvadora. La técnica descrita por Porro ha sido continuamente modificada y mejorada. (3) (4) La era moderna de la histerectomía se inicia en los años 40 del siglo pasado donde mejoran la técnica quirúrgica y anestésica, en 1951 Davis sostiene que la cesárea-histerectomía era "un adelanto lógico en la cirugía obstétrica actual". (3)(5) (6) La histerectomía de emergencia durante la gestación se puede llevar a cabo junto con una cesárea (cesárea-histerectomía) o después de ella, después de un parto vaginal o aborto o incluso en el puerperio, debido a complicaciones como la hemorragia post-parto, estados infecciosos severos; por lo que las causas de

8 8 histerectomías obstétricas de emergencia son la atonía uterina, el acretismo placentario, la ruptura y perforaciones uterinas y los cuadros sépticos puerperales y post-aborto(7)(8)(9); si bien desconocemos la real incidencia, varios autores han comunicado índices de 0.5 a 1.5 por mil partos. Clark y Col en 1984 revisaron 70 casos de histerectomía periparto de emergencia a causa de hemorragias obstétricas y concluyeron que el 86% se realizaron después de una cesárea y 14% después de partos vaginales, casi las tres cuartas partes de los casos se debieron a atonía uterina o acretismo placentario. (10) Las indicaciones para una histerectomía post-cesárea se discuten en relación con diferentes cuadros para los cuales está indicada esta operación, unos pocos incluyen la infección intrauterina, una cicatriz groseramente defectuosa, un útero marcadamente hipotónico que no responde a los oxitócicos, prostaglandinas o masaje enérgico; desgarro de los vasos uterinos principales, grandes miomas y la displasia cervical severa o el carcinoma in situ de cérvix. En la enfermedad del trofoblasto puede recurrirse a la histerectomía como tratamiento, especialmente en mujeres que han concluido con su paridad. En la ruptura uterina la laparotomía exploratoria no está indicada en casos de dehiscencia cicatrizal sin hemorragia luego de un parto vaginal en pacientes con antecedente de cesárea previa, sin embargo en casos de ruptura manifiesta durante una prueba de trabajo de parto con frecuencia es necesario recurrir a la histerectomía. (11)(12) (13) (14) El embarazo cornual o intersticial alcanza aproximadamente el 3% de todas las gestaciones ectópicas, a causa de la mayor distensibilidad del miometrio que recubre la porción intersticial de la trompa, este se complica más tardíamente

9 9 entre la octava y decimosexta semana gestacional, la hemorragia puede ser rápidamente fatal debido a que el embarazo está ubicado entre el ovario y las arterias uterinas, en efecto los embarazos cornuales pueden ser fatales y la mujer fallecer antes de llegar al hospital, por lo que en la mayoría de casos suele ser necesaria la histerectomía.(15)(16)(17)(18) En nuestro país los trabajos de investigación realizados son mayormente en relación a la cesárea-histerectomía, es así que García en el Hospital Guillermo Almenara reporta que entre 1991 a 1998 el 0.33% de las cesáreas terminaron en histerectomía haciendo una incidencia de 0.94 por 1000 partos. Ramírez reporta entre 1980 a 1992, 20 casos de cesárea histerectomía en los hospitales Guillermo Almenara y Centro Médico Naval entre 1980 y 1992 dando una incidencia de 1 en 1076 partos en el Hospital Almenara y 1 en 1954 partos en el Centro Médico Naval. (19) (20) En Nuestra Ciudad López en el Hospital Belén de Trujillo entre , encuentra una incidencia de 0,1% de cesáreas Histerectomías en relación al número de partos. (21) Navia y col. En Chile evalúan 52 casos de histerectomía obstétrica, obteniendo una incidencia de 1 por cada 2283 partos (0.44 por 1000), el 15.39% durante el 1er y 2do trimestre y el 84.61% en el 3er trimestre, la principal indicación fue la inercia uterina (25.00%), seguida del acretismo (21.15%). (22) En relación a la inercia uterina post-parto que se manifiesta por hemorragia, la indicación de histerectomía se contempla cuando esta es excesiva, aunque

10 10 algunos cirujanos inician primero con medidas médicas y luego medidas quirúrgicas conservadoras como la ligadura de las arterias uterinas y la anastomosis útero-ovárica, la sutura del sitio de implantación de la placenta, los puntos de Landauro o de Lynch, y finalmente la ligadura de las arterias hipogástricas, pero ninguna de estas técnicas tiene la misma eficacia terapéutica de la histerectomía, por lo tanto en una paciente inestable o en situación clínica de una hemorragia profusa que no cede al manejo médico conservador es recomendable realizar un tratamiento definitivo como es la histerectomía. (23)(24) La incidencia de histerectomía periparto de emergencia ha variado mucho en informes de la experiencia de diferentes hospitales. Los estudios más recientes de Estados Unidos reportan una tasa de casi 1.5 en 1000 partos. En un estudio reciente, la incidencia de histerectomía después de una cesárea era de 8.3 en 1000 y en 1000 después de un parto vaginal, en este estudio 94.5% de las pacientes tuvieron parto por cesárea y 66.7% de ellas tenia antecedente de esta operación. Las indicaciones de histerectomía de emergencia fueron placentación con adherencia anormal 64%, atonía uterina 21% y otras causas 17% (sepsis, fibromas y desgarros de la cicatriz uterina), las nulíparas tenían riesgo de histerectomía de 0.43 en 1000 partos y aquellas con una paridad de por lo menos cuatro tenían una tasa de 6.57 en 1000, en las mujeres que han tenido parto esta tasa aumento a 21 en 1000 si había placenta previa y 65 en 1000 si había antecedente de cesárea. (25)(26) Los últimos estudios reportan porcentajes crecientes del acretismo placentario cono causa de la histerectomía periparto de emergencia y alcanzan hasta un

11 % de las histerectomías de 1985 a 1990 y fueron la indicación más frecuente de histerectomía de emergencia en el periparto, mientras que informes previos 1978 a 1989 señalaba a la atonía uterina como la indicación más frecuente que contribuía con 43% de los casos, varios autores han especulado que los cambios en las indicaciones de la histerectomía de emergencia en el periparto tienen una relación directa con el mejor manejo medico de atonía y la mayor tasa de cesáreas por placenta previa que es un factor de riesgo establecido para la aparición de la placenta previa y acreta. Los reportes nacionales consignan a la atonía uterina como la indicación más frecuente de histerectomía periparto de emergencia, o la placentación anormal. Reportes de otras realidades mencionan al acretismo como primera causa (38.1%), como también a la ruptura uterina (35.3%). (3)(27)(28) En cuanto a la morbi-mortalidad de esta cirugía de emergencia se tiene que la morbilidad post-operatoria alcanza entre 13% al 64.7% (dentro de ellas los procesos febriles, trastornos de la coagulación, lesiones de vía urinaria); la mortalidad materna alcanza entre el 0 al 20%. (29)(30) Béjar encontró en el Instituto Materno Perinatal que la edad promedio de pacientes sometidas a histerectomía de emergencia durante la gestación era 30.7 años, la incidencia global fue de 3.12 histerectomías por cada 1000 parto, histerectomías por cada 1000 abortos, y la mortalidad alcanzó el 2.2% (3 casos) y el 91.2% fue dada de alta mejorada. Las complicaciones post-operatorias más frecuentes fueron: anemia (45.6%), Coagulación Intravascular Diseminada (CID) (9.6%) e Infección de Herida Operatoria (8.1%).(3)

12 12 JUSTIFICACION: La expresión histerectomía obstétrica se refiere a aquellas extirpaciones uterinas que se realizan de emergencias por indicación médica, ante una complicación que surge durante el embarazo, el parto o el puerperio, o por agravamiento de una enfermedad persistente y que debe ser resuelta en este período. Podemos decir que, con frecuencia, es un recurso importante que puede salvar la vida de una paciente, por lo tanto es importante conocer su perfil epidemiológico, ya que con esto nos permitirá estar atento ante cualquier eventualidad que se presente durante la gestación. PROBLEMA: Cuál es el Perfil Epidemiológico de las pacientes sometidas a histerectomía de emergencia durante la gestación en el hospital Belén de Trujillo en el periodo ? OBJETIVOS: General: Determinar el Perfil Epidemiológico de las pacientes sometidas a histerectomía de emergencia durante la gestación.

13 13 Específicos: Determinar la edad más frecuente de las pacientes sometidas a histerectomía de emergencia durante la gestación. Determinar el lugar de procedencia las pacientes sometidas a histerectomía de emergencia durante la gestación. Determinar si las pacientes sometidas a histerectomía de emergencia durante la gestación, tienen sus controles prenatales. Determinar la edad gestacional y la paridad de las pacientes a las que se le realizó histerectomía de emergencia. Determinar las principales indicaciones de la histerectomía de emergencia durante la gestación y el tipo de histerectomía. Establecer la mortalidad de de las pacientes a las que se le realizó histerectomía de emergencia. Establecer la frecuencia de histerectomías de emergencia durante la gestación.

14 14 III. MATERIAL Y METODOS: Se realizó un estudio BÁSICO, RETROSPECTIVO, OBSERVACIONAL Y TRANSVERSAL. UNIVERSO: Todas las Historias clínicas de las gestantes atendidas en el Hospital Belén de Trujillo durante el periodo POBLACIÓN OBJETIVO: Historias clínicas de Pacientes a las que se les realizó Histerectomía de emergencia en el Hospital Belén de Trujillo durante el periodo a. Criterios de inclusión i. Historias clínicas de Paciente que se les realizó una histerectomía de emergencia cuando estaban cursando con una gestación, aborto o se encuentre en el puerperio (42 días) b. Criterios de exclusión i. Historias clínicas incompletas de Pacientes que se les realizó una histerectomía de emergencia. MUESTRA: Formada por todas las historias clínicas de gestantes a quienes se les realizó Histerectomía de emergencia, por ser una población pequeña. (32)(33).

15 15 VARIABLES Y ESCALA DE MEDICIÓN: Variable Tipo Escala PERFIL EPIDEMIOLOGICO: Edad Cuantitativa Razón Paridad Cuantitativa Razón Procedencia Ocupación Cualitativa Estado civil Cualitativa Nominal Grado de instrucción Cualitativa Ordinal Cualitativa Nominal Nominal Controles prenatales Indicación de histerectomía Tipo de histerectomía Complicaciones post operatorias Edad gestacional Mortalidad Cuantitativa Cualitativa Cualitativa Cualitativa Cuantitativa Cuantitativa Ordinal Nominal Nominal Nominal Razón Razón PROCESO DE CAPTACIÓN DE INFORMACIÓN Se revisó los libros de reporte operatorio de sala de operaciones de donde se extrajeron los números de historia clínica de las pacientes que fueron sometidas a histerectomías de emergencia durante la gestación luego se acudió al servicio de archivo de estadística y de cada historia

16 16 clínica se extrajeron los datos pertinentes en una ficha patrón (ver anexo 1) diseñada para este efecto, donde se consignó la edad en años cumplidos, estado civil, ocupación, grado de instrucción, lugar de procedencia, control prenatal, fórmula obstétrica, momento de la gestación al momento de la histerectomía (trimestre gestacional o puerperio), indicaciones de la histerectomía, complicaciones postoperatorias, tipo de histerectomía, mortalidad. ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE LA INFORMACIÓN Los datos obtenidos de la historia clínica, fueron procesados y analizados en la computadora, para lo cual se usó el paquete estadístico SPSS versión 11 empleándose los análisis estadísticos pertinentes para el tipo de estudio, porcentajes, tasas, etc. El perfil epidemiológico fue distribuido de la siguiente manera: 1. Características de la población: Edad, estado civil, ocupación, grado de instrucción, procedencia. 2. Datos Obstétricos: Control prenatal, paridad, momento de la gestación. 3. Indicaciones de la histerectomía de emergencia durante la gestación. 4. Tipo de histerectomía. 5. Complicaciones post-operatorias. 6. Mortalidad. 7. Frecuencia de pacientes sometidas histerectomía de emergencia durante la gestación.

17 17 DEFINICIÓN DE TÉRMINOS: 1.-Histerectomía: Es la extirpación quirúrgica del útero que ocasiona la incapacidad para quedar en embarazo (esterilidad) y es un procedimiento que se puede realizar a través del abdomen o de la vagina, con o sin extirpación de los anexos ya sea uni o bilateral.(1) 2.-Histerectomía de emergencia durante la gestación: Conocida como histerectomía obstétrica y se refiere a aquellas extirpaciones uterinas que se realizan de emergencia por indicación médica, ante una complicación que surge durante el embarazo, el parto o el puerperio, o por agravamiento de una enfermedad persistente y que debe ser resuelta en este período. Podemos decir que, con frecuencia, es un recurso importante que puede salvar la vida de una paciente, siempre que la habilidad del cirujano y el estado general de la paciente lo permitan. Muchos autores prefieren la histerectomía total, aunque casi siempre por modificaciones de las relaciones anatómicas se puede realizar una histerectomía subtotal. (1)(2) 3.-Perfil epidemiológico: El perfil epidemiológico se define como la frecuencia y distribución de algunos eventos y hechos relacionados con la salud de las poblaciones, de acuerdo con el lugar, el tiempo y las personas. El perfil epidemiológico no alcanza a comprender las etiologías, las causas de los fenómenos de la salud y se limita simplemente a describir frecuencias y distribuciones, las que están determinadas por tres variables: el lugar donde ocurren los hechos, el

18 18 tiempo en que ellos ocurren y las personas como un conjunto de características o rasgos que son diferentes de persona a persona, como son edad, el género, la situación socio-económica, el nivel educativo, etc. Siendo esta ultimas características motivos de nuestra investigación. (31)

19 19 IV. RESULTADOS: Entre enero de 1998 y diciembre de 2007 en el Hospital Belén hubo partos, de los cuales fueron por vía vaginal y por cesárea lo que da un índice de cesáreas del 38%, y además se registraron 9235 admisiones por abortos (fuente: Estadística HBT). En este periodo de tiempo se registraron 96 pacientes a las que se debió efectuar una histerectomía de emergencia de las cuales 94 reunían criterios de inclusión y exclusión para ser considerados dentro del presente estudio, las cuales presentan el siguiente perfil epidemiológico. 1. Características de la población: La edad promedio de las pacientes sometidas a histerectomía de emergencia durante la gestación fue de 29.1 años siendo la edad menor 18 años y la mayor de 43 años, la gran mayoría (70.2%) se encuentra entre el rango años de edad. (Gráfico Nº 1) El 62.8% (59 pacientes) era conviviente, la gran mayoría 85.1% (80 pacientes) pertenecía al gran grupo Nº 9 (ver anexo 2) es decir dedicadas a ser ama de casa. (Gráfico Nº 2 y 3) El 47.9% (45 pacientes) tenía educación secundaria completa y el 25.5%(24 pacientes) procedía del distrito de Trujillo. (Gráfico Nº 4 y 5) (TABLA Nº 1)

20 20 TABLA Nº 1: Características de la población EDAD (Años) Frecuencia Porcentaje (%) < >35 TOTAL Edad Promedio años ESTADO CIVIL Frecuencia Porcentaje (%) Soltera Conviviente Casada Viuda Divorciada/separada TOTAL OCUPACION Frecuencia Porcentaje (%) Gran grupo: 1,2,3,4,5,6,7,8,10 Gran grupo 9 Total GRADO DE Frecuencia Porcentaje (%) INSTRUCCIÓN Sin instrucción Primaria Completa Primaria Incompleta Secundaria Completa Secundaria Incompleta Superior No U. Completo Superior No U. incompleto Superior U. Completo Superior U. Incompleto Total PROCEDENCIA Frecuencia Porcentaje (%) TRUJILLO: Trujillo La esperanza El porvenir Moche Fcia. de Mora Laredo Otros distritos OTRAS PROVINCIAS TOTAL Fuente: Historias Clínicas Archivo HBT

21 21 Fuente: Historias Clínicas Archivo HBT

22 22 Fuente: Historias Clínicas Archivo HBT

23 23 Fuente: Historias Clínicas Archivo HBT

24 24 Fuente: Historias Clínicas Archivo HBT

25 25 Fuente: Historias Clínicas Archivo HBT

26 26 2. Datos Obstétricos: El 89.4% de las pacientes no tenia control prenatal, la paridad promedio fue de 2.8 partos (rango de 1 a 9 partos), la mayoría es decir 69 pacientes (73.4%) había tenido entre 1-5 partos, pero cabe resaltar que 15 pacientes (16.0%), no tuvieron partos previos, de los cuales 5 (9.4% del total), se les realizó la histerectomía durante el I y II trimestre es decir, estas nunca tendrán descendencia. El 70.2% se encontraba durante el III trimestre, el 21.3 % de pacientes se encontraban entre el I y II trimestre. (Tabla Nº 2) (Grafico 6,7 y 8)

27 27 TABLA 2: Datos Obstétricos CONTROL PRENATAL Frecuencia Porcentaje (%) Controlada(> 4) 9 No controlada 84 Protegida(> 6) 1 TOTAL PARIDAD Frecuencia Porcentaje (%) 0 Partos 1-5 partos >6 partos Total Paridad Promedio 2.8 MOMENTO DE LA Frecuencia Porcentaje (%) GESTACION I Trimestre II Trimestre III Trimestre Puerperio TOTAL Fuente: Historias Clínicas Archivo HBT

28 28 Fuente: Historias Clínicas Archivo HBT

29 29 Fuente: Historias Clínicas Archivo HBT

30 30 Fuente: Historias Clínicas Archivo HBT

31 31 3. Indicaciones de la histerectomía de emergencia durante la gestación. La principal indicación de la histerectomía de emergencia durante la gestación en el presente estudio fue la sepsis que alcanzo el 31.9% (30 pacientes), seguido de la atonía uterina (27.7%), el acretismo (21.3.0%), la ruptura uterina (incluyendo los desgarros y las perforaciones) estuvieron presentes en el 10.6% y el 8.5% restante obedeció a otras causas entre las que se encuentran la enfermedad trofoblástica gestacional (3 casos), la inversión uterina (2 casos), el embarazo ectópico cervical (1 casos), hematoma del ligamento ancho (1 casos), y cáncer de cérvix (1 caso). (Tabla Nº 3) (Gráfico Nº 9) TABLA Nº 3: Indicaciones de la Histerectomía de Emergencia durante la Gestación. INDICACIONES FRECUENCIA PORCENTAJE (%) Sepsis Atonía Acretismo Ruptura/desgarro/perforación Otros Total Fuente: Historias clínicas Archivo HBT

32 32 GRÁFICO Nº9: INDICACIONES DE LA HISTERECTOMÍA 10.60% 21.30% 8.50% Sepsis 27.70% 31.90% Atonía Acretismo Ruptura/desgarro/perforac ión Otros Fuente: Historias Clínicas Archivo HBT

33 33 4. Tipo de histerectomía: La histerectomía abdominal total fue practicada en el 95.7%, el 4.3 % fue histerectomía abdominal subtotal y no hubo casos de histerectomía vaginal. (Tabla Nº 4) (Gráfico Nº 10) TABLA Nº 4: Tipo de Histerectomía. TIPO FRECUENCIA PORCENTAJE (%) Histerectomía Abdominal total Histerectomía abdominal sub total Histerectomía vaginal TOTAL Fuente: Historias Clínicas Archivo HBT

34 34 Fuente: Historias Clínicas Archivo HBT

35 35 Respecto al tipo de Histerectomía según trimestre de gestación, la Histerectomía abdominal total es la predominante en el I y II trimestre (95.5%) y en el III y puerperio con 95.9%. (Tabla Nº 5) TABLA Nº5: Tipo de Histerectomía según trimestre de gestación H. vaginal I Y II TRIMESTRE III TRIMESTRE Y PUERPERIO INDICACIONES Frecuencia Porcentaje Frecuencia Porcentaje % % H. abdominal Total H.abdominal subtotal TOTAL Fuente: Historias Clínicas Archivo HBT

36 36 5. Complicaciones Post-Operatorias: La complicación post-operatorias más frecuente fue la anemia con 42.5% de las pacientes sometidas a Histerectomía de emergencia durante la gestación, 18 % no presentaron complicaciones, la infección de la herida operatoria estuvo presente en el 9.6 %. (Tabla Nº 6)(Tabla Nº 11) TABLA Nº 6: Complicaciones Post-Operatorias: COMPLICACIONES FRECUENCIA PORCENTAJE % Anemia CID Infección de herida operatoria Insuficiencia renal Otros Ninguna TOTAL Fuente: Historias Clínicas Archivo HBT

37 % GRÁFICO Nº9: INDICACIONES DE LA HISTERECTOMÍA 5.4% 18% 9.6% 11.7% 42.5% Anemia CID Infeccion de herida operatoria Insuficiencia renal Otros Ninguna Fuente: Historias Clínicas Archivo HBT

38 38 6. Mortalidad: La mortalidad alcanzó a 3.2% (2 pacientes fallecidas una por tromboembolia y 1 por shock séptico irreversible). (Tabla Nº 7) TABLA Nº 7: Mortalidad Mortalidad FRECUENCIA PORCENTAJE % SI NO TOTAL Fuente: Historias Clínicas Archivo HBT

39 39 7. Frecuencia de pacientes sometidas histerectomía de emergencia durante la gestación. En el presente estudio de las pacientes que se les realizaron Histerectomía, 54 tuvieron Parto por Cesárea (73.0%), y 20 (27.0%) se les realizo parto vaginal. En el puerperio se realizaron 8 histerectomías de emergencia, 7 post Cesárea y 1 post parto vaginal, la Histerectomíacst se realizo en 47 casos. Se encontró que se realizaron 2.7 histerectomías por cada 1000 partos, 4.0 por 1000 cesáreas, 0.8 por 1000 partos vaginales y 2.2 por 1000 abortos. (Tabla Nº 8) TABLA Nº8: Tipo de Parto de las Pacientes Sometidas a Histerectomía de Emergencia. TIPO DE PARTO FRECUENCIA PORCENTAJE % PARTO POR CESAREA PARTO VAGINAL TOTAL Fuente: Historias Clínicas Archivo HBT

40 40 V. DISCUSIÓN: La histerectomía de emergencia durante la gestación conocida como histerectomía obstétrica es definida como la exéresis del útero en una mujer gestante ya sea después de un parto o aborto incluso en el puerperio; esto involucra necesariamente la condición de un útero que está o/ha sido ocupado por una gestación y que ha evolucionado hacia una condición que requiera la extracción parcial o total del órgano y de emergencia. (1) (2) En el Presente estudio realizado en el Hospital Belén de Trujillo se encontró que la edad promedio fue de 29.1 años (siendo la menor 18 años y la mayor 43 años) ligeramente inferior a lo encontrado por Bejar en el IMP-Lima 30.7 años (3), menor que lo reportado por Meza y Guarnizo IMP - Lima que fue de 32 años (26), Navia en Chile 32.4 años (22), García en el Hospital Almenara Lima encuentra una edad promedio de 34.6 años, (19) Además el 62.8% (59 pacientes) era conviviente, la mayoría 85.1% (80 pacientes) pertenecía al gran grupo Nº 9 (ver anexo 2) es decir dedicadas a ser ama de casa, cifras parecidas a las encontradas por Bejar IMP-Lima donde el 56.6 % era conviviente, en su mayoría (80.1%) dedicadas al quehacer de la casa, características de nuestra población. (3) En el presente trabajo el 47.9% (45 pacientes) tenía educación secundaria completa y el 25.5% (24 pacientes) procedía del Distrito de Trujillo, diferentes a

41 41 las encontrado por García en el Hospital Almenara Lima, quien encontró que el 59% de su población presentó grado de instrucción secundaria completa. (19) El Hospital Belén de Trujillo recibe gran cantidad de pacientes de bajos recursos económicos, quienes tienen mayores factores de riesgo para tener patologías que obligan a la operación motivo del presente estudio, población que como encontramos no tiene control prenatal (89.4%) cifras superiores a las encontradas por Bejar en IMP-Lima (77.3%) (3). La paridad promedio fue de 2.8, algo menor a lo reportado por Meza y Guarnizo en el IMP que fue de 3.37 (26) y superior a lo encontrado por Ramirez en el Hospital Almenara y Centro Médico Naval en Lima que fue de 2.68% (20) y algo menor a lo hallado por García en el Hospital Almenara Lima que reporta 3.6 % (19). Pero cabe resaltar que en el presente trabajo 15 pacientes (16.0%), no tuvieron partos previos, de los cuales 5 (9.4% del total), se les realizó la histerectomía durante el I y II trimestre es decir, estas nunca tendrán descendencia. El 70.2% se encontraba durante el III trimestre, el 21.3 % de pacientes se encontraban entre el I y II trimestre y 8.5% en el puerperio, cifras que no concuerdan con las encontradas por Bejar en IMP-Lima quien encontró que entre el III trimestre y puerperio se realizaron el 70.6 % de las histerectomías y el 29.4% se les realizo entre el I y II trimestre. (3) La principal indicación de la histerectomía de emergencia durante la gestación en el presente estudio fue la Sepsis que alcanzo el 31.9%, seguido de la atonía uterina (27.7%), el acretismo (21.3%), la ruptura uterina (incluyendo los

42 42 desgarros y las perforaciones) estuvieron presentes en el 10.6% y el 8.5% restante obedeció a otras causas entre las que se encuentran la enfermedad trofoblástica gestacional (3 casos), la inversión uterina (2 casos), el embarazo ectópico cervical (1 casos), hematoma del ligamento ancho (1 casos), y cáncer de cérvix (1 caso), la Sepsis fue la indicación más frecuente(39.7%) tomando en cuenta el total de casos para Bejar (3), Navia en su trabajo encontró que la atonía uterina es la indicación más frecuente con un 25% y la Sepsis solo alcanza el 9.62% (22). Los estudios locales (la mayoría solo revisan la cesárea-histerectomía) mencionan a la atonía como la principal causa así Meza y Guarnizo la reportan en 62.9% (26), Ramírez en un 30% (20), García reporta como primera causa al acretismo placentario con un 37.93%(19), López en HBT quien reporta a la ruptura uterina como principal causa con 38% (21), mientras que en otros países reportan el acretismo placentario como principal causa 38.1% según Zaki (27) o la ruptura uterina con un 35.3% (Arana en México) (29). En nuestro trabajo encontramos un considerable 21.3% de acretismo placentario como causa de histerectomía de emergencia, por lo que muchos concuerda que los últimos tiempos al acretismo placentario ha aumentado como causa cada vez más importante de histerectomía de emergencia (23), esto debido a que la incidencia de parto por cesárea ha ido en incremento y que esto a su vez condiciona placenta previa y acretismo factores que se asocian a la histerectomía periparto de emergencia, este factor también está presente en nuestra realidad ya que la cesárea en el IMP fue en incremento progresivo (12.9% en 1990 a 33% en el 2000), el otro condicionante que sostienen los reportes es que ahora se maneja

43 43 de mejor forma médicamente la atonía uterina fundamentalmente con el ingreso del uso de las prostaglandinas en el arsenal terapéutico lo que redujo muy sustancialmente la histerectomía por atonía, algo que estamos empezando a usar muy timidamente en nuestro medio y cuya efectividad ha sido demostrada(8)(23)(24). La histerectomía abdominal total fue la operación más frecuente (95.7%) en todos los trimestres y puerperio, similar cifra reporta Arana en México (29), superior a lo encontrado por García (89.7%) (19), Meza y Guarnizo (85.8%) (26) y muy superior a lo reportado por Navia en Chile (42.3%) (22). La complicación post-operatorias más frecuente fue la anemia con 42.5% de las pacientes sometidas a Histerectomía de emergencia durante la gestación inferior al 47.5% reportado por Meza y Guarnizo (26), Ramírez lo reportó en el 90% de las pacientes, sin embargo García en el Hospital Almenara encontró sangrado excesivo en el intra-operatorio en el 20.69% y anemia como complicación postoperatoria en el 3.45% (20); se reporta que las perdidas sanguíneas en promedio van de 3 a 4 litros y casi todas las pacientes requieren transfusiones de sangre (23), y en nuestra ciudad López en el HBT encontró 42% de anemia aguda(21). Las coagulopatias (CID) estuvieron presentes en el 12% superior al 9.6% encontrado por Bejar en IMP-Lima (3), superior a lo reportado por Meza y Guarnizo en el IMP (2.5%) (26), Ramírez el 5% (20), la morbilidad infecciosa estuvo presente en el 10%, menor a lo encontrado por Navia (13.46%) (22), o del 17.25% de García (19) o 19.1% de Meza y guarnizo (26), o de López en el

44 44 HBT con 20%,(21) y la insuficiencia renal aguda se presentó en el 5% inferior al 6.6% encontrado por Bejar (3), a diferencia del 23.53% encontrado por Arana (29). La mortalidad alcanzó a 3.2% (2 pacientes fallecidas una por trombo-embolia y 1 por shock séptico irreversible), mayor a la encontrada por Bejar con su 2.2%(3), superior al 0% de García y Meza (19) (26), o el 1.92% de Navia (22), pero inferior a lo reportado por Ramírez (5%) (20). En el Hospital Belén de Trujillo la frecuencia de Histerectomías de emergencia alcanza 2.7 por mil partos, el 21.3% con gestaciones entre el 1er y 2do trimestres; superior al encontrado en el Hospital Félix Bulnes en Chile por Navia quien reporta una frecuencia de 0.44 por mil partos y solo el 15.39% se daba en el 1er y 2do trimestres y cita que la frecuencia reportada en su país va del 0.5 por mil al 1.9 por mil partos (22). Ello puede explicarse por que el Hospital Belén de Trujillo es un establecimiento de salud que recibe la gran cantidad de pacientes con patología mayormente obstétrica en nuestra región. El 0.2% abortos que se hospitalizaron terminaron en histerectomía, muy inferior a lo encontrado por Bejar con 1.2%. (3) Cuando analizamos solo las histerectomías relacionas a la cesárea encontramos una frecuencia de 4.0 por mil partos, superior a lo hallado por García quién reporta 0.94 por mil partos (19), Meza y Guarnizo 1 por mil (solo consideraron las histerectomías que se realizaron en el mismo acto de la cesárea) (26), Ramírez 0.93x1000 para el Hospital Almenara y 0.51x1000 para el Centro Médico Naval (20).

45 45 La posibilidad de perder el útero es más frecuente en los partos por cesárea que en los vaginales, ya que el 0.2% de las cesáreas terminan en histerectomía ya sea en el mismo acto operatorio o posteriormente (puerperio), a diferencia de solo el 0.09% de los partos vaginales, condición notada también por otros investigadores como Stanco en Michigan quién da valores de 0.83% y 0.009% respectivamente(23).

46 46 VI. CONCLUSIONES: El perfil epidemiológico de las pacientes sometidas a Histerectomía de emergencia durante la gestación tiene las siguientes características: edad promedio 29.1 años, el 62.8% era conviviente, el 89.1% era ama de casa, el 47.9% tenía educación secundaria completa y el 25.5% procedía del distrito de Trujillo. Los datos obstétricos encontrados fueron: El 89.4% sin control prenatal, paridad promedio de 2.8, el 9.4% del total perdieron el útero sin tener descendencia. El 70.2% se encontraba en el III trimestre. La Sepsis es la principal indicación de la histerectomía de emergencia durante la gestación con 31.9%. La histerectomía abdominal total fue practicada en el 95.7%, en el presente estudio. La Anemia es la complicación post-operatorias más frecuente con 42.5%. La mortalidad alcanzó el 3.2%. La posibilidad de perder el útero es más frecuente en los partos por cesárea que en los vaginales (4.0 histerectomías por 1000 cesáreas).

47 47 VII. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Islas, Requena, Dolores, Pérez, Sixto, Comportamiento de la histerectomía obstétrica. Resultados de 6 años. Hospital Docente Gineco obstétrico América Arias, Rev. Cubana Obstet. Ginecol. 2005; 31(3). 2. Cutié, Laffita, Velazco, Toledo, Estudio de la histerectomía obstétrica como morbilidad en el Hospital América Arias en el año 2003, Prog Obstet Ginecol. 2005;48(9): Bejar C. Histerectomia de emergencia durante la gestación, en el instituto materno perinatal: incidencia y factores asociados (Enero 1999 a Diciembre 2000) Tesis digitales UNMSM, Lima-Perú Porro, E.: Dell' amputazione útero-ovárica come complemento di taglio cesáreo. Ann. Aniv.. Med. E Chir. 1876; 237: Young, J H: The History of cesarean section. Lewis. London : Páez Angulo, Nava Flores, Basavilvazo Rodríguez, Ángeles Victoria, Hernández-Valencia, Histerectomía obstétrica por anormalidad orgánica y funcional materno-fetal, asociadas a la presencia de patología agregada, Acta Medica Grupo Angeles, 2003;1(3) Castillo M. M., Espinoza D. J.: Factores de riesgo asociados a histerectomía relacionada a cesárea de emergencia. Instituto Materno Perinatal. Lima Temas libres XII Congreso Peruano de Obstetricia y Ginecología de Junio de Cuaderno de resúmenes 75:76.

48 48 8. Williams: Obstetricia. 21 Edición. Editorial Medica Panamericana. Buenos Aires 2002; 558:561, 480:488,637, E. Martínez, M. Romeu, S. Mateos, P. Lobo, M. del Valle, A. Pascual, A. Bolos y G. González, Placenta percreta, rotura uterina e histerectomía obstétrica, Clin Invest Gin Obst 2004;31(7): Clark SL, Yeh SY, Pelan JP, et al: Emergency hysterectomy for obstetric hemorrage. Obstet Gynecol 1984; 64: Diaz Bolaños, J y col.: Histerectomías por complicación de la cesárea. Rev Obstet Ginecol Venezuela 1984; 44(2): 134: Gupta U. y col.: Emergency hysterectomy in obstetricsa a review of five years. Asian-Oceania-J Gynecol- Obstetri. 1994;20 (1). 1: Ricardo Gómez M, Mario Carstens, Metrorragia de la segunda mitad de la gestación y del post parto inmediato, Boletín Perinatal. Volumen 2, año Corvalán A., Roos T., Lattus O.1, Barrera C., Gallardo E.,Flores M., Flores O., Fuentes A., Histerectomia total laparoscopica. Resultados en 3 años de desarrollo de la técnica utilizando el manipulador uterinode Clermont Ferrand, Rev. Chil. Obstet. Ginecol. 2004; 69(6) 15. Rebollo A.F. Herrero. La cesárea histerectomía en la obstetricia actual Toko Gin Practica Vol 48; 587:589.

49 Rahime T., Dilek U, Saime K, Sertaç K, Ilhan B., Salim E., Histerectomía inevitable a pesar del tratamiento quirúrgico conservador en la gestación cervical avanzada: informe de un caso, European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology (Ed. Española) 2002; 2: Navarro-Newball, Histerectomía laparoscópica: Sistematizacion del procedimiento y propuesta para programas de capacitación, Colomb Med 2005; 36: Padilla AI, Clemente I, Reyes MI, Baez D. Gestación ectópica cervical: Tratamiento conservador, Revista Iberoamericana de Fertilidad, Vol. 19- nº 3 - Mayo-Junio Díaz Bruzual, La histerectomía supracervical como primera elección en la patología uterina benigna, Gac Méd Caracas 1998;106(2): García F. Donayre A.: Cesárea histerectomía en el Hospital Nacional Guillermo Almenara. Lima Perú. Ginecología y Obstetricia Octubre 1999 Vol. 45, N 4; 280: Ramírez Ocaña: Cesárea histerectomía en el Hospital Almenara Irigoyen y Centro Medico Naval durante los años ME/WQ/430/R21. Biblioteca Facultad de Medicina San Fernando. UNMSM. Lima. 21. Lopez C, Cesarea-Histerectomia: Icidencia, Indicaciones y morbimortalidad Materna, Hospital de Apoyo Belen de Trujillo Biblioteca de La Facultad de Medicina UNT, Trujillo. 22. Navia F. y col.: Histerectomía Obstétrica. Rev Chil Obstet Ginecol (5); 385:388.

50 Stanco, LM y col.: Emergency peripartum hysterectomy and associated risk factors. Am J Obstet Ginecol. 1993; 168 (3Pt. 1); 879: Schwarcz-Sala-Duverges. Obstetricia. Sexta Edición. Buenos Aires El Ateneo : Al Sakka M, Dauleh W, Al Hassani S. Case series of uterine rupture and subsequent pregnancy outcome. Int J Fertil Women Med 1999; 44: Meza M. Guarnizo E.: Cesárea histerectomía en la Obstetricia actual. Instituto Materno Perinatal (ex Maternidad de Lima) ME/WQ/430/M49. Biblioteca Facultad de Medicina San Fernando. UNMSM Lima. 27. Zaki M, Bahar AM, Ali ME, Albar HA, Gerais MA. Risk factors and morbidity in patients with placenta previa accreta compared to placenta previa non-accreta. Acta Obstet Gynecol Scand 1998; 77: Nava FJ, Paez AJA, Veloz MG, Sánchez VV, Hernández-Valencia M. Indicaciones y factores de riesgo para histerectomía obstétrica de urgencia. Ginec Obstet Mex 2002; 70: Grases y col: Acretismo placentario. Progresos de Obstetricia y ginecología Vol 41 (3). 173: Arana, J: Cesárea histerectomía total. Reporte de 100 casos consecutivos y revisión de la estadística mundial. Gine. Obst. Mex. 1976; 40:419.

51 Engelsen IB, Albrechtsen S, Iversen OE. Peripartum hysterectomyincidence and maternal morbidity. Acta Obstet Gynecol Scand 2001; 80: Almeida F. Epidemiologia sin numeros: una introducción critica a la ciencia epidemiológica, OPS, Washington D.C Steel Torme. Bioestadística: Principios y procedimientos. Ed Mc Graw Hill. Interamericana de Mex; 1996, pag Exebio CC. Estadística aplicada a la investigación científica en ciencias de la salud. 1st ed. Trujillo: Exlo, p Organización internacional de Trabajo, Clasificación internacional uniforme de ocupaciones, Suiza-2003.

52 52 VIII. ANEXOS 1.-HOJA DE RECOLECCION DE DATOS: PERFIL EPIDEMIOLOGICO DE LAS PACIENTES SOMETIDAS A HISTERECTOMIA DE EMERGENCIA DURANTE LA GESTACION EN EL HOSPITAL BELEN DE TRUJILLO PERIODO FECHA DE HISTERECTOMIA: 2. Nº de HC: 3. EDAD: 4. ESTADO CIVIL: SO ( ) CO ( ) CA ( ) VI () DI () 5. OCUPACION: (Ver anexo 2) 6. GRADO DE INSTRUCCIÓN: Sin instrucción: ( ) Primaria Completa: ( ) Primaria Incompleta: ( ) Secundaria Completa: ( ) Secundaria Incompleta: ( ) Superior No Universitario Completo: ( ) Superior No Universitario incompleto: ( ) Superior Universitario Completo: ( ) Superior Universitario Incompleto: () 7. PROCEDENCIA:

53 53 8. CONTROL PRENATAL: Controlada: ( ) No controlada ( ) Protegida ( ) 9. FORMULA OBSTETRICA: G: P: 10. TRIMESTRE DE LA GESTACION AL MOMENTO DE LA HISTERECTOMIA: I ( ) II( ) III( ) Puerperio ( ) 11. INDICACIONES DE LA HISTERECTOMIA: 12. COMPLICACIONES POST OPERATORIA (Principal): 13. TIPO DE HISTERECTOMIA: 13. MORTALIDAD: SI( ) NO( )

54 54 2.-CLASIFICADOR OFICIAL SOBRE OCUPACION (34) Clasificación Internacional Uniforme de Ocupaciones (CIUO-88) Clasificación internacional uniforme de ocupaciones (CIUO-88), grandes grupos, subgrupos principales y subgrupos Gran grupo 1: Miembros del poder ejecutivo y de los cuerpos legislativos y personal directivo de la administración pública y de empresas 1.1. Miembros del poder ejecutivo y de los cuerpos legislativos y personal directivo de la administración pública Miembros del poder ejecutivo y de los cuerpos legislativos Personal directivo de la administración pública Jefes de pequeñas poblaciones Dirigentes y administradores de organizaciones especializadas Directores de empresas Directores generales y gerentes generales de empresa Directores de departamentos de producción y operaciones Otros directores de departamentos Gerentes de empresa Gerentes de empresa.

55 55 Gran grupo 2: Profesionales científicos e intelectuales 2.1. Profesionales de las ciencias físicas, químicas y matemáticas y de la ingeniería Físicos, químicos y afines Matemáticos, estadísticos y afines Profesionales de la informática Arquitectos, ingenieros y afines Profesionales de las ciencias biológicas, la medicina y la salud Profesionales en ciencias biológicas y otras disciplinas relativas a los seres orgánicos Médicos y profesionales afines (excepto el personal de enfermería y partería) Personal de enfermería y partería de nivel superior. 2.3 Profesionales de la enseñanza Profesores de universidades y otros establecimientos de la enseñanza superior Profesores de la enseñanza secundaria Maestros de nivel superior de la enseñanza primaria y preescolar Maestros e instructores de nivel superior de la enseñanza especial.

56 Otros profesionales de la enseñanza. 2.4 Otros profesionales científicos e intelectuales Especialistas en organización y administración de empresas y afines Profesionales del derecho Archiveros, bibliotecarios, documentalistas y afines Especialistas en ciencias sociales y humanas Escritores, artistas creativos y ejecutantes Sacerdotes de distintas religiones. Gran grupo 3: Técnicos y profesionales de nivel medio 3.1. Técnicos y profesionales de nivel medio de las ciencias físicas y químicas, la ingeniería y afines Técnicos en ciencias físicas y químicas y en ingeniería Técnicos en programación y control informáticos Operadores de equipos ópticos y electrónicos Técnicos en navegación marítima y aeronáutica Inspectores de obras, seguridad y salud y control de calidad. 3.2 Técnicos y profesionales de nivel medio de las ciencias biológicas, la medicina y la salud.

57 Técnicos de nivel medio en ciencias biológicas, agronomía, zootecnia y afines Profesionales de nivel medio de la medicina moderna y la salud (excepto el personal de enfermería y partería) Personal de enfermería y partería de nivel medio Practicantes de la medicina tradicional y curanderos. 3.3 Maestros e instructores de nivel medio Maestros de nivel medio de la enseñanza primaria Maestros de nivel medio de la enseñanza preescolar Maestros de nivel medio de la enseñanza especial Otros maestros e instructores de nivel medio. 3.4 Otros técnicos y profesionales de nivel medio Profesionales de nivel medio en operaciones financieras y comerciales Agentes comerciales y corredores Profesionales de nivel medio de servicios de administración Agentes de las administraciones públicas de aduanas, impuestos y afines Inspectores de policía y detectives.

58 Trabajadores y asistentes sociales de nivel medio Profesionales de nivel medio de actividades artísticas, espectáculos y deportes Auxiliares laicos de los cultos. Gran grupo 4: Empleados de oficina 4.1. Oficinistas Secretarios y operadores de máquinas de oficina Auxiliares contables y financieros Empleados encargados del registro de materiales y de transportes Empleados de bibliotecas y servicios de correos y afines Otros oficinistas Empleados en trato directo con el público Cajeros, taquilleros y afines Empleados de servicios de información a la clientela. Gran grupo 5: Trabajadores de los servicios y vendedores de comercios y mercados. 5.1 Trabajadores de los servicios personales y de los servicios de protección y seguridad Personal al servicio directo de los pasajeros.

59 Personal de intendencia y de restauración Trabajadores de los cuidados personales y afines Otros trabajadores de servicios personales a particulares Astrólogos, adivinadores y afines Personal de los servicios de protección y seguridad Modelos, vendedores y demostradores Modelos de modas, arte y publicidad Vendedores y demostradores de tiendas y almacenes Vendedores de quioscos y de puestos de mercado. Gran grupo 6: Agricultores y trabajadores calificados agropecuarios y pesqueros 6.1. Agricultores y trabajadores calificados de explotaciones agropecuarias, forestales y pesqueras con destino al mercado Agricultores y trabajadores calificados de cultivos para el mercado Criadores y trabajadores pecuarios calificados de la cría de animales para el mercado y afines Productores y trabajadores agropecuarios calificados cuya producción se destina al mercado Trabajadores forestales calificados y afines.

60 Pescadores, cazadores y tramperos Trabajadores agropecuarios y pesqueros de subsistencia Trabajadores agropecuarios y pesqueros de subsistencia. Gran grupo 7: Oficiales, operarios y artesanos de artes mecánicas y de otros oficios 7.1. Oficiales y operarios de las industrias extractivas y de la construcción Mineros, canteros, pegadores y labrantes de piedra Oficiales y operarios de la construcción (obra gruesa) y afines Oficiales y operarios de la construcción (trabajos de acabado) y afines Pintores, limpiadores de fachadas y afines Oficiales y operarios de la metalurgia, la construcción mecánica y afines Moldeadores, soldadores, chapistas, caldereros, montadores de estructuras metálicas y afines Herreros, herramentistas y afines Mecánicos y ajustadores de máquinas Mecánicos y ajustadores de equipos eléctricos y electrónicos Mecánicos de precisión, artesanos, operarios de las artes gráficas y afines Mecánicos de precisión en metales y materiales similares.

61 Alfareros, operarios de cristalerías y afines Artesanos de la madera, tejidos, cuero y materiales similares Oficiales y operarios de las artes gráficas y afines Otros oficiales, operarios y artesanos de artes mecánicas y de otros oficios Oficiales y operarios del procesamiento de alimentos y afines Oficiales y operarios del tratamiento de la madera, ebanistas y afines Oficiales y operarios de los textiles y de la confección y afines Oficiales y operarios de las pieles, cuero y calzado. Gran grupo 8: Operadores de instalaciones y máquinas y montadores 8.1. Operadores de instalaciones fijas y afines Operadores de instalaciones mineras y de extracción y procesamiento de minerales Operadores de instalaciones de procesamiento de metales Operadores de instalaciones de vidriería, cerámica y afines Operadores de instalaciones de procesamiento de la madera y de la fabricación de papel Operadores de instalaciones de tratamientos químicos. 816 Operadores de instalaciones de producción de energía y afines.