Anexo 7 Solicitud de apoyo económico

Tamaño: px

Comenzar la demostración a partir de la página:

Download "Anexo 7 Solicitud de apoyo económico"

Sandra Natividad Fernández Rubio
hace 6 años
Vistas:

1 Página 1 de 7 Clave:

2 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL FONDO DE INVESTIGACIÓN EN SALUD (FIS) SOLICITUD DE APOYO ECONÓMICO Nº DE SOLICITUD.- 1 UTILIZAR UN FORMATO PARA CADA RUBRO DE GASTO, DE LO CONTRARIO LA SOLICITUD SERÁ RECHAZADA EL FORMATO DEBERÁ PRESENTARSE EN ANVERSO Y REVERSO (UNA SOLA HOJA) DE LO CONTRARIO LA SOLICITUD SERÁ RECHAZADA NOMBRE DEL RESPONSABLE TÉCNICO 2 3 A D S C R I P C I Ó N Nº DE PROTOCOLO DE INVESTIGACION O PROYECTO ASIGNADO POR EL FIS 4 D O M I C I L I O D E L A U N I D A D 5 CALLE.- Nº C.P.- ENTIDAD FEDERATIVA.- COLONIA.- 6 TELÉFONO 7 EXT.- 8 TITULO DEL PROTOCOLO DE INVESTIGACIÓN O PROYECTO DE DESARROLLO 9 I N S T I T U C I Ó N Q U E A P O R T O E L F I N A N C I A M I E N T O 10 RUBRO DE AFECTACIÓN.- D E S C R I P C I Ó N D E L G A S T O 11 BIEN O SERVICIO 12 R E L A C I Ó N D E L G A S T O C O N E L P R O T O C O L O D E I N V E S T I G A C I Ò N Nº DE FACTURA RAZÓN SOCIAL DEL PROVEEDOR O PERSONA FÍSICA GASTO CORRIENTE IMPORTE EN LETRA 17 FAVOR DE EXPEDIR CHEQUE A NOMBRE DE: 19 T I P O D E G A S T O NOMBRE COMPLETO.- Nº DE CUENTA.- IMPORTE EN NÚMERO 18 GASTO DE INVERSIÓN 20 TIPO DE MONEDA 21 BANCO.- 22 NOTA: LAS REFERENCIAS Y EL IMPORTE QUE AMPARA ESTA SOLICITUD SON RESPONSABILIDAD DEL INVESTIGADOR Y SE APEGARÁN ESTRICTAMENTE A LO ESTABLECIDO EN EL PROTOCOLO AUTORIZADO, LA RECEPCIÓN DE ESTE DOCUMENTO, NO IMPLICA LA OBLIGACIÓN DE PAGO DE LA MISMA. SOLICITA 23 NOMBRE Y FIRMA DEL RESPONSABLE TÉCNICO HOJA 1/ Página 2 de 7 Clave:

3 ÁREA EXCLUSIVA DE LLENADO POR EL RESPONSABLE ADMINISTRATIVO S A L D O A L A F E C H A D E R E V I S I Ó N SALDO GLOBAL DE GASTO CORRIENTE SALDO GLOBAL DE GASTO DE INVERSIÓN PARTIDA DE AFECTACIÓN 26 IMPORTE DE AFECTACIÓN IMPORTE DE AFECTACIÓN SALDO DE LA PARTIDA DESPUÉS DEL IMPORTE DE AFECTACIÓN 29 S A L D O A C T U A L I Z A D O SALDO GLOBAL DE GASTO CORRIENTE SALDO GLOBAL DE GASTO DE INVERSIÓN MOTIVOS DE RECHAZO 32 CODIFICÓ VALIDA Nombre y Firma Nombre y Firma del Responsable Administrativo Fecha de Codificación.- HOJA 2/2 35 DÍA MES AÑO Página 3 de 7 Clave:

4 No. DATO ANOTAR 1. No. de solicitud El número progresivo que le corresponda. NOTA: Este campo lo deberá requisitar el Responsable Administrativo. 2. Nombre del Responsable Técnico 3. No. de protocolo de investigación o proyecto asignado por el FIS El o los nombre(s), los apellidos paterno y materno completos del Responsable Técnico. El número otorgado por el Fondo de Investigación en Salud para control operativo interno. 4. Adscripción El tipo, el nombre y el servicio de la unidad administrativa donde se encuentra adscrito el Responsable Técnico. 5. Domicilio de la unidad La calle, el número, el código postal, la colonia y la entidad federativa de la unidad administrativa de adscripción del Responsable Técnico. 6. La dirección de correo electrónico donde pueda contactarse al Responsable Técnico. 7. Teléfono El número telefónico donde se localice al Responsable Técnico. 8. Ext. El número de extensión telefónica o red institucional donde se localice al Responsable Técnico. 9. Título del protocolo de investigación o proyecto de desarrollo 10. Institución que aportó el financiamiento El nombre completo y sin abreviaturas del protocolo de investigación en salud o proyecto para el desarrollo de la investigación autorizado. El nombre completo de la institución que otorgó el recurso financiero. Página 4 de 7 Clave:

5 No. DATO ANOTAR 11. Descripción del gasto El rubro del gasto que será afectado. 12. Bien o servicio El tipo de bien o servicio que se pagará. NOTA: No transcribir facturas. 13. Relación del gasto con el protocolo de investigación La descripción detallada de la(s) actividad(es) que se fortalecerán con la adquisición del bien y/o servicio. 14. Importe en letra El monto requerido expresado con letras, (la cantidad deberá ser la misma que el importe en número y el tipo de moneda en que se hará el pago). 15. Importe en número El monto requerido expresado con números, (la cantidad deberá ser la misma que el importe en letra y el tipo de moneda en que se hará el pago). 16. Tipo de moneda El tipo de moneda en que se hará el pago, (deberá ser el mismo marcado en el importe en letra y el importe en número). 17. Nº de factura El número de la factura que se anexa para soportar el pago que se solicita. 18. Razón social del proveedor o persona física El nombre legal de la personal moral o de la persona física que expidió la factura que soporta el pago solicitado. 19. Tipo de gasto Una X en el recuadro que corresponde al gasto que se solicita. Página 5 de 7 Clave:

6 Expedir el cheque a nombre de: Anexo 7 Nº DATO ANOTAR 20. Nombre completo El nombre completo de la persona física a quien se expedirá el cheque, en el caso de persona moral se anotará la razón social registrada en la cédula fiscal. 21. No. de cuenta El número de cuenta de la institución bancaria donde será depositado el cheque. 22. Banco El nombre de la institución bancaria donde será depositado el cheque. 23. Solicita El o los nombre(s), los apellidos paterno y materno completos y la firma en original del Responsable Administrativo. Área exclusiva de llenado por el Responsable Administrativo 24. Saldo global de gasto corriente 25. Saldo global de gasto de inversión El monto total que se tiene en el rubro de gasto corriente antes de la afectación. El monto total que se tiene en el rubro de gasto de inversión antes de la afectación. 26. Partida de afectación El nombre de la partida de gasto que se afecta con el pago. 27. Saldo de la partida El monto existente en el rubro y partida que será afectado. 28. Importe de afectación El monto a pagar, esta cantidad debe de coincidir con lo solicitado como pago. 29. Saldo de la partida después del importe de afectación El monto que resulta de restar el importe de afectación del saldo global. Página 6 de 7 Clave:

7 No. DATO ANOTAR Saldo actualizado 30. Saldo global gasto Corriente 31. Saldo global gasto de inversión El monto que queda en el rubro de gasto corriente después de la afectación. El monto que queda en el rubro de gasto de inversión después de la afectación. 32. Motivos de rechazo Las razones por las que la solicitud no fue aceptada, se deberán especificar las deficiencias. 33. Codificó El o los nombre(s), los apellidos paterno y materno completos y la firma en original de la persona que codifica la solicitud. 34. Valida El o los nombre(s), los apellidos paterno y materno completos y la firma en original del Responsable Administrativo. 35. Fecha de codificación El día, mes y año en que se codifica la solicitud. Página 7 de 7 Clave:

Documentos relacionados

Anexo 3 Requisición y autorización de compra de un bien o servicio

Anexo 3 Requisición y autorización de compra de un bien o servicio Requisición y autorización de compra de un bien o servicio Página 1 de 5 Clave: 2800-003-002 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL FONDO DE INVESTIGACION EN SALUD (FIS) REQUISICION Y AUTORIZACION DE COMPRA