diferentes aspectos relativos a dichas Historias al objeto de facilitar la aplicación de las normas legales a las que se ha hecho mención en el Punto

Transcripción

1 o Qué acceso tiene el personal auxiliar a las Historias Clínicas, en formato papel, a los efectos de la localización, traslado y entrega de dicha documentación clínica a los médicos? El Colegio Oficial de Médicos de Madrid plantea si es conforme con lo dispuesto por la normativa sobre protección de datos que un auxiliar de clínica acceda a las Historias Clínicas, en formato papel, en donde consten datos de salud de los pacientes, a los efectos de la localización, traslado y entrega de dicha documentación clínica a los médicos que presten sus servicios en una clínica o centro sanitario privado. En este sentido, en cuanto al régimen de acceso a la Historia Clínica, dicho Colegio Profesional se refiere a si, de acuerdo con lo dispuesto por el artículo 16.4 de la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, debe entenderse que dicho precepto impide que el personal de administración y gestión de los Centros Sanitarios pueda coger, de su propia mano, las historias clínicas en formato papel. El artículo 7.3 de la LOPD regula la recogida de los datos de salud, al disponer que "Los datos de carácter personal que hagan referencia al origen racial, a la salud y a la vida sexual sólo podrán ser recabados, tratados y cedidos cuando, por razones de interés general, así lo disponga una Ley o el afectado consienta expresamente". En relación con los datos de salud, el artículo 7.6 de la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal, dispone que "podrán ser objeto de tratamiento los datos de carácter personal a que se refieren los apartados 2 y 3 de este artículo, cuando dicho tratamiento resulte necesario para la prevención o para el diagnóstico médicos, la prestación de asistencia sanitaria o tratamientos médicos o la gestión de servicios sanitarios, siempre que dicho tratamiento de datos se realice por un profesional sanitario sujeto al secreto profesional o por otra persona sujeta asimismo a una obligación equivalente de secreto". A su vez, añade el artículo 8 que "sin perjuicio de lo que se dispone en el artículo 11 respecto de la cesión, las instituciones y los centros sanitarios públicos y privados y los profesionales correspondientes podrán proceder al tratamiento de los datos de carácter personal relativos a la salud de las personas que a ellos acudan o hayan de ser tratados en los mismos, de acuerdo con lo dispuesto en la legislación estatal o autonómica sobre sanidad". Por su parte, las cuestiones relativas al concepto de "historia clínica", su régimen de acceso, propiedad, contenido, conservación, custodia, y el deber de secreto en relación con la misma, se encuentran recogidas, con carácter general, en la Ley 41/2002, de 14 noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica. La "historia clínica" incorpora el conjunto de datos sanitarios referentes a una determinada persona física, agrupados en un único expediente con vocación de uniformidad. En dicho historial podrán contenerse desde el cuadro médico o la sintomatología con la que acude una persona a un centro sanitario, hasta los episodios asistenciales a los que ha sido sometido, pasando por el tratamiento y diagnóstico del paciente. La definición legal de la "historia clínica" se infiere de lo dispuesto por el artículo 15 de la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, entendiéndose como tal el conjunto de información relativa al estado de salud del paciente "que comprenderá al menos: a) La documentación relativa a la hoja clínico-estadística. b) La autorización de ingreso. c) El informe de urgencia. d) La anamnesis y la exploración física. e) La evolución. f) Las órdenes médicas. g) La hoja de interconsulta. h) Los informes de exploraciones complementarias. i) El consentimiento informado. j) El informe de anestesia. k) El informe de quirófano o de registro del parto. l) El informe de anatomía patológica. m) La evolución y planificación de cuidados de enfermería. n) La aplicación terapéutica de enfermería. ñ) El gráfico de constantes. o) El informe clínico de alta". Por su parte, la Recomendación 2/2004, de 30 de julio, de la Agencia de Protección de Datos de la Comunidad de Madrid, se refiere a la Custodia, Archivo y Seguridad de los Datos de Carácter Personal de las Historias Clínicas no informatizadas, interpretando y aclarando

2 diferentes aspectos relativos a dichas Historias al objeto de facilitar la aplicación de las normas legales a las que se ha hecho mención en el Punto anterior de este Informe. Así, el Apartado 1 del Artículo PRIMERO, de la Recomendación 2/2004, de 30 de julio, en cuanto al "Responsable del Fichero de historias clínicas", prevé que "Atendiendo a la definiciones que tanto la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, como la Ley 8/2001, de 13 de julio, de Protección de Datos de Carácter Personal en la Comunidad de Madrid, recogen sobre el responsable del fichero, éste es quien decide sobre la finalidad, contenido y uso del tratamiento, por lo que, en principio, la responsabilidad del archivo y gestión del fichero de historias clínicas será de la dirección del centro sanitario, ello sin perjuicio, de que tal y como prevé la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, en aquellos centros con pacientes hospitalizados o que atiendan a un número suficiente de pacientes bajo cualquier modalidad asistencial, la gestión y custodia del fichero se encomiende a una Unidad de Admisión y Documentación Clínica (en adelante UNADC) que deberá crearse en cada uno de los centros en que exista un fichero de historias clínicas". En su pregunta, el Colegio Profesional se refiere a la posibilidad de que las historias clínicas "en formato papel" y, en su caso, los datos en ellas contenidos, resulten accesibles no sólo a los profesionales de la salud, en sentido estricto, sino también al personal auxiliar de las clínicas en las que dicha Historia se custodia, a los efectos de la correcta localización, traslado y entrega de la documentación clínica a los médicos que prestan sus servicios en las clínicas y centros sanitarios privados. A su vez, la consulta se refiere al tipo de acceso que corresponderá al personal de administración y gestión de los Centros Sanitarios en relación con las referidas Historias Clínicas. En este sentido, como cuestión previa, debe recordarse que, en el supuesto de los profesionales de la salud, el desempeño de las funciones propias de dicho personal implica que el acceso a los datos incorporados a la historia clínica encuentra cobertura en lo dispuesto por el artículo 16.1 de la Ley 41/2002 y en los artículos 7.6 y 8 de la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, sin que, en consecuencia, resulte necesario contar con el consentimiento previo de los afectados para que los profesionales sanitarios accedan a los datos contenidos en la historia clínica de sus pacientes, de acuerdo con lo previsto por los citados preceptos. En consecuencia, con carácter general, la clínica o centro sanitario deberá atender al perfil sanitario de los profesionales que pretendan acceder a los datos incorporados a la historia clínica de sus pacientes, en razón de la concurrencia de las circunstancias de hecho a las que se refieren los preceptos legales a los que se ha hecho mención anteriormente (artículos 7.3, 7.6 y 8 de la LOPD, y artículo 16.1 de la Ley 41/2002, de 14 de noviembre). En concreto, de acuerdo con lo previsto por el artículo 16.1 de la citada Ley 41/2002, "de Autonomía del Paciente" (Usos de la historia clínica), "La historia clínica es un instrumento destinado fundamentalmente a garantizar una asistencia adecuada al paciente. Los profesionales asistenciales del centro que realizan el diagnóstico o el tratamiento del paciente tienen acceso a la historia clínica de éste como instrumento fundamental para su adecuada asistencia". Continuando con la transcripción literal del mencionado artículo 16 de la Ley 41/2002, "de autonomía del paciente", relativo al uso de la historia clínica: "( )2. Cada centro establecerá los métodos que posibiliten en todo momento el acceso a la historia clínica de cada paciente por los profesionales que le asisten. 3. El acceso a la historia clínica con fines judiciales, epidemiológicos, de salud pública, de investigación o de docencia, se rige por lo dispuesto en la Ley Orgánica 15/1999, de Protección de Datos de Carácter Personal, y en la Ley 14/1986, General de Sanidad, y demás normas de aplicación en cada caso. El acceso a la historia clínica con estos fines obliga a preservar los datos de identificación personal del paciente, separados de los de carácter clínico-asistencial, de manera que como regla general quede asegurado el anonimato, salvo que el propio paciente haya dado su consentimiento para no separarlos. Se exceptúan los supuestos de investigación de la autoridad judicial en los que se considere imprescindible la unificación de los datos identificativos con los clínico-asistenciales, en los cuales se estará a lo que dispongan los jueces y tribunales en el proceso correspondiente. El acceso a los datos y documentos de la historia clínica queda limitado estrictamente a los fines específicos de cada caso. 4. El personal de administración y gestión de los centros sanitarios sólo puede acceder a los datos de la historia clínica relacionados con sus propias funciones. 5. El personal sanitario debidamente acreditado que ejerza funciones de inspección, evaluación, acreditación y planificación, tiene acceso a las historias clínicas en el cumplimiento de sus funciones de comprobación de la calidad de la asistencia, el respeto de los derechos del paciente o cualquier otra obligación del centro en relación con los pacientes y usuarios o la propia Administración sanitaria.

3 6. El personal que accede a los datos de la historia clínica en el ejercicio de sus funciones queda sujeto al deber de secreto. 7. Las Comunidades Autónomas regularán el procedimiento para que quede constancia del acceso a la historia clínica y de su uso". Por su parte, en el artículo 2 de la Ley 44/2003, de 21 de noviembre, de Ordenación de las Profesiones Sanitarias, se contiene la definición legal de dichas profesiones, al disponer que: "1. De conformidad con el artículo 36 de la Constitución, y a los efectos de esta Ley, son profesiones sanitarias, tituladas y reguladas, aquellas cuya formación pregraduada o especializada se dirige específica y fundamentalmente a dotar a los interesados de los conocimientos, habilidades y actitudes propias de la atención de salud, y que están organizadas en colegios profesionales oficialmente reconocidos por los poderes públicos, de acuerdo con lo previsto en la normativa específicamente aplicable. 2. Las profesiones sanitarias se estructuran en los siguientes grupos: a. De nivel Licenciado: las profesiones para cuyo ejercicio habilitan los títulos de Licenciado en Medicina, en Farmacia, en Odontología y en Veterinaria y los títulos oficiales de especialista en Ciencias de la Salud para Licenciados a que se refiere el título II de esta Ley. b. De nivel Diplomado: las profesiones para cuyo ejercicio habilitan los títulos de Diplomado en Enfermería, en Fisioterapia, en Terapia Ocupacional, en Podología, en Óptica y Optometría, en Logopedia y en Nutrición Humana y Dietética y los títulos oficiales de especialista en Ciencias de la Salud para tales Diplomados a que se refiere el título II de esta Ley. 3. Cuando así resulte necesario, por las características de la actividad, para mejorar la eficacia de los servicios sanitarios o para adecuar la estructura preventiva o asistencial al progreso científico y tecnológico, se podrá declarar formalmente el carácter de profesión sanitaria, titulada y regulada, de una determinada actividad no prevista en el apartado anterior, mediante norma con rango de ley. Conforme a lo establecido en la Ley 10/1986, de 17 de marzo, sobre odontólogos y otros profesionales relacionados con la salud dental, tienen carácter de profesión sanitaria la de protésico dental y la de higienista dental. ( )" A su vez, el artículo 3 de la mencionada Ley 44/2003, de 21 de noviembre, se refiere a los "Profesionales del área sanitaria de formación profesional", estableciendo que: "1. De conformidad con el artículo 35.1 de la Constitución, son profesionales del área sanitaria de formación profesional quienes ostentan los títulos de formación profesional de la familia profesional sanidad, o los títulos o certificados equivalentes a los mismos. 2. Los profesionales del área sanitaria de formación profesional se estructuran en los siguientes grupos: a. De grado superior: quienes ostentan los títulos de Técnico Superior en Anatomía Patológica y Citología, en Dietética, en Documentación Sanitaria, en Higiene Bucodental, en Imagen para el Diagnóstico, en Laboratorio de Diagnóstico Clínico, en Ortoprotésica, en Prótesis Dentales, en Radioterapia, en Salud Ambiental y en Audioprótesis. b. De grado medio: quienes ostentan los títulos de Técnico en Cuidados Auxiliares de Enfermería y en Farmacia. 3. Tendrán, asimismo, la consideración de profesionales del área sanitaria de formación profesional los que estén en posesión de los títulos de formación profesional que, en la familia profesional sanidad, establezca la Administración General del Estado conforme a lo previsto en el artículo 10.1 de la Ley Orgánica 5/2002, de 19 de junio, de las Cualificaciones y de la Formación Profesional. ( )" Finalmente, los artículos 6 y 7 de la citada Ley 44/2003, se refieren a las competencias que, dentro del ámbito de actuación para el que les faculta su título, corresponden, respectivamente, a los Licenciados sanitarios y a los Diplomados sanitarios, estableciendo -in plus- su Disposición Adicional Séptima, el "Carácter de profesionales sanitarios" de los tipos de profesión especialmente tasados por la misma. En síntesis, del conjunto de previsiones establecidas por la Ley 44/2003, de Ordenación de las Profesiones Sanitarias, se extrae que los profesionales sanitarios deberán reunir las condiciones y requisitos legalmente exigidos para ser considerados como tales por la normativa vigente y, en consecuencia, para poder acceder a la Historia Clínica de sus pacientes. En atención a lo dispuesto por los preceptos legales transcritos, el Apartado 2 del Artículo Segundo de la Recomendación 2/2004, de 30 de julio, de la Agencia de Protección de Datos de la Comunidad de Madrid, establece que "Para fijar las obligaciones del personal de cada Centro, habrá que distinguir entre los profesionales de la sanidad que asistirán al paciente, del personal de administración y gestión, señalando que con carácter general ambos están

4 obligados por el deber de secreto, deber que con carácter genérico y respecto de los datos de carácter personal viene previsto en el artículo 10 de la LOPD y en el artículo 11 de la LPDCM". A su vez, en la citada Recomendación se señala que "Los profesionales asistenciales que realizan el diagnóstico o el tratamiento del paciente tienen acceso a la historia clínica completa de éste, como instrumento fundamental para su adecuada asistencia", y que "El personal de administración y gestión de los centros e instituciones sanitarias sólo podrá acceder a los datos de la historia clínica relacionados con sus propias funciones que podrán estar relacionadas por ejemplo, con la admisión del paciente, cita previa, funciones contables y presupuestarias". No obstante, le corresponderá a la Comunidad de Madrid establecer a través de la ley, el procedimiento de adaptación y diferenciación de accesos a la historia clínica. En resumen, de acuerdo con los precitados fundamentos jurídicos, se extrae a modo de conclusión que, en el supuesto de los profesionales de la salud, el desempeño de las funciones propias de dicho personal implica que el acceso a los datos incorporados a la historia clínica de sus pacientes encuentra amparo y cobertura legal, quedando habilitado sin que resulte necesaria la prestación del consentimiento previo de los afectados para que dichos profesionales sanitarios accedan a los datos contenidos en la historia clínica de sus pacientes, en virtud de lo previsto por los preceptos transcritos. A su vez, de acuerdo con lo establecido por el Artículo 3 del vigente Código Civil (aplicación de las normas jurídicas), cuando dispone que "1. Las normas se interpretarán según el sentido propio de sus palabras, en relación con el contexto, los antecedentes históricos y legislativos, y la realidad social del tiempo en que han de ser aplicadas, atendiendo fundamentalmente al espíritu y finalidad de aquellas", y en razón de lo previsto por el propio artículo 7.6 de la Ley Orgánica 15/1999, cuando establece que "podrán ser objeto de tratamiento los datos de carácter personal a que se refieren los apartados 2 y 3 de este artículo, cuando dicho tratamiento resulte necesario para la prevención o para el diagnóstico médicos, la prestación de asistencia sanitaria o tratamientos médicos o la gestión de servicios sanitarios, siempre que dicho tratamiento de datos se realice por un profesional sanitario sujeto al secreto profesional o por otra persona sujeta asimismo a una obligación equivalente de secreto", resulta adecuado concluir que los auxiliares de clínica (como personas sujetas a una obligación equivalente de secreto), dentro del estricto ámbito de sus funciones (artículo 16.4 de la Ley 41/2002) y de acuerdo con los principios de calidad y finalidad a los que se refiere el artículo 4 de la LOPD, deberán tener algún tipo de acceso, incluso sin el consentimiento del interesado, a determinados datos de salud incorporados en la Historia Clínica de las personas a las que los profesionales de la salud presten asistencia sanitaria en las clínicas y centros sanitarios privados. De lo anterior se extrae que la Recomendación 2/2004, de 30 de julio, de la Agencia de Protección de Datos de la Comunidad de Madrid, aconseja una interpretación coherente y matizada de lo dispuesto por el propio Artículo 7.6 de la LOPD, cuando establece, según quedó expuesto, la posibilidad de que el tratamiento de los datos de salud se realice "( ) por otra persona sujeta asimismo a una obligación equivalente de secreto." En consecuencia, debe entenderse que, en el ámbito de sus propias funciones, el personal auxiliar de clínica de los centros e instituciones sanitarias podrá acceder a los datos de la historia clínica relacionados con la actividad que le es propia, pudiendo estar relacionadas por ejemplo, con la admisión del paciente, cita previa, funciones contables y presupuestarias y/o con la localización, traslado y entrega de la documentación clínica a los médicos que presten sus servicios en una clínica o centro sanitario. Lo anterior resulta asimismo aplicable a la actividad y funciones propias del personal de administración y gestión de los Centros Sanitarios, a los que, de forma expresa, se refiere el artículo 16.4 de la Ley 41/2002, "de autonomía del paciente". Esta interpretación encaja plenamente con la garantía del "principio de calidad de los datos" (artículo 4 de la LOPD), de modo que el uso de la información incorporada a la historia clínica por el personal auxiliar de clínica únicamente para el desarrollo de sus funciones específicas, resulta fácilmente conciliable con la normativa sobre protección de datos. En conclusión, con base en lo dispuesto por los preceptos legales transcritos, tanto los auxiliares de clínica como el personal de administración y gestión de los Centros Sanitarios podrán acceder a las Historias Clínicas "en formato papel" para localizar, trasladar y entregar dichas historias a los médicos que presten sus servicios en la clínica o centro sanitario privado. Por el contrario, lo que deviene contrario a lo previsto por la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, y por la 41/2002, de 14 de noviembre, es el acceso indiscriminado a la totalidad de los datos incorporados en la historia clínica por parte de dicho personal auxiliar. En conclusión, debe entenderse que, en el ámbito de sus propias funciones, el personal auxiliar de clínica de los centros e instituciones sanitarias podrá acceder a los datos de la historia clínica relacionados con la actividad que le es propia, pudiendo estar relacionadas por ejemplo, con la admisión del paciente, cita previa, funciones contables y presupuestarias

5 y/o con la localización, traslado y entrega de la documentación clínica a los médicos que presten sus servicios en una clínica o centro sanitario privado. Esto encaja plenamente con la garantía del "principio de calidad de los datos" (artículo 4 de la LOPD), de modo que el uso de la información incorporada a la historia clínica por el personal auxiliar de clínica únicamente para el desarrollo de sus funciones específicas, resulta fácilmente conciliable con la normativa sobre protección de datos.