Ciudad de Fort Pierce

Tamaño: px
Comenzar la demostración a partir de la página:

Download "Ciudad de Fort Pierce"

Transcripción

1 Ciudad de Fort Pierce Departamento de Desarrollo Urbano PROGRAMA DE ASISTENCIA PARA COMPRA DE VIVIENDA Aplicación Igualdad de oportunidad de vivienda Límites de ingresos de 2016 ajustan al tamaño de la familia (Efectivo 08 de marzo de 2016) Tamaño del hogar ELÍ (30%) VL (50%) Bajo (80%) Moderada (120%) , CIUDAD DE FORT PIERCE APLICACIÓN PARA COMPRADORES DE VIVIENDA Page 1 of 24 REVISADA 9/27/16

2 SOLICITUD DEL PROGRAMA DE ASISTENCIA PARA COMPRADORES DE VIVIENDA LISTA DE VERIFICACIÓN USTED DEBE PROPORCIONAR LOS SIGUIENTES DOCUMENTACIÓN PARA QUE SU SOLICITUD SEA ACCEPTADA: 1. Completa asistencia de compra de la casa existe una pre-evaluación forma y todos los documentos requeridos por esa forma. 2. Copias de la 4 mayoría últimos talones de pago para los empleados miembros de los casa de 18 años de edad o más. 3. Copias de más reciente Premio cartas o declaraciones de Pensión, VA, Seguro Socialy discapacidad. 4. Copias de 6 más reciente (s) para comprobar todo y cuentas de ahorro. 5. Copias de las declaraciones más recientes de CDs para todos los miembros del hogar incluyendo los menores de edad y/o dependientes. Números de seguro social se utilizan para la identificación y verificación de elegibilidad para asistencia de vivienda. 6. Copia de más recientes declaraciones para todos IRAs, mercado de dinero, intermediación, 401 k, anualidad o retiro cuentas o información sobre acciones, bonos, etc. para todos los miembros del hogar incluyendo menores de edad y/o dependientes. 7. Copia de todas pólizas de seguro de Vida para todos los miembros del hogar, incluidos menores de edad caso. 8. Copia de la del año pasado completa IRS impuesto sobre la renta para cada miembro del hogar de 18 años de edad o más, incluyendo todos W-2, 1099s y todos los programas. Si por cuenta propia, debe proporcionar copias de las declaraciones de dos 2 años pasadas con todas las páginas y listas. Si por cuenta propia por menos de dos 2 años, proporcionar copias de cualquier impuestos que incluyen ingresos por cuenta propia. Si su empresa está incorporada, proporcionar dos 2 años de rentabilidad empresarial. Si el solicitante no presentó los impuestos, póngase en contacto con el IRS para el formulario 4506-T, de completar y proporcionar para cada miembro del hogar mayor de 18 años. 9. Copias de licencias de conducir o estado tarjeta de identificación para los miembros de la familia mayores de 18 años de edad. 10. Copias de Seguro Socialtarjeta de solicitante y co-solicitante (s). Copias de tarjetas de Seguro Socialpara todos los miembros del hogar/dependientes. 11. Copias de certificados de nacimiento para niños menores de Si recibe pensión alimenticia o manutención para sus hijos, tendrá que presentar copias de decretos de divorcio, acuerdos de mediación, órdenes de paternidad o maternidad que indica cuánto le han concedido. Estamos obligados a contar como ingreso cualquier manutención o pensión alimenticia otorgada por los tribunales. Si usted no está recibiendo la cantidad especificada, deberá presentar la siguiente información para que nosotros podamos aceptar una cifra menor: (1) declaración firmada indicando que los pagos no se han hecho según la orden de la corte y (2) prueba de que ha presentado a los tribunales encargados de hacer cumplir estos pagos, documentos que exigen que los pagos sean cobrados y puestos al día. Esta información se verificará con las agencias apropiadas. Nota: ingreso de un cónyuge se incluirá en la aplicación a menos que presente documentación que demuestre que el cónyuge no es un miembro de la familia. SI ESTÁ SEPARADO (A) PERO NO DIVORCIADO (A), TU CÓNYUGE DEBERÁ FIRMAR LA HIPOTECA. APLICACIÓN PARA COMPRADORES DE VIVIENDA Page 2 of 24 REVISADA 9/27/16

3 13. Copias de títulos de propiedad e información de declaración de impuestos de todas las propiedades que posee o sea copropietario, incluyendo terrenos. Para obtener una copia de título (s) registrado (s) de su (s) propiedad o propiedades locales, vaya al Clerk of the Court 201 S Indian River Dr., Ft Pierce, o utilice la opción de búsqueda pública en la página web Copia de la declaración de impuestos de su propiedad o propiedades locales puede obtenerse en la oficina de Recaudador de Impuestos del Condado de St. Lucie-2300 Virginia Ave, Fort Pierce o en la página web ** 14. Copia del certificado de defunción (si dos nombres figuran en el título y uno ha fallecido). 15. Prueba de residencia actual (como una copia de la cuenta utilidad o cable, etc.) de persona (s) que aparece (n) en su cuenta financiera que no está viviendo en su casa y que no residirá en el nuevo domicilio (es decir, niños, padres, etc. Que agrego en su cuenta por conveniencia pero que viven en otros lugares). 16. Cualquier cambio en el número de miembros de la familia que vivirán en la nueva residencia en los próximos 12 meses requerirá documentación. Todos los miembros del hogar deben figurar en la sección Composición de los hogares en la página 4. Embarazos actuales pueden añadirse a la lista de los miembros del hogar en la página 4, si la familia desea revelar esta información y proporcionar la documentación adecuada. 17. Copia de contrato de arrendamiento vigente o carta del dueño de la propiedad que está rentando. 18. Copia del Certificado aprobado del Curso de Compra de Vivienda. 19. Copia de carta de pre-aprobación de préstamo hipotecario del prestamista. Una vez que se recopile la documentación y todas las páginas de la aplicación hayan sido completada y firmada, por favor llame al (772) para hacer una cita y así nosotros poder revisar toda la documentación y aplicación. Después de la aceptación de la solicitud, puede tomar 6-8 semanas para procesar una aplicación para determinar la elegibilidad para el programa. Durante ese tiempo usted podría ser contactado para proveer documentación adicional referente a su situación específica. Tenga en cuenta que presentar una solicitud no garantiza la aprobación del programa o asistencia. Aplicaciones deben ser devueltas en persona, con cita previa. Por favor permita aproximadamente media (1/2) hora para que la aplicación sea revisada. NO SE ACEPTARÁN APLICACIONES CON FALTA DE DOCUMENTOS. Si usted tiene alguna pregunta por favor comuníquese conmigo por teléfono o correo electrónico (información a continuación). Atentamente, Libby Woodruff Directora de Desarrollo Urbano (772) Correo electrónico: ewoodruff@city-ftpierce.com Solicitante Co-solicitante Fecha EL PROGRAMA DE ASISTENCIA PARA LA VIVIENDA DE LA CIUDAD DE FORT PIERCE NO DISCRIMINA EN CONTRA DE NINGUNA PERSONA POR SU RAZA, COLOR, RELIGIÓN, SEXO, DISCAPACIDAD, ESTADO FAMILIAR U ORIGEN NACIONAL O CONTRA CUALQUIER OTRA CLASE PROTEGIDA. ADEMAS, ACOMODACIONES RAZONABLES QUE SEAN NECESARIAS POR EL PÚBLICO, PUEDEN HACERSE A TRAVÉS DE LA OFICINA DE DESARROLLO URBANO LLAMANDO AL (772) APLICACIÓN PARA COMPRADORES DE VIVIENDA Page 3 of 24 REVISADA 9/27/16

4 POR FAVOR, CONTESTE LO SIGUIENTE: 1 Ha sido el solicitante o co-solicitante alguna vez propietario (a) o copropietario de Sí No casa? En caso afirmativo, cuando? 2 Es un miembro del hogar mayor de 62 años Sí No 3 Es un miembro del hogar un trabajador (a) agrícola Sí No 4 Solicitante declara "cabeza-de-familia" el IRS tax forms Sí No 5 Hay cinco 5 o más miembros en el hogar Sí No 6 Un miembro de la familia es un minusválido (a) o discapacitado (a) SI SÍ, LISTE EL NOMBRE DEL MIEMBRO DE LA FAMILIA Sí No 7 Es un miembro del hogar de más de 18 años desempleado (a). EN CASO AFIRMATIVO, LISTE EL NOMBRE DEL MIEMBRO DE LA FAMILIA * Adjuntar carta de declaración de desempleo 8 Un miembro del hogar ha sido concedido pensión alimenticia o manutención. EN CASO AFIRMATIVO, LISTE LOS NOMBRES DE LOS MIEMBRO DE LA FAMILIA Y NOMBRE (S) DEL NIÑO (A) (S), 9 Si el solicitante o co-solicitante es un (a) estudiante matriculado (a) por lo menos ½ tiempo, podría el estudiante ser reclamado como dependiente por sus padres para propósitos de impuestos federales? 10 Hay algún reclamo, demanda judicial, pagos pendientes en litigios ya sea de seguro de incapacidad, compensación del trabajo, herencia, premios de la lotería o cualquier compensación similar para cualquier miembro de la familia? SI SÍ, LISTE EL NOMBRE DEL MIEMBRO DE LA FAMILIA 11 Solicitante o co-solicitante posee, o es co-propietario de bienes raíces - incluyendo terrenos dentro o fuera de los Estados Unidos. EN CASO AFIRMATIVO, LISTE LA DESCRIPCIÓN DE LAS PROPIEDADES "BIENES RAICES" EN LA PÁGINA 3 (D) E INCLUYA EL VALOR EN EFECTIVO DE LA (S) PROPIEDAD O PROPIEDADES. (Nota: no puedes tener una casa propia y recibir asistencia bajo el programa de compra de casa.) 12 Algún miembro de familia recibe asistencia pública? En caso afirmativo, liste el nombre del miembro (s) de la familia Tipo de asistencia: dinero en efectivo de asistencia $ otros $ (Adjuntar carta otorgada de beneficio) 13 Has solicitado anteriormente asistencia para compra de vivienda en la ciudad de Fort Pierce? EN CASO AFIRMATIVO, ESTABA BAJO UN NOMBRE DIFERENTE? NOMBRE EN IMPRENTA: 14 Es algún miembro de la familia un empleado de la Ciudad de Fort Pierce, un conocido de cualquier empleado en la oficina de Desarrollo Urbano o familiar de un empleado de la ciudad? EN CASO AFIRMATIVO, LISTE RELACIÓN Y NOMBRE MIEMBRO DE LA FAMILIA Sí No Sí No Sí No Sí No Sí No Sí No Sí No Sí No Solicitante Co-solicitante APLICACIÓN PARA COMPRADORES DE VIVIENDA Page 4 of 24 REVISADA 9/27/16

5 CIUDAD DE FORT PIERCE DEPARTAMENTO DE DESARROLLO URBANO PROGRAMA DE ASISTENCIA PARA COMPRA DE VIVIENDA APLICACIÓN Y CERTIFICACIÓN DE INGRESOS INFORMACIÓN DEL SOLICITANTE: FECHA: Nombre del solicitante (Apellido) (Primer Nombre) (Segundo Nombre) Teléfono de casa ( ) Trabajo ( ) Celular ( ) Dirección actual calle Ciudad Estado Código postal No. de años Dirección anterior (Si dirección actual menos de 2 años) Ciudad Estado Código postal No. de años Dueño Renta Estado civil Casado (a) Soltero(a) solo (a), divorciado (a) o viudo (a) Separado (a) Fecha de nacimiento: No. De dependientes (Viviendo en el hogar) Edades: Número de seguro social: Nombre y dirección del empleador: teléfono y número de Fax: INFORMACIÓN DEL CO-APLICANTE Nombre de Co-Solicitante (Apellido) (Primer Nombre) (Segundo Nombre) Teléfono de casa ( ) Trabajo ( ) Célula ( ) Dirección actual calle Ciudad Estado Código postal No. de años Dirección anterior (si dirección actual es menos de 2 años) Ciudad Estado Código postal No. de años Estado civil Casado (a) Soltero(a) solo (a), divorciado (a) o viudo (a) Separado (a) Fecha de nacimiento: No. De dependientes (Viviendo en el hogar) dueño Renta Edades Número de seguro social: Nombre y dirección del empleador: teléfono y número de Fax: COMPOSICIÓN del HOGAR (Lista de todos los que viven en su hogar. Relación entre las personas listadas y la cabeza del hogar). Miembro Nombre completo Relación Edad Raza Número de seguro social APLICACIÓN PARA COMPRADORES DE VIVIENDA Page 5 of 24 REVISADA 9/27/16

6 INGRESO y GASTO de VIVIENDA MENSUAL Artículo Pago mensual Saldo no pagado Describir cualquier circunstancia especial de financiación: a. primera hipoteca (P & I) $ $ b. segunda hipoteca (P & I) $ $ c. arrendamiento $ $ c. seguro de casa e inundación $ $ d. impuestos sobre bienes raíces $ $ e. servicios públicos $ $ f. otros (especifique) $ $ g. TOTAL $ $ PASIVOS (Lista de obligaciones pendientes [sus deudas] incluyendo préstamo de auto, tarjetas de crédito, cuentas de crédito, cooperativas de ahorro y préstamos, préstamos personales, préstamos de bienes raíces {excepto del hogar donde esta viviendo} y otros préstamos.) Tipo Acreedor = s nombre Pago mensual Saldo no pagado Fecha de vencimiento Si ha dado un Sí de respuesta a las preguntas más abajo, por favor explicar en una hoja aparte 1. tiene usted algún fallo judicial sin pagar? Si No cantidad (si aplica) $ 2. en los últimos 7 años, se ha declarado en quiebra? Si No 3. es usted parte de alguna demanda judicial? Si No 4. ha tenido usted alguna ejecución hipotecaria o le han otorgado título de propiedad en sustitución de dicha? Si No 5. es usted un Co-firmador en alguna otra pagare? Si No 6. está obligado (a) a pagar pensión alimenticia, manutención de los hijos o manutención por separación? Si No cantidad (si aplica) $ APLICACIÓN PARA COMPRADORES DE VIVIENDA Page 6 of 24 REVISADA 9/27/16

7 ACUERDO: El suscrito ha solicitado asistencia indicado en esta solicitud para asegurar una hipoteca o título sobre la propiedad descrita en el presente y representa que la propiedad no se utilizará para ningún propósito ilegal o que sean restringidos, y que todas las declaraciones hechas en la solicitud son veraces y se hacen con el fin de obtener un hipoteca, combinando un préstamo y donación otorgada por el gobierno. Verificación podría ser obtenida de cualquier información mencionada en esta solicitud. El original o una copia de esta solicitud se mantendrá en nuestra oficina, y aun así no se concede la ayuda. El solicitante tiene que tener la intención de ocupar la propiedad como su residencia primaria. Yo/Nosotros autorizo a esta oficina obtener información de crédito con el fin de evaluar esta aplicación y divulgar esta misma información a agencias locales que participan en el programa. CERTIFICACIÓN: Bajo pena de perjurio, yo/nosotros Certificamos que el número de identificación del contribuyente (ej. seguro social o el número de identificación del empleador) listado en esta solicitud es cierta y completa. Entiendo/entendemos que es un crimen federal penado con multa o encarcelamiento o ambos, el hacer declaraciones falsas con respecto a cualquiera de las informaciones proveída, de acuerdo con la disposición del Capitulo18, del código de los Estados Unidos, sección Las reglas federales de colección sobre deudas de consumidor, están autorizadas por leyes del Gobierno Federal a tomar cualquier o todas las siguientes acciones, en el caso de que los pagos de su préstamo se conviertan delincuentes o deje de pagar su préstamo: $ Informará a las tres agencias de crédito, su nombre e información de cuenta $ Referirá su cuenta al Departamento de justicia para litigio en los tribunales $ Interés y penalidad de cargos adicionales por el período de tiempo que el pago no se haga $ Si está jubilado del Gobierno Federal, tomaremos medidas para compensar de su sueldo, o jubilación la cantidad debida del préstamo $ Cargos adicionales para cubrir gastos administrativos incurridos por el gobierno por encargarse de su cuenta $ Referirá su deuda al Departamento de Declaración de Impuestos (IRS) para conseguir compensación contra cualquier monto adeudado que el gobierno le devuelva al declarar sus impuestos $ Compensar los montos adeudados de acuerdo a otros programas federales $ Reportara cualquier cancelación de deuda al Departamento de Declaración de Impuestos como ingresos $ Referirá su cuenta a una agencia de colección privada para cobrar el monto adeudado Todas las acciones anteriores pueden y serán utilizadas para recuperar cualquier deuda de gobierno. He leído y entiendo las acciones que el Gobierno Federal puede tomar en caso de que no cumplir con mi plan de pagos de acuerdo con los términos y condiciones de mi contrato. CERTIFICACIÓN del SOLICITANTE (S): Certifico que la información proporcionada por mí es exacta al mejor de mi conocimiento. Doy permiso para que cualquier empleado autorizado de la ciudad de Fort Pierce pueda verificar las declaraciones que yo/nosotros hemos hecho (s). Firma del Solicitante Firma del Co-Solicitante Firma del Entrevistador Fecha Fecha Fecha APLICACIÓN PARA COMPRADORES DE VIVIENDA Page 7 of 24 REVISADA 9/27/16

8 Ciudad de Fort Pierce Programas de Asistencia para Compra de Vivienda CERTIFICACIÓN DE INGRESOS-PROPIETARIO Fecha: Año del Programa: Parte I: DATOS de HOGAR e INGRESO A. Nombres de todos los Miembros del Hogar (Apellido, Nombre) (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) Relación Fecha de nacimiento/edad B. Tamaño de la familia D. Marque el Beneficio Económico y Circule el Programa Asistencia de Pago Inicial (SHIP) Prevención de Embargo Hipotecario (SHIP) C. Designación de la casa ELI VL BAJO MODERADA APLICACIÓN PARA COMPRADORES DE VIVIENDA Page 8 of 24 REVISADA 9/27/16

9 E. Bienes: De todos los miembros del hogar Miembro de Hogar Descripción de Bienes Valor total en efectivo Ingreso de Bienes (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) Total valor neto de los bienes E(a) $ Total real de ingresos Si la línea E (a) es mayor que $5,000, multiplique esa cantidad por tasa aprobada de HUD de 2% y entrar los resultados en F ); de lo contrario deje en blanco. E(b) $ E $ F. Ingresos Anuales Previstos : Ingreso y Apoyo que pagan en nombre de los menores de edad. Miembro de la familia (1) (2) Los salarios / Salarios Beneficios / Pensiones Asistencia pública Otros ingresos (bonos, horas extras, consejos, comisiones) Ingreso de bienes (3) (4) (5) (6) Entrar la mayor de las líneas f (b) o f (c), en el siguiente cuadro (e). (7) (8) Totales (a) (b) (d) (e) Escriba el total de puntos F (a) hasta F (e). Estos son los Ingresos Anuales $ APLICACIÓN PARA COMPRADORES DE VIVIENDA Page 9 of 24 REVISADA 9/27/16

10 PARTE II: CERTIFICACIÓN DE INGRESOS A. Datos de Hogar: para información solamente y no para determinar la elegibilidad (marque todo lo que aplique) Raza Blanco, no Hispano Asiáticos y Negro, no Hispano Indios Americanos y Hispanos (negros o blancos) Multirraciales Nativo hawaiano Necesidades Especiales Ancianos (a) personas sin hogar Trabajadores agrícolas personas con SIDA Otros minusválidos (a) discapacitados (a) Otras: Elegibilidad del estudiante de B.: Son algunos de los solicitantes estudiante matriculado (a) por lo menos ½ tiempo, y no ser reclamado como dependiente por sus padres o guardianes legales para propósitos de impuestos federales? Si No No Aplicable (NOTA: Los estudiantes son elegibles para la ayuda si él/ella/ellos no viven con sus padres o tutores legales y no son un dependiente bajo del código de IRS.) C. Declaración del Solicitante: la información en este formulario debe ser utilizado para determinar el máximo de ingresos para la elegibilidad. Yo/nosotros hemos proporcionado por cada persona establecida en el artículo 2A verificación de ingresos anuales. Yo/Nosotros certificamos que las declaraciones son verdaderas y completas al mejor de nuestro conocimiento y creencia bajo pena de perjurio. ADVERTENCIA: Estatuto de la Florida 817, proporciona que declaraciones o representaciones falsas hechas intencionalmente en referencia de ingresos y bienes o deudas relacionados con la situación financiera, es un delito menor de primer grado y está penado con multas y penas de prisión prevista en los artículos S o Firma del Solicitante Firma del Co-Solicitante FECHA FECHA D. Declaración de la Agencia: basado en la información proporcionada por la cabeza de hogar y por las documentaciones presentadas y entregadas, y de acuerdo a la reglas de Departamento de Vivienda y Desarrollo Urbano de los Estados Unidos, los ingresos anuales de la casa son: (marque uno) Extremadamente-bajos ingresos (ELI) Hogar basado en las definiciones aplicables actuales de salario que llegan hasta el 30% de los ingresos medio de esta área y ajustado para el tamaño de la familia Ingresos muy bajos (VLI) Hogar basado en las definiciones aplicables actuales de salario que llegan hasta el 50% de los ingresos medio de esta área y ajustado para el tamaño de la familia Ingresos bajos (LI) Hogar basado en las definiciones aplicables actuales de salario que llegan hasta el 80% de los ingresos medio de esta área y ajustado para el tamaño de la familia Ingresos moderados (MOD) Hogar basado en las definiciones aplicables actuales de salario que llegan hasta el 120% de los ingresos medio de esta área y ajustado para el tamaño de la familia Ninguna de las anteriores FIRMA DEL PERSONAL DE LA CIUDAD O REPRESENTANTE DESIGNADO: Asistencia aprobada: Asistencia negada Ingreso anual de los solicitantes: $ (explicación): Nombre: Fecha: Firma: Titulo: APLICACIÓN PARA COMPRADORES DE VIVIENDA Page 10 of 24 REVISADA 9/27/16

11 COMUNICADO Y FORMULARIO DE CONSENTIMIENTO Yo/Nosotros, el abajo firmante, autorizo a dar, sin responsabilidad, información acerca de mi/nuestro empleo, ingresos y bienes para el Departamento de Desarrollo Urbano de la Ciudad de Fort Pierce, con el fin de verificar la información proporcionada como parte de la solicitud de asistencia financiera. Yo/Nosotros estamos de acuerdo en que una fotocopia de este formulario puede utilizarse para los fines indicados anteriormente. El formulario original será archivado con el Departamento de Desarrollo Urbano. Yo/Nosotros certificamos que la información proporcionada en la aplicación y certificación de ingresos es correcta y puede ser verificada como parte del proceso de examen. Entiendo que la tergiversación de los hechos puede resultar en enjuiciamiento en la medida de la ley. Entiendo que esta información se mantendrá archivada en la ciudad de Fort Pierce y está sujeta a divulgación pública. Esta información puede solicitarse pero no se limita a los siguientes grupos o individuos: pasado y presentes empresarios, agencias de bienestar, administración de veteranos, agencias de desempleo, sistemas de retiro, proveedores de apoyo y la pensión alimenticia, administración del Seguro Social, proveedores de utilidad, las compañías de seguros e instituciones financieras. Firma del Solicitante Nombre en imprenta Fecha #Seguro Social Firma de Co-Solicitante Nombre en imprenta Fecha #Seguro Social Firma/miembro de familia Mayores de 18 años Nombre en imprenta Fecha #Seguro Social Firma/miembro de familia Mayores de 18 años Nombre en imprenta Fecha #Seguro Social Firma/miembro de familia Mayores de 18 años Nombre en imprenta Fecha #Seguro Social Firma/miembro de familia Mayores de 18 años Nombre en imprenta Fecha #Seguro Social APLICACIÓN PARA COMPRADORES DE VIVIENDA Page 11 of 24 REVISADA 9/27/16

12 LIBERACIÓN Y RECONOCIMIENTO PARA EL USO DEL PROGRAMA DE COMPRA DE LA VIVIENDA DE FORT PIERCE HACER PUBLICO CARTAS Y FOTOGRAFIAS Por favor, coloque una "x" en uno de los cuadros de abajo para indicar si o no usted da su consentimiento para el uso de alguna fotografía de tu casa o cartas de agradecimiento que puede ser recibido o recogido por personal de desarrollo urbano con fines informativos o educativos o de promoción del programa de compra casa de NSP. Sí, doy mi consentimiento No, no doy mi consentimiento RECONOCIMIENTO DE DISPOSICIONES PARA REFINANCIACIÓN Por lo que la Ciudad estará poniendo una hipoteca sobre su propiedad, nosotros tendremos que aprobar cualquier refinanciación que usted considere. Le permitiremos refinanciar (subordinar nuestra hipoteca) si su hogar se beneficiaría con una tasa de interés bajo o reducción de pago mensual de vivienda suficiente para que pueda cubrir los nuevos costes de préstamo y las tarifas en un número razonable de años. No podrá recibir los fondos (dinero en efectivo) de la transacción, pero la ciudad puede aprobar que los fondos sean pagados directamente a un contratista para mejoras al hogar. La Ciudad seguirá exigiendo que el contrato original de hipoteca sea cumplido y que los pagos de impuestos y seguro de casa sean depósitos en fideicomiso. X FECHA FIRMA DEL SOLICITANTE X FECHA FIRMA DE CO-SOLICITANTE APLICACIÓN PARA COMPRADORES DE VIVIENDA Page 12 of 24 REVISADA 9/27/16

13 AUTORIZACIÓN DE INFORME DE CRÉDITO Esta carta es para informarle que yo/nosotros estamos solicitando ayuda a través del programa de la Ciudad de Fort Pierce para Compra de Vivienda. Le damos la autorización de adquirir un reporte de mi/nuestro crédito personal. La siguiente información le ayudará en la obtención de la información de crédito. 1. Nombre: Fecha de Nacimiento 2. Número de Seguro Social del Solicitante: 3. Nombre del Co-Solicitante: Fecha de Nacimiento 4. Número de Seguro Socia del Co-Solicitante: 5. Dirección de Domicilio de los últimos dos años: (A) (B) EXPLICAR CUALQUIER PROBLEMA DE CRÉDITO: Firma del Solicitante Firma del Co-Solicitante APLICACIÓN PARA COMPRADORES DE VIVIENDA Page 13 of 24 REVISADA 9/27/16

14 APLICACIÓN DE ADENDA DE BIENES PARA LA AYUDA DE COMPRA DE CASA (Para los bienes de menos de $5,000) Para calificar correctamente un solicitante de asistencia para la vivienda, debe obtener la siguiente información de bienes de todos los ocupantes incluyendo a menores. Esta información se utilizará únicamente con fines de calificación. Bienes que debe incluir: Dinero en cuentas de ahorro y cuentas corrientes, fondos fiduciarios, valor de bienes raíces y otras inversiones de capital, acciones, bonos, letras del tesoro, certificados de depósito, fondos del mercado monetario, cuenta de IRA, retiro y fondos de pensiones, recibos de pago (es decir, ganancias de lotería, asentamientos seguros, etc.) y bienes personales que se usan como una inversión (es decir, colecciones de gemas o moneda, pinturas, coches antiguos, etc.). Bienes que no tiene que incluir: Propiedades como muebles, automóviles y ropa. A. He/Hemos declarado por este medio que el valor total de bienes mío/nuestro Si/ No excede los $ VALOR TOTAL DE BIENES TOTAL DE INGRESOS ANUALES DERIVADOS DE BIENES $ $ B. Yo/Nosotros no tengo/tenemos ningunos bienes en este momento. Solicitante Fecha Co solicitante Fecha APLICACIÓN PARA COMPRADORES DE VIVIENDA Page 14 of 24 REVISADA 9/27/16

15 INSTRUCCIONES PARA COMPLETAR LOS FORMULARIOS DE VERIFICACIÓN REALIZAR COPIAS ADICIONALES SI ES NECESARIO Las áreas sombreadas son para ser completada por Agencias SOLAMENTE! (Formularios terminado y entregado a mano NO serán aceptados) EMPLEO Formulario debe ser completado por TODOS los que viven en el hogar, mayores de 18 años de edad que este empleado ASISTENCIA PÚBLICA - (REQUERIDO) Formulario debe ser completado para TODOS los que viven en el hogar (incluyendo niños) SEGURO SOCIAL- (REQUERIDO) Formulario debe ser completado para TODOS los que viven en el hogar (incluyendo niños) FORMULARIO DE DESEMPLEO AWI Formulario debe ser completado para TODOS los que viven en el hogar, mayores de 18 años de edad que es no están empleados DEPÓSITOS DE BIENES Debe completar el formulario listando los nombres de Bancos, direcciones y números de fax APOYO (Niño) Formulario debe ser completado si recibe o paga manutención INGRESOS DEL NEGOCIO Debe completar el formulario si usted es dueño de negocio PENSIONES y ANUALIDADES Formulario debe ser completado, si aplica APLICACIÓN PARA COMPRADORES DE VIVIENDA Page 15 of 24 REVISADA 9/27/16

16 Administración del Seguro Social Consentimiento para la divulgación de información PARA: Administración del Seguro Social Formulario aprobado OMB no Nombre fecha de nacimiento número de Seguro Social Nombre fecha de nacimiento número de Seguro Social Autorizo la Administración del Seguro Social conceder mi información o mis registros a: NOMBRE DIRECCIÓN Ciudad de Fort Pierce 100 N. U. S. HWY 1 FORT PIERCE, FL Departamento de Desarrollo Urbano Attn: Karen Mike Quiero que esta información sea divulgada porque: Solicitante ha aplicado para ayuda a través del programa de la ciudad de Fort Pierce para compra de vivienda. Para cumplir con los criterios de elegibilidad de ingresos del programa gobernada por las regulaciones federales y estatales, Por favor proporcionar verificación de beneficios. NO somos una Agencia de Vivienda Pública. ( Puede haber un cargo para divulgar esta información.) Por favor divulgar la información siguiente: Número de Seguro Social Información de identificación (incluye fecha y lugar de nacimiento, nombres de los padres) X_ Beneficio de Seguro Social mensual cantidad X_ Monto del pago mensual de ingreso de seguridad suplementaria X_ Información sobre beneficios y pagos recibió de 2014 al presente. Información acerca de mi reclamamos y la cobertura Medicare de a (especificar) Los registros médicos Registro de mi archivo (s) (especificar) Otros(especificar) Soy la persona o soy/somos los padre(s) (si es menor de edad o tutor legal) a quien esta información pertenece. Sé que si hago cualquier representación que sea falsa para obtener información de Seguro Social, podría ser castigado con una multa, encarcelamiento o ambos. Firma: (Ver firmas, nombres y direcciones de dos personas si firmado con una marca). Fecha: Relación: Formulario SSA-3288 (5-2007) EF (5-2007) APLICACIÓN PARA COMPRADORES DE VIVIENDA Page 16 of 24 REVISADA 9/27/16

17 VERIFICACIÓN DE ASISTENCIA PÚBLICA Nombre del Solicitante: Número de Seguro Social: Direcion: AUTORIZACIÓN: Regulaciones Federales y Estatales nos obligan a verificar ingresos de todos los miembros de la familia al solicitar ayuda. Pedimos su colaboración en el suministro de esta información. Esta información se utilizará sólo para determinar el estatus de elegibilidad de la familia. Agradecería su pronta devolución de la información solicitada. Devolver a: Ciudad de Fort Pierce, Departamento de Desarrollo Urbano, 100 North US Hwy. 1, Fort Pierce, FL o vía fax al (772) COMUNICADO: Por la presente autorizo la liberación de la información solicitada. Firma del Solicitante Fecha Número de Familia: Área para ser completado por: DEPARTAMENTO DE CUIDADO INFANTIL Y FAMILIA 337 N. 4 TH ST Fort Pierce, Florida Asistencia Publica Tarifa por mes Ayuda a familias con hijos Asistencia general Esta cantidad incluye pagos otorgado por la corte pagos de manutención Sí No Importe señalado específicamente para vivienda y servicios públicos Otro tipo de asistencia - TOTAL DE BECA MENSUAL $ $ $ $ $ $ Firma del Representante autorizado: Nombre: Titulo: Fecha: Teléfono ADVERTENCIA: Estatuto de la Florida 817, proporciona que declaraciones o representaciones falsas hechas intencionalmente en referencia de ingresos y bienes o deudas relacionados con la situación financiera, es un delito menor de primer grado y está penado con multas y penas de prisión prevista en los artículos S o APLICACIÓN PARA COMPRADORES DE VIVIENDA Page 17 of 24 REVISADA 9/27/16

18 VERIFICACIÓN DE EMPLEO Nombre del Solicitante: Número de Seguro Social: Direccion: AUTORIZACIÓN: Regulaciones Federales y Estatales nos obligan a verificar ingresos de todos los miembros de la familia al solicitar ayuda. Pedimos su colaboración en el suministro de esta información. Esta información se utilizará sólo para determinar el estatus de elegibilidad de la familia. Agradecería su pronta devolución de la información solicitada. Agradecería su pronta devolución de la información solicitada. Devolver a: Ciudad de Fort Pierce, Departamento de Desarrollo Urbano, 100 North US Hwy. 1, Fort Pierce, FL o vía fax al (772) COMUNICADO: Por la presente autorizo la liberación de la información solicitada. Firma del Solicitante Fecha Nombre del Empleador: Dirección Ciudad/Estado/Código Postal Número de Teléfono: Número de Fax: ÁREA PARA SER COMPLETADO POR EL EMPLEADOR Ocupación: Fecha de empleo: Salario $ Fecha de aumento: Tarifa de sueldo: $ / hora; o / semana; o /mes Promedio de horas de trabajo: a la semana : / mes; o / año. Tarifa de pago de horas extra por hora $ Número de promedio de horas extras trabajadas por semana durante los próximos 12 meses: Cualquier otra remuneración no incluida en el salario (especificar para comisiones, bonos, etc.). De $ por es Pago por vacaciones? No. de días/año Total ingresos en los últimos 12 meses $ Total de ingresos de horas extras en los últimos 12 meses Probabilidad de aumento de pago y fecha prevista Tiene el empleado acceso a su cuenta de jubilación? Yes No Firma del representante autorizado : Nombre: Titulo: Fecha: Teléfono ADVERTENCIA: Estatuto de la Florida 817, proporciona que declaraciones o representaciones falsas hechas intencionalmente en referencia de ingresos y bienes o deudas relacionados con la situación financiera, es un delito menor de primer grado y está penado con multas y penas de prisión prevista en los artículos S o APLICACIÓN PARA COMPRADORES DE VIVIENDA Page 18 of 24 REVISADA 9/27/16

19 VERIFICACIÓN DE DEPÓSITOS DE BIENES Nombre del solicitante: Número de Seguro Social: Direccion: AUTORIZACIÓN: Regulaciones Federales y Estatales nos obligan a verificar ingresos de todos los miembros de la familia al solicitar ayuda. Pedimos su colaboración en el suministro de esta información. Esta información se utilizará sólo para determinar el estatus de elegibilidad de la familia. Agradecería su pronta devolución de la información solicitada. Agradecería su pronta devolución de la información solicitada. Devolver a: Ciudad de Fort Pierce, Departamento de Desarrollo Urbano, 100 North US Hwy. 1, Fort Pierce, FL o vía fax al (772) COMUNICADO: Por la presente autorizo la liberación de la información solicitada. Firma del solicitante: Fecha: Nombre del Banco y Dirección: Área para ser completado por la institución bancaria Nº de Cuenta de Cheques Balance Promedio de últimos 6 meses Tasa de Interés Actual Nº de Cuenta de Ahorros Balance Tasa de Interés Actual Nº de Cuenta de Cantidad de Penalidad de Retiro Tasa de Interés Actual Cantidad de fondos del mercado monetario Balance (Promedio 6m) Tasa de Interés Actual Firma del Representante Autorizado: Nombre: Titulo: Fecha: Teléfono : ADVERTENCIA: Estatuto de la Florida 817, proporciona que declaraciones o representaciones falsas hechas intencionalmente en referencia de ingresos y bienes o deudas relacionados con la situación financiera, es un delito menor de primer grado y está penado con multas y penas de prisión prevista en los artículos S o APLICACIÓN PARA COMPRADORES DE VIVIENDA Page 19 of 24 REVISADA 9/27/16

20 VERIFICACIÓN DE LOS INGRESOS DEL NEGOCIO DE (Autoempleo) Nombre of Negocio: Dirección: Información siguiente se basa en negocios tramitados de, 20 a, 20. Ingreso bruto Gastos: (a) los intereses sobre préstamos (b) costo de las mercancías y materiales (c) Renta (d) utilidades (e) salarios/sueldos (f) contribuciones para Empleados (g) Retención Impuesto Federal (h) Retención de Impuesto Estatal (i) FICA (j) Impuesto Ventas (k) Otros (l) Depreciación GASTOS TOTAL Ingreso Neto $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ Firma: Nombre: Fecha: Titulo: Teléfono : ADVERTENCIA: Estatuto de la Florida 817, proporciona que declaraciones o representaciones falsas hechas intencionalmente en referencia de ingresos y bienes o deudas relacionados con la situación financiera, es un delito menor de primer grado y está penado con multas y penas de prisión prevista en los artículos S o APLICACIÓN PARA COMPRADORES DE VIVIENDA Page 20 of 24 REVISADA 9/27/16

21 VERIFICACIÓN DE PENSIONES Y RENTAS VITALICIAS Nombre del Solicitante: Número de Seguro Social: Dirección: AUTORIZACIÓN: Regulaciones Federales y Estatales nos obligan a verificar ingresos de todos los miembros de la familia al solicitar ayuda. Pedimos su colaboración en el suministro de esta información. Esta información se utilizará sólo para determinar el estatus de elegibilidad de la familia. Agradecería su pronta devolución de la información solicitada. Agradecería su pronta devolución de la información solicitada. Devolver a: Ciudad de Fort Pierce, Departamento de Desarrollo Urbano, 100 North US Hwy. 1, Fort Pierce, FL o vía fax al (772) COMUNICADO: Por la presente autorizo la liberación de la información solicitada. Firma del solicitante Fecha Agencia Dirección Propósito de esta Contribución de Dinero Importe previsto ser recibido para los próximos 12 meses: $ Fecha Firma del Representante Autorizado: Nombre: Titulo: Fecha: Telefono : ADVERTENCIA: Estatuto de la Florida 817, proporciona que declaraciones o representaciones falsas hechas intencionalmente en referencia de ingresos y bienes o deudas relacionados con la situación financiera, es un delito menor de primer grado y está penado con multas y penas de prisión prevista en los artículos S o APLICACIÓN PARA COMPRADORES DE VIVIENDA Page 21 of 24 REVISADA 9/27/16

22 VERIFICACIÓN DE APOYO Nombre del Solicitante: Número de Seguro Social: Dirección: AUTORIZACIÓN: Regulaciones Federales y Estatales nos obligan a verificar ingresos de todos los miembros de la familia al solicitar ayuda. Pedimos su colaboración en el suministro de esta información. Esta información se utilizará sólo para determinar el estatus de elegibilidad de la familia. Agradecería su pronta devolución de la información solicitada. Agradecería su pronta devolución de la información solicitada. Devolver a: Ciudad de Fort Pierce, Departamento de Desarrollo Urbano, 100 North US Hwy. 1, Fort Pierce, FL o vía fax al (772) COMUNICADO: Por la presente autorizo la liberación de la información solicitada. Firma del solicitante Fecha Nombre de la Agencia: Dirección: Nombre de la persona que paga manutención de menores: Dirección: Por ( ) Apoyo o ( ) Apoyo de ( )El ( ) Ella Nombres de los niños: Área debe ser completada por la Agencia de Manutención de Niňos Monto del Apoyo: $ Semanal/ Mensual/Anual Firma del Representante Autorizado: Nombre: Titulo: Fecha: Teléfono ADVERTENCIA: Estatuto de la Florida 817, proporciona que declaraciones o representaciones falsas hechas intencionalmente en referencia de ingresos y bienes o deudas relacionados con la situación financiera, es un delito menor de primer grado y está penado con multas y penas de prisión prevista en los artículos S o APLICACIÓN PARA COMPRADORES DE VIVIENDA Page 22 of 24 REVISADA 9/27/16

23 DOCUMENTACIÓN PARA INCAPACITADOS Conforme con los requisitos del Plan de Asistencia Local de Vivienda de la ciudad del , una porción de los fondos de asistencia de vivienda debe ser retirada para el uso de hogares que incluye miembros con las siguientes necesidades especiales tal como se define en Estatutos de la Florida *: Discapacidades del desarrollo; Niños de crianza que alcanzan la adultez; Sobrevivientes de violencia doméstica; Personas incapacitadas por Enfermedades; o Beneficiarios de incapacidad SSDI/SSI o VA * Estatutos de la Florida: Sección , F.S.: "Discapacidad del desarrollo" significa un trastorno o síndrome que es atribuible a deficiencia intelectual, parálisis cerebral, autismo, espina bífida o síndrome de Prader- Willi; que se manifiesta antes de la edad de 18 años; y que constituye una desventaja sustancial que razonablemente puede esperarse que continúe indefinidamente. Sección (13), F.S. : "Persona con necesidades especiales" significa una persona adulta que requieren servicios de vida independiente con el fin de mantener la vivienda o desarrollar destrezas de vida independiente y que tiene una enfermedad incapacitante, un adulto joven anteriormente en cuidado de crianza que es elegible para servicios bajo la sección (5), F.S.; una sobreviviente de violencia doméstica como definido en la sección , F.S.; o una persona que recibe beneficios bajo el programa de seguro de discapacidad del Seguro Social (SSDI) o el ingreso de seguridad suplementario (SSI) o de beneficios de discapacidad de los veteranos. Sección (7), F.S.: " Condición de Incapacidad" significa un trastorno diagnosticable por abuso de sustancias, enfermedades mentales graves, discapacidades del desarrollo, o enfermedad física crónica o discapacidad o una recurrencia de dos o más de estas condiciones y la determinación que la condición es; a) espera de duración indefinida y prolongado y b) no se espera que deterioran la capacidad de la persona con necesidades especiales puedan vivir independientemente con ayudas adecuadas. La información a continuación debe obtenida y escrita en el papel con membrete de un médico o proveedor de servicios y debe incluir el nombre del médico o proveedor, dirección, número de teléfono y firma. Un proveedor de servicios incluye, pero no limitado a, un oficial, trabajador del caso, médico encargado del tratamiento, centro de salud mental, policía u otros profesionales que trabajen en similares servicios. Soy un médico o proveedor de servicios de, que es miembro de un hogar que está solicitando asistencia a través del programa de asistencia para compra de vivienda de la ciudad de Fort Pierce. La persona nombrada arriba califica como incapacitada debajo de los Estatutos de la Florida como una persona que: Desarrollo está deshabilitado Está alcanzando su adultez bajo cuidado de crianza Es un sobreviviente del abuso doméstico Tiene una enfermedad incapacitante Recibe SSDI/SSI o beneficios por incapacidad de VA APLICACIÓN PARA COMPRADORES DE VIVIENDA Page 23 of 24 REVISADA 9/27/16

24 DECLARACIÓN JURADA DE DESEMPLEO Ante de mí este mes de día, del 20, apareció personalmente quien siendo debidamente juramentado, depone y dice: 1. hice solicitud de asistencia para la compra de vivienda de la Ciudad de Fort Pierce. 2. Marque (a) o (b) según corresponda: (a) yo no estoy actualmente empleado pero anticipo definitivamente de estar empleados en los próximos doce (12) meses. (b) yo no estoy actualmente empleado y no anticipo de estar empleado en los próximos doce (12 )meses. 3. Basado en mi pasada historia laboral, experiencia, conocimientos e ingresos de trabajo que se refleja en mi más reciente declaración de impuestos (copia adjuntada) y con reflejando ajustes en caso de circunstancias prevista en los próximos doce (12) meses, espero ganar $ por año cuando este empleado. Solicitante ESTADO DE LA FLORIDA CONDADO DE ST. LUCIE Ante mí apareció personalmente quien (es) reconoce (n) en mí presencia que él/ella ejecutó el renunciar instrumento este día de, Mi Comisión expira: Estado de la Florida Notario público APLICACIÓN PARA COMPRADORES DE VIVIENDA Page 24 of 24 REVISADA 9/27/16

APLICACIÓN DE CLIENTE CONDADO DE HALL PROGRAMA ESTABILIZACIÓN DE BARRIO

APLICACIÓN DE CLIENTE CONDADO DE HALL PROGRAMA ESTABILIZACIÓN DE BARRIO APLICACIÓN DE CLIENTE CONDADO DE HALL PROGRAMA ESTABILIZACIÓN DE BARRIO U S O D E O F I C I N A Fecha Aplicación Recibida: / / Fecha Aplicación Aprobada: / / Elegible Para Fondos HOME Sí No IDIS #: _ La

Más detalles

CITY OF SOLEDAD 248 MAIN STREET, SOLEDAD CA 93960

CITY OF SOLEDAD 248 MAIN STREET, SOLEDAD CA 93960 I. INFORMACIÓN DEL SOLICITANTE Apellido: Primer Nombre: Segundo Nombre: Numero Telefónico: Dirección: Ciudad: Soledad Estado: California Código Postal: 93960 Numero del Trabajo: Numero de Seguro Social:

Más detalles

Condado de San Joaquin Asistencia y Elegibilidad Financiera Medica

Condado de San Joaquin Asistencia y Elegibilidad Financiera Medica Condado de San Joaquin Asistencia y Elegibilidad Financiera Medica Encerrado es una aplicación para programas de ayuda para gastos médicos proporcionados por el Condado de San Joaquín. El proceso de elegibilidad

Más detalles

Solicitud Hennepin Care

Solicitud Hennepin Care ADULTO 1 Solicitud Hennepin Care Cabeza de familia o información del garante Nombre del paciente Número de seguro social Fecha de nacimiento / / Número del historial médico Dirección Apto # Ciudad Estado

Más detalles

Anderson Hospital. Si tiene alguna pregunta, comuníquese con los consejeros financieros de Patient Access al

Anderson Hospital. Si tiene alguna pregunta, comuníquese con los consejeros financieros de Patient Access al Fecha: Anderson Hospital Asunto: Cuenta(s): Estimado Paciente, ES POSIBLE QUE USTED SEA ELEGIBLE PARA RECIBIR ATENCIÓN GRATUITA O CON DESCUENTO: Llenar esta solicitud ayudará a Anderson Hospital a determinar

Más detalles

Usted puede obtener ayuda por cualquier razón, incluyendo incapacidad y asistencia de idiomas.

Usted puede obtener ayuda por cualquier razón, incluyendo incapacidad y asistencia de idiomas. Instrucciones para completar el Formulario de Solicitud de Asistencia Financiera Esta es una solicitud de asistencia financiera (también conocido como atención de caridad) en la Familia de Servicios de

Más detalles

Pautas de ingresos para recibir asistencia hospitalaria

Pautas de ingresos para recibir asistencia hospitalaria DEVOLVER ANTES DEL: _ Pautas de ingresos para recibir asistencia hospitalaria 33 % SOBRE LAS NORMAS FEDERALES DE POBREZA 34 % - 50 % SOBRE LAS NORMAS FEDERALES DE POBREZA Tamaño del hogar 100 % de descuento

Más detalles

ASISTENCIA FINANCIERA, FACTURACIÓN Y POLÍTICA DE COBRO ANEXO A: LISTA DE DOCUMENTOS APROBADA

ASISTENCIA FINANCIERA, FACTURACIÓN Y POLÍTICA DE COBRO ANEXO A: LISTA DE DOCUMENTOS APROBADA ASISTENCIA FINANCIERA, FACTURACIÓN Y POLÍTICA DE COBRO ANEXO A: LISTA DE DOCUMENTOS APROBADA Vamos a revisar y considerar los ingresos financieros del hogar para otorgar posibles descuentos en los servicios.

Más detalles

Formulario de elegibilidad para el subsidio de Kaiser Permanente 2016

Formulario de elegibilidad para el subsidio de Kaiser Permanente 2016 Formulario de elegibilidad para el subsidio de Kaiser Permanente 2016 El subsidio de Kaiser Permanente se ofrece como parte del Programa de Salud Infantil de Kaiser Permanente, para ayudar a pagar sus

Más detalles

El Programa de asistencia financiera de St. Mary Medical Center no cubre los costos de todos los consultorios médicos.

El Programa de asistencia financiera de St. Mary Medical Center no cubre los costos de todos los consultorios médicos. Estimado/a Fecha: En, nos comprometemos a proporcionar atención de alta calidad a todos los miembros de nuestra comunidad. Es posible que podamos ayudarlo con sus facturas médicas si no puede pagarlas.

Más detalles

1. INFORMACIÓN DEL SOLICITANTE. Dependientes y otros que residirán con usted (no incluidos por el co-solicitante)

1. INFORMACIÓN DEL SOLICITANTE. Dependientes y otros que residirán con usted (no incluidos por el co-solicitante) Solicitud Programa de Vivienda Propia de Hábitat Greeley Area Habitat for Humanity 104 North 16th Avenue Greeley, Colorado 80631 970-351-6766 ~ Office Estamos comprometidos con la letra y el espíritu de

Más detalles

INSTRUCCIONES PARA LA SOLICITUD FINANCIERA

INSTRUCCIONES PARA LA SOLICITUD FINANCIERA DATOS PERSONALES: INSTRUCCIONES PARA LA SOLICITUD FINANCIERA Escriba su nombre legal completo, en letra de molde. Indique su número de teléfono de casa y de su trabajo, e indique un número de teléfono

Más detalles

1080 N Ellington Pkwy Lewisburg, TN 37091

1080 N Ellington Pkwy Lewisburg, TN 37091 1080 N Ellington Pkwy Lewisburg, TN 37091 SOLICITUD DE ASISTENCIA FINANCIERA Solicito por la presente que Maury Regional Hospital, que opera bajo la razón social Marshall Medical Center, determine por

Más detalles

Para procesar esta solicitud requerimos:

Para procesar esta solicitud requerimos: Keck Medical Center of USC (KMC), el cual incluye a Keck Hospital of USC, USC Norris Cancer Hospital y Verdugo Hills Hospital (VHH), está comprometido con proveer atención de calidad a nuestros pacientes.

Más detalles

MEDICAID DE EMERGENCIA PARA INDOCUMENTADOS Se solicitó: SÍ NO FECHA: CONDADO: Indocumentado. Dirección Ciudad Estado Código Postal

MEDICAID DE EMERGENCIA PARA INDOCUMENTADOS Se solicitó: SÍ NO FECHA: CONDADO: Indocumentado. Dirección Ciudad Estado Código Postal SECCIÓN 1: PROGRAMA DE ASISTENCIA FINANCIERA DE CHILDREN S HOSPITAL COLORADO Atención: Asesoría Financiera 13123 E 16th Ave B-280 Aurora, CO 80045 SOLICITANTE Núm. directo: 720-777-7001 Núm. de fax: 720-777-7124

Más detalles

Instrucciones del formulario de solicitud de asistencia financiera/atención benéfica

Instrucciones del formulario de solicitud de asistencia financiera/atención benéfica Instrucciones del formulario de solicitud de asistencia financiera/atención benéfica Esta es una solicitud de asistencia financiera (también conocida como atención benéfica) en Snoqualmie Valley Hospital

Más detalles

1. I N F O R M A C I Ó N D E L S O L I C I TA N T E. Dependientes y otros que residirán con usted (no incluidos por el co-solicitante)

1. I N F O R M A C I Ó N D E L S O L I C I TA N T E. Dependientes y otros que residirán con usted (no incluidos por el co-solicitante) Nombre del afiliado Dirección postal del afiliado para recepción de la solicitud completa Número de teléfono del afiliado Solicitud Programa de Vivienda Propia de Hábitat Estamos comprometidos con la letra

Más detalles

Nombre del Paciente: Fecha de Nacimiento: (Mes/Día/Año)

Nombre del Paciente: Fecha de Nacimiento: (Mes/Día/Año) New Patient Renewal MRN# Estimado Paciente o Solicitante: Usted está recibiendo esta solicitud de Asistencia Financiera del Paciente debido a que usted ha solicitado cuidado médico en La Clínica JFK del

Más detalles

Solicitud de exención de las tarifas de los

Solicitud de exención de las tarifas de los 2018-2019 Solicitud de exención de las tarifas de los estudiantes Las tarifas de los estudiantes pueden no aplicarse de acuerdo con la política 4: 142 de la Junta sujeto a elegibilidad. Tenga en cuenta

Más detalles

Formulario para elegibilidad de subsidio de Kaiser Permanente

Formulario para elegibilidad de subsidio de Kaiser Permanente Formulario para elegibilidad de subsidio de Kaiser Permanente El subsidio de Kaiser Permanente se ofrece como parte del Programa de Salud Infantil de Kaiser Permanente para ayudar a pagar la cobertura

Más detalles

Escriba con letra de molde Nombre: Primer Segundo Apellido Dirección: Ciudad: Estado: Código Postal: Cuanto tiempo lleva en esta Dirección

Escriba con letra de molde Nombre: Primer Segundo Apellido Dirección: Ciudad: Estado: Código Postal: Cuanto tiempo lleva en esta Dirección For Office Use Only: First Time Home Buyer Section 8 To Homeownership Rehabilitation Refinance Rehab/Refinance 2750 Colony Park Dr. Memphis, Tennessee 38118 Date Phone (901) 272-1122 Fax (901) 272-1181

Más detalles

STATE OF GEORGIA FULTON COUNTY. Magistrate Court State Court Superior Court AFFIDAVIT DE INDIGENCIA

STATE OF GEORGIA FULTON COUNTY. Magistrate Court State Court Superior Court AFFIDAVIT DE INDIGENCIA STATE OF GEORGIA FULTON COUNTY Magistrate Court State Court Superior Court Petitioner/Plaintiff, v. Civil Action File No. Respondent/Defendant. AFFIDAVIT DE INDIGENCIA Yo soy el Demandante (quien inicia

Más detalles

Declaración financiera

Declaración financiera Declaración financiera Nombre del paciente: Historia clínica No: Nombre del garante: Dirección del garante: Ciudad, estado, codigo postal del garante: Fecha: Estimado Se adjunta una copia de una Solicitud

Más detalles

BOSTON HOUSING AUTHORITY Teléfono: Chauncy Street, Floor 1, 4, & 5 Boston, Massachusetts 02111

BOSTON HOUSING AUTHORITY Teléfono: Chauncy Street, Floor 1, 4, & 5   Boston, Massachusetts 02111 BOSTON HOUSING AUTHORITY Teléfono: 617-988-4000 Leased Housing TDD: 800-545-1833 x420 52 Chauncy Street, Floor 1, 4, & 5 www.bostonhousing.org Boston, Massachusetts 02111 (Esta información está disponible

Más detalles

Cuenta de Desarrollo Individual (CDI) para Equipos de Negocios: Solicitud del Programa de Ahorros

Cuenta de Desarrollo Individual (CDI) para Equipos de Negocios: Solicitud del Programa de Ahorros Cuenta de Desarrollo Individual (CDI) para Equipos de Negocios: Solicitud del Programa de Ahorros Fecha de la solicitud: Información Personal Note: toda la información que usted proporcione en esta solicitud

Más detalles

Solicitud de asistencia financiera

Solicitud de asistencia financiera Solicitud de asistencia financiera PROGRAMA DE ASISTENCIA FINANCIERA Como parte de nuestra misión, Metro Health se compromete a brindar acceso a atención de salud de calidad a nuestra comunidad, y a tratar

Más detalles

Formato de Admisiones Fecha Sesión Informativa Devuelva a Habitat hasta

Formato de Admisiones Fecha Sesión Informativa Devuelva a Habitat hasta STAFF USE: Appointment scheduled Referred to Date Database entry 1860 NE 4 th Street, Bend, Oregon 97701 (541)385-5387 Formato de Admisiones Fecha Sesión Informativa Devuelva a Habitat hasta Client # Por

Más detalles

MacNeal Hospital Solicitud de ayuda económica

MacNeal Hospital Solicitud de ayuda económica Fecha: MacNeal Hospital Solicitud de ayuda económica Gracias por elegir el MacNeal Hospital para sus servicios de atención médica. Para ayudarnos a determinar si usted reline los requisitos para recibir

Más detalles

SOLICITUD DE AYUDA FINANCIERA

SOLICITUD DE AYUDA FINANCIERA Instrucciones para completar la Solicitud de asistencia financiera de Beaufort Memorial Hospital Para su conveniencia, marque cada casilla a medida que el artículo es obtenido y/o completado Devuelva este

Más detalles

SOLICITUD PARA EL PROGRAMA DE AYUDA FINANCIERA HELPING HEART & MHHCI DE THE METHODIST HOSPITALS, INCORPORATION

SOLICITUD PARA EL PROGRAMA DE AYUDA FINANCIERA HELPING HEART & MHHCI DE THE METHODIST HOSPITALS, INCORPORATION Fecha de la solicitud SOLICITUD PARA EL PROGRAMA DE AYUDA FINANCIERA HELPING HEART & MHHCI DE THE METHODIST HOSPITALS, INCORPORATION Campus Northlake (219) 886-4584 Campus Southlake (219) 738-5508 (Por

Más detalles

Ciudad de Miami Departamento de Desarrollo Comunitario y Económico Aplicación de Programas para Residencias Unifamiliares

Ciudad de Miami Departamento de Desarrollo Comunitario y Económico Aplicación de Programas para Residencias Unifamiliares Ciudad de Miami Departamento de Desarrollo Comunitario y Económico Aplicación de Programas para Residencias Unifamiliares Si usted desea aplicar para cualquiera de los siguientes programas, favor llenar

Más detalles

VIVIENDA PÚBLICA LISTA DE VERIFICACIÓN DE APLICACIÓN

VIVIENDA PÚBLICA LISTA DE VERIFICACIÓN DE APLICACIÓN NOTA: A partir de 03 de marzo de 2014, los solicitantes con un total de 3 miembros de la familia pueden aplicar para 3 dormitorios. VIVIENDA PÚBLICA LISTA DE VERIFICACIÓN DE APLICACIÓN DOCUMENTOS REQUERIDOS

Más detalles

Formulario de elegibilidad para el subsidio de Kaiser Permanente 2018

Formulario de elegibilidad para el subsidio de Kaiser Permanente 2018 Formulario de elegibilidad para el subsidio de Kaiser Permanente 2018 El Community Health Care Program proporciona un subsidio para ayudar a pagar sus primas mensuales y la mayoría de los costos médicos

Más detalles

Estimado solicitante del programa de vivienda:

Estimado solicitante del programa de vivienda: Estimado solicitante del programa de vivienda: Agradecemos su interés en el programa de restauración de vivienda, le pedimos que llene y devuelva la solicitud que se adjunta, responda completamente todas

Más detalles

Guía del Programa de Rehabilitación de Emergencia para Residencias Unifamiliares hacia la Recuperación de Desastre (Huracán Irma)

Guía del Programa de Rehabilitación de Emergencia para Residencias Unifamiliares hacia la Recuperación de Desastre (Huracán Irma) Guía del Programa de Rehabilitación de Emergencia para Residencias Unifamiliares hacia la Recuperación de Desastre (Huracán Irma) Límites de Ingreso: Los límites de ingreso de este año pueden ser confirmados

Más detalles

Solicitud para el Programa de Asistencia Financiera del Shirley Ryan AbilityLab

Solicitud para el Programa de Asistencia Financiera del Shirley Ryan AbilityLab Solicitud para el Programa de Asistencia Financiera del Shirley Ryan AbilityLab Importante: USTED PODRÍA RECIBIR SERVICIOS GRATUITOS O CON DESCUENTO. Al llenar esta solicitud usted ayudará al Shirley Ryan

Más detalles

Cuenta de Desarrollo Individual (CDI) para Asistencia Tecnológica: Solicitud del Programa de Ahorros

Cuenta de Desarrollo Individual (CDI) para Asistencia Tecnológica: Solicitud del Programa de Ahorros Cuenta de Desarrollo Individual (CDI) para Asistencia Tecnológica: Solicitud del Programa de Ahorros Fecha de la solicitud: Información Personal Note: toda la información que usted proporcione en esta

Más detalles

Información de la persona responsable Nombre Apellido HAR/persona responsable

Información de la persona responsable Nombre Apellido HAR/persona responsable Fecha: Solicitud de Asistencia Financiera Bronson Healthcare Group Patient Accounting (Facturación a Pacientes), Attn: SP 601 John Street, Box J 1-800-699-6117 Información de la persona responsable Nombre

Más detalles

Solicitud de Arrendamiento

Solicitud de Arrendamiento Solicitud de Arrendamiento Propiedad : Nombre Legal Completo: Tel. Casa: Tel. Trabajo o Mensajes: # Seguro Social: de Nacimiento: Domicilio Actual: No. de Apt. Su Puesto: Gerente/Casero Amigo Pariente

Más detalles

FECHA LÍMITE: 19 DE FEBRERO DE 2019

FECHA LÍMITE: 19 DE FEBRERO DE 2019 SOLICITUD de VIVIENDA JUSTA y ASEQUIBLE GATEWAY PEEKSKILL CONDOMINIUM 704 & 716 MAIN St., CIUDAD DE PEEKSKILL, NUEVA YORK FECHA LÍMITE: 19 DE FEBRERO DE 2019 Una vez completada envíe por correo la solicitud

Más detalles

Si es posible, por favor escribir, imprimir y firmar. Nombre: Primero Segundo Apellido. Calle Estado Codigo Postal

Si es posible, por favor escribir, imprimir y firmar. Nombre: Primero Segundo Apellido. Calle Estado Codigo Postal North & East Lubbock CDC Formulario de admisión al cliente Archivo # Si es posible, por favor escribir, imprimir y firmar. Nombre: Primero Segundo Apellido Calle Estado Codigo Postal Casa: ( ) Trabajo:

Más detalles

Hospital Willapa Harbor Formulario de Solicitud de Asistencia Financiera

Hospital Willapa Harbor Formulario de Solicitud de Asistencia Financiera Formulario de Solicitud de Asistencia Financiera Esta es una solicitud de asistencia financiera del Hospital Willapa Harbor. El Estado de Washington requiere que todos los hospitales proporcionen asistencia

Más detalles

SOLICITUD DE ASISTENCIA FINANCIERA

SOLICITUD DE ASISTENCIA FINANCIERA SOLICITUD DE ASISTENCIA FINANCIERA Si necesita ayuda para completar esta solicitud, comuníquese con la siguiente persona: Asesor Financiero al 617-754-5974 o por correo electrónico a FinanciaICounselor@nebh.org

Más detalles

Solicitud para Compra de Viviendas en Propiedad Justa y Asequible FECHA LÍMITE PARA SOLICITAR 24 DE ABRIL DE 2017

Solicitud para Compra de Viviendas en Propiedad Justa y Asequible FECHA LÍMITE PARA SOLICITAR 24 DE ABRIL DE 2017 Solicitud para Compra de Viviendas en Propiedad Justa y Asequible Localizadas en 108G Nottingham Road, Bedford Hills Pueblo de Bedford, Condado de Westchester FECHA LÍMITE PARA SOLICITAR 24 DE ABRIL DE

Más detalles

Fecha: Para: Número de cuenta:

Fecha: Para: Número de cuenta: Fecha: Para: Número de cuenta: Re: Ayuda financiera Adjunto encontrará una aplicación para ayuda financiera. Por favor complete toda la información y envíenosla por correo dentro de 14 días junto con toda

Más detalles

Lista de verificación para aplicación de préstamo de PeopleFund*: Prestamos de $50,001 y mas

Lista de verificación para aplicación de préstamo de PeopleFund*: Prestamos de $50,001 y mas Lista de verificación para aplicación de préstamo de PeopleFund*: Prestamos de $50,001 y mas Empresas existentes: Nuevas empresas N/A 3 años de los estados financieros empresariales 3 años de declaraciones

Más detalles

El descuento se aplicará a todos los servicios recibidos en esta clínica, pero no los servicios o equipos que se adquieren desde fuera.

El descuento se aplicará a todos los servicios recibidos en esta clínica, pero no los servicios o equipos que se adquieren desde fuera. Guadalupe Family Dental Solicitud de programa de descuentos Es la política de De Baca Family Practice Clinic (DBFPC), para proporcionar servicios esenciales, independientemente de la capacidad del paciente

Más detalles

Instrucciones para el formulario de solicitud de asistencia financiera/atención médica de caridad

Instrucciones para el formulario de solicitud de asistencia financiera/atención médica de caridad Instrucciones para el formulario de solicitud de asistencia financiera/atención médica de caridad Esta es una solicitud de asistencia financiera (también conocida como atención médica de caridad) de Seattle

Más detalles

SOLICITUD DE ASISTENCIA FINANCIERA

SOLICITUD DE ASISTENCIA FINANCIERA SOLICITUD DE ASISTENCIA FINANCIERA Gracias por elegir a Vail Health para cubrir sus necesidades de atención médica. Nuestro compromiso es mejorar la salud y bienestar de todos los miembros de nuestra comunidad.

Más detalles

Instrucciones para la solicitud de Charity Care.

Instrucciones para la solicitud de Charity Care. Instrucciones para la solicitud de Charity Care. Debe solicitar asistencia financiera hasta 2 años después de su fecha de servicios para pacientes ambulatorios y hospitalarios. Charity Care está disponible

Más detalles

El Programa de Asistencia Financiera de St. Mary Medical Center no cubre los costos de todos los consultorios médicos.

El Programa de Asistencia Financiera de St. Mary Medical Center no cubre los costos de todos los consultorios médicos. Estimado/a En St. Mary Medical Center, nos comprometemos a proporcionar atención de alta calidad a todos los miembros de nuestra comunidad. Es posible que podamos ayudarlo con sus facturas médicas si no

Más detalles

Solicitud para la Compra de Propiedad Justa y Asequible 19 Park Avenue, Goldens Bridge Nueva York, Condado de Westchester

Solicitud para la Compra de Propiedad Justa y Asequible 19 Park Avenue, Goldens Bridge Nueva York, Condado de Westchester Solicitud para la Compra de Propiedad Justa y Asequible 19 Park Avenue, Goldens Bridge Nueva York, Condado de Westchester Vivienda Unifamiliar de 2 Recámaras con Apartamento Accesorio FECHA LÍMITE PARA

Más detalles

St. Joseph Health Santa Rosa Memorial and Petaluma Valley Hospitals Solicitud de Ayuda Económica

St. Joseph Health Santa Rosa Memorial and Petaluma Valley Hospitals Solicitud de Ayuda Económica INSTRUCCIONES 1. Por favor, rellene cada una de las partes de la solicitud adjunta. Si alguna parte no es aplicable para usted, escriba "N/A" en el espacio proporcionado. Si necesita más espacio para contestar

Más detalles

Solicitud de Asistencia Financiera

Solicitud de Asistencia Financiera Gracias por elegir a Vail Valley Medical Center para cubrir sus necesidades de atención médica. Nuestro compromiso es mejorar la salud y bienestar de todos los miembros de nuestra comunidad. A tal efecto,

Más detalles

St. Joseph Health Queen of the Valley Medical Center Solicitud de Ayuda Económica

St. Joseph Health Queen of the Valley Medical Center Solicitud de Ayuda Económica INSTRUCCIONES 1. Por favor, rellene cada una de las partes de la solicitud adjunta. Si alguna parte no es aplicable para usted, escriba "N/A" en el espacio proporcionado. Si necesita más espacio para contestar

Más detalles

ASISTENCIA FINANCIERA PARA LOS QUE NO TIENEN SEGURO MÉDICO O SEGURO INSUFICIENTE

ASISTENCIA FINANCIERA PARA LOS QUE NO TIENEN SEGURO MÉDICO O SEGURO INSUFICIENTE Instrucciones del Formulario de Asistencia Financiera Esta es una solicitud de ayuda financiera (también conocida como cuidado de caridad) en Hospital General de Mason y Familia de Clínicas Estado de Washington

Más detalles

VIVIENDA PARA LA FUERZA LABORAL DE WATERWHEEL 867 Saw Mill River Road, aldea de Ardsley, Condado de Westchester, New York

VIVIENDA PARA LA FUERZA LABORAL DE WATERWHEEL 867 Saw Mill River Road, aldea de Ardsley, Condado de Westchester, New York VIVIENDA PARA LA FUERZA LABORAL DE WATERWHEEL 867 Saw Mill River Road, aldea de Ardsley, Condado de Westchester, New York EXPRESIÓN DE INTERÉS Las solicitudes deberán de estar firmadas en todos los lugares

Más detalles

Por favor repasar las siguientes gráficas, casillas de verificación, y firmar abajo para entregar con su aplicación.

Por favor repasar las siguientes gráficas, casillas de verificación, y firmar abajo para entregar con su aplicación. Por favor repasar las siguientes gráficas, casillas de verificación, y firmar abajo para entregar con su aplicación. Requisitos De Ingresos Requeridos Ingreso Anual Ingreso Mensual Área de Calificación

Más detalles

St. Joseph Health Solicitud de Ayuda Económica

St. Joseph Health Solicitud de Ayuda Económica INSTRUCCIONES Por favor, rellene cada una de las partes de la solicitud adjunta. Si alguna parte no es aplicable para usted, escriba "N/A" en el espacio proporcionado. Si necesita más espacio para contestar

Más detalles

Se deben de recibir las solicitudes antes del 26 de febrero de Nombre: Dirección: # de Apartamento: Ciudad: Estado: Código Postal:

Se deben de recibir las solicitudes antes del 26 de febrero de Nombre: Dirección: # de Apartamento: Ciudad: Estado: Código Postal: FREEDOM HOMES SOLICITUD DE RESIDENCIA 1680 Strawberry Road, Mohegan Lake, New York (Westchester County) (Apartamentos rurales de una recámara disponibles para personas que tienen una discapacidad que les

Más detalles

Aplicación de HABITAT DE COMPRADOR DE VIVIENDA

Aplicación de HABITAT DE COMPRADOR DE VIVIENDA Aplicación de HABITAT DE COMPRADOR DE VIVIENDA Querido Solicitante: Por favor llene esta aplicación para determinar si usted califica para comenzar el proceso para la compra de una casa de Hábitat. Por

Más detalles

CÓMO APLICAR PARA COMIDAS ESCOLARES GRATIS O A PRECIO REDUCIDO

CÓMO APLICAR PARA COMIDAS ESCOLARES GRATIS O A PRECIO REDUCIDO CÓMO APLICAR PARA COMIDAS ESCOLARES GRATIS O A PRECIO REDUCIDO Por favor utilice estas instrucciones para ayudarle a llenar la solicitud para comidas gratis o a precio reducido. Sólo tiene que presentar

Más detalles

Rush Health Systems. Solicitud de asistencia financiera

Rush Health Systems. Solicitud de asistencia financiera Rush Health Systems Solicitud de asistencia financiera 2 Formulario de solicitud Nombre del solicitante: NSS del solicitante: Fecha de nacimiento del solicitante Edad del solicitante Sexo del solicitante

Más detalles

SOLICITUD DE COMPRA. 190 Farragut Avenue, Hastings on Hudson Nueva York, Condado de Westchester FECHA LÍMITE PARA SOLICITAR: 1 DE MAYO DE 2018

SOLICITUD DE COMPRA. 190 Farragut Avenue, Hastings on Hudson Nueva York, Condado de Westchester FECHA LÍMITE PARA SOLICITAR: 1 DE MAYO DE 2018 SOLICITUD DE COMPRA 190 Farragut Avenue, Nueva York, Condado de Westchester Vivienda Unifamiliar de 3 Recámaras con Apartamento Accesorio Desarrolladora: Hastings-on-Hastings Development Fund Corp. FECHA

Más detalles

FECHA LÍMITE PARA SOLICITAR 8 DE SEPTIEMBRE DE 2017

FECHA LÍMITE PARA SOLICITAR 8 DE SEPTIEMBRE DE 2017 APARTAMENTOS AVALON SOMERS 49 Clayton Blvd, Baldwin Place, NY 10505 FECHA LÍMITE PARA SOLICITAR 8 DE SEPTIEMBRE DE 2017 Envíe por correo la solicitud o entréguela a mano en: en 55 South Broadway, Tarrytown,

Más detalles

PRE-SOLICITUD DE VIVIVIENDA PÚBLICA AREA DE SELECCIÓN Y OCUPACION

PRE-SOLICITUD DE VIVIVIENDA PÚBLICA AREA DE SELECCIÓN Y OCUPACION Estado Libre Asociado de Puerto Rico Departamento de la Vivienda Administración de Vivienda Pública PRE-SOLICITUD DE VIVIVIENDA PÚBLICA AREA DE SELECCIÓN Y OCUPACION Instrucciones: Por favor lea cuidadosamente,

Más detalles

Ciudad de St. James Programa de fondos para reparaciones Póliza/ Normas

Ciudad de St. James Programa de fondos para reparaciones Póliza/ Normas Ciudad de St. James Programa de fondos para reparaciones Póliza/ Normas Propósito Al ofrecer un micro préstamo, nuestro programa de fondos de reparación ayuda a los hogares a realizar reparaciones menores

Más detalles

ARTSBRIDGE SENIOR HOUSING

ARTSBRIDGE SENIOR HOUSING ARTSBRIDGE SENIOR HOUSING SOLICITUD DEL INQUILINO SECCION 202 DE HUD EEUU APOYA LA VIVIENDA PARA ENVEJECIENTES ENVIE SOLO UNA (1) SOLICITUD POR FAMILIA POR CORREO REGULAR. (NO ENVIE CARTA REGISTRADA, EXPRESS

Más detalles

Frederick Memorial Hospital Attn: Patient Accounts/Financial Assistance 400 West Seventh St Frederick, MD 21701

Frederick Memorial Hospital Attn: Patient Accounts/Financial Assistance 400 West Seventh St Frederick, MD 21701 Frederick Memorial Hospital tiene un programa de asistencia financiera disponible para los pacientes que son incapaces de pagar todo o parte de sus facturas médicas. Este programa se basa en las pautas

Más detalles

Instrucciones para la Solicitud de Asistencia Financiera

Instrucciones para la Solicitud de Asistencia Financiera Fiador/cuenta t #: Instrucciones para la Solicitud de Asistencia Financiera Gracias por su interés en el programa de asistencia financiera de North Memorial Health. Este programa provee asistencia financiera

Más detalles

SOLICITUD DE ASISTENCIA FINANCIERA

SOLICITUD DE ASISTENCIA FINANCIERA SOLICITUD DE ASISTENCIA FINANCIERA ESTADO DE LA MISIÓN La meta de Manna es dar a las familias una mano de ayuda, dándoles poder para superar la crisis inmediata con un sentido de dignidad. Manna House

Más detalles

Solicitud de Asistencia Financiera

Solicitud de Asistencia Financiera Solicitud de Asistencia Financiera Para calificar para recibir asistencia financiera con base en los ingresos, los ingresos anuales del grupo familiar tiene que ser menor o igual al 300 % de las. máximo

Más detalles

DECLARACION FINANCIERA DEL ESTADO (Para el uso del funcionario público local) VERIFICACION

DECLARACION FINANCIERA DEL ESTADO (Para el uso del funcionario público local) VERIFICACION Nombre del funcionario público local o candidato: DECLARACION FINANCIERA DEL ESTADO (Para el uso del funcionario público local) Dirección: (Tenga en cuenta: esta dirección es información pública y no es

Más detalles

SHAKESPEARE SENIOR HOUSING La Casa De Antonia Diaz Apartamentos

SHAKESPEARE SENIOR HOUSING La Casa De Antonia Diaz Apartamentos SHAKESPEARE SENIOR HOUSING La Casa De Antonia Diaz Apartamentos SOLICITUD DEL INQUILINO SECCION 202 DE HUD EEUU APOYA LA VIVIENDA PARA ENVEJECIENTES EN LOS APARTAMENTOS DE SHAKESPEARE SENIOR ENVIE SOLO

Más detalles

cuestionario de certificación

cuestionario de certificación cuestionario de certificación para candidatos y residentes recertificados Este documento es la traducción de un documento de certificación emitido por la Colorado Housing and Finance Authority (CHFA).

Más detalles

PROGRAMA DE SERVICIOS DE APOYO EN EL HOGAR (IHSS) FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN PARA PROVEEDORES

PROGRAMA DE SERVICIOS DE APOYO EN EL HOGAR (IHSS) FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN PARA PROVEEDORES LEA CUIDADOSAMENTE LA SIGUIENTE INFORMACIÓN ANTES DE QUE EMPIECE A COMPLETAR ESTE FORMULARIO Bajo la ley estatal, si en los últimos 10 años ha sido declarado culpable o encarcelado después de una condena

Más detalles

ASISTENCIA FINANCIERA

ASISTENCIA FINANCIERA ASISTENCIA FINANCIERA Hoag Hospital se dedica a proporcionar atención médica de calidad a nuestros pacientes. Comprendemos que el pago por los servicios podría proporcionar una dificultad económica para

Más detalles

Habrá una lotería pública que se llevará a cabo en abril para determinar el orden en el que van a clasificar las personas.

Habrá una lotería pública que se llevará a cabo en abril para determinar el orden en el que van a clasificar las personas. Viviendas Unifamiliares en Propiedad Justa y Asequible Disponibles Ahora para la Compra en el Pueblo de Yorktown Condado de Westchester FECHA LÍMITE PARA SOLICITAR 24 DE ABRIL DE 2017 SI ESTÁ INTERESADO

Más detalles