Virus zika en Pediatría: cuándo tengo que pensarlo? Y qué hago después?

Transcripción

1 Virus zika en Pediatría: cuándo tengo que pensarlo? Y qué hago después? Antoni Soriano Arandes Paediatric Infectious Diseases and Immunodeficiencies Unit Unit of International Health Drassanes-Vall d'hebron Vall d'hebron Research Institute ZIKAction consortium (EU Comission)

2 Índice Antecedentes Epidemiología Virus Patogénesis (placenta) Criterios clínicos y diagnóstico diferencial Casos clínicos Tratamiento Pronóstico Conclusiones

3 Publicaciones sobre ZIKV (PubMed ) Palabra de búsqueda: [Zika virus] Total artículos n= 1249 (21/09/2016) n= 2510 (05/06/2017) Antes del año 2000: 44 artículos 2466 desde el año 2000 hasta ahora (05/06/2017)

4 Antecedentes El virus Zika (ZIKV) ha sido el responsable del brote epidémico infeccioso más impactante, tanto en el ámbito científico como social, a nivel mundial en los últimos meses. Después de pasar casi desapercibido durante más de 70 años, en menos de un año se extendió rápidamente por América, siendo el responsable directo del incremento de casos de microcefalia y de malformaciones cerebrales fetales (WHO, 2016; MOH Brazil, 2016; NEJM, 2016; MMWR, 2016). También se le ha atribuido un aumento de la incidencia de enfermedades neurológicas como el síndrome de Guillain- Barré (Eurosurveillance, 2014; ECDC, 2015)

5 Antecedentes Los brotes de arbovirus han aumentado en frecuencia y alcance geográfico en las últimas décadas, cubriendo ahora casi todos los países tropicales y subtropicales. Algunos de ellos pueden prevenirse mediante la vacunación (DENV, YFV) recomendada a los viajeros que van a las áreas endémicas. ZIKV fue reconocida como una Emergencia de Salud Pública de ámbito internacional por la OMS el 1 de Febrero del 2016, y requiere un nuevo enfoque...

6 Antecedentes Las cuestiones clave incluyen: Ausencia de antivirales o una vacuna específicos Desafíos de diagnóstico serológico y poco conocimiento del riesgo para la salud materna e infantil. Información limitada sobre tasas y factores de riesgo para la transmisión vertical, o sobre la historia natural de la infección vertical por ZIKV, incluyendo la frecuencia de manifestaciones graves de la enfermedad, factores de riesgo y resultados a largo plazo. Nuevo teratógeno!!!

7 Epidemiologia del ZIKV Aislado por primera vez en el macaco Rhesus en el bosque Zika de Uganda en un estudio de seroepidemiología en 1947 Aislado por primera vez de la especie humana en 1952 Antes del 2007: casos esporádicos en África y SE Asiático Primer brote en la isla de Yap (Micronesia) en : > casos sospechosos en la Polinesia Francesa Primera noticia del ZIKV en América en febrero 2014 en la isla de Pascua Análisis moleculares sugieren presencia del ZIKV en Brasil desde /zika-virus/history/en/

8 Datos epidemiológicos de ZIKV 84 países, territorios o áreas subnacionales con evidencia de transmisión vectorial de ZIKV 13 países con evidencias de transmisión de persona a persona de ZIKV 31 países con microcefalia y otras malformaciones del SNC potencialmente asociadas a infección por ZIKV o sugestivas de infección congénita 23 países con aumento de SGB y/o confirmación de laboratorio de ZIKV en casos de GBS

9 Datos epidemiológicos de ZIKV

10 Transmisión del ZIKV

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12 Vectores con capacidad para la infección por ZIKV en Europa

13 Vectores con capacidad para la infección por ZIKV en Europa

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15 Virus ZIKV = virus ARN monocatenario, de la familia Flaviviridae (DENV, WNV, y YFV). Tras la inoculación del virus, la entrada en la célula es similar a la de otros flavivirus, a través de un receptor, que permite después su migración a los ganglios linfáticos y torrente sanguíneo. Factores de entrada y adhesión (ej. AXL: receptor de la quinasa de la tirosina) = facilitan la infección y la autofagia celular, que son necesarias para la replicación de los flavivirus y refuerzan la replicación del ZIKV en los fibroblastos. Tras entrar en la célula, los flavivirus se replican en las vesículas producidas en el retículo endoplasmático. Antígenos del ZIKV se han hallado exclusivamente en el núcleo de las células infectadas sugiriendo que su replicación difiere de otros flavivirus.

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17 Patogénesis de ZIKV durante gestación Todos los estudios realizados para investigar la infección fetal por ZIKV en el modelo animal hallaron lesión directa en las células del SNC; Los flavivirus evitan la respuesta del Interferón tipo I, receptor de señalización con el fin de poder replicarse en el interior de las células; En parte, ZIKV logra esto induciendo la degradación de la molécula de señalización STAT2 (una proteína mensajera del receptor para Interferón) en células humanas. Un grupo identificó ARN de ZIKV y virus dentro de trofoblastos y células endoteliales fetales en la placenta, hallazgos que son compatibles con un tropismo para las células materno-fetales que permiten una ruta de transmisión de la infección transplacentaria. Investigadores han encontrado que ZIKV probablemente se replica en subgrupos de trofoblastos, células endoteliales fetales, y macrófagos placentarios de Hofbauer. El acceso a estas células es mejorado por la unión de ZIKV a un receptor de tirosina quinasa de superficie celular llamado AXL.

18 Caso sospechoso de enfermedad por ZIKV Paciente que presenta exantema* y al menos dos o más de los siguientes signos o síntomas: Fiebre, generalmente <38,5 C Conjuntivitis (no purulenta/ hiperémica) Artralgias Mialgia Edema periarticular * habitualmente maculo papular y pruriginoso

19 Caso sospechoso de infección per ZIKV en áreas sin casos autóctonos ni vector para ZIKV Paciente que cumple los criterios clínicos; y que en las 2 semanas previas a la aparición de los síntomas ha residido o viajado a una área con transmisión local del ZIKV o con presencia de vectores; o tiene antecedente de contacto sexual sin protección en las 2 semanas previas a la aparición de los síntomas, con una persona que en los 6 meses previos al contacto sexual ha residido o viajado a una área con transmisión local del ZIKV o con presencia de vectores.

20 Sintomatología por ZIKV

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25 DD con otros arbovirus Síntomas Dengue Chikungunya Zika Fiebre Mialgias/artralgias Edema extremidades Exantema máculo-papular Dolor retro-orbitario Conjuntivitis Adenopatías Hepatomegalia Leucopenia/trombocitopenia Hemorragia + - -

26 CASO CLÍNICO 1 GESTANTE de 16 años TPAL: 0010 (IVE) FUR: EG: semanas Natural de Ecuador: vivió en los últimos 4 años en Ecuador y regresó el ASINTOMÁTICA SEROLOGIAS: Toxoplasma negativo. Lúes negativo. Rubéola inmune. VIH negativo. VHB negativo. VHC negativo. Chagas (T cruzi) negativo. ZIKV: IgG positivo. IgM positivo. Neutralización indeterminada. ULTRASONOGRAFÍA ( ): 13+6 semanas. NORMAL. CRL: 77 mm. TN: 1,8 mm. Doppler para la arteria uterina normal. ULTRASONOGRAFÍA ( ): 20+4 semanas. Sospecha de malformaciones cerebrales y de miembros. LA normal.

27 CASO CLÍNICO 1 RESULTADOS RT-PCR ZIKV en la madre POSITIVA EN SUERO LÍQUIDO AMNIÓTICO PLACENTA NEGATIVA EN ORINA SALIVA VAGINA

28 CASO CLÍNICO 1 OTROS RESULTADOS EN LA MADRE PCR NEGATIVA EN LÍQUIDO AMNIOTICO PARA CMV VHS I y II PARVOVIRUS B19 VARICELA TOXOPLASMA ESTUDIO GENÉTICO NORMAL EN LA

29 CASO CLÍNICO 1 RESULTADOS RT-PCR ZIKV EN EL FETO (34 MUESTRAS RECOGIDAS EN LA NECROPSIA) POSITIVA EN LCR, Cerebro frontal, occipital, y temporal.

30 CASO CLÍNICO 1

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32 Leonel 12m

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34 Charlotte 15d de vida

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38 Neuroimagen de ZIKV

39 Neuroimagen de ZIKV

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41 Neuroimagen de ZIKV Cortical: Polimicrogiria, simplificación y retraso del patrón giral cortical, escaso desarrollo de circunvoluciones cerebrales. Hipoplasia de lóbulos frontales. Cuerpo calloso: disgenesia y adelgazamiento. Ventriculomegalia. Hipoplasia cerebelar (vermis y hemisferios). Tronco encefálico: hipoplasia o atrofia. Calcificaciones: periventriculares y en área cortico-subcortical.

42 Seguimento de las gestantes y recién nacidos: protocolos

43 Seguimento de las gestantes: Algoritmo

44 Seguimento de los recién nacidos

45 Tratamiento y pronóstico ZIKV Sintomático Qué seguimiento requerirán los hijos de madres infectadas? Qué evaluaciones del desarrollo neurológico precisaremos? Qué pronóstico a largo plazo tienen estos niños? Cuánto tiempo tenemos que seguir a estos niños?

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49 Conclusiones El ZIKV es un nuevo teratógeno, La epidemia que inició en Brasil ahora tiene nuevos territorios con riesgo para desarrollar nuevas infecciones (Europa???), Necesitamos en Europa una buena coordinación y notificación de un caso de infección por ZIKV con intervención de entomología, El riesgo de la extensión de ZIKV en Europa es elevado debido a la presencia de A. albopictus, Ofrece la infección por ZIKV inmunidad para toda la vida? La carga de la ZIKV en sangre materna es determinante del riesgo para el feto? Es la presencia de RNA para ZIKV en líquido amniótico un determinante esencial para afectación fetal? Qué pronóstico tienen los hijos de madres infectadas durante la gestación? Vacunas para Zika? ES EL FUTURO DEFINITIVO

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51 Muchas gracias!