Sandra Chamorro Tojeiro

Transcripción

1 Sandra Chamorro Tojeiro Centro de Referencia Nacional de Enfermedades Tropicales. Servicio de Enfermedades Infecciosas. Hospital Ramón y Cajal. Madrid

2 22 Enero 2016 Paciente mujer de 25 años natural de Honduras que consulta en el Servicio de Urgencias por febrícula, odinofagia y artralgias de 48 h de evolución.

3 CASO CLÍNICO 3 En las últimas 10h desarrolla cefalea holocraneal intensa, exantema maculopapular generalizado y edema de manos y pies. fotos

4 Antecedentes personales: No HTA. No DM. No DL. No Iqx. No tto habitual. No RAMc Antecedentes epidemiológicos: Estancia en Honduras durante 2 meses (estancia en Tegucigalpa y Choluteca) como VFR. No consejo previaje. No inmunización de fiebre amarilla. Consumo de agua potable. No consumo de alimentos poco cocinados/crudos. No contacto con animales. No recuerda picadura de mosquitos. No contacto con enfermos. Niega realciones sexuales de riesgo.

5 Reinterrogando a la paciente, refiere un episodio de similares características a principios de enero con fiebre, malestar, artromialgias y rash generalizado. Consultó en su país pautándose tto sintomático à dx de probable viriasis. Resolución completa a las 72h. Hermano, en ese momento, con sintomatología similar.

6 17/11/15 Llegada a Honduras 02/01/16 Inicia cuadro febril 16/01/16 Regreso a España 22/01/17 Urgencias Asintomática Asintomática 20/01/16 Nuevo cuadro febril A la EF: TA 130/78 FC 110lpm SatO2 10 basal T 37,2º - Conjuntivitis no supurativa bilateral. - Exantema generalizado no pruriginoso. Inyección conjuntival bilateral. - ORL: no enantema. No otras lesiones en mucosa oral. Faringe hiperémica sin exudados blanquecinos. - Mínimas adenopatías en cadenas cervicales. - AP: mvc sin ruidos sobreañadidos. AC: rítmico y sin soplos. - ABD: normal. RHA+. No visceromegalias. - Edema en dorso de manos y bimaleolar.

7 0 Qué diagnóstico NO barajarías entre tus primeras opciones? Fiebre, rash y artralgias en VFR 1. Schistomiasis aguda 2. Primoinfección por VIH. 3. Rickettsiosis. 4. Arbovirosis. 5. Enfermedad de Still del adulto.

8 Qué diagnóstico NO barajarías entre tus primeras opciones? 1. Schitosomiasis aguda. 2. Primoinfección por VIH. 3. Rickettsiosis. 4. Arbovirosis. Fiebre, rash y artralgias en VFR 5. Enfermedad de Still del adulto.

9 Dx diferencial fiebre y rash

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11 Pruebas complementarias

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13 0 Y le pedimos algo urgente al micro?. 1. Hemocultivos y test rápido de malaria. 2. Test rápido de malaria y de Dengue. 3. Los hemocultivos no hacen falta porque el paciente tiene algo viral. 4. Serología VIH urgente y test rápido de Dengue. 5. Hemocultivos y test rápido de malaria y de dengue.

14 Y le pedimos algo urgente al micro?. 1. Hemocultivos y test rápido de malaria. 2. Test rápido de malaria y de Dengue. 3. Los hemocultivos no hacen falta porque el paciente tiene algo viral. 4. Serología VIH urgente y test rápido de Dengue. 5. Hemocultivos y test rápido de malaria y de dengue.

15 Se extraen HCx2 y se realizan test rápido para Dengue y Plasmodium resultan negativos.

16 0 Con las pruebas complementarias y el estado de la paciente, que harías? 1. Alta con tratamiento sintomático y seguimiento en consultas. 2. Seguro que es un dengue aunque el test rápido sea negativo, dejamos a la paciente 24h en observación. 3. Alta con ciprofloxacino y seguimiento en consultas. 4. Ingreso con ceftriaxona por sospecha de leptospirosis. 5. Ingreso con tto sintomático para estudio.

17 Con las pruebas complementarias y el estado de la paciente, que harías? 1. Alta con tratamiento sintomático y seguimiento en consultas. 2. Seguro que es un dengue aunque el test rápido sea negativo, dejamos a la paciente 24h en observación. 3. Alta con ciprofloxacino y seguimiento en consultas. 4. Ingreso con ceftriaxona por sospecha de leptospirosis. 5. Ingreso con tto sintomático para estudio.

18 Epidemiología y brotes en Honduras Otras enf. prevenibles a tener en cuenta: VHA, VHB, Fiebre tifoidea, Rabia

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21 0 Cual es tu diagnóstico de sospecha ahora? 1. Fiebre tifoidea. 2. Sarampión o rubeola. 3. Una infección viral importada. 4. Es una malaria por P. vivax. 5. Es una rickettisosis y no le hubiese dado el alta sin doxiciclina.

22 Cual es tu diagnóstico de sospecha ahora? 1. Fiebre tifoidea. 2. Sarampión o rubeola. 3. Una infección viral importada. 4. Es una malaria por P. vivax. 5. Es una rickettisosis y no le hubiese dado el alta sin doxiciclina.

23 RESUMEN Paciente VFR con rash, fiebre, artralgias, edema y conjuntivitis. Estancia en Honduras. Zona urbana y rural. Los síntomas comienzan a los 4d tras vuelta del viaje. Antecedente de cuadro febril similar 3 semanas antes.

24 0 Y el cuadro febril previo tiene algo que ver con el segundo? 1. Sí, está claramente relacionado, de hecho es lo mismo. 2. Seguro que no tiene nada que ver. 3. El primer episodio ha desenmascarado una enfermedad autoinmune basal. 4. El primer episodio fue una gripe sin más. 5. Ni idea

25 Y el cuadro febril previo tiene algo que ver con el segundo? 1. Sí, está claramente relacionado, de hecho es lo mismo. 2. Seguro que no tiene nada que ver. 3. El primer episodio ha desenmascarado una enfermedad autoinmune basal. 4. El primer episodio fue una gripe sin más. 5. Ni idea

26 Día +5 de inicio de síntomas REVISIÓN EN CONSULTAS: - Pte ya AFEBRIL. - Persistencia de exantema generalizado con petequias en zonas distales y aumento de las artralgias y del edema de manos y pies con impotencia funcional impidiendo la correcta deambulación. - E. Neurológica sin datos de alteración de la sensibilidad ni de la fza. ROT conservados. - Analítica control: - PCR 17.7; Neutropenia 1480/ linfocitos 3.090; plaq ; coag normal. - Resultados de HCx2 negativos. - Serologías cursadas desde Urgencias: - VIH: negativo. VHA IgG positiva. VHB: Ac HBs positivo, resto negativo. VHC: negativo. Sífilis: negativo.

27 Se amplió estudio microbiológico con: - PCR de v. Dengue, Chikungunya y Zika en suero. - PCR en orina de v. Zika. - Serologías para v. Dengue, Chikungunya y Zika. - Serologías de Leptospira, Rickettisia, Borrelia, rubeola, sarampión, parotiditis, parvovirus B19, CMV, VHA, VHB y VHC.

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29 CASO CLÍNICO 3

30 Día + 6 de inicio síntomas ZIKA DENGUE CHIK PCR SUERO Positiva Negativa Negativa PCR ORINA Positiva - Negativa IgM Positiva Negativa Positiva IgG Positiva Positiva Positiva PRNT Indeterminada - Positiva 1/256

31 0 CÓMO INTERPRETARÍAS LOS RESULTADOS? 1. Infección aguda por v. Zika. 2. Infección aguda mixta por v. Zika y v. Chikungunya. 3. Infección aguda por v. Zika e infección pasada reciente por v. Chikungunya. 4. Infección pasada por v. Dengue con cruce serológico con v. Zika. 5. Infección mixta subaguda por v. Zika, Dengue y Chikungunya.

32 CÓMO INTERPRETARÍAS LOS RESULTADOS? 1. Infección aguda por v. Zika. 2. Infección aguda mixta por v. Zika y v. Chikungunya. 3. Infección aguda por v. Zika e infección pasada reciente por v. Chikungunya. 4. Infección pasada por v. Dengue con cruce serológico con v. Zika. 5. Infección mixta subaguda por v. Zika, Dengue y Chikungunya.

33 Día + 17 de inicio síntomas ZIKA DENGUE CHIK PCR ORINA Positiva - Negativa Día + 34 de inicio síntomas ZIKA DENGUE CHIK IgM Positiva - Positiva IgG Positiva - Positiva PRNT Positiva 1/512 - Positiva 1/512

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35 Extraído de las Guías de Manejo a nivel hospitalario de ptes con dengue, chikunguya y Zika. Marzo/16. SEMTSI/SEIMC

36 DIAGNÓSTICO FINAL 1. Infección aguda por virus Zika. 2. Infección pasada reciente por virus Chikungunya. 3. Probable infección pasada por virus Dengue

37 EVOLUCIÓN DE LA PACIENTE - Favorable con resolución del cuadro de artralgias en 3 semanas. - Mantenía discreta astenia. No sintomatología a los dos meses de seguimiento.

38 CONCLUSIONES - En zonas endémicas donde pueden coexistir varios virus circulantes, es posible presentar infecciones mixtas o secuenciales. - Esto podría potenciar la aparición y/o gravedad de efectos secundarios (SGB) por sobreestimulación inmune à incrementar vigilancia. - Se deben realizar recomendaciones específicas a los pacientes con infecciones importadas por arbovirus: - No donar sangre. - Evitar la exposición a picadura de artrópodos (vectores competentes). - Evitar otras posibles vías de transmisión de la enfermedad (v. sexual en caso de infección por v. Zika).

39 Extraído de las Guías de Manejo a nivel hospitalario de ptes con dengue, chikunguya y Zika. Marzo/16. SEMTSI/SEIMC