Texto Refundido de la Ley de Consumidores y Usuarios, aprobado por Real Decreto Legislativo 1/2007.

Transcripción

1 Informe del Servicio de Prestaciones y Conciertos sobre el proyecto de Orden Foral por la que se establece el procedimiento para el adelanto del importe de la prestación ortroprotésica. 1.- Introducción El Decreto Foral 17/1998 por el que se regula la prestación ortoprotésica del Servicio Navarro de Salud-Osasunbidea, relativa a prótesis externas, sillas de ruedas, ortesis y prótesis especiales, regula la gestión de esta prestación en Navarra. En síntesis, este decreto establece el catálogo de productos, su importe máximo de financiación, el período de renovación y también dispone el procedimiento administrativo para la tramitación, que es el reintegro de gastos. Sin embargo, la normativa que establece las bases de la prestación se ha actualizado en los últimos años con las disposiciones que se indican a continuación. Real Decreto 1030/2006, de 15 de septiembre, por el que se establece la cartera de servicios comunes del Sistema Nacional de Salud y el procedimiento para su actualización. Real Decreto-Ley 16/2012, de 20 de abril de medidas urgentes para garantizar la sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud y mejorar la calidad y seguridad de sus prestaciones. Real Decreto 1506/2012, de 2 de noviembre, por el que se regula la cartera común suplementaria de prestación ortoprotésica del Sistema Nacional de Salud y se fijan las bases para el establecimiento de los importes máximos de financiación en prestación ortoprotésica. Texto Refundido de la Ley de Consumidores y Usuarios, aprobado por Real Decreto Legislativo 1/2007. El Decreto Foral 17/1998, de 26 de enero dispone en su artículo 7 que, con carácter general, el procedimiento administrativo para la tramitación de esta prestación es el de reintegro de gastos. Sin embargo, en la actual situación económica muchos Página 1 de 9

2 pacientes se encuentran ante la imposibilidad de abonar previamente al proveedor el importe correspondiente a esta prestación y luego solicitar su reintegro al Servicio Navarro de Salud-Osasunbidea, por carecer de s económicos suficientes. Por este motivo el proyecto de Orden Foral que se propone establece el procedimiento para el adelanto del importe de la prestación cuando se presente cualquiera de las situaciones siguientes: importe superior a euros, que el código de clasificación en la Base de datos de usuarios del sistema sanitario público de Navarra sea TSI 001 o accidente de trabajo. El objetivo del presente informe es analizar el alcance, los costes y beneficios, la repercusión presupuestaria y por lo tanto la viabilidad del proyecto de Orden Foral. 2.- La prestación ortoprotésica en Navarra La prestación ortoprotésica forma parte de la cartera común suplementaria de servicios del Sistema Nacional de Salud, lo que supone que está sujeta a aportación por parte del usuario. Como las disposiciones de rango estatal todavía no han desarrollado este aspecto, siguen vigentes tanto el catálogo como los importes y las exenciones de aportación que se establecen en el Decreto Foral 17/1998. Por otra parte, y como ya se ha indicado antes, también sigue vigente el procedimiento de reintegro de gastos para la tramitación de la prestación. En 2014 el total de expedientes de reintegro de gastos de la prestación ortoprotésica fue de 6.799, por un importe de euros, lo que supone un importe de 171,21 euros. Sin embargo, la cuantía que solicitaron los usuarios fue de euros, que es el precio facturado por los establecimientos de ortopedia. Por lo tanto, el coste directo asumido por los usuarios fue de ,40 euros (cantidad que se corresponde con la aportación) y el precio de los productos fue de 260 euros. Como pro, este es el coste (260 euros) que debe asumir el usuario hasta que recibe el reintegro pro de 171, 21 euros. El tiempo estimado de tramitación de un expediente de reintegro de gastos de ortopedia es de 2 meses (Tabla 2.1). Página 2 de 9

3 Tabla 2.1.-Prestación ortoprotésica. Total de productos del catálogo menos audífonos infantiles y sillas de ruedas eléctricas Años Número de Expedientes (1) solicitado (2) Precio (3) (4) (5) Coste usuarios (6) Aportación media usuarios (7) ,26 257, ,44 174, ,82 83, ,18 242, ,75 161, ,43 80, ,61 260, ,21 171, ,40 89,25 (1) Número de solicitudes tramitadas en cada año (2) El importe solicitado se corresponde con el precio de los productos suministrados por los establecimientos de ortopedia (3) Cociente entre (2) y (1) (4) a los usuarios una vez deducido del precio del producto la aportación (5) Cociente entre (4) y (1) (6) Corresponde al pago directo de los usuarios, que es la diferencia entre (4) y (2) (7) Cociente entre (6) y (1) Además de estos expedientes tramitados en 2014, también se financió la prestación de audífonos infantiles y de sillas de ruedas eléctricas. Sin embargo, en estos casos la gestión se hizo a través de acuerdos marco con empresas del sector. En 2014 se financiaron audífonos infantiles por importe de ,07 euros y sillas de ruedas eléctricas por la cantidad de ,17. Por lo tanto, el gasto total de la prestación ortoprótesica en Navarra durante 2014 ascendió a ,45 euros. 3.- Alcance del proyecto de Orden Foral La Orden Foral contempla dos aspectos: el adelanto del importe de la financiación máxima en los tres supuestos que se han indicado antes, y la actualización del procedimiento de tramitación de los expedientes. A continuación se revisan las consecuencias que supondría su aplicación Adelanto del importe de la financiación máxima El proyecto de Orden Foral se limita a permitir el adelanto del importe de la financiación máxima de las prótesis, sillas de ruedas, ortesis y prótesis especiales que se establece en el Catálogo que figura como Anexo al Decreto Foral 17/1998, en cualquiera de los casos que se indican a continuación: Página 3 de 9

4 a) Cuando el importe de la financiación máxima que se establece en el catálogo exceda de euros. b) En el caso de asegurados o beneficiarios cuyo código de clasificación en la Base de datos de usuarios del sistema sanitario público de Navarra sea TSI 001. c) Cuando el producto prescrito sea consecuencia de accidente de trabajo o enfermedad profesional cuya cobertura corresponda a la entidad gestora Instituto Nacional de la Seguridad Social o en su caso Instituto Social de la Marina Productos cuya financiación máxima supera los euros De los expedientes tramitados en 2014, en 53 casos el importe que tuvo que abonar el Servicio Navarro de Salud-Osasunbidea (precio menos aportación) fue superior a euros, con un pro de 2.009,56 euros por expediente y un total por los 53 expedientes de ,59 euros. Sin embargo, el importe solicitado fue de ,20 euros, que se corresponde con el precio facturado por los establecimientos de ortopedia. Por lo tanto, el coste asumido directamente por los usuarios fue de ,61 euros y el precio de los productos fue de 4.152,15 euros. Este es el coste que debe asumir el usuario hasta que recibe el reintegro pro de 2.009,56 euros aproximadamente dos meses después de solicitarlo. La aportación media del usuario, que es el coste que asume directamente, en 2104 asciende a 2.142,60 (Tabla A). Página 4 de 9

5 Tabla A.- Productos de financiación máxima > euros, excepto los exentos de aportación y financiados según presupuesto Años Número de Expedientes (1) solicitado (2) Precio (3) (4) (5) Aportación de los usuarios (6) Aportación media usuarios (7) , , , , , , , , , , , , , , , , , ,60 (1) Número de solicitudes tramitadas en cada año (2) El importe solicitado se corresponde con el precio de los productos suministrados por los establecimientos de ortopedia (3) Cociente entre (2) y (1) (4) a los usuarios una vez deducido del precio del producto la aportación (5) Cociente entre (4) y (1) (6) Corresponde al pago directo de los usuarios, que es la diferencia entre (4) y (2) (7) Cociente entre (6) y (1) Dentro de los productos cuyo importe máximo de financiación supera los euros destacan por su elevado precio aquellos para los que el catálogo de productos contempla la exención de aportación y que se financian según presupuesto, que son las agenesias y malformaciones, y las prótesis mioeléctricas. En 2014, además de los 53 expedientes anteriores, se tramitaron 32 por este tipo de productos por importe de ,21 euros, lo que supone un pro por expediente de 5.199,57 euros. Aunque el Servicio Navarro de Salud-Osasunbidea financia de forma íntegra la prestación en estos casos, su elevado precio supone un problema importante para los usuarios en muchas ocasiones porque deben adelantar el importe y esperar más de dos meses a que el Servicio Navarro de Salud les reintegre el gasto Tabla B. Tabla B.- Productos sin aportación (códigos catálogo 507, 801, y reparaciones) > euros Años Nº Expedientes solicitado Precio , , , , , ,57 Página 5 de 9

6 Solicitudes de asegurados o beneficiarios cuyo código de clasificación en la Base de datos de usuarios del sistema sanitario público de Navarra sea TSI 001. Este código se corresponde con los siguientes colectivos (titulares y beneficiarios): afectados de síndrome tóxico y personas con discapacidad en los supuestos contemplados en su normativa específica; personas perceptoras de rentas de integración social; personas perceptoras de pensiones no contributivas; parados que han perdido el derecho a percibir el subsidio de desempleo en tanto subsista su situación. Todos estos colectivos gozan de una especial protección, que en el caso de la prestación farmacéutica supone la exención de aportación. Esta exención de aportación todavía no se ha llevado a efecto en el caso de la prestación ortoprotésica, pero ya el Decreto Foral 17/1998 otorgaba un tratamiento diferenciado al colectivo de personas sin recursos económicos suficientes. En 2014 los expedientes tramitados a usuarios incluidos en el código TSI 001 cuyo importe de financiación máxima fue menor de euros fueron 220 por importe de ,23 euros, de los que se les reintegró ,19. No se incluyen los expedientes cuyo importe de financiación superaba los euros porque estos ya están incluidos en la sección de este informe (Tabla 3.1.2). Tabla Prestación ortoprotésica. Colectivo TSI 001 cuyos expedientes tiene importe inferior a euros Años Número de Expedientes (1) solicitado (2) Precio (3) (4) (5) Coste usuarios (6) Aportación media usuarios (7) ,44 223, ,06 159, ,38 64, ,14 239, ,56 159, ,58 80, ,23 241, ,19 148, ,04 92,92 (1) Número de solicitudes tramitadas en cada año (2) El importe solicitado se corresponde con el precio de los productos suministrados por los establecimientos de ortopedia (3) Cociente entre (2) y (1) (4) a los usuarios una vez deducido del precio del producto la aportación (5) Cociente entre (4) y (1) (6) Corresponde al pago directo de los usuarios, que es la diferencia entre (4) y (2) (7) Cociente entre (6) y (1) Página 6 de 9

7 Prestación como consecuencia de accidente de trabajo El Servicio Navarro de Salud-Osasunbidea debe facilitar las prótesis, ortesis y vehículos para inválidos cuando el producto prescrito sea consecuencia de accidente de trabajo o enfermedad profesional cuya cobertura corresponda a la entidad gestora Instituto Nacional de la Seguridad Social o en su caso Instituto Social de la Marina. En 2014 el número de expedientes que se tramitaron como consecuencia de estas contingencias fue de 8, por importe de euros, con un precio de euros. Tabla Productos cobertura accidentes de trabajo Años Nº Expedientes solicitado Precio , , , , , , Gestión de la prestación ortoprotésica La Orden Foral actualiza algunos aspectos del Decreto Foral 17/1998 que precisan concreción o que resulta necesario actualizar. Por este motivo se limitan los documentos que deben formar parte del expediente a aquellos que resultan estrictamente necesarios para su tramitación, eliminando aquellos cuya información ya está disponible para el Servicio Navarro de Salud-Osasunbidea, como la tarjeta sanitaria. También se eliminan otros documentos que antes eran necesarios por falta de disposiciones legales que los regularan, como que la garantía estuviera en la factura, porque este aspecto se regula en la Ley de Consumidores y Usuarios; o la valoración de la necesidad porque esta la determina el médico y la prestación ortoprotésica forma parte de la cartera de servicios. La Orden Foral concreta en cambio el procedimiento para los productos que no tengan una cuantía máxima, o en caso de accidentes de trabajo su precio exceda de la financiación máxima, de forma que se garantice mejor en estos casos la selección del Página 7 de 9

8 producto y del proveedor, y también el control médico, de forma que se asegure la mejor calidad de la atención a los pacientes. 4.- Costes y beneficios de Orden Foral Como el alcance de la Orden Foral que se propone se limita a los tres casos que se han indicado antes, en 2014 el adelanto del importe se hubiera limitado 4,19% de los expedientes y al 13,52% del gasto. Como puede observarse en la Tabla 4, no se encuentran variaciones significativas en los tres últimos años, por lo que puede considerarse que esta estimación se ajusta a la realidad. Tabla 4.- Alcance de la orden foral: total de expedientes > euros, accidentes de trabajo y TSI 001 Años Nº Expedientes solicitado % Expedientes s/total % Abonado s/total , ,02 4,02 26, , ,10 5,06 26, , ,75 4,60 27,11 El aumento de la carga de trabajo para la tramitación de los expedientes de la prestación que supondría la entrada en vigor de la Orden Foral es muy limitado, porque se limita al 4,60% del total de los expedientes que se gestionan. Por este motivo no se requieren mayores recursos para su gestión. Sin embargo, los beneficios para los usuarios afectados serían mucho mayores, porque ese 4,19% de expedientes supone un 27,11% del gasto y además entre los beneficiarios de la Orden se incluye a un colectivo de recursos muy limitados. Por otra parte, esta Orden Foral no tendría repercusión presupuestaria, pues no supone aumento del gasto. La medida propuesta no supone modificación alguna ni en los precios ni en la aportación de los usuarios. Se trata de un simple adelanto del importe que los usuarios tienen derecho a percibir. Página 8 de 9

9 La Orden Foral no contempla variación alguna en los plazos de renovación de los productos, por lo que la demanda no aumenta por un mayor consumo. Tampoco se espera una mayor demanda por una supuesta eliminación del tique moderador que suponen la aportación y el procedimiento de reintegro de gastos, porque ambas se mantienen. Como el adelanto que dispone esta Orden Foral es exclusivamente de la financiación máxima, esto es la cuantía que se adelanta es el precio menos la aportación, los efectos moderadores de la demanda que supone el reintegro de gastos y la aportación del usuario se mantienen. 5.- Conclusión En resumen esta Orden Foral supone un aumento moderado de la carga de trabajo, que no requiere mayores recursos para su gestión, y no supone mayor gasto. Por lo tanto, no tiene repercusión presupuestaria alguna. Sin embargo, los beneficios que se esperan de la aprobación de esta Orden son muy elevados porque supone facilitar de forma muy importante el acceso a la prestación cuando se trata de productos de elevado precio y también a personas con recursos económicos muy limitados. 6.- Propuesta Por todo lo anteriormente expuesto, se propone la aprobación de la Orden Foral por la que se establece el procedimiento para el adelanto del importe de la prestación ortroprotésica. Pamplona, 22 de mayo de 2015 El Jefe del Servicio de Prestaciones y Conciertos Sebastián Hualde Tapia Página 9 de 9