UNIVERSIDAD NACIONAL AGRARIA DE LA SELVA

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1 1 UNIVERSIDAD NACIONAL AGRARIA DE LA SELVA FACULTAD DE RECURSOS NATURALES RENOVABLES ESCUELA PROFESIONAL DE INGENIERIA AMBIENTAL INFORME DE PRÁCTICA PRE PROFESIONAL PROPUESTA DEL MANEJO DE RESIDUOS SOLIDOS DEL CENTRO DE SALUD AGUAYTIA Ejecutor : BALDEON SALINAS, Stefany Nathaly Asesor : Ing. BETETA ALVARADO, Víctor Manuel Lugar de ejecución : Centro de Salud Aguaytia Fecha de inicio : 06 de abril del Fecha de culminación : 06 de julio del Tingo María Perú 2017

2 2 INDICE Página I. INTRODUCCION... Error! Marcador no definido Objetivo general Objetivos específicos... 2 II. REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA Establecimientos de atención de salud Residuos sólidos Residuos reciclables Residuos sólidos hospitalarios Clasificación de los residuos sólidos hospitalarios Clase A: Residuos Biocontaminados Clase B: Residuos Especiales Clase C: Residuos Comunes Características de peligrosidad de los residuos sólidos Explosividad Corrosividad Autocombustibilidad Reactividad Toxicidad Radioactividad Patogenicidad Tipos de tratamiento de residuos sólidos hospitalarios Criterios para la selección del tipo de Tratamiento... 13

3 Etapas del manejo de residuos sólidos hospitalarios Acondicionamiento Segregación y almacenamiento primario Almacenamiento intermedio Transporte interno Almacenamiento final Tratamiento Recolección externa Disposición final Organización Diagnóstico Plan de residuos sólidos hospitalarios Antecedentes III. MATERIALES Y METODOS Lugar de ejecución Ubicación política Ubicación geográfica Aspectos Ambientales Organigrama Equipos y materiales Equipos Materiales Métodos Diagnóstico inicial del manejo de los residuos sólidos del centro... de salud Aguaytía:... 28

4 Establecer actividades para el Manejo de Residuos Sólidos... Del Centro de Salud Aguaytía: Plantear costos aproximados para la realización de las actividades... para el manejo de residuos sólidos del Centro de Salud Aguaytía. 30 IV. RESULTADOS Diagnóstico inicial del manejo de los residuos sólidos Inspección del manejo de residuos sólidos Aplicación de las encuestas Requerimientos para implementación de recipientes Actividades para el manejo de residuos sólidos Estimación de la tasa de generación anual de residuos sólidos Manejo de los residuos sólidos hospitalarios Informes a la autoridad Programa de capacitación Plan de contingencias Costos aproximados para la realización de las actividades para... el manejo de residuos sólidos V. DISCUSIÓN VI. CONCLUSIÓN VII. RECOMENDACIONES VIII. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS IX. ANEXOS... 72

5 5 ÍNDICE DE CUADROS Página 1. Niveles de atención, niveles de complejidad y categorías de... establecimientos de salud Comparación de las categorías de los establecimientos de Atención... de Salud, de acuerdo a la clasificación del MINSA y de ESSALUD Clasificación de residuos sólidos hospitalarios Tipos de tratamiento de residuos sólidos hospitalarios Recipientes para el acondicionamiento de los residuos sólidos actual Propuesta de recipientes para residuos a implementar Estimación de la tasa de generación anual de residuos sólidos... hospitalarios en el Centro de Salud Aguaytía: Costo para la implementación de materiales para las etapas... de acondicionamiento, segregación y almacenamiento primario Costo para la implementación de almacenamiento de residuos... hospitalarios Costo para la implementación de la recolección y transporte externo... de residuos hospitalarios Costo para la implementación de recipientes para el reaprovechamiento... de residuos Costo para la implementación de equipos de protección personal Programa de capacitación Costo para la implementación de equipos de primeros auxilios Costo aproximado para la realización de las actividades para el Manejo... de Residuos Sólidos

6 6 ÍNDICE DE FIGURAS Página 1. Símbolo internacional de riesgo biológico Símbolo universal de material radioactivo Plano de ubicación de la ciudad de Aguaytía Organigrama de centro de salud por áreas trabajadas Pregunta N 8. Ha sufrido Ud. alguna vez algún accidente, corte,... pinchazo al manipular las bolsas con residuos, durante sus labores... de limpieza en el Centro de Salud? Pregunta N 2. Realiza la clasificación de los residuos sólidos en su... área de trabajo? Pregunta N 6. Recibe capacitaciones y/o charlas sobre el manejo... de residuos sólidos hospitalarios? Pregunta N 4. Conoce si el Centro de Salud cuenta con un programa... donde aplique las 3 R (recicla, reduce y reutiliza)? Esquema de las etapas del manejo actual de los residuos sólidos del... Centro de Salud Aguaytía Cantidad de encuestados divididos por su género Grado de instrucción del personal Pregunta N 3. Existe la cantidad suficiente de recipientes (tachos)... para el manejo de residuos en su área de trabajo y otros ambientes... dentro del Centro de Salud, según los colores de estos? Pregunta N 5. Existe un lugar adecuado (infraestructura y/o ambiente)... para el almacenamiento final de los residuos sólidos generados por... todas las áreas y ambientes del Centro de Salud? Pregunta N 7. El personal de limpieza, cuenta con los EPP... adecuado? Pregunta N 9. Considera importante la capacitación a todo el personal... del hospital sobre el manejo de residuos sólidos? Pregunta N 10. Cómo califica el manejo de residuos sólidos en el... centro de salud? Plano de ubicación de la ciudad de Aguaytía... 73

7 7 18. Estructura de almacenamiento final según Anexo 10 del NTS N MINSA/ DIGESA V Falta de recipientes en cada servicio del Centro de Salud Pésimas condiciones de almacenamiento de residuos punzo cortantes,... junto a cosas inservibles Recolección de los residuos por parte de la municipalidad provincial de... padre abad Mala ubicación de residuos reciclables antes de ser puestos... al almacenamiento final Pésimas condiciones de almacenamiento final de los residuos... generados Falta de equipos de protección del personal responsable de la... limpieza

8 1 I. INTRODUCCION El Manejo de los Residuos Sólidos Hospitalarios (MRSH) en nuestro país es uno de los aspectos de la gestión hospitalaria, que recién a partir de los últimos años ha concitado el interés de las instituciones públicas y privadas, impulsado por el desarrollo de la seguridad y salud en el trabajo hospitalario, la protección al medioambiente y la calidad en los servicios de salud. En un estudio realizado, se evidenció que el 85.5% de los centros hospitalarios, tenían servicio de limpieza propio, tanto los públicos como los privados con un personal sin capacitación, por lo que esta actividad se estaría realizando en forma improvisada en todas sus etapas, además de insuficiente material y equipos de protección personal (TELLO, 1991). El manejo de residuos sólidos, se presenta como un instrumento y guía para la mejora continua de los procesos en los establecimientos de salud y servicios médicos de apoyo. Se establece en el Centro de Salud Aguaytía, que el manejo de los residuos sólidos hospitalarios contemple como un mínimo la segregación, recolección, almacenamiento y tratamiento de los residuos; con ello se lograría disminuir la contaminación cruzada, reducir el riesgo a la salud de los pacientes, trabajadores y personas en general que asisten al centro de salud, así como al ambiente, ya sea por la inadecuada disposición y/o tratamiento incorrecto de los residuos generados (DESCALZI, 2006). El Manejo de Residuos Sólidos que se ha propuesto al Centro de Salud Aguaytía integra todas las áreas tales como: medicina, pediatría, obstetricia, laboratorio, oficinas administrativas, farmacia, consultorios, sala de operaciones, emergencia y programas estratégicos; para ello se elaboró un diagnóstico inicial del manejo de los residuos, la estimación de la tasa de

9 2 generación anual de residuos sólidos, adecuadas etapas del manejo de los residuos, alternativas de minimización, programa de capacitación y plan de contingencia, el cual permitirá mejorar las condiciones de protección al ambiente, personal que labora dentro del hospital, pacientes, visitantes y público en general, en especial el personal encargado del manejo de los residuos sólidos. El Centro de Salud Aguaytía ; con el crecimiento poblacional de la ciudad de Aguaytía y sus alrededores, ha tenido mayor demanda de los servicios que este brinda, como consecuencia hay una mayor generación de residuos sólidos hospitalarios con deficiencia en su manejo, por lo tanto es necesario la formulación de una propuesta del Manejo de Residuos Sólidos, que permitan su reincorporación a los procesos, sacando un máximo provecho a los mismos, disminuyendo sus impactos ambientales, y armonizando de esta manera el manejo de los residuos sólidos con todas las actividades que en él suceden Objetivo general - Plantear la propuesta del manejo de los residuos sólidos en el Centro de Salud Aguaytía Objetivos específicos - Realizar el diagnóstico inicial del manejo de los residuos sólidos del Centro de Salud Aguaytía. - Establecer actividades para el manejo de residuos sólidos del Centro de Salud Aguaytía. - Plantear costos aproximados para la realización de las actividades para el manejo de residuos sólidos del Centro de Salud Aguaytía.

10 3 II. REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA 2.1. Establecimientos de atención de salud Un establecimiento de atención de salud es un hospital, sanatorio, clínica, policlínico, centro médico, maternidad, sala de primeros auxilios y todo establecimiento donde se practique cualquiera de los niveles de atención con fines de prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación, así como de investigación. Uno de los aspectos más importantes de la organización de un establecimiento de atención de salud es su categorización, necesaria para abordar las demandas de salud de la población y para consolidar redes asistenciales articuladas por niveles de complejidad. Se trata de un sistema de referencia efectivo principalmente en el ordenamiento de la oferta de servicios (MINSA, 2004). Los Establecimientos de Salud son aquellos que realizan atención de salud con fines de promoción, prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación, dirigidas a mantener o restablecer el estado de salud de las personas, bajo el régimen ambulatorio o de internamiento (R.M. Nº /MINSA). Cuadro 1. Niveles de atención, niveles de complejidad y categorías de establecimientos de salud. Niveles de Atención Primer nivel de Atención Segundo Nivel de Atención Tercer Nivel de Atención Fuente: NT Nº MINSA / DGSP V.03 Niveles de Complejidad Categorías de Establecimientos de Salud 1 Nivel de Complejidad I-1 2 Nivel de Complejidad I-2 3 Nivel de Complejidad I-3 4 Nivel de Complejidad I-4 5 Nivel de Complejidad II-1 6 Nivel de Complejidad II-2 7 Nivel de Complejidad III-1 8 Nivel de Complejidad III-2

11 4 Cuadro 2. Comparación de las categorías de los establecimientos de Atención de Salud, de acuerdo a la clasificación del MINSA y de ESSALUD. Categorías MINSA ESSALUD I-1 Puesto de Salud. I-2 Puesto de Salud con Medico Posta Medica I-3 Centro de Salud sin Internamiento Centro Medico I-4 Centro de Salud con Internamiento Policlínico II-1 Hospital I Hospital I y II II-2 Hospital II Hospital III y IV III-1 Hospital III Hospital Nacional III-2 Instituto Especializado Instituto Fuente: NT Nº MINSA / DGSP V.03 La categorización de los establecimientos de salud se basa en los tipos de establecimientos que comparten funciones, características y niveles de complejidad comunes, las cuales responden a realidades socio-sanitarias similares y están diseñadas para enfrentar demandas equivalentes. La definición de categoría considera principalmente los elementos cualitativos de la oferta, quedando los aspectos cuantitativos de la misma, sujetos a un análisis técnico local (MINSA, 2004) Residuos sólidos Residuo sólido es cualquier objeto, material, sustancia o elemento resultante del consumo o uso de un bien o servicio, del cual su poseedor se desprenda o tenga la intención u obligación de desprenderse, para ser manejados priorizando la valorización de los residuos y en último caso, su disposición final. Los residuos sólidos incluyen todo residuo o desecho en fase sólida o semisólida. También se considera residuos aquellos que siendo líquido o gas se encuentran contenidos en recipientes o depósitos que van a ser desechados, así como los líquidos o gases, que por sus características fisicoquímicas no puedan ser ingresados en los sistemas de tratamiento de emisiones y efluentes y por ello no pueden ser vertidos al ambiente. En estos casos los gases o líquidos

12 5 deben ser acondicionados de forma segura para su adecuada disposición final (DL N 1278) Residuos reciclables Son aquellos que no se descomponen fácilmente y pueden volver a ser utilizados en procesos productivos como materia prima. Entre ellos se encuentran: algunos papeles y plásticos, chatarra, vidrio, telas, partes y equipos obsoletos o en desuso, entre otros, y que no se encuentren contaminados con agentes infecciosos, sustancias químicas o radioactivas (MINSA, 2012) Residuos sólidos hospitalarios Son aquellos residuos generados en los procesos y en las actividades para la atención e investigación médica en establecimientos como: hospitales, clínicas, centros y puestos de salud, laboratorios clínicos, consultorios, entre otros afines. Estos residuos se caracterizan por estar contaminados con agentes infecciosos o que pueden contener altas concentraciones de microorganismos que son de potencial peligro, tales como: agujas hipodérmicas, gasas, algodones, medios de cultivo, órganos patológicos, restos de comida, embalajes, material de laboratorio, entre otros (MINSA, 2012) Clasificación de los residuos sólidos hospitalarios La clasificación de los residuos sólidos de los establecimientos de salud y servicios médicos de apoyo se clasifica de acuerdo a la R.M. Nº /MINSA, éstos se basan en su naturaleza y riesgos asociados. De acuerdo a lo descrito anteriormente se considera la siguiente clasificación de los residuos sólidos hospitalarios, descrito en el Cuadro 3.

13 6 Cuadro 3. Clasificación de residuos sólidos hospitalarios. Clasificación de residuos solidos Biocontaminados (clase A) Especiales (clase B) Comunes (clase C) Fuente: NTS N 096-MINSA/DGSP V.01. Marco legal R.M. Nº /MINSA Clase A: Residuos Biocontaminados Son aquellos residuos peligrosos generados en el proceso de la atención e investigación médica que están contaminados con agentes infecciosos, o que pueden contener concentraciones de microorganismos que son de potencial riesgo para la persona que entre en contacto con dichos residuos. El símbolo internacional de riesgo biológico se muestra en la Figura 1. Fuente: R.M. Nº /MINSA Figura 1. Símbolo internacional de riesgo biológico. Los residuos biocontaminados según su origen, pueden ser: a. Tipo A.1: De Atención al Paciente Residuos sólidos contaminados o en contacto con secreciones, excreciones y demás líquidos orgánicos provenientes de la atención de pacientes, incluyéndose los restos de alimentos y bebidas de los mismos. Incluye los residuos de la nutrición parenteral y enteral y los instrumentales médicos desechables utilizados.

14 7 b. Tipo A.2: Biológicos Compuestos por cultivos, inóculos, muestras biológicas, mezclas de microorganismos y medios de cultivo inoculados provenientes del laboratorio clínico o de investigación, vacunas vencidas o inutilizadas, filtro de aspiradores de aire de áreas contaminadas por agentes infecciosos y cualquier residuo contaminado por agentes biológicos. Asimismo, incluye productos biológicos vencidos, deteriorados o usados, a los que se les dio de baja según procedimiento administrativo vigente. c. Tipo A.3: Bolsas conteniendo sangre humana y hemoderivados Este grupo está constituido por materiales o bolsas con contenido de sangre humana, muestras de sangre para análisis, suero, plasma y otros subproductos o hemoderivados, con plazo de utilización vencida, o usados. d. Tipo A.4: Residuos Quirúrgicos y Anátomo-Patológicos Compuesto por tejidos, órganos, placentas, piezas anatómicas, restos de fetos muertos, resultantes de procedimientos médicos, quirúrgicos y residuos sólidos contaminados con sangre, u otros. e. Tipo A.5: Punzo cortantes Compuestos por elementos punzo cortantes que estuvieron en contacto o no con pacientes o con agentes infecciosos. Incluyen agujas hipodérmicas, con jeringa o sin ella, pipetas, bisturís, lancetas, placas de cultivo, agujas de sutura, catéteres con aguja, otros objetos de vidrios enteros o rotos u objetos cortos punzantes desechados, así como frascos de ampollas. f. Tipo A.6: Animales contaminados Se incluyen aquí los cadáveres o partes de animales inoculados, así como los utilizados en entrenamiento de cirugías y experimentación (centro antirrábico-centros especializados) expuestos a microorganismos patógenos o

15 8 portadores de enfermedades infectocontagiosas; así como los lechos o residuos que hayan tenido contacto con éstos Clase B: Residuos Especiales Son aquellos residuos peligrosos generados en los Establecimientos de Salud (EESS) y los Servicios Médicos de Apoyo (SMA), con características físicas y químicas de potencial peligro por lo corrosivo, inflamable, tóxico, explosivo y reactivo para la persona expuesta. Los residuos especiales se clasifican de la siguiente manera: a. Tipo B.1: Residuos Químicos Peligrosos Recipientes o materiales contaminados por sustancias o productos químicos con características tóxicas, corrosivas, inflamables, explosivos, reactivas, genotóxicos o mutagénicos; tales como productos farmacéuticos (quimioterápicos), productos químicos no utilizados; plaguicidas vencidos o no rotulados, solventes, ácidos y bases fuertes, ácido crómico (usado en limpieza de vidrios de laboratorio), mercurio de termómetros, soluciones para revelado de radiografías, aceites lubricantes usados, recipientes con derivados del petróleo, tonner, pilas, entre otros. b. Tipo B.2: Residuos Farmacéuticos Productos farmacéuticos parcialmente utilizados, deteriorados, vencidos o contaminados, o generados como resultado de la atención e investigación médica, que se encuentran en los Establecimientos de Salud (EESS) y los Servicios Médicos de Apoyo (SMA). En el caso de los medicamentos vencidos, se debe considerar el proceso administrativo de baja. c. Tipo B.3: Residuos radioactivos Compuesto por materiales radioactivos o contaminados con radioisótopos, provenientes de laboratorios de investigación química y biología; de laboratorios de análisis clínicos y servicios de medicina nuclear. Estos materiales son normalmente sólidos o pueden ser materiales contaminados por

16 9 líquidos radioactivos (jeringas, papel absorbente, frascos, secreciones, entre otros). La autoridad competente que norma sobre estos residuos es el Instituto Peruano de Energía Nuclear (IPEN), y los Establecimientos de Salud (EESS) y los Servicios Médicos de Apoyo (SMA) deben ceñirse a sus normas. El Símbolo universal para material radiactivo se muestra en la figura 2. Figura 2. Símbolo universal de material radioactivo Clase C: Residuos Comunes Compuesto por todos los residuos que no se encuentran en ninguna de las categorías anteriores y que no han estado en contacto directo con el paciente. En esta categoría se incluyen, por ejemplo, los residuos generados en administración, aquellos provenientes de la limpieza de jardines, patios, áreas públicas, restos de la preparación de alimentos en la cocina y en general todo material que no puede clasificar en las clases A y B. Los residuos comunes se pueden clasificar de la siguiente manera: a. Tipo C1: Papeles de la parte administrativa, que no hayan estado en contacto directo con el paciente y que no se encuentren contaminados, cartón, cajas, insumos y otros generados por mantenimiento, que no cuenten con codificación patrimonial y son susceptibles de reciclaje. b. Tipo C2: Vidrio, madera, plásticos, metales, otros que no hayan estado en contacto directo con el paciente y que no se encuentren contaminados, y son susceptibles de reciclaje.

17 10 de jardines, otros. c. Tipo C3: Restos de la preparación de alimentos en la cocina, de la limpieza 2.5. Características de peligrosidad de los residuos sólidos Las características de peligrosidad de los residuos es una propiedad inherente o intrínseca de las sustancias o agentes biológicos contenidos en los residuos, que les dota de características de explosividad, corrosividad, autocombustibilidad, reactividad, toxicidad, radioactividad, patogenicidad (NTS N 096-MINSA/DGSP-V.01, 2012) Explosividad Referido a materias sólidas o líquidas (o mezcla de materias) que por reacción química pueden emitir gases a temperatura presión y velocidad tales que pueden originar efectos físicos que afecten a su entorno. Por ejemplo: nitrato de potasio triyoduro de amonio nitroglicerina, fulminato de plata, fulminato de mercurio, azida de plomo, exanitrato de manitol, etc. Estos tipos de residuos podrían generarse en Laboratorio del establecimiento de salud, debiendo ser su manipulación de cuidado y tomando todas las medidas preventivas de caso. Estos tipos de residuos o materiales impregnados con éste deberán ser desechados en un recipiente con bolsa amarilla Corrosividad Sustancias o residuos que por acción química causan daños graves en los tejidos o elementos que tocan. Por ejemplo, el ácido fluorhídrico, sulfúrico, etc. Estos tipos de residuos son empleados en los Laboratorios de Análisis Clínicos y Patológicos del Centro de Salud, debiendo ser su manipulación de cuidado y tomando todas las medidas preventivas de caso. Estos tipos de residuos o materiales impregnados con éste deberán ser desechados en un recipiente con bolsa amarilla.

18 Autocombustibilidad Propiedad que tienen algunas sustancias que sin ser combustibles pueden ceder oxígeno y provocar combustión de otras materias o residuos. Estos tipos de residuos son generados en los talleres de Servicios Generales y Mantenimiento, donde se desechan materiales mezclados con aceites, grasas y derivados de petróleo, los cuales deben desecharse en recipientes con tapas y con bolsa amarilla Reactividad Cualidad de algunos residuos de ser normalmente inestables y generar una reacción violenta e inmediata sin detonar, pueden tener reacción violenta con el agua, y generar gases, vapores y humos tóxicos. Entre estos se incluyen los residuos de materiales como guantes y papeles impregnados de bromuro de etidio, Nitratos, Metales alcalinos, MetilIsocianato, Magnesio, Cloruro de acetileno, etc. Éstos residuos deben ser identificados cuando son empleados en laboratorios, debiendo ser su manipulación de cuidado y tomando todas las medidas preventivas de caso. Estos tipos de residuos o materiales impregnados con éste deberán ser desechados en un recipiente con bolsa amarilla Toxicidad Sustancias o residuos que pueden causar la muerte o lesiones graves o daños a la salud si se ingieren o inhalan o entran en contacto con la piel. Ejemplos: venenos, baterías, Plaguicidas organofosforados, Metilmercurio, Cadmio, Asbesto, Cianuro, Arsénico y sales, Plomo, etc. Este tipo de residuos son generados en diferentes servicios tanto en los Laboratorios, Servicios Generales y Mantenimiento y Salud Ambiental principalmente. Para ello es importante establecer procedimientos para caracterizar y establecer medidas para impedir que se manejen juntos los residuos peligrosos incompatibles. Estos tipos de residuos deben ser desechados en recipientes con tapa con bolsa amarilla.

19 Radioactividad Es la naturaleza de algunos residuos de emitir radiaciones que pueden ser electromagnéticas o corpusculares, y son sustancias o materiales inestables. Éste tipo de residuos pueden ser generados en los servicios de Diagnóstico por Imágenes, los desechos de los materiales con éstas características deben ser coordinadas con el Instituto Peruano de Energía Nuclear (IPEN) Patogenicidad Residuos que contienen microorganismos patógenos, los cuales contienen concentraciones de microorganismos que son de potencial riesgo para la persona que entre en contacto con éstos. Son los generados en la atención al paciente, material biológico, bolsas conteniendo sangre humana y hemoderivados, residuos quirúrgicos y anátomo patológicos, residuos punzocortantes (agujas hipodérmicas, pipetas, bisturíes, placas de cultivo, agujas de sutura, catéteres con aguja, pipetas rotas y otros objetos de vidrio). Estos tipos de residuos son generados en todos los servicios asistenciales y de hospitalización de la Institución, los cuales deben ser descartados en recipientes con tapa con bolsa roja Tipos de tratamiento de residuos sólidos hospitalarios Cualquier proceso, método o técnica que permita modificar las características físicas, químicas o biológicas del residuo, a fin de reducir o eliminar su potencial peligro de causar daños a la salud y el ambiente; así como hacer más seguras las condiciones de almacenamiento, transporte o disposición final. Este procedimiento se puede realizar dentro del hospital o a través de una Empresa Prestadora de Servicios de Residuos Sólidos (EPS-RS), debidamente registrada y autorizada por la autoridad correspondiente. El método de tratamiento a aplicar será sin perjuicio a la población hospitalaria y al medio ambiente (NTS N 096-MINSA/DGSP-V.01, 2012).

20 Criterios para la selección del tipo de Tratamiento Para la selección del tipo de tratamiento de residuos sólidos adecuado según el hospital en estudio, es conveniente evaluar los siguientes aspectos: a. Impacto ambiental; teniendo en consideración que cuando diferentes tecnologías aplicables al tratamiento de residuos sólidos presenten niveles de impacto ambiental similares, la incineración debe ser considerada como la última alternativa a seleccionar. b. Número de horas diarias de utilización del sistema de tratamiento (en función de la cantidad de residuos sólidos que serán tratados). c. Existencia de soporte técnico, para su mantenimiento y la capacitación correspondiente. d. Condiciones específicas locales, que puedan causar suspensiones accidentales de operación o bajo rendimiento de la misma. e. Condiciones futuras y cambios potenciales, tales como los relacionados con regulaciones y estándares. f. Factores de seguridad del personal. g. Requerimientos normativos y los permisos exigidos para la opción viable. h. Actitudes contrarias y la eventual oposición pública a una o más opciones de tratamiento o eliminación. i. Costos de instalación. j. Costos operativos y de mantenimiento. En el cuadro 4, se muestra los tipos de tratamiento:

21 14 Cuadro 4. Tipos de tratamiento de residuos sólidos hospitalarios. Tipo Descripción Especificaciones técnicas del equipo Aspectos técnico - operativos Esterilización por autoclave con post triturado * En el proceso se utiliza vapor saturado a presión dentro del cual se someten los residuos sólidos. * La temperatura de operación debe estar entre 135 C a 150 C. *Tiempo de tratamiento mínimo 30 minutos * El equipo debe ser de acero inoxidable calidad AISI 304 o AISI 316 dentro de la cual se colocarán los residuos. * En primer lugar, se produce vacío para extraer aire de la cámara, luego se inyecta vapor de agua en el interior, nuevamente se realiza un segundo vacío extrayendo el contenido de aire y vapor de la cámara, inmediatamente después se inyecta vapor. * El equipo cuenta con sistema de control de incremento de temperatura de 135 C a 150 C. * El establecimiento de salud debe contar con red de vapor suministrado por calderas. * Con este tratamiento no se destruye ni reduce la masa ni volumen, por lo que es necesario un tratamiento posterior que haga irreconocible los residuos Esterilización por autoclave con pre triturado * El proceso de esterilizado y triturado se realiza en una sola cámara. * Una vez depositado los residuos en el equipo, se cierra herméticamente la tapa para triturar todos los residuos. * Después del triturado se empieza a introducir vapor saturado a altas temperaturas. * Las temperaturas de esterilización deben estar entre 134 C a 150 C. * El equipo debe ser de acero inoxidable calidad AISI 304 o AISI 316 dentro de la cual, cuenta con un triturador incorporado de gran resistencia. * Esta cámara no requiere pre-vacío por cuanto los residuos son previamente triturados en la misma cámara, antes de esterilizarlos. * Esta tecnología de tratamiento realiza la trituración previa a la esterilización de residuos hospitalarios en un mismo recipiente cerrado y hermético, con procesos completamente automatizados, proceso en un solo paso. * El establecimiento de salud debe contar con red de vapor suministrado por calderas, o en su defecto, la autoclave sea suministrada con su respectivo sistema de generación de vapor. * No es necesario utilizar un tratamiento posterior que haga irreconocible los residuos que salen de la autoclave.

22 Incineración * Este método se utiliza para tratar los residuos Clase A y Clase B (a excepción de los residuos radiactivos), permitiendo reducir el peso y el volumen a un 90%. * Los incineradores deben contar con doble cámara: La Cámara Primaria, que alcanza temperaturas entre 650 y 850 C; y La Cámara Secundaria, que alcanza temperaturas no menores a los 1,200 C. * La cámara secundaria debe contar con un mayor volumen que la cámara primaria. * Debe contar con sistema de lavado y depuración de gases, el monitoreo de gases deberá ser en forma trimestral. * Los incineradores Pirolíticos cuentan con una cámara primaria de acero. * La cámara secundaria debe de ser de mayor volumen que la cámara primaria, ésta cámara también es de material de acero. * En la cámara secundaria los gases producto de la combustión de los residuos sólidos son incinerados mediante un quemador adicional. La temperatura que debe alcanzar la cámara secundaria es no menor a los 1200 C. * El incinerador además deberá contar con un sistema de tratamiento de gases, compuesto con sistema de lavado, filtrado y/o depuración de gases. El monitoreo es trimestral. * La regulación del contenido de humedad y principalmente de la proporción mínima de plástico, PVC, látex, etc., resulta necesaria para evitar la generación dioxinas y furanos, así como las variaciones excesivas de la temperatura que pudieran derivar en un tratamiento inadecuado de los gases y daños al equipo. * El operador del equipo de incineración pirolítica debe contar con la certificación correspondiente que acredite su capacidad técnica en el manejo operativo del equipo. * La incineración debe ser considerada como la última alternativa a seleccionar". D. S. N PCM

23 Desinfección por microondas * Proceso por el cual se aplica una radiación electromagnética de corta longitud de onda que afecta a las moléculas de agua que contiene la materia orgánica. * La aplicación de esta tecnología implica una trituración y desmenuzamiento previo de los residuos biocontaminados. * Se inyecta vapor de agua y es transportado automáticamente hacia la cámara de tratamiento. * El volumen de los residuos se reduce a un 60% y está listo para ser dispuesto en un relleno sanitario. * El equipo está conformado por: el sistema de carga automático, la unidad de trituración, los generadores de microondas y el transportador tipo gusano. * El sistema de carga automático levanta los residuos sólidos hasta una cámara en la parte superior del equipo, donde los desechos son triturados previamente. * Luego de la trituración se inyecta vapor de agua al desecho para elevar la humedad de los mismos de 50 por ciento a 60 por ciento hasta 90 por ciento aproximadamente. * Las temperaturas de operación son de 95 C por un tiempo de 30 minutos. * Hay ausencia de emisiones peligrosas, sin embargo, podrían liberarse de la cámara de tratamiento de materiales volátiles durante la operación. * Hay ausencia de vertidos líquidos y el producto final es irreconocible. En general, el impacto ambiental que ofrece este tratamiento es relativamente bajo. * Este método requiere una alta inversión económica y alto costo de operación y mantenimiento. Fuente: MINSA, 2012

24 Etapas del manejo de residuos sólidos hospitalarios Los residuos sólidos generados en los establecimientos de salud se adecuan a las siguientes etapas (MINSA, 2012): - Acondicionamiento - Segregación - Almacenamiento primario - Recolección y transporte interno - Almacenamiento intermedio - Almacenamiento central o final - Tratamiento - Recolección y transporte externo - Disposición final A continuación, se detallan cada uno de estas etapas Acondicionamiento El acondicionamiento es la preparación de los servicios y áreas hospitalarias con los materiales e insumos necesarios para descartar los residuos de acuerdo a los criterios técnicos establecidos en la Norma Técnica de Salud NTS 096-MINSA/DGSP-V.01. Para esta etapa se debe considerar la información del diagnóstico inicial de los residuos sólidos, teniendo en cuenta principalmente el volumen y peso de producción y clase de residuos que genera cada servicio del establecimiento de salud (MINSA,2012). a) Requerimientos: - Recipientes con tapa en forma de embudo invertido, con pedal, o media luna. - Recipientes de polietileno de alta densidad, según especificaciones: no menor a 2mm para almacenamiento primario y no menor a 5mm para el almacenamiento secundario o final.

25 18 - Recipientes rígidos e impermeables resistentes a fracturas y a pérdidas del contenido. Herméticamente cerrados. - Los recipientes deben tener el símbolo que identifique su peligrosidad Segregación y almacenamiento primario La segregación es uno de los procedimientos fundamentales de un adecuado manejo de residuos y consiste en la separación en el punto de generación de los residuos sólidos ubicándolos de acuerdo a su clase: biocontaminado, común o especial en el recipiente (almacenamiento primario) correspondiente. La eficacia de este procedimiento minimizará los riesgos a la salud del personal del hospital y al deterioro ambiental, así como facilitará los procedimientos de transporte, reciclaje y tratamiento (MINSA, 2012). Asimismo, durante esta etapa del manejo de los residuos sólidos se realiza el reciclaje de los residuos sólidos. a) Requerimientos: - Servicios debidamente acondicionados para descartar los residuos sólidos. - Personal del establecimiento de salud capacitado Almacenamiento intermedio Es el lugar o ambiente en donde se acopian temporalmente los residuos generados por las diferentes fuentes de los servicios cercanos. Este almacenamiento se implementa de acuerdo al volumen de residuos generados en el establecimiento de salud. En el caso de volúmenes menores a 150 litros/día para cada clase de residuos se puede obviar el almacenamiento intermedio y llevar los residuos desde los puntos de generación directamente al almacenamiento final (MINSA, 2012).

26 19 a) Requerimientos: - Ambiente debidamente acondicionado, con buena ventilación e iluminación (recipientes, bolsas, estantes, etc.). - Infraestructura con acceso restringido, con elementos de señalización. - Recipientes de 150 a 180 litros de capacidad con su respectiva bolsa para cada una de las clases de residuos generados Transporte interno Consiste en trasladar los residuos del lugar de generación al almacenamiento intermedio o final, según sea el caso, considerando la frecuencia de recojo de los residuos establecidos para cada servicio (MINSA, 2012). a) Requerimientos: - Coches de transporte o recipientes con ruedas, de uso exclusivo y de acuerdo a la Norma Técnica de Salud para el traslado de los residuos. - Ruta de transporte establecida. - Horarios de transporte establecidos, en función de aquellas horas de menor afluencia de personas, asimismo en horas en las cuales no se transporten alimentos. - Personal capacitado y con los Equipo de Protección Personal (EPP) adecuados Almacenamiento final En la etapa de almacenamiento final los residuos sólidos hospitalarios provenientes del almacenamiento secundario o de la fuente de generación según sea el caso, son depositados temporalmente para su tratamiento y disposición final (MINSA,2012).

27 20 a) Requerimientos: - Dimensiones de almacenamiento de acuerdo a la generación. - Ubicación de fácil acceso, maniobra y operación. - Construido de material noble con revestimiento interno. - Delimitado y señalizado para cada tipo de residuos: biocontaminados, especiales y comunes. - Ambiente debidamente acondicionado: pisos limpios y desinfectados. - En el caso de establecimientos de salud que generen menos de 150 L/día, se pueden disponer de recipientes. Si se generan más de 150 L/día, se deberá contar obligatoriamente con infraestructura de almacenamiento final. - El personal de limpieza que ejecuta el almacenamiento debe contar con ropa de trabajo y equipo de protección personal Tratamiento El tratamiento de los residuos sólidos hospitalarios consiste en transformar las características físicas, químicas y biológicas de un residuo peligroso en un residuo no peligroso o bien menos peligroso a efectos de hacer más seguras las condiciones de almacenamiento, transporte o disposición final. El método de tratamiento a aplicar debe ser sin perjuicio a la población hospitalaria y al medio ambiente (MINSA, 2012). El establecimiento de salud debe contar con la aprobación del instrumento ambiental, con el Programa de Adecuación de Manejo Ambiental PAMA (después de la implementación y en la operación de los equipos). El establecimiento de salud debe contar con la Resolución Directoral que aprueba el proyecto de infraestructura de tratamiento otorgada por la Dirección General de Salud Ambiental (DIGESA). Las instalaciones de tratamiento de residuos de Establecimiento de Salud (EESS) y Servicios Médicos de Apoyo (SMA) deberán contar con la autorización del ministerio de Salud.

28 Recolección externa La recolección externa implica el recojo por parte de la empresa prestadora de servicios de residuos sólidos (EPS-RS), registrada por DIGESA y autorizada por el Municipio correspondiente. El transporte externo de los residuos sólidos normalmente a través de grandes distancias a un lugar de procesamiento o evacuación (desde el hospital hasta su disposición final, rellenos sanitarios autorizados) (MINSA,2012). Contar con balanza para la medición del peso de los residuos sólidos y los formatos de manifiestos de manejo de residuos sólidos peligrosos Disposición final La disposición final de los residuos sólidos hospitalarios generados, de acuerdo con el Ministerio de Salud, deben ser llevados a rellenos sanitarios autorizados por la autoridad competente de acuerdo a las normas legales vigentes. No se contempla para un sistema de manejo y menos para un sistema de gestión de residuos sólidos, la disposición final en botaderos o en rellenos sanitarios comunes adecuados para residuos urbanos, sin previo tratamiento de los residuos peligrosos hospitalarios (MINSA,2012) 2.8. Organización Los establecimientos de salud deben conformar su Comité de Gestión y Manejo de Residuos Sólidos, dicho comité será presidido por el Director y sus integrantes los jefes de las áreas y/o servicios en los que se generan residuos biocontaminados y especiales (NTS N 096-MINSA/DIGESA V.01). El Comité de Gestión y Manejo de Residuos Sólidos nombrará el Coordinador responsable del Manejo de los Residuos Sólidos y realizará sus actividades pertinentes para el cumplimiento de la norma técnica.

29 Diagnóstico El Diagnóstico de los residuos sólidos hospitalarios forma parte de la planificación de todo establecimiento de salud para implementar o mejorar el manejo de los residuos sólidos en todas sus etapas (FUNDACION NATURA, 1998). El diagnóstico es un proceso de recolección, análisis y sistematización de la información acerca de la cantidad, características, composición y tipo de residuos generados en los servicios, y de las condiciones técnico operativas del manejo de dichos residuos en el establecimiento de salud (FUNDACION NATURA, 1998). El diagnóstico inicial del manejo de los residuos sólidos es un proceso que te permite conocer lo que sucede durante el manejo de los mismos, y mejorar el proceso del manejo existente (TELLO, 1991) Plan de residuos sólidos hospitalarios El Plan de Residuos Sólidos Hospitalarios es una herramienta que permite planificar, organizar, alcanzar y controlar, el manejo técnico-operativo y administrativo adecuado de los residuos generados al interior de un establecimiento de salud. Éste forma parte de los documentos que en su conjunto conforman el plan general de seguridad, bioseguridad y salud ocupacional de su establecimiento de salud (CHUQUILLANQUI Y LUQUE, 2010). El Plan involucra las correctas prácticas en; acondicionamiento, segregación y almacenamiento primario, recolección interna, transporte interno (selección de rutas), almacenamiento final, tratamiento, recolección externa y disposición final de los residuos sólidos generados (VELARDE, 2007).

30 Antecedentes En cuanto a los residuos tóxicos procedentes de los hospitales, se evidencia una falta de manejo que genera un problema grave de contaminación. Se estima que el 86% de los establecimientos de salud tiene quemadores, los cuales no permiten un tratamiento adecuado de los gases tóxicos provenientes de los residuos hospitalarios quemados. (Informe Anual sobre el estado del Ambiente Geo Perú 2000, II.3.E. Residuos sólidos, CONAM. Lima, julio 2000). Durante los años 2003 y 2004, DIGESA, MUSA OACA y otros, implementaron el Proyecto de Modelo de Gestión de Residuos Sólidos de Establecimientos de Atención de Salud, Sistema de Tratamiento Centralizado, ejecutado en el Hospital Nacional Sergio Enrique Bernales (HNSEB), desarrollando un Modelo de Gestión Sostenible de los Residuos Sólidos Biocontaminados con la finalidad de establecer un marco institucional y financiero apropiado para la administración, operación y mantenimiento de este servicio, teniendo como principales resultados: a) Implementación del módulo de tratamiento de Residuos Sólidos Hospitalarios en el Hospital Nacional Sergio Enrique Bernales, aplicando la tecnología de autoclave. b) Desarrollo de un programa de control de infecciones intrahospitalarias con manejo seguro de Residuos Sólidos Hospitalarios en el Hospital Nacional Sergio Enrique Bernales, c) Elaboración de un estudio de mercado para los Residuos Sólidos Hospitalarios en el Cono Norte de Lima Metropolitana, d) Preparación de una propuesta de norma para el manejo de RSH. ( Modelo de Gestión de Residuos Sólidos de Establecimientos de Atención de Salud Sistema de Tratamiento Centralizado, Ing. Marcos Alegre, Sociedad Peruana de Derecho Ambiental (SPDA), Fondo de las Américas Perú (FONDAM), Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional (USAID), CARE-PERÚ, Modelos Urbanos de Salud Ambiental (MUSA), GRUPO GEA, Lima. Perú En 1992, E. Bellido realizó el "Diagnóstico Situacional del Saneamiento Ambiental en dos centros Hospitalarios" en Lima Metropolitana, este estudio se realizó en el Hospital Arzobispo Loayza de Lima y en el Hospital

31 24 Daniel Alcides Carrión del Callao. Se determinó la generación unitaria para cada hospital, en promedio en el Hospital Loayza fue de 1.55 Kg/cama/día y en el Hospital Daniel Alcides Carrión de 1.97 Kg/cama/día; y en cuanto a la generación promedio diaria según clasificación fue la siguiente: contaminados (57%), comunes (42%) y especiales (1%) en ambos nosocomios. En este estudio se llegó a la conclusión que el 50% de los residuos generados son contaminados con materiales o secreciones generados durante el proceso de atención médica a los pacientes, pero al ser manejados inadecuadamente son mezclados con el resto de los residuos, ocasionando que el total de éstos se contaminen. (Bellido, E. Ministerio de Salud, Instituto Nacional de Protección del Medio Ambiente para la Salud, Dirección General de Salud Ambiental, Dirección de Saneamiento Básico Rural. Diagnóstico Situacional del Saneamiento Ambiental en los Hospitales Arzobispo Loayza (Lima), Daniel Alcides Carrión (Callao). 1992, Lima, Perú. En Norma Técnica de Manejo de Residuos Sólidos Hospitalarios NT- MINSA/DGSP V0.1, Lima Enero, de 2004).

32 25 III. MATERIALES Y METODOS 3.1. Lugar de ejecución La presente práctica pre profesional se realizó en la ciudad de Aguaytía, en el Centro de Salud Aguaytía en la provincia y distrito de Padre Abad región Ucayali Ubicación política Departamento: Ucayali Provincia: Padre Abad Distrito: Padre Abad Localidad: Aguaytía Ubicación geográfica La presente practica pre profesional se realizó en la ciudad de Aguaytía de la Provincia de Padre Abad, sus coordenadas UTM m E, m S, a una altitud promedio de 340 msnm. Figura 3. Plano de ubicación del Centro de Salud Aguaytía.

33 Aspectos Ambientales a) Población Su población según el INEI (2007) es de 25,633 habitantes y su densidad es de habitantes/km². b) Clima De acuerdo al Mapa de Clasificación Climática del Perú elaborado por el SENAMHI, el distrito de Aguaytía se ubica en la región natural selva Baja u Omagua de clima cálido húmedo lluvioso con una zona de vida de bosque muy húmedo tropical que propicia el crecimiento de abundante vegetación arbórea y arbustiva. c) Precipitación Las precipitaciones varían entre y mm siendo los meses con mayor precipitación pluvial de noviembre a marzo. La humedad relativa mensual máxima es de 90% y la mínima de 87% y su ritmo de variación está de acuerdo al ciclo de lluvias. d) Temperatura La temperatura media es de ºC, con una máxima de 32.5 ºC y una mínima de ºC, las temperaturas más altas se dan en los meses de octubre y diciembre y la más baja se da en el mes de Julio. Originado por los vientos fríos procedentes del atlántico sur, comprendidos dentro del anticiclón polar marítimo. e) Velocidad y Dirección del Viento Los vientos que soplan de Este, Noreste y Sur, traen consigo nubes húmedas, y ello origina frecuentes lluvias que vienen a acompañadas con ventarrones, rayos y fuertes truenos, explicado por la carga atmosférica que se acumula como grandes masas de aire caliente originado por el calentamiento del ambiente en zonas tropicales como el valle de Aguaytía. La mayor velocidad de viento se dio en el mes de Julio con 1.8 m/s. La velocidad media del viento varía entre 1,0 y 2,5 m/seg, la dirección prevaleciente del viento es Norte-Noroeste.

34 Organigrama En la figura 4, se puede apreciar el organigrama del Centro de Salud Aguaytía de todas las áreas trabajadas. Figura 4. Organigrama de Centro de Salud Aguaytía de todas las áreas trabajadas Equipos y materiales Equipos - Cámara digital - GPS navegador marca Garmin - Laptop - Software ArcMap v Microsoft Word v Microsoft Excel v Software Start Google Earth Materiales - Cuaderno de apuntes. - Lapicero - Lápiz - Borrador - Copia del organigrama de la institución

35 Métodos La metodología que se empleó en la presente practica pre profesional fue la establecida en la Norma Técnica de Salud NTS N 096- MINSA/DIGESA V.01 Gestión y manejo de residuos sólidos en establecimientos de salud y servicios médicos de apoyo (R.M. N /MINSA) y de acuerdo a los objetivos planteados en la presente práctica pre profesional Diagnóstico inicial del manejo de los residuos sólidos del centro de salud Aguaytía: - Se coordinó con la Directora de la Micro Red Aguaytía, la autorización para efectuar la práctica pre profesional. - Se efectuó inspecciones del manejo de residuos sólidos a las diferentes áreas; con el fin de conocer el estado actual del manejo de los residuos sólidos. - Se elaboró la encuesta para los trabajadores del Centro de Salud; para este caso teniendo en cuenta el total de trabajadores, se procedió aplicar la siguiente formula (MONTESANO, 1999). NZ 2 S 2 n = d 2 (N 1) + Z 2 S 2 Donde: n = tamaño de la muestra N = tamaño de la población Z = nivel de confianza. S 2 = desviación estándar d = nivel de precisión absoluta. La muestra calculada según formula es de 36 trabajadores más el 10% de contingencia, nuestra muestra total sería 40 trabajadores encuestados. - Se efectuó entrevistas y encuestas a los trabajadores del centro de salud de diferentes áreas.

36 29 - Se recopiló información referente al manejo de los residuos sólidos de las oficinas de Salud Ambiental, Personal, Servicio generales y Mantenimiento. - Se revisó la información recopilada, guías de manejo de residuos hospitalarios, legislación, etc. - Se realizó el procesamiento de la información recopilada e inspecciones para conocer el estado actual del manejo de los residuos Establecer actividades para el Manejo de Residuos Sólidos Del Centro de Salud Aguaytía: Se estableció actividades para del Manejo de Residuos Sólidos del Centro de Salud Aguaytía, de acuerdo a lo establecido por la Norma Técnica de Salud NTS N 096-MINSA/DIGESA V.01 Gestión y manejo de residuos sólidos en establecimientos de salud y servicios médicos de apoyo (R.M. N /MINSA), mediante lo siguiente: - Se tomó como referencia la estimación de la tasa de generación anual de residuos sólidos, según el Informe de Caracterización de Residuos Sólidos Hospitalarios en el Centro de Salud Aguaytía en la Provincia de Padre Abad abril Todas las etapas del manejo de residuos sólidos hospitalarios de forma adecuada: - Se propuso el adecuado acondicionamiento y segregación. - Se propuso el adecuado almacenamiento intermedio de residuos. - Se propuso la adecuada recolección y transporte interno de residuos. - Se propuso el adecuado almacenamiento central o final de residuos. - Se propuso la adecuada recolección y transporte externo de residuos. - Se propuso el adecuado tratamiento de los residuos. - Se propuso las adecuadas alternativas de minimización.

37 30 a) Se revisó las guías, normativa, tesis, etc.; referentes a las alternativas de reaprovechamiento y minimización de los residuos sólidos. b) Se inspeccionó el estado actual de las actividades para el reaprovechamiento y minimización de los residuos e infraestructura de almacenamiento. c) Se eligió la mejor alternativa de minimización y reaprovechamiento de residuos sólidos. - Se propuso la adecuada disposición final de residuos. - Se propuso las adecuadas actividades de mejora. - Se propuso lo adecuado con respecto a salud ocupacional. - Se propuso los adecuados formatos de informes a la autoridad. - Se propuso un adecuado programa de capacitación. - Se propuso el adecuado plan de contingencia Plantear costos aproximados para la realización de las actividades para el manejo de residuos sólidos del Centro de Salud Aguaytía. - Se planteó los costos aproximados para la realización de las actividades para el manejo de residuos sólidos del Centro de Salud; para este caso considerándola muy importante para la toma de decisiones en el momento de solucionar los problemas con los residuos sólidos hospitalarios y se realizó con respecto a la elección de alternativas a implementar (HERNANDO, 2009).

38 31 IV. RESULTADOS 4.1. Diagnóstico inicial del manejo de los residuos sólidos Inspección del manejo de residuos sólidos Durante los diversos trabajos realizados dentro de las instalaciones del Centro de Salud Aguaytía, se obtuvo información actual de las etapas del manejo de los residuos sólidos. A continuación, se presenta en diagnóstico inicial de las etapas del manejo de los residuos sólidos, ésta información fue obtenida de las inspecciones, entrevistas y encuestas. a) Acondicionamiento El Centro de salud cuenta con recipientes de 10L, 20L y 40L, de plástico y aluminio para la etapa de almacenamiento primario. La cantidad de recipientes en general no son suficientes para la cantidad de residuos generados, ya que, al haber pocos recipientes, solo utilizan bolsas de color rojo y en su mayoría negro que trae confusiones a los trabajadores y público en general durante la segregación de los residuos. Algunas áreas sobrepasan la capacidad de almacenamiento de los residuos en el lugar de generación. El Centro de salud cuenta con servicios que generan residuos punzocortantes. Los recipientes para éstos residuos son de caja micro corrugado de 5 litros de capacidad, éstos recipientes tienen el símbolo de bioseguridad de manera visible y en ambas caras, asimismo cuentan con la marca de señalización de las ¾ partes de llenado. Las áreas generadoras de residuos punzocortante no clasifican adecuadamente, el cual genera riesgo de accidentes laborales al personal de limpieza (el resultado de la encuesta indica que el 23% del personal de limpieza en algún momento ha sufrido accidente al manipular las bolsas que contienen residuos incluyendo los punzocortantes, (Ver figura 5).

39 32 80% 70% 60% 50% 40% 77% 30% 20% 10% 23% 0% Si No Figura 5. Pregunta N 8. Ha sufrido Ud. alguna vez algún accidente, corte, pinchazo al manipular las bolsas con residuos, durante sus labores de limpieza en el Centro de Salud? residuos sin tapas. Se observó en diferentes áreas, que la mayoría son recipientes de La dotación de bolsas es de polietileno de 27 micras de espesor incumpliendo las especificaciones técnicas, en el cual recomienda el uso de bolsas de polietileno de 50.8 micras de espesor. Las bolsas de revestimiento interno de los recipientes sobrepasan el 20% de la capacidad del recipiente. El Centro de salud no cuenta con suficiente cantidad de bolsas para el revestimiento interno de los recipientes de residuos biocontaminados y especiales (bolsa de color rojo y amarillo).

40 33 Los residuos reciclables son depositados conjuntamente con los residuos biocontaminados, comunes y/o especiales; debido a que no se cuenta con recipientes exclusivos para su almacenamiento. Por tanto, los residuos reciclables tienen contacto con los residuos peligrosos, no haciendo posible su reaprovechamiento correcto. residuos sólidos a.1. Cantidad de recipientes para el reaprovechamiento de los El Centro de Salud Aguaytía tiene implementado recipientes en cada área, 18 recipientes de residuos biocontaminados, 72 de residuos comunes, 0 de residuos especiales y 0 de residuos reciclables, se puede visualizar en el cuadro 5.

41 34 Cuadro 5. Recipientes para el acondicionamiento de los residuos sólidos actual. Áreas Residuos Biocontaminados Residuos Comunes Residuos Especiales Residuos Reciclables Recipiente Recipiente Recipiente Recipiente Cantidad Capacidad (L) Cantidad Capacidad (L) Cantidad Capacidad (L) Cantidad Capacidad (L) Pediatría Medicina Obstetricia Laboratorio Oficinas administrativas Farmacia Consultorios Sala de operaciones (SOP) Emergencia Programas estratégicos Total

42 35 b) Segregación Se observó deficiencias en la segregación de los residuos biocontaminados, comunes y especiales en los puntos de generación, esto es corroborado por los resultados de la encuesta donde se tiene que solo un 52% de los colaboradores realiza la clasificación de los residuos en la etapa de almacenamiento primario, el 31% a veces realiza la clasificación (ver figura 6), y que el 97% de los colaboradores no recibió ninguna capacitación referido al manejo de los residuos sólidos hospitalarios y el 3% sí recibió en alguna ocasión capacitación acerca del manejo de residuos sólidos hospitalarios. (ver figura 7). 60% 50% 40% 30% 52% 20% 31% 10% 17% 0% Siempre Aveces Nunca Figura 6. Pregunta N 2. Realiza la clasificación de los residuos sólidos en su área de trabajo?

43 36 100% 90% 80% 70% 60% 50% 97% 40% 30% 20% 10% 0% Si 3% No Figura 7. Pregunta N 6. Recibe capacitaciones sobre el manejo de residuos sólidos hospitalarios? Los residuos biocontaminados, compuestos por residuos quirúrgicos y anátomo patológicas, que pertenecen al tipo A-4 (tejidos, órganos, placentas, piezas anatómicas, restos de fetos muertos y residuos sólidos contaminados con sangre), no son acondicionados por separado para ser almacenados hasta el momento de su transporte y posterior disposición final. Los residuos de cultivos generados en laboratorio que pertenecen al tipo A-2 (cultivos, inóculos, muestras biológicas, mezclas de microorganismos y medios de cultivo inoculados), no son autoclavados antes de su segregación, y no hay recipiente para residuos biocontaminados, sino recipiente de residuos comunes. No existe reciclaje de los residuos en el establecimiento de salud (el 97% conoce que el centro de salud no cuente con un programa donde apliquen las 3 R y el 3% desconoce del tema, (ver figura 8), asimismo no existe dotación de recipientes exclusivo para el reciclaje. No se cuenta con un lugar adecuado y/o infraestructura para el almacenamiento de los residuos reciclables.

44 37 100% 90% 80% 70% 60% 50% 97% 40% 30% 20% 10% 0% 0% 3% Si No No se Figura 8. Pregunta N 4. Conoce si el Centro de Salud cuenta con un programa de reciclaje? c) Almacenamiento primario Se dispone de recipientes para residuos biocontaminados, comunes y punzocortantes en el establecimiento de salud, excepto recipientes ara residuos especiales; donde algunos recipientes sobrepasan las 2/3 partes de su capacidad de almacenamiento. Existen deficiencias durante la segregación de los residuos sólidos, en mayor cantidad en los residuos comunes y biocontaminados. Esto hace notar la falta de recipientes, capacitación y sensibilización al personal de todo nivel en el Centro de Salud. Los residuos biológicos como tejidos, anátomo patológicos, fluidos orgánicos provenientes de cirugía, laboratorio, sala de partos, sala de operaciones no son retirados inmediatamente culminado el procedimiento y llevados al almacenamiento final. Los recipientes para el almacenamiento primario de los residuos no están estandarizados en tamaño y color.

45 38 d) Almacenamiento intermedio El Centro de Salud Aguaytía no cuenta y no requiere de almacenamiento intermedio debido a la cantidad de residuos generados; los residuos generados son conducidos directamente al almacenamiento final. e) Recolección y transporte interno La recolección y transporte interno de los residuos sólidos hospitalario lo realiza el personal de limpieza; la recolección y transporte se realiza según su criterio ya que no hay rutas establecidas y en 03 horarios cubriendo las 24 horas del día. El Centro de Salud cuenta con 7 personas que realizan el servicio de limpieza, en horarios rotativos. El personal de limpieza no cuenta con todos sus equipos de protección personal: botas, mascarilla, mameluco, gorra, guantes, protectores oculares u otros, los que no son reemplazados de acuerdo al uso y con la frecuencia debida, los colaboradores no cuentan con botas, mascarilla, gorro, ni lentes de seguridad. El Centro de Salud cuenta con contenedores con ruedas tipo coches de aproximadamente 200 litros de volumen para el transporte interno de los residuos; estos contenedores no son utilizados para el traslado de residuos, sino para otros usos como el recojo de agua. f) Almacenamiento central o final El centro de salud no cuenta con infraestructura de almacenamiento final para los residuos que genera. Debido a ello los residuos generados son almacenados temporalmente antes de su recojo por el vehículo recolector municipal en 1 contenedor tipo coche de aproximadamente 1100L; éste contenedor se ubican en la parte de afuera de centro de salud. Con respecto a los residuos punzo cortantes, estas cajas son almacenadas en un cuarto no adecuado y cuando creen conveniente son llevados al Botadero Municipal de Padre Abad, quemados y enterrados.

46 39 g) Tratamiento de residuos sólidos Actualmente los residuos biocontaminados y especiales no son tratados, solo son directamente transportados al almacenamiento final, y luego llevado por el vehículo recolector de la Municipalidad provincial de Padre Abad al Botadero Municipal. h) Recolección y transporte externo La recolección de los residuos sólidos es realizada por el vehículo recolector de la Municipalidad Provincial de Padre Abad con una frecuencia diaria, el centro de salud no cuenta con los materiales para llevar el control de la cantidad de residuos. i) Etapas del manejo de los residuos sólidos En la figura 9 se observa las etapas del manejo de residuos implementado a la fecha: Acondicionamiento de los residuos, segregación y almacenamiento primario, recolección y transporte interno de los residuos, almacenamiento final y su posterior recolección y transporte externo por parte de la Municipalidad Provincial de Padre Abad. Acondicionamiento Segregación Almacenamiento primario Recolección y transporte interno Almacenamiento final Recolección y transporte externo Figura 9. Esquema de las etapas del manejo actual de los residuos sólidos del Centro de Salud Aguaytía.

47 Aplicación de las encuestas La encuesta fue realizada a los doctores, enfermeras, personal técnico, pacientes, personal administrativo y de limpieza de las diferentes áreas del Centro de Salud entre los días de mayo del 2017, con el fin de conocer el manejo de los residuos sólidos hospitalarios, riegos a la salud y nivel de conocimiento. La encuesta realizada contiene 10 preguntas, ésta fue aplicada a 40 trabajadores, para asegurar la confiabilidad de las respuestas. La encuesta se adjunta en el Anexo N 02. Las siguientes figuras muestran los resultados de la encuesta realizada en el Centro de Salud Aguaytía: 70% 60% 50% 40% 68% 30% 20% 32% 10% 0% Mujeres Varones Figura 10. Cantidad de encuestados divididos por su género. En la figura nos muestra que el Centro de Salud cuenta con más trabajadoras féminas, puesto que el 68% de los encuestados son mujeres y el 32% son hombres.

48 41 60% 50% 40% 30% 58% 20% 10% 0% 27% 11% 4% Primaria Secundaria Tecnico Universitario Figura 11.Grado de instrucción del personal En la figura se visualiza que el 58% de encuestados tiene el grado de instrucción universitario, el 27% son técnicos, el 11% a estudiado la secundaria y un 4% solo cuenta con primaria.

49 42 60% 50% 40% 30% 20% 44% 56% 10% 0% Si No Figura 12. Pregunta N 3. Existe la cantidad suficiente de recipientes (tachos) para el manejo de residuos en su área de trabajo y otros ambientes dentro del Centro de Salud, según los colores de estos? El 56% responde que no existe suficientes recipientes para la etapa de segregación y almacenamiento primario y el 44% indica que si existen suficientes recipientes.

50 43 100% 90% 80% 70% 60% 50% 94% 40% 30% 20% 10% 0% 4% 2% Si No No se Figura 13. Pregunta N 5. Existe un lugar adecuado (infraestructura y/o ambiente) para el almacenamiento final de los residuos sólidos generados por todas las áreas y ambientes del Centro de Salud? El 94% manifiesta que no existe infraestructura adecuada para el almacenamiento y tratamiento de los residuos sólidos, el 4% indica que para ellos si es adecuado el lugar de almacenamiento final y el 2% indica que no sabe y/o desconoce el tema.

51 44 100% 90% 80% 70% 60% 50% 93% 40% 30% 20% 10% 0% 4% 3% Si No No se Figura 14. Pregunta N 7. El personal de limpieza, cuenta con los equipos de protección personal adecuados? El 93% encuestadas indican que el personal de limpieza no cuenta con los equipos de protección personal adecuados para el manejo de los residuos y el 4% indican que sí cuentan con algún equipo de protección personal y el 3% no sabe del tema.

52 45 100% 90% 80% 70% 60% 50% 100% 40% 30% 20% 10% 0% Si No 0% Figura 15.Pregunta N 9. Considera importante la capacitación a todo el personal del Centro de Salud sobre el manejo de residuos sólidos? El 100% de los encuestados manifiesta que es importante la capacitación a todo el personal que labora en el Centro de Salud sobre el manejo de residuos sólidos.

53 46 80% 70% 60% 50% 40% 76% 30% 20% 10% 0% 0% 24% Excelente Regular Malo Figura 16.Pregunta N 10. Cómo califica el manejo de residuos sólidos en el centro de salud? El 76% responde que el manejo de los residuos sólidos es regular y el 24% indica que el manejo de los residuos es malo Requerimientos para implementación de recipientes La implementación del manejo de residuos sólidos es un instrumento guía para un adecuado manejo de los residuos acorde lo establecido en el Decreto Legislativo N 1278, Ley de Gestión Integral de Residuos Sólidos. Teniendo la finalidad de dar solución proponiendo medidas de manejo bajo en el enfoque preventivo que permita controlar y minimizar los riesgos a la salud de la población expuesta durante el ciclo de manejo de los residuos sólidos hospitalarios y sus efectos negativos que podría tener en el medio ambiente. Los residuos generados deberán ser tratados y/o dispuestos con una EPS-RS y/o comercializados con empresas especializadas para esta actividad. En el cuadro 6, donde se detalla la cantidad de recipientes que deberá ser implementado para adecuarse a la cantidad de residuos que se generarán.

54 47 Cuadro 6. Propuesta de recipientes para residuos a implementar Residuos Biocontaminados Residuos Comunes Residuos Especiales Residuos Reciclables Recipiente Recipiente Recipiente Recipiente Áreas Capacidad (L) Capacidad (L) Capacidad (L) Capacidad (L) Cantidad Cantidad Cantidad Cantidad Pediatría Medicina Obstetricia Laboratorio Oficinas administrativas Farmacia Consultorios Sala de operaciones (SOP) Emergencia Programas estratégicos Total

55 48 A continuación de describe la propuesta del manejo de residuos sólidos de acuerdo a los establecido en el R.M. Nº /MINSA Actividades para el manejo de residuos sólidos Estimación de la tasa de generación anual de residuos sólidos La generación de residuos sólidos que se presentan fue hallada con la data recopilada de la Dirección General de Salud Ucayali, Informe de Caracterización de Residuos Sólidos, realizada del 11 al 17 de abril del 2016 donde a generación anual de residuos sólidos es de 6314 kilogramos (ver Anexo N 03). Cuadro 7. Estimación de la tasa de generación anual de residuos sólidos hospitalarios en el Centro de Salud Aguaytía. Clase de residuo Kg/día Kg/año Biocontaminados 6, Especiales 4, Comunes 6, TOTAL 17, Fuente: Informe de Caracterización de Residuos Sólidos Manejo de los residuos sólidos hospitalarios Acondicionamiento, segregación y almacenamiento primario El Centro de Salud Aguaytía debe contar con los recursos para la dotación de recipientes necesarios para los puntos de acopio; en el transcurso del tiempo los recipientes se estandarizarán (material, color, tamaño). Asimismo, debe contarse con un programa de capacitación a todos los colaboradores y personal de contratas para una adecuada segregación, también incluye la compra de materiales para las capacitaciones y rótulos para los puntos de almacenamiento primario.

56 49 Cuadro 8. Costo para la implementación de materiales para las etapas de acondicionamiento, segregación y almacenamiento primario. Descripción Monto (soles) Unidad Implementación de proyector multimedia Implementación de recipientes para el acondicionamiento* proyector multimedia recipientes (10-20 litros) recipientes (20-40 litros) recipientes (40-80 litros) *De acuerdo a las especificaciones técnicas indicadas en la R.M. N MINSA Almacenamiento intermedio de residuos El Centro de Salud Aguaytía no requiere de almacenamiento intermedio de acuerdo al volumen de residuos generados Recolección y transporte interno de residuos El Centro de Salud Aguaytía debe considerar para la recolección y el transporte un horario y ruta adecuada, la frecuencia de recojo de los residuos establecidos para cada área. Tener en cuenta que el traslado de las bolsas conteniendo los residuos, según su característica, de un envase a otro se deberá hacer al llenar su máxima capacidad (3/4 partes del espacio total). En el caso de los coches de transporte móviles, se deberá llenar su máxima capacidad asegurando su cerrado, cuyo destino será el almacenamiento final. a) Requerimientos para la recolección y transporte interno de residuos: - Coches de transporte de uso exclusivo. - Ruta de transporte establecida de manera tal que, en un menor recorrido posible se transporte los residuos hacia el almacenamiento final.

57 50 - Ruta de transporte establecida donde se evite el cruce con las rutas de alimentos, ropa limpia, traslado de pacientes y en caso contrario asegurar que los recipientes de los residuos sólidos estén cerrados. - Horarios de transporte establecidos, en función de aquellas horas de menor afluencia de personas, asimismo en horas en las cuales no se transporten alimentos. b) Procedimiento para la recolección y transporte interno de residuos: - El personal de limpieza contando con el equipo de protección personal realizará el recojo de residuos dentro de los ambientes de acuerdo a la frecuencia del servicio, cuando el recipiente esté lleno hasta las 3/4 partes de su capacidad. - Para el recojo de los residuos se debe cerrar la bolsa torciendo la abertura y amarrándola, no se debe vaciar los residuos de una bolsa a otra. - Al cerrar la bolsa se deberá eliminar el exceso de aire, teniendo cuidado de no inhalarlo o exponerse a ese flujo de aire. - Para el traslado de los recipientes rígidos de material punzo cortante, asegurarse de cerrarlos y sellarlos correctamente los recipientes de cartones que se vienen utilizando. - Las bolsas se deben sujetar por la parte superior y mantener alejadas del cuerpo durante su traslado, evitando arrastrarlas por el suelo. - Transportar los recipientes de residuos utilizando transporte de ruedas (coches u otros) con los recipientes cerrados. No se debe compactar los residuos en los recipientes. - Los residuos de alimentos y residuos reciclables se trasladan directamente al almacenamiento final. - El personal de limpieza debe asegurar que el recipiente se encuentre limpio luego del traslado y acondicionado con la bolsa respectiva para su uso posterior.

58 51 c) Frecuencia, horarios y rutas de recolección y transporte interno de residuos: - En coordinación con la Oficina de Mantenimiento y Servicios Generales, la Oficina de Salud Ambiental, coordinará los horarios y rutas para el transporte interno de Residuos Sólidos Hospitalarios. - Los encargados de realizar el transporte de los residuos sólidos, tomando todas las medidas preventivas y de protección del caso, serán los trabajadores de limpieza del Centro de Salud Aguaytía Almacenamiento central o final de residuos Es la etapa de almacenamiento final los residuos sólidos comunes provenientes de la fuente de generación de las diferentes áreas; son depositados temporalmente en su área correspondiente en la infraestructura de almacenamiento final, para su disposición final que es recolectado por el vehículo de la Municipalidad Provincial de Padre Abad, en el caso de los residuos sólidos biocontaminados y especiales también serán depositados temporalmente en cada área que le corresponda para su posterior recolección por parte de una Empresa Prestadora de Servicios de Residuos Sólidos (EPS-RS). Se propone la construcción e implementación de infraestructura para el almacenamiento temporal de los residuos de acuerdo al Anexo N 10 de la R.D. N /MINSA (ver Anexo N 04), para ello se deberá asignar un presupuesto para su implementación de un almacenamiento final con menos de 5000 litros/ semana. La infraestructura para el almacenamiento final deberá cumplir con los siguientes parámetros: - La infraestructura será diseñada para almacenar el equivalente a 2 días de generación de residuos. - Construido de material noble, protegido de la intemperie y temperaturas elevadas, dotado de ductos de ventilación. - Revestido internamente (piso y paredes) con material liso, resistente, lavable, impermeable y de color claro; y contar con canaletas de desagüe si fuese el caso.

59 52 - El piso con 2% de pendiente dirigido al sumidero y para el lado opuesto de la entrada. - Dotación de agua fría y caliente e iluminación artificial interna y externa. - Destinar un ambiente de servicios higiénicos y vestidores para el personal. - Contar con una pequeña poza de tratamiento de aguas provenientes de su sistema de drenaje del área de limpieza y ambientes. - Ubicación que permita el fácil acceso, maniobra y operación del vehículo recolector externo y los coches de recolección interna. Cuadro 9. Costo para la implementación de almacenamiento de residuos hospitalarios Descripción Monto (soles) Unidad Implementación de infraestructura de almacenamiento final con vestuario y área de aseo* ambiente con divisiones *De acuerdo a las especificaciones técnicas indicadas en la R.M. N MINSA. a) Ubicación del almacenamiento final: Se propone la construcción e implementación de una infraestructura de almacenamiento final de los residuos, ubicado al lado de la casa materno donde se encuentra un espacio vacío. b) Procedimiento de almacenaje de los residuos - Almacenar los residuos sólidos de acuerdo a su clasificación en el espacio dispuesto en el área de almacenamiento final. - Colocar los residuos punzocortantes en una zona debidamente identificada con un rótulo que indique "Residuos Punzocortantes" y con el símbolo internacional de Bioseguridad.

60 53 - Los coches móviles de almacenamiento de residuos, dispuesto en la zona de almacenamiento, deberán estar puestos adecuadamente, para permitir el paso a otras zonas según el orden de llegada. - Colocar los residuos de alimentos, en los recipientes respectivos, para evitar derrames. - Limpiar y desinfectar el ambiente permanentemente. c) Programa de aseo y limpieza en el almacenamiento final Todos los días las áreas de almacenamiento deben ser lavados y desinfectados con lejía diluido al 10% o desinfectante con contenido de amonio cuaternario. Asimismo, se respetará un programa de Desinsectación cada 10 días como máximo, para evitar la propagación de vectores Recolección y transporte externo de residuos La recolección y transporte externo de los residuos, debe hacerse de forma adecuada, para el cual se propone realizar la disposición de los residuos biocontaminados y especiales con una Empresa Prestadora de Servicios de Residuos Sólidos. a) Requerimientos para la recolección y transporte externo de residuos: - Coches de transporte - Balanza - Registros de cantidad de residuos recolectados - Personal entrenado con equipos de protección personal respectivo

61 54 Cuadro 10. Costo para la implementación de la recolección y transporte externo de residuos hospitalarios. Descripción Monto (soles) Unidad Balanza electrónica inoxidable de 100 kg* balanza *De acuerdo a las especificaciones técnicas indicadas en la R.M. N MINSA. b) Procedimiento para la recolección y transporte externo de residuos: - Pesar los residuos evitando derrames y contaminación, así como el contacto de las bolsas con el cuerpo del operario. Se deberá llevar registro del peso de residuo sólido generado. - Trasladar las bolsas de residuos a las unidades de transporte utilizando equipos de protección personal y a través de rutas establecidas. - Para realizar la recolección y transporte de las bolsas de residuos hacia el camión recolector, se debe emplear técnicas ergonómicas de levantamiento y movilización de cargas. - Verificar que el camión recolector de los residuos cumpla con las normas sanitarias vigentes Tratamiento de residuos Se propone la contratación de una EPS-RS (Empresa Prestadora de Servicios de Residuos Sólidos), ya que el Centro de Salud Aguaytía genera poca cantidad de residuos y le sería mucho más costoso la construcción de una planta de tratamiento, el mantenimiento, costos operativos y los requerimientos normativos y permisos exigidos.

62 Alternativas de minimización Se realizó inspecciones y entrevistas, donde se verificó que no se cuenta con ambientes para la segregación y almacenamiento de los residuos reciclables. Asimismo, los colaboradores del Centro de Salud no están capacitados y sensibilizados para la segregación en el lugar de generación, muchas veces éstos residuos se mezclan con los residuos biocontaminados, comunes y/o especiales. Programa de capacitación sobre Manejo de Residuos Sólidos Hospitalarios (segregación). La capacitación estará dirigida a todo el personal del Centro de Salud Aguaytía. Acondicionamiento de recipientes de polietileno de alta densidad no menor a 2mm de espesor, con tapa, en todas las áreas del Centro de Salud, para el almacenamiento, y así realizar una segregación adecuada de los Residuos Sólidos biocontaminados, especiales y comunes. Reciclaje de los residuos como papeles, cartones, botellas de polietileno para su comercialización por Empresas Comercializadoras de Residuos Sólidos autorizadas; estos residuos en su mayoría serán recuperados de los residuos comunes de las áreas administrativas, laboratorio, farmacia, etc. Se propone la comercialización con Empresa Comercializadoras de Residuos Sólidos autorizadas por DIGESA y demás requisitos acorde lo establecido por la normatividad ambiental. Los restos de comida sean recuperados y comercializados a Empresas Comercializadoras de Residuos Sólidos o empresas autorizadas para utilizar los residuos sólidos con otros fines, siempre y cuando tenga los permisos correspondientes por parte de la Municipalidad u Órganos de Salud. Se constató la generación de residuos de aparatos eléctricos y electrónicos, habiendo un lugar no adecuado donde se depositan (computadoras, teclados, impresoras, etc). Para una mejor disposición de los residuos de aparatos eléctricos y electrónicos se recomienda contactar con empresas comercializadoras y empresas prestadoras de residuos sólidos (EC-RS y EPS-RS) las que cuentan

63 56 con sus autorizaciones para la comercialización de este tipo de residuos y cumpliendo lo establecido en el D.S. N MINAM. Cuadro 11. Costo para la implementación de recipientes para el reaprovechamiento de residuos. Descripción Implementación de almacenamiento de residuos reciclables* Monto (soles) Unidad ambiente con divisiones Implementación de recipientes para el reciclado de residuos* recipientes (20-40 litros) recipientes (40-80 litros) *De acuerdo a las especificaciones técnicas indicadas en la R.M. N MINSA Disposición final de residuos Se propone la contratación de una EPS-RS (Empresa Prestadora de Servicios de Residuos Sólidos), la misma que realice la recolección y transporte externo y el tratamiento Actividades de mejora La Actividad de Mejora de Residuos sólidos se realizará a través de las siguientes acciones: - Un programa de reciclaje de residuos en origen, para facilitar la recuperación y aprovechamiento de los residuos generados en el centro de salud, para la protección del ambiente, disminuyendo su impacto negativo. - Elaboración de programa de control y monitoreo de los residuos sólidos del Centro de Salud Aguaytía. - Capacitación al personal de limpieza y del Centro de Salud.

64 57 A. Salud ocupacional El manejo de los residuos sólidos es un conjunto de acciones que representan un riesgo y especial cuidado, por ello es importante el cumplimiento de la normatividad vigente de Seguridad y Salud Ocupacional en trabajadores, por ello se deberá tener en cuenta el cumplimiento del equipo de protección personal. El personal asignado al servicio de limpieza, quienes se encargan de repartir los insumos para desechar los residuos sólidos, limpiar y transportar los residuos sólidos, debe vestir el uniforme obligatorio, y en buenas condiciones. El equipo de protección personal para los operadores de residuos sólidos estará conformado por: - Mameluco completo. - Gorra para el cabello. - Mascarilla N Guantes de nitrilo con refuerzo resistente al corte. - Zapato se seguridad y/o botas de seguridad. - Guantes de jebe. - Lentes de seguridad. Acciones a cumplir con la Seguridad y Salud Ocupacional. - El personal encargado de realizar el manejo de los residuos debe contar con uniforme, equipos de Protección específicos de acuerdo al área que le ha sido asignada, el uso de las mascarillas N-95, deben ser de carácter obligatorio y disponible para el personal que labora en áreas de alto riesgo o de exposición, que evitará los riesgos innecesarios para el personal. - Los operadores de manejo de residuos sólidos deberán utilizar el uniforme impecable y en buenas condiciones. - El personal asignado al manejo de residuos sólidos, deberá llevar a la altura del pecho el carné de identificación personal.

65 58 - Los operadores de residuos sólidos deberán cumplir con el Lavado de manos antes y después de cualquier procedimiento de limpieza y/o manejo de residuos, después de quitarse los guantes. - No tocar con guantes sucios la superficie de pasamanos, barandas, picaportes, etc. - Evitar tocar superficies de contacto con pacientes con guantes sucios. - Los operadores de manejo de residuos deberán estar capacitados en bioseguridad y manejo de residuos sólidos, lo que deberá ser acreditado con la presentación de constancias o certificados emitidos por entidades educativas, pertenecientes al Sector Salud. - Los operadores del manejo de residuos sólidos deberán tener Exámenes médico ocupacional, según lo establecido en la normatividad vigente. - Los operadores del manejo de residuos sólidos deberán tener su Carnet de inmunización para Hepatitis B (las 03 dosis) y Tétanos obligatoriamente y otros. Cuadro 12. Costo para la implementación de equipos de protección personal. Descripción Monto (soles) Unidad Equipos de protección personal* 3400 Varios *De acuerdo a las especificaciones técnicas indicadas en la R.M. N MINSA Informes a la autoridad El Centro de Salud Aguaytía tiene el compromiso de remitir a la Autoridad Nacional los documentos técnicos administrativos establecidos por la Ley en cuestión de Manejo de Residuos Sólidos, DL N 1278 que aprueba la Ley de Gestión Integral de Residuos Sólidos, y sus normativas correspondientes,

66 59 pero lamentablemente no lo cumple, los documentos que tienen que remitir son tales como: - Declaración Anual de Manejo de Residuos Sólidos. El formato se presenta en el Anexo N Manifiestos de Manejo de Residuos Sólidos Peligrosos. El formato se presenta en el Anexo N Plan de Manejo de Residuos Sólidos Programa de capacitación El programa de capacitaciones, presupuesta con un monto aproximado de 2000 soles anuales (preparación e impresión de afiches); tiene el objetivo de brindar información relevante a todo el personal que trabaja en el Centro de Salud, los temas propuestos son los siguientes: Cuadro 13. Programa de capacitación. Temas de capacitación Responsable Frecuencia Público objetivo Clasificación de residuos sólidos hospitalarios Segregación de residuos en establecimientos de salud Bioseguridad hospitalaria Reciclaje de los residuos "3 R" Uso de extintores Equipo de protección personal (EPP) Unidad de Salud Ambiental Unidad de Salud Ambiental Unidad de Salud Ambiental Unidad de Salud Ambiental Unidad de Salud Ambiental Unidad de Salud Ambiental 3 veces al año 3 veces al año 3 veces al año 3 veces al año 3 veces al año 3 veces al año Trabajadores del Centro de Salud Trabajadores del Centro de Salud Trabajadores del Centro de Salud Trabajadores del Centro de Salud Trabajadores del Centro de Salud Trabajadores del Centro de Salud Plan de contingencias El objetivo del plan de contingencias es prevenir cualquier incidente antes, durante y después de la contaminación en las diferentes áreas, y así dar respuesta rápida ante cualquier incidente o accidente de emergencia que puede ser muy peligroso y de consecuencias fatales.

67 60 También se debe cumplir con lo siguiente: - Establecer procedimientos básicos en cada una de las etapas de procedimientos de contingencia en emergencia sobre manejo de residuos peligrosos. - Mejorar las condiciones de seguridad de los servicios médicos, personal asistencial y limpieza, expuestos a contaminantes, desde su generación hasta su disposición final. - Facilitar los procesos de control y evacuación de manejo de residuos sólidos hospitalarios. - Prevenir y controlar riesgos ocupacionales, sanitarios y ambientales. - Formar una brigada de emergencia Derrames a. Antes - Mantener limpias y organizadas las áreas a su cargo y donde se utilice, maneje o existan residuos. - Inspeccionar frecuentemente las áreas de almacenaje de los residuos para verificar que no haya derrames. - Identificar los residuos y conocer su localización. - Contar con materiales absorbentes (arena, aserrín) de fácil manipulación, equipos para el control de derrames, así como equipo de protección personal. - Asegurar de conocer los procedimientos de control de derrames en su área de trabajo y utilizar el equipo de protección personal. b. Durante - Los derrames de residuos son situaciones que ponen en peligro a la comunidad hospitalaria vale decir al personal, pacientes y familiares, por la posibilidad de contaminación con microorganismos o productos tóxicos. El personal de limpieza debe hacer lo siguiente. - Despejar el área donde se originó el derrame.

68 61 - Trasladar inmediatamente todo el material de limpieza al área donde se produjo el derrame. - El personal de limpieza encargado de esta actividad deberá llevar la vestimenta de protección laboral y cumplir las normas de bioseguridad. - Proceder al recojo de fragmentos de vidrio y los residuos sólidos colocar en una cubierta con doble bolsa roja con las precauciones necesarias. - Deberá proceder a absorber el residuo líquido con arena o aserrín que de inmediato será colocado en la bolsa roja. - Luego del recojo del derrame se procederá a lavar con detergente, enjuagar repetidamente y descontaminar con hipoclorito de sodio al 1%. - El guante impregnado con el residuo deberá ser eliminado en la bolsa roja. c. Después - Descontaminar ropa, equipos y herramientas usadas por el personal durante el recojo del derrame. - El coordinador general elaborara un reporte de la emergencia Incendio y explosión a. Antes - La mejor manera de evitar los incendios es la prevención. - Cumpla con las medidas de seguridad establecidas. - Solicite que periódicamente se revise la instalación eléctrica. - No sobrecargue los enchufes con demasiados aparatos; distribúyalos o solicite la instalación de circuitos adicionales. - Por ningún motivo moje las instalaciones eléctricas. Recuerde que el agua es un buen conductor de electricidad. - No fume en zonas restringidas.

69 62 - Guarde los líquidos inflamables en recipientes cerrados y sitios ventilados. - Evite las acumulaciones de basura. - Familiarícese con la ubicación de los extintores y aprenda a utilizarlos. - Identifique claramente las salidas de emergencia. - No obstaculice las salidas emergencia ni los lugares donde se encuentra el equipo contra incendios. - Participe responsablemente en los simulacros de evacuación. - Tenga a la mano el número telefónico de los bomberos y otros servicios de emergencia. - Antes de salir de su lugar de trabajo, cerciórese que los aparatos eléctricos estén desconectados. b. Durante - Conserve la calma: no grite sin razón, no corra sin sentido, no empuje. Puede provocar pánico generalizado. A veces ese tipo de situaciones causa más muertes que el mismo incendio. - Si detecta un incendio informe a los integrantes. - Busque el extintor más cercano y trate de combatir el fuego. - Si no sabe manejar el extintor, busque a alguien que pueda hacerlo. - Si el fuego es de tipo eléctrico, no intente apagarlo con agua. - Cierre puertas y ventanas para evitar que el fuego se extienda, a menos que éstas sean sus únicas vías de escape. - Si la puerta es la única salida, verifique que la chapa no este caliente antes de abrirla; si lo está, lo más probable es que haya fuego al otro lado de ella, no la abra. - En caso de que el fuego obstruya las salidas, no se desespere y colóquese en el sitio más seguro. Espere a ser rescatado. - Si hay humo colóquese lo más cerca posible del piso y desplácese gateando. Tápese la nariz y la boca con un trapo, de ser posible húmedo.

70 63 - Si se incendia su ropa, no corra: tírese al piso y ruede lentamente. De ser posible, cúbrase con una manta para apagar el fuego. - No pierda el tiempo buscando objetos personales. - En el momento de la evacuación siga las instrucciones del personal autorizado. - Ayude a salir a los niños, ancianos y discapacitados. - Tenga presente que el pánico es su peor enemigo c. Después - Retírese del área incendiada porque el fuego puede reavivarse. - No interfiera con las actividades de los bomberos y rescatistas. - No pase al área del siniestro hasta que las autoridades lo autoricen. - Deseche alimentos, bebidas o medicinas que hayan estado expuestas al calor, humo o tizne del fuego. - No vuelva a congelar las cosas que se hayan descongelado Inundación a. Antes - Estudio de la situación: La identificación y evaluación de los peligros por Inundación; análisis de la vulnerabilidad; y la evaluación de riesgos. - Elaboración de mapas de riesgo por Inundación considerando el peligro y la vulnerabilidad - La reducción de los daños que afectan a la población: Realizando el monitoreo del fenómeno hidroclimático que causa Inundaciones y adoptando las medidas de prevención necesarias. b. Durante - La evaluación preliminar de daños en la zona afectada. - Acciones específicas de respuesta ante el desastre, desde el momento del suceso, hasta alcanzar la normalización mínima de las

71 64 actividades de la comunidad afectada, proporcionando la ayuda socorro necesaria. - Las operaciones de búsqueda, rescate y socorro de la población damnificada con participación de las Brigadas de Defensa Civil. - Asistencia humanitaria, mediante la atención con alimentación, ropa, abrigo y techo; así como la atención médica necesaria. - La organización adecuada en la recepción, almacenamiento y distribución de los abastecimientos, particularmente de las donaciones recibidas. - De ser necesaria ejecutar acciones de evacuación de la población a zonas no inundables que ofrezcan mayor seguridad. - Tratamiento de los heridos y fallecidos como consecuencia del desastre. c. Después - Realizar acciones orientadas al total restablecimiento del centro de salud, bajo criterios de prevención. - Participar en la rehabilitación del centro de salud por los efectos de la inundación, para continuar brindando las acciones de abastecimiento de ayuda socorro y asistencia humanitaria. - Coordinar y orientar la reconstrucción y continuar realizando acciones de prevención y auxilio a las zonas afectadas. Cuadro 14. Costo para la implementación de equipos de primeros auxilios. Descripción Monto (soles) Unidad Equipos de primeros auxilios* 3000 Varios *De acuerdo a las especificaciones técnicas indicadas en la R.M. N MINSA.

72 Costos aproximados para la realización de las actividades para el manejo de residuos sólidos. Se presenta el costo aproximado para la realización de las actividades para el Manejo de Residuos Sólidos. Cuadro 15. Costo aproximado para la realización de las actividades para el Manejo de Residuos Sólidos. Descripción Unidad Monto (soles) Implementación de recipientes para el acondicionamiento Implementación de recipientes para el reciclado de residuos Implementación de infraestructura de almacenamiento final con vestuario y área de aseo 68 recipientes (10-20 litros) recipientes (20-40 litros) recipientes (40-80 litros) recipientes (20-40 litros) recipientes (40-80 litros) ambiente con divisiones Implementación de almacenamiento de residuos reciclables Implementación de proyector multimedia Balanza electrónica de 100 kg Equipos de protección personal Equipo de primeros auxilios 1 ambiente con divisiones proyector multimedia balanza 350 Varios 3400 Varios 3000 Total

73 66 V. DISCUSIÓN El diagnóstico inicial del manejo de los residuos sólidos según (TELLO, 1991) es un proceso que te permite conocer lo que sucede durante el manejo de los mismos, y mejorar el proceso del manejo existente. Actualmente en el Centro de Salud Aguaytía, el manejo de residuos sólidos es deficiente en todas sus etapas como es el caso del acondicionamiento, segregación, almacenamiento primario, recolección y transporte interno, almacenamiento final y disposición final de los Residuos Sólidos; puesto que al no tener un acondicionamiento adecuado, la segregación de los residuos sólidos se hace de una manera incorrecta, debido que no cuentan con suficientes recipientes ni bolsas para los residuos que se genera, la recolección y transporte interno tampoco se da de una forma adecuada, debido a que el personal no cuenta con todos los equipos de protección personal, el almacenamiento final está al aire libre y la disposición final se da en el Botadero Municipal a campo abierto generando contaminación. Las actividades para el manejo de residuos sólidos según (CHUQUILLANQUI Y LUQUE, 2010) es una herramienta que permite planificar, organizar, alcanzar y controlar, el manejo técnico-operativo y administrativo adecuado de los residuos generados al interior de un establecimiento de salud. Estas actividades que se establece para el manejo de residuos propone un adecuado manejo de los residuos, ya que en el acondicionamiento contará con los recursos para la dotación de recipientes y bolsas necesarias para los puntos de acopio, asimismo contará con un programa de capacitación a todos sus trabajadores para una adecuada segregación, también considerará para la recolección y el transporte un horario y ruta adecuada, asimismo la se propone la construcción e implementación de una infraestructura para el almacenamiento final de los residuos antes de que estos sean llevados por una empresa

74 67 prestadora de servicios el cual realizara el tratamiento y disposición final de los residuos, también las alternativas de minimización que ayudaran a reducir la contaminación, actividades de mejora y los programas de capacitación que contribuirán a que se realice de forma adecuada el manejo de los residuos, el personal asignado al servicio de limpieza deberá vestir el uniforme obligatorio y en buenas condiciones, también deberá remitir los documentos técnicos administrativos establecidos por la Ley en cuestión de Manejo de Residuos Sólidos y así mismo contará con un plan de contingencias en caso de que ocurra algún tipo de accidente durante el manejo de los residuos u otro accidente dentro del establecimiento de salud. Los costos aproximados para la realización de las actividades para el manejo de residuos sólidos según (HERNANDO, 2009) está sujeto a cambios de acuerdo a la ejecución del manejo de los residuos sólidos hospitalarios. En este caso los costos aproximados que se plantea, está de acuerdo a los requerimientos que se necesita implementar en cada una de estas actividades, ya que se considera muy importante para poder realizar un adecuado manejo de los residuos sólidos.

75 68 VI. CONCLUSIÓN 1. Se planteó la propuesta del manejo de los residuos sólidos en el Centro de Salud Aguaytía; mediante el diagnóstico inicial, a su vez estableciendo las actividades para el manejo de residuos sólidos de una forma adecuada y planteando costos aproximados para dichas actividades 2. Se realizó el diagnóstico inicial del manejo de los residuos sólidos en el Centro de Salud Aguaytía, donde se encontró deficiencias en todas las etapas del proceso de manejo de los residuos; tales como el acondicionamiento, segregación, tratamiento de los residuos, almacenamiento final y disposición final. Donde actualmente el Centro de Salud Aguaytía no cuenta con un sistema de tratamiento, tampoco cuenta con una infraestructura adecuada de almacenamiento final. 3. Se estableció actividades para el Manejo de Residuos Sólidos de forma adecuada en todas las etapas del proceso, los documentos que debe presentar de acuerdo a la ley de Residuos Sólidos; a su vez estableciendo un plan de contingencia, donde requiere de una buena inversión para alcanzar los objetivos propuestos, que permitiría optimizar la seguridad y salud a las personas. 4. Se planteó costos aproximados según los requerimientos que necesitaba para la realización de las actividades para el Manejo de Residuos Sólidos de forma adecuada.

76 69 VII. RECOMENDACIONES 1. Orientar los recursos tanto técnicos como económicos para la implementación del manejo de residuos sólidos. 2. Realizar la evaluación, seguimiento y mejora permanente de cada etapa del manejo de residuos sólidos establecidos en esta propuesta. 3. Incluir dentro del personal de la unidad de salud ambiental un especialista en este tema para asumir el cargo de la implementación del manejo de residuos sólidos, así como de la verificación de las mejoras. 4. Emplear todas las estrategias de comunicación para difundir la importancia del eficiente manejo de los residuos, en beneficio del Centro de Salud, la comunidad en general y el ambiente. 5. Capacitar al personal en aspectos relacionados con los procedimientos del manejo de residuos sólidos hospitalarios.

77 70 VIII. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS BELLIDO, E Ministerio de Salud, Instituto Nacional de Protección del Medio Ambiente para la Salud, Dirección General de Salud Ambiental, en los Hospitales Arzobispo Loayza (Lima), Daniel Alcides Carrión (Callao). Lima, Perú. CEPIS/OPS, Guía para el Manejo Interno de Residuos Sólidos en Centros de Atención de Salud. CHUQUILLANQUI, M. & LUQUE, J., Propuesta de Plan de Manejo de Residuos Sólidos Hospitalarios para dos centros de salud no estatales. Trabajo de Investigación Programa de Especialización en Gestión de la Calidad y Auditoría Ambiental. Universidad Nacional Agraria La Molina. DECRETO LEGISLATIVO N 1278, Decreto Legislativo que aprueba la Ley de Gestión Integral de Residuos Sólidos [en línea]: El Peruano, ( documento, 18 Nov 2017). DESCALZI, J., GARCIA, F., LIZARRAGA, C., ROMERO, C., Propuesta de un Plan de Gestión de Residuos Sólidos para la Clínica San Bernardo. DIRECCION GENERAL DE SALUD UCAYALI, Informe de Caracterización de Residuos Hospitalarios en el Centro de Salud Aguaytía en la provincia de Padre Abad abril Perú. 7 p. FUNDACIÓN NATURA, Guía de Diagnóstico y Caracterización de Desechos Hospitalarios. Quito, Ecuador.

78 71 HERNANDO, A Diseño de un plan de Gestion Integral de Residuos Sólidos Hospitalarios par la Clinica E.S.E Guane y su red integral de Salud de Floridablanca, bajo los lineamientos de la legislación ambiental vigente aplicable. Bucaramanga, Colombia. MINSA, Norma Técnica NT Nº0021-MINSA/DGSP V.01. Categorías de Establecimientos de Sector Salud. Resolución Ministerial que aprueba el documento técnico normativo de categorías de Establecimientos de Salud. Perú. MINSA, Resolución Ministerial N MINSA Gestión y Manejo de Residuos Sólidos en Establecimientos de Salud y Servicios Médicos de Apoyo. MINSA, Norma Técnica de Salud NTS 096-MINSA/DGSP-V.01. Gestión y Manejo de Residuos Sólidos en Establecimientos de Salud y Servicios Médicos de Apoyo. Perú. MONTESANO, Manual del protocolo de investigación. México, D.F.: Editorial Auroch. TELLO, P Diagnóstico Situacional de los Residuos Sólidos de Hospitales en la Ciudad de Lima Metropolitana. Lima, Perú. VELARDE, C Propuesta de Residuos Sólidos Hospitalarios en la Clínica San Pablo. Tesis de Ingeniería Ambiental. Universidad Nacional Agraria La Molina.

79 72 IX. ANEXOS

80 73 ANEXO N 01. MAPA DE UBICACION Figura 17. Plano de ubicación del Centro de Salud Aguaytía.

81 74 ANEXO N 02 Encuesta para Colaboradores del Centro de Salud Aguaytía Ocupación: Tiempo de servicio: Grado de instrucción: Sexo: Masculino (M) Femenino: (F) 1. Cuál es la clasificación de los residuos sólidos generados en el Centro de Salud Aguaytía? Bueno ( ) Regular ( ) Malo ( ) 2. Realiza la clasificación de los residuos sólidos en su área de trabajo? Siempre ( ) A veces ( ) Nunca ( ) 3. Existe la cantidad suficiente de recipientes (tachos) para el manejo de residuos en su área de trabajo y otros ambientes dentro del Centro de Salud, según los colores de estos? Si ( ) No ( ) 4. Conoce si el Centro de Salud cuenta con un programa de reciclaje? Si ( ) No sé ( ) No ( ) 5. Existe un lugar adecuado (infraestructura y/o ambiente) para el almacenamiento y tratamiento de los residuos sólidos generados por todas las áreas y ambientes del Centro de Salud? Si ( ) No sé ( ) No ( )

82 75 6. Ha recibido capacitaciones sobre el manejo de residuos sólidos hospitalarios? Si ( ) No ( ) 7. El personal de limpieza, cuenta con los equipos de protección personal adecuado? Si ( ) Cuáles son?.. No sé ( ) No ( ) 8. Ha sufrido Ud. alguna vez algún accidente, corte, pinchazo al manipular objetos punzocortantes durante sus labores en el centro de salud? Si ( ) Cuando?.... No ( ) 9. Considera importante la capacitación a todo el personal del hospital sobre el manejo de residuos sólidos? Si ( ) No ( ) 10. Cómo califica el manejo de residuos sólidos en el centro de salud? Excelente ( ) Regular ( ) Malo ( )

83 ANEXO N 03 76

84 77 ANEXO N 04 Figura 18. Estructura de almacenamiento final según Anexo 10 del NTS N 096- MINSA/ DIGESA V.01.

85 ANEXO N 05 78

86 79

87 ANEXO N 06 80

88 81

89 82 ANEXO N 07 Figura 19. Falta de recipientes en cada servicio del Centro de Salud. Figura 20. Pésimas condiciones de almacenamiento de residuos punzo cortantes, junto a cosas inservibles.

90 83 Figura 21. Recolección de los residuos por parte de la municipalidad provincial de padre abad. Figura 22. Mala ubicación de residuos reciclables antes de ser puestos al almacenamiento final.

91 84 Figura 23. Pésimas condiciones de almacenamiento final de los residuos generados. Figura 24. Falta de equipos de protección del personal responsable de la limpieza.