ANEXO 3 BIBLIOTECA ALFONSO BORRERO CABAL, S.J. DESCRIPCIÓN DE LA TESIS O DEL TRABAJO DE GRADO FORMULARIO

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3 ANEXO 3 BIBLIOTECA ALFONSO BORRERO CABAL, S.J. DESCRIPCIÓN DE LA TESIS O DEL TRABAJO DE GRADO FORMULARIO 3

4 TÍTULO COMPLETO DE LA TESIS O TRABAJO DE GRADO 4 Intervención Conductual en un caso de Duelo no Elaborado SUBTÍTULO, SI LO TIENE Apellidos Completos Monsalve Castro Novoa Gómez AUTOR O AUTORES Nombres Completos Diana Milena Mónica María DIRECTOR (ES) TESIS O DEL TRABAJO DE GRADO Apellidos Completos Nombres Completos Novoa Gómez Mónica María FACULTAD Psicología PROGRAMA ACADÉMICO Tipo de programa ( seleccione con x ) Pregrado Especialización Maestría Doctorado X Nombre del programa académico Especialización en Psicología Clínica Comportamental Cognoscitiva Nombres y apellidos del director del programa académico HUGO ESCOBAR MELO TRABAJO PARA OPTAR AL TÍTULO DE: Psicóloga clínica comportamental Cognoscitiva PREMIO O DISTINCIÓN (En caso de ser LAUREADAS o tener una mención especial): CIUDAD AÑO DE PRESENTACIÓN DE LA NÚMERO DE PÁGINAS TESIS O DEL TRABAJO DE GRADO Bogotá TIPO DE ILUSTRACIONES ( seleccione con x ) Dibujos Pinturas Tablas, gráficos y diagramas Planos Mapas Fotografías Partituras x SOFTWARE REQUERIDO O ESPECIALIZADO PARA LA LECTURA DEL DOCUMENTO Nota: En caso de que el software (programa especializado requerido) no se encuentre licenciado por la Universidad a través de la Biblioteca (previa consulta al estudiante), el texto de la Tesis o Trabajo de Grado quedará solamente en formato PDF. TIPO Vídeo Audio Multimedia Producción electrónica DURACIÓN (minutos) MATERIAL ACOMPAÑANTE FORMATO CANTIDAD CD DVD Otro Cuál?

5 5 Otro Cuál? DESCRIPTORES O PALABRAS CLAVE EN ESPAÑOL E INGLÉS Son los términos que definen los temas que identifican el contenido. (En caso de duda para designar estos descriptores, se recomienda consultar con la Sección de Desarrollo de Colecciones de la Biblioteca Alfonso Borrero Cabal S.J en el correo biblioteca@javeriana.edu.co, donde se les orientará). ESPAÑOL INGLÉS Terapia de Aceptación y Compromiso (ACT) Acceptance and Commitment Therapy (ACT), Psicoterapia Analítica Funcional (PAF) Duelo Trastorno de Evitación Experiencial (TEE). functional analytic psychotherapy (FAP) grief Experiential avoidance disorder (TEE). RESUMEN DEL CONTENIDO EN ESPAÑOL E INGLÉS (Máximo 250 palabras caracteres) El documento presenta el estudio de caso clínico de una mujer de 36 años en proceso de duelo por la pérdida de su esposo tres años atrás, que busca ayuda psicológica para mejorar las relaciones familiares con sus hijas que se han visto deterioradas por este proceso. El caso se conceptualizó siguiendo los principios de las aproximaciones de tercera generación en las terapias conductuales, y para validar la formulación y el plan de intervención se siguió un diseño de caso de base de línea múltiple. Los resultados obtenidos permiten reconocer que se cumplieron los objetivos planteados durante la intervención y que las estrategias utilizadas a través de la terapia de aceptación y compromiso y la psicoterapia analítica funcional fueron herramientas eficaces en la intervención realizada en la consultante, es importante destacar como la relación terapéutica se constituyó en un espacio de aprendizaje para que ella pudiera transferir lo aprendido en su vida cotidiana y estos cambios se mantuvieran en el tiempo como lo evidencia los resultados de la fase de seguimiento. This document presents the clinical case study of a 36 years old woman in a grief process because of the loss of her husband three years ago, who is looking for psychological advice in order to recover and improve the relationship with her daughters, as this have been affected negatively by this process. This case has been approached, following the three-generation principles in the behavioral therapies, and to validate the formulation and the intervention plan, was followed a design of a multiple line base case. The outcome obtained, allow us to recognize that the set objectives were met during the intervention and the strategies implemented through the acceptance and commitment therapy and the functional analytical psychotherapy, were effective tools in the intervention applied to the patient. It is important to highlight, how the therapeutic relationship became in a

6 learning space to the patient, to able her to transfer the knowledge learned in her regular life and these changes were kept through the time, as is shown in the results of the control phase. 6

7 1 INTERVENCION CONDUCTUAL EN UN CASO DE DUELO NO ELABORADO Diana Milena Monsalve Castro *Mónica María Novoa Gómez, MSc, PhD(c) Pontificia Universidad Javeriana Facultad de Psicología Especialización en Psicología Clínica Comportamental - Cognoscitiva Bogotá D.C., Colombia Julio 2010 Directora y coautora del trabajo de grado.

8 2 La universidad no se hace responsable por los conceptos emitidos en su tesis de grado. Solo velará porque no se publique nada en contra de la dogma y la moral católica y porque la tesis no contenga ataques o polémicas puramente personales, antes bien se vean en ellas el anhelo de buscar la verdad y la justicia Artículo 23, Resolución Número 13 de 1946 del Reglamento Académico de la Pontificia Universidad Javeriana.

9 3 TABLA DE CONTENIDO RESUMEN Pág. 6 INTRODUCCIÓN Pág. 7 MARCO TEÓRICO Pág. 9 FORMULACIÓN DEL CASO Pág. 24 PROBLEMA DE INVESTIGACIÓN Pág. 37 OBJETIVOS Objetivo General Pág. 37 Objetivos Específicos Pág. 37 MÉTODO Pág. 38 Diseño Pág. 38 Variables Pág. 38 Participante Pág. 39 Instrumentos Pág. 39 Procedimiento Pág. 40 RESULTADOS Pág. 46 DISCUSIÓN Pág. 68 REFERENCIAS Pág. 75 ANEXOS Pág. 78

10 4 LISTA DE FIGURAS Figura 1. Marcos de relación Figura 2. Plan de Intervención Sesión a Sesión. Figura 3 Resultado del Autorregistro de Estado de Ánimo Figura 4 Resultado del Autorregistro de Interacción Materno-filial positivo vs. Estado de ánimo Figura 5 Resultado del Autorregistro de Interacción Materno-filial negativo vs. Estado de ánimo Figura 6 CCRI verbalizaciones que denotan su malestar Figura 7 CCRII sonrisa durante la sesión Figura 8 CCRII Verbalizaciones positivas hacia los valores Figura 9 CCRIII Contexto de dar Razones Figura 10 Resultado Instrumento de valores Figura 11 Resultado Análisis del Hexaflex Figura 12 Resultados de registro de malestar y acciones valiosas LISTA DE TABLAS Tabla 1. Plan de Intervención. Tabla 2 CCRI Labilidad emocional

11 5 LISTA DE ANEXOS Anexo 1. Historia Clínica de Adultos del Enfoque Comportamental Cognoscitiva de Consultores en Psicología de la Pontifica Universidad Javeriana. Anexo 2. Formulario narrativo de valores (Hayes y Wilson 1996, p 226) Anexo 3. Formulario de estimación de valores (Hayes y Wilson, 1996, p 226) Anexo 4 Cuestionario de valores (Wilson y Hayes., 2002) Anexo 5 Formulario de metas, acciones y barreras (Hayes y García., 1996, p 226) Anexo 6 Autorregistro de relación materno-filia vs estado de ánimo Anexo 7 Autorregistro de estado de ánimo Anexo 8 Registro de malestar y acciones valiosas (Luciano, Gutiérrez, Páez y Valdivia 2002). Anexo 9 Cuadro de actividades en cada sesión

12 6 Resumen El documento presenta el estudio de caso clínico de una mujer de 36 años en proceso de duelo por la pérdida de su esposo tres años atrás, que busca ayuda psicológica para mejorar las relaciones familiares con sus hijas que se han visto deterioradas por este proceso. El caso se conceptualizó siguiendo los principios de las aproximaciones de tercera generación en las terapias conductuales, y para validar la formulación y el plan de intervención se siguió un diseño de caso de base de línea múltiple. Los resultados obtenidos permiten reconocer que se cumplieron los objetivos planteados durante la intervención y que las estrategias utilizadas a través de la terapia de aceptación y compromiso y la psicoterapia analítica funcional fueron herramientas eficaces en la intervención realizada en la consultante, es importante destacar como la relación terapéutica se constituyó en un espacio de aprendizaje para que ella pudiera transferir lo aprendido en su vida cotidiana y estos cambios se mantuvieran en el tiempo como lo evidencia los resultados de la fase de seguimiento. Palabras clave: Terapia de aceptación y compromiso (ACT), psicoterapia analítica funcional (PAF), duelo, trastorno de evitación experiencial (TEE). Abstract This document presents the clinical case study of a 36 years old woman in a grief process because of the loss of her husband three years ago, who is looking for psychological advice in order to recover and improve the relationship with her daughters, as this have been affected negatively by this process. This case has been approached, following the three-generation principles in the behavioral therapies, and to validate the formulation and the intervention plan, was followed a design of a multiple line base case. The outcome obtained, allow us to recognize that the set objectives were met during the intervention and the strategies implemented through the acceptance and commitment therapy and the functional analytical psychotherapy, were effective tools in the intervention applied to the patient. It is important to highlight, how the therapeutic relationship became in a learning space to the patient, to able her to transfer the knowledge learned in her regular life and these changes were kept through the time, as is shown in the results of the control phase.. Keywords: Acceptance and Commitment Therapy (ACT), functional analytic psychotherapy (FAP), grief, experiential avoidance disorder (TEE).

13 7 INTRODUCCIÓN El presente escrito, es un trabajo de grado perteneciente a la Especialización en Psicología Clínica Comportamental Cognoscitiva de la Facultad de Psicología de la Pontificia Universidad Javeriana. El documento hace referencia a un estudio de caso de una mujer con un proceso de duelo, conocido por un familiar que solicita ayuda para mejorar algunas dificultades en la relación de la paciente con sus hijas. Para efectos de la investigación y con el fin de proteger su identidad la paciente en mención fue llamada J. Dentro del trabajo se presenta la descripción y formulación clínica del caso de J, junto con la fundamentación teórica del trastorno de evitación experiencial (TEE) en el cual se puede enmarcar el proceso de duelo llevado por la consultante, desde su conceptualización hasta las propuestas de tratamiento en el marco las terapias de tercera generación, Terapia de Aceptación y Compromiso y Psicoterapia Analítico Funcional; así mismo se describe la metodología empleada para la intervención y resultados de la misma, teniendo como objetivo central determinar si estas estrategias terapéuticas pueden ayudar a la consultante a aceptar la ausencia de su esposo y actuar de forma comprometida con sus direcciones valiosas. El escrito recoge la revisión y análisis de conceptos centrales al trabajo clínico, especialmente el del sufrimiento humano, la importancia de los valores y la regulación que hace cada persona de este proceso con base en las condiciones contextuales y culturales. Revisa los reportes de casos clínicos que en la literatura especializada en el tema se encuentran y resultan de importancia para la comprensión del actual. Se mostrará la forma en que la consultante busca eliminar todo sentimiento de sufrimiento tras la pérdida de su esposo, manteniendo paradójicamente un estado de malestar psicológico significativo que la aleja de las cosas importantes para ella, como la familia y en especial, la relación con sus hijas. En este caso, tal y como ha sido señalado en numerosos estudios, el curso de la vida de los pacientes se va limitando por los temores generados por la situación, miedos, preocupaciones, recuerdos conduciendo a un empobrecimiento de las acciones en pro de sus valores y de esta manera se incrementa el malestar.

14 8 Este trabajo combina estrategias terapéuticas derivadas de la conceptualización de la Terapia de Aceptación y Compromiso (ACT, por sus siglas en inglés) y de la Psicoterapia Analítica Funcional (PAF) que se basan en dos principios básicos del Análisis de Conducta: la evaluación funcional idiosincrática de los problemas del cliente, y la aplicación de la intervención en vivo dentro de la propia sesión terapéutica (Kanter y Cols, 2004). Estas terapias se basan en el análisis funcional de las conductas del cliente y del terapeuta dentro de la propia sesión, en la que se propone llevar a cabo la intervención dirigida a obtener un cambio significativo en el comportamiento del cliente. En palabras de Pérez (2004, p.116) la PAF convierte la relación terapéutica en una auténtica relación terapéutica. Según este autor, hacer terapéutica la propia relación terapéutica consiste en utilizar la relación clínica como un lugar para promover un cambio personal del cliente, trabajando de manera tan natural que los resultados se generalicen por sí solos (Fernández y García, 2006). La importancia de este trabajo de investigación desde el ámbito académico, se resume en dos aspectos: el primero tiene que ver con el compromiso que como profesional tiene el psicólogo clínico de orientar y acompañar a los consultantes en el proceso de búsqueda y elección de las mejores alternativas terapéuticas para sobrellevar sus dificultades y seguir en dirección de sus metas valiosas que se ven limitadas por el sufrimiento y malestar psicológico vivenciado. El segundo aspecto se relaciona con el aporte a las preguntas sobre la efectividad de los nuevos avances en terapias acordes con los fundamentos del modelo conductual, como son las terapias de tercera generación, de esta manera este trabajo busco ser coherente con la misión de la universidad donde se promueve la investigación y la formación integral en este caso a través de la disciplina psicológica contribuyendo a la solución diversas problemáticas que nos concierne a los seres humanos.

15 9 MARCO TEÓRICO Esta aproximación teórica desde el modelo conductual, va encaminada a sustentar a partir de la revisión de la literatura el caso clínico desde la perspectiva del trastorno de evitación experiencial (TEE), las terapias de tercera generación como lo son la Terapia de Aceptación y Compromiso y la Psicoterapia Analítica Funcional que han tenido aportes significativos en la literatura sobre intervención clínica. Para iniciar esta revisión teórica, se partirá de la definición general que hace la Asociación Americana de Psiquiatría (1995, p. 413) del duelo. La literatura clínica describe el trastorno de duelo al caracterizarse por sentimientos de tristeza, insomnio, pérdida de apetito y peso, que provocan un deterioro funcional acusado y prolongado, y que puede resultar en un episodio depresivo mayor (APA, 1995). El duelo patológico incluye una reacción a la muerte de una persona querida con la presencia casi habitual de síntomas característicos de un episodio de depresión mayor que se mantienen durante dos meses o más y que incluyen; culpa, pensamientos de muerte más que voluntad de vivir, preocupación mórbida con sentimiento de inutilidad, enlentecimiento psicomotor acusado y experiencias alucinatorias distintas de las de escuchar la voz o ver la imagen fugaz de la persona fallecida. La presencia de síntomas de duelo traumático seis meses después de la muerte, es predictor de diversos aspectos negativos en la salud de las personas tanto física (problemas de corazón, alta presión sanguínea, cáncer, cambios importantes en la alimentación, ) como psicológica (ideación suicida, ansiedad, depresión, abuso de tranquilizantes, tabaco y alcohol, ); siendo los síntomas psicológicos los que tienen mayor perdurabilidad en el tiempo que los somáticos (Valdés, 1999, mencionado por Portillo y Martín, 2002) El sentimiento de pérdida que caracteriza el duelo es el estado de sentirse privado de alguien a consecuencia de la muerte, la persona ha de pasar el proceso complejo que permite la elaboración del mismo y que implica un ajuste en los vínculos establecidos y la aceptación de la nueva realidad.

16 10 Desde las teorías conductuales, la evitación, la tristeza profunda y el aislamiento social son componentes característicos evidentes en la conducta de la consultante, siendo estos descritos en la teoría de Lewinsohn (1973) y Ferster (1973). Como sostienen Gómez y Avalos (1982), Ferster (1973) inició su trabajo con el análisis funcional del comportamiento depresivo. Los autores señalan que el comportamiento depresivo es la excesiva evitación de situaciones y estímulos aversivos, que se acompañan de pobres comportamientos activos refozados positiva o negativamente por su efectividad en el medio y el exceso de conductas irracionales. Señalan que el comportamiento con función evitativa se mantiene por refuerzo negativo y la alta tasa de conductas irracionales sucede en virtud de que no existan conductas activas y eficaces con las que competir para dar fin a la estimulación aversiva mencionado por (Hernández, P., Morillas, M., y scigliano, H., 2009). Lewinsohn (citado por Gómez y Avalos, 1982) a través de su teoría se acerca al comportamiento depresivo desde un punto de vista etiológico a la vez que explicativo y enfatiza la importancia del medio. El trastorno depresivo está relacionado con una baja tasa de refuerzo debido a un medio pobre de reforzadores, el déficit de habilidades sociales para obtener refuerzo, y un escaso repertorio de refuerzos potenciales para el sujeto. Los refuerzos potenciales, es decir, los estímulos que por condicionamiento han llegado a adquirir valor de refuerzo para el individuo dependen de su historia de aprendizaje y de datos como la edad, el sexo, etc. La elección de terapia vendría indicada por la determinación del déficit (enriquecimiento del medio, entrenamiento en habilidades sociales, terapia cognitiva). Sin embargo Lewinsohn (1985), amplió su teoría sobre la depresión, considerándola como un producto de factores tanto ambientales como disposicionales. De modo más especifico, la depresión se conceptualiza como el resultado final de cambios iniciados por el ambiente en la conducta, el afecto y las cogniciones. Mientras los factores como situaciones son importantes como desencadenantes del proceso depresogénico, los factores cognitivos son esenciales como moderadores de los efectos del ambiente (pp ). Es importante señalar que el modelo de Lewinsohn

17 11 (1985) reconoce que las diferencias individuales estables, como las características de personalidad, pueden moderar el impacto de los acontecimientos antecedentes, tanto para iniciar el ciclo que conduce a la depresión como para mantenerla una vez que empieza. A estos factores que aumentan la probabilidad de depresión los llamo vulnerabilidades y como inmunidades lo que disminuye la probabilidad (p. 498). Duelo por muerte En el 2001, Luciano y Cabello señalaban que la imposibilidad de cambiar la muerte de un ser querido implica que quien vive la pérdida ha de integrarla a la vida, pues mantener comportamientos para evitar enfrentar esa realidad puede ser psicológicamente perjudicial, ya que los intentos por alterar la frecuencia o forma de los recuerdos, sentimientos o pensamientos, resultan en una limitación a largo plazo de la vida (Luciano y Cabello, 2001, p. 401). En J se encuentra un factor desencadenante que es el fallecimiento de su esposo y de acuerdo con los autores (Luciano y Cabello, 2001) refieren que la muerte es un suceso no viable de ser cambiado, y por tanto la aceptación es el mecanismo que permite superar dicha situación, ya que la evitación de los eventos privados generados con la ausencia es una condición que puede ser perjudicial, restringiendo la vida a largo plazo, como se evidencia en la conducta de J y se describe más adelante en la formulación. De acuerdo con Luciano, Gutiérrez y Rodríguez, (2005) probablemente el criterio más general que engloban los trastornos psicológicos es un funcionamiento personal que se acompaña de sufrimiento persistente y que finalmente no resulta productivo para la persona (p. 2). De esta manera la persona puede quedar inmersa en la realización de acciones que no producen gozo o bienestar y por el contrario el sufrimiento cada vez es mayor, alejándose de lo que considera importante, sin encontrar la solución para salir del camino de dolor en el cual se halla, este es el principio que lleva a buscar ayuda psicológica, es importante de acuerdo a lo descrito por los autores reconocer que lo que se identifica como sufrimiento en cada trastorno no es lo mismo, así como tampoco las formas en que las personas buscan eliminar este malestar.

18 12 En la cotidianidad esta necesidad de eludir el malestar sostenido es una característica, podría considerarse como una de las particularidades comunes de la vida en el mundo, especialmente en la cultura occidental. Diversos autores se han preguntado por las razones por las que en el hombre se da una persistente evitación a experimentar sensaciones aversivas (Hayes, Strosahl y Wilson, 1999; Russell, 1930; Skinner, 1969; Wilson y Luciano, 2002), y como lo soportan diversos estudios, parece estar ligado a la condición evolutiva de ser seres verbales. A diferencia de los organismos no verbales, la adquisición de relaciones o niveles lingüísticos cada vez más abstractos nos convierten en seres con autoconocimiento, lo que nos puede facilitar tanto una mejor adaptación en determinadas circunstancias, como también originar un gran sufrimiento en otras ( Luciano, Gutiérrez y Rodriguez, 2005, p. 3). El contar los seres humanos con esta capacidad de autoconocimiento, permite ir más allá de los animales, puesto que ellos viven sin tener en cuenta las consecuencias buenas o malas en su existencia, sin reparar en el futuro, pasado entre otras, por el contrario los seres humanos cuentan con esta capacidad reflexiva que permite mirar hacia el futuro, pasado, lo que se siente, recuerdan y piensan, que por su naturaleza verbal tiene ventajas y desventajas. Luciano, Gutiérrez y Rodriguez (2005) definieron el trastorno de evitación experiencial (TEE) como un elemento funcional común en diferentes trastornos psicológicos, y que es el resultado de los esfuerzos deliberados y persistentes que hace una persona para no entrar en contacto con sus experiencias privadas aversiva y actúa comporta deliberadamente para alterar, tanto la forma o frecuencia de tales experiencias, como las condiciones que las generan (p. 337). Para el consultante este comportamiento de evitación puede resultar efectivo en el momento, es decir a corto plazo porque considera que elimina el malestar, pero al analizar las consecuencias a largo plazo se percibe un patrón comportamental crónico que afecta significativamente la vida de la persona alejándola de sus direcciones valiosas y por lo tanto limitándola. De acuerdo con Hayes, (1996) y Luciano y Hayes, (2001), el problema genérico es que en el TEE se ha generado como valor prioritario, la necesidad de eliminar signos de malestar, de sentirse bien de inmediato, como un paso previo para embarcarse en acciones valiosas. Lo paradójico es que, por la propia historia socioverbal, la persona está convencida de la coherencia de sus acciones con lo que

19 13 busca y cree que está haciendo justamente lo correcto para poder vivir mencionado por Luciano, Gutiérrez y Rodriguez, (2005, p.6). Este patrón de evitación compuesto por reglas de evitación, se mantiene por la disminución inmediata del malestar, y por la creencia en de estar haciendo lo conveniente, en contraste de este rígido patrón de evitación estaría la aceptación y la flexibilidad ante los eventos privados, evaluando su utilidad o importancia del proyecto de vida y las acciones valiosas que establece la persona. De acuerdo con lo enunciado por Luciano, Gutiérrez y Rodriguez (2005), los pacientes de TEE siguen algunas estrategias tramposas que resultan en una amenaza a lo que pretenden para sus vidas. Una de ellas es que lo que valoren esté definido por la consecución de objetivos que no son compatibles con la vida y la naturaleza humanas (p.9), como se observa en el ejemplo de J en donde se evidencia acciones de rechazo a eventos naturales como la muerte, enfermarse o rechazar los recuerdos negativos, o así sean viables dentro de nuestra situación humana, no obligatoriamente tenga que suceder como ser protegido, amado. El verdadero problema no está en los eventos privados en sí, sino en las acciones emprendidas en seguimiento de la regla tramposa de evitación de los mismos (Luciano, Gutiérrez y Rodriguez, 2005, p.10). En este punto es donde el consultante debe cuestionarse de forma reflexiva si luego de tantos intentos por suprimir sus recuerdos, pensamientos o sensaciones su vida se encuentra excelente o peor. En un artículo posterior, Luciano, Páez, Valdivia, y Gutiérrez (2006), señalaban que la potenciación del sufrimiento se encuentra en que las personas perciben como opuestos los eventos privados negativamente valorados y las direcciones valiosas, relaciones que han sido aprendidas. Lo que permite observar una relación temporal de oposición, donde lo primero es doloroso y lo segundo es aquello que uno desea, por tanto alcanzar las direcciones valiosas implica pasar por lo primero, es así que dicen los autores que el tratamiento basado en valores se centra en cambiar la relación entre eventos privados y direcciones valiosas de oposición a uno de coordinación. La TMR ofrece una explicación tanto de los resultados de este tipo de investigación clínica como de los efectos diferenciales de las estrategias de control y aceptación con respecto a cómo se experimentan los eventos privados (Gutiérrez, Luciano y Rodríguez, 2005) en breve, las estrategias de control pueden entenderse

20 14 como relaciones temporales de oposición entre eventos privados y acciones valiosas, mientras que las estrategias de aceptación pueden entenderse como relaciones de coordinación entre dichos eventos y las acciones (p.14). Si el consultante entiende este proceso se dará cuenta que A (eventos privados valorados como negativos) y B (valores) situándolos en un marco de oposición (es decir para llegar a B no se puede tener A), el valor negativo de A se incrementará, Si es necesario evitar lo negativo para actuar hacia lo positivo, cuanto más negativo/doloroso sea A, más centradas estarán las propias acciones en la eliminación de este elemento (Gutiérrez, Luciano y Rodríguez, 2005, p.14 ) y por tanto concentrarse en la evitación impide actuar en dirección de los valores ; pero si por el contrario no se vieran como opuestos sino como en un marco de relación coordinados, se lograría la estrategia de aceptación donde para llegar a B (valores) debo pasar por A (eventos privados valorados como negativos), las acciones centradas en A disminuyen y el paciente comprende que a pesar del malestar que generen los eventos privados valorados como negativos estos no deben convertirse en barreras que impidan alcanzar sus direcciones valiosas. Para poder entender lo descrito en los párrafos anteriores se aborda a continuación el análisis del lenguaje desde la perspectiva de marcos relacionales y la conducta gobernada por reglas y así profundizar sobre el sustento teórico en el cual se basa la explicación de trastorno de evitación experiencial. La teoría de marcos relacionales TMR-, trata de integrar conceptos como la conducta gobernada por reglas, la comprensión, la equivalencia y otros fenómenos cognitivos. La TMR resalta que el componente central en la psicología humana es el lenguaje que está presente en todos los asuntos humanos, las actividades humanas complejas implican el control relacional o simbólico de los estímulos o sea, el aprendizaje relacional. Wilson y Luciano (2002), sostienen el aprendizaje relacional es el punto clave que define la conducta verbal, dado que responder de forma relacional es responder a un evento en términos de otro, y dado que un estímulo es definido verbalmente cuando parte de sus funciones vienen dadas por su participación en un marco de relación

21 15 (Hayes y Wilson, 1993, p.52). El punto central a tener en cuenta es que los humanos pueden aprender con facilidad a relacionar, eventos arbitrariamente y hacerlo de muchas formas posibles, estos patrones relacionales aprendidos pueden aplicarse a nuevos estímulos sobre las base de las claves de relación o contextuales generadas históricamente. Barnes-Holmes, Rodríguez y Whelan (2005), plantean que la teoría de los marcos relacionales es una aproximación analítico-comportamental al lenguaje y la cognición. La TMR entiende el comportamiento relacional como una operante generalizada, y por tanto apela a una historia de entrenamiento con múltiples ejemplares. (p.256). Se encuentra tres tipos de propiedades de los marcos relacionales: implicación mutua, implicación combinatoria y transformación de funciones. De acuerdo con lo explicado por Luciano y Gómez (2001), el vínculo mutuo implica la bidireccionalidad derivada de las relaciones de estímulo que, según la relación entre los estímulos establecida previamente, serán o no de equivalencia (p.704). Dentro de esta propiedad se encuentra la llamada simetría o de equivalencia y la derivación mutua. El vínculo combinatorio se refiere a la derivación o emergencia de relaciones a través de la combinación de dos o más relaciones que muestran el vínculo mutuo (Luciano y Gómez, 2001, p.704). En esta propiedad se encuentra la característica de transitividad, y la función combinatoria. Por su parte, el concepto de transformación de funciones, objetivo central de la intervención terapéutica, se refiere a que un estímulo adquiere o cambia una función sin contingencia directa alguna (Steele y Hayes, 1991, Hayes, 1996; y revisión en Dymond y Rehfeldt, 2005). Un marco de relación cuenta con diferentes tipos de aprendizaje relacional, y siguiendo a Hayes y Fox (2001) se distinguen cinco: el marco de las relaciones de coordinación que implica relación entre estímulos de igualdad, o identidad igual o semejante; el marco de las relaciones de oposición entre estímulos; el marco de las relaciones de distinción supone responder a un evento en términos de sus diferencias con otros en alguna dimensión pero sin llegar a establecer un marco de oposición; el marco de las relaciones de comparación implica responder a un evento respecto de otro

22 16 sobre la base de alguna dimensión cuantitativa o cualitativa ejemplo (mejor, peor; más o menos); y el marco de las relaciones jerárquicas son relaciones entre estímulos y los atributos de un evento o estímulo en cuestión (Wilson y Luciano, 2002). Por otra parte otro aspecto importante para poder entender la cognición humana es la regulación verbal o el comportamiento gobernado por reglas, fundamentado en la definición hecha por Skinner en 1969 para diferenciarlo del comportamiento moldeado por contingencias. Una regla (entendida como una fórmula que describe relaciones, por ejemplo, del tipo si entonces debo hacer. y ocurrirá) que actúa como variable control para una acción en ciertas condiciones sería un ejemplo de relación arbitraria conducta- conducta (Wilson y Luciano, 2002, p.64). Lo que se puede observar frente a comportamiento gobernado por reglas es que son instrucciones que definen un tipo de control verbal- discriminativo entre la regla y la acción y que están fuera de la influencia muchas veces de las contingencias naturales, llegando a mostrarse en ocasiones insensibles a ellas. Los tres tipos de regulación verbal o conducta gobernada por reglas son: el cumplimiento (pliance), es el comportamiento gobernado por reglas bajo el control de una historia de refuerzo mediado socialmente por la coordinación entre la conducta y los estímulos verbales (Hayes y Wilson, 2002, p.65). La persona que actúa de acuerdo a estas reglas con frecuencia espera el refuerzo social, sigue reglas que considera adecuadas en su contexto, si se actúa de forma permanente de acuerdo a estas reglas la persona se vuelve dependiente de lo que los otros opinan o dicen. El cumplimiento de reglas por el rastreo de huellas de la contingencia (tracking), considera una conducta gobernada por reglas que se establecen bajo el control de una historia de coordinación entre la regla y la manera como el ambiente está configurado independientemente de la regla; se sigue una regla cuando se ha confirmado por las contingencias directas. (Hayes y Wilson, 2002, p.66). En este caso cuando se sigue este tipo de reglas el comportamiento es sensible a las contingencias directas, se sigue la regla de acuerdo a las consecuencias directas de la acción.

23 17 El tercer tipo de conducta gobernada por reglas es el seguimiento de reglas por alteración de funciones (augmenting formativo y motivacional) que describe una conducta gobernada por reglas debido a redes relacionales que alteran el grado en el cual los eventos funcionan como consecuencias; los alteradores formativos establecen funciones a estímulos neutros, mientras que los motivacionales alteran la efectividad reforzante de los estímulos con funciones previamente establecidas (Wilson y Luciano, 2002, p. 68). Se sigue una regla de acuerdo a como los eventos adquieran un valor de refuerzo o aversiva de acuerdo al marco de relación que se establezca con ellos. Lo anteriormente descrito permite comprender la teoría de marcos relacionales enmarcara dentro del contextualismo funcional y de esta manera introducirnos en la Terapia de Aceptación y Compromiso y Psicoterapia Analítica Funcional llamadas terapias de tercera generación, herramientas de intervención utilizadas para el abordaje del caso de la consultante. De acuerdo con Luciano y Valdivia (2006), la tercera generación de terapias representa un salto cualitativo porque las técnicas que engloba están orientadas, no a la evitación y reducción de síntomas, sino a que la persona actúe con la responsabilidad de la elección personal y la aceptación de los eventos privados que conlleve ese proceder (p.81). De esta manera se plantea como una alternativa ante el control que realiza el paciente de sus eventos privados la aceptación activa en tanto que el paciente se centre en acciones responsables de acuerdo a lo que es importante para su vida. En primer lugar la ACT es un tratamiento psicológico orientado conductualmente en la vertiente analítico-funcional y que se estructura sobre los principios del contextualismo funcional y la investigación experimental en lenguaje y otros comportamientos complejos. En segundo lugar se fundamenta en el análisis cultural del sufrimiento humano y representa una filosofía de vida que integra diferentes perspectivas filosóficas, en tercer lugar es un tratamiento orientado a los valores del cliente (Luciano y Valdivia, 2006, p.86). En su artículo, Páez, Gutiérrez, Valdivia y Luciano (2006), describen que todo el proceso terapéutico desde ACT parte de la premisa de que el problema del cliente no

24 18 es tener ciertos eventos privados valorados negativamente, sino que el problema viene por la manera como se comporta para controlar estas reacciones, el paciente debe reconocer que su estrategia de control no le sirve y que al contrario lo distancia de sus valores. ACT es un modo de ir hacia las direcciones valiosas y ésta se define por las acciones que resultan de valor para el paciente, dentro de lo posible para los seres humanos. De acuerdo con Luciano, Gutiérrez y Martínez (2005), los métodos ACT van dirigidos a producir, a través de numerosos ejemplos y práctica, alteraciones en los contextos verbales del TEE a fin de flexibilizar las reacciones ante los eventos privados valorados negativamente. (p.16). Por esta razón dentro de los métodos clínicos en ACT se encuentra las metáforas, paradojas, ejercicios de exposición con el objetivo primero que el paciente logre identificar sus valores, observar lo positivo y negativo de sus direcciones valiosas, las barreras en el alcance de las mismas, y como segundo aspecto flexibilizar al paciente frente a sus contenidos psicológicos diferenciando entre el yo como contexto entre otro contenido cognitivo que surjan. El yo como contexto hace referencia esa dimisión del yo que esta siempre, que es estable y constante, este yo trasciende roles contenidos, emociones entre otros eventos privados, por tal razón no debe confundirse del yo contenido, de esta manera se debe conducir al cliente y explicarle que tener un pensamiento es tener un pensamiento, logrando la distinción entre la persona y el contenido psicológico. Formalmente, los autores delimitan seis fases en el desarrollo de esta terapia, cada fase tendría sus objetivos, estrategias e intervenciones propias (Hayes, 1999). La fase 1 se denomina desesperanza creativa y busca romper los repertorios de evitación que el cliente aplica para solucionar el problema y que pasan a ser parte del mismo. Durante esta etapa se pretenden igualmente eliminar el soporte verbal y social evitación continua. La fase 2, denominada el control es el problema y no la solución, pretende demostrarle al individuo que sus intentos de control son el obstáculo; el terapeuta ha de moldear esta aproximación a la dificultad del paciente de tal manera que deje activamente de hacer lo que hacía hasta ese momento. La fase 3, llamada construyendo la aceptación, trata de desmantelar el lenguaje, sus funciones su

25 19 relación con las emociones o los recuerdos del cliente. Según algunos autores esto es un proceso de «desliteralización» del propio lenguaje y de tratar de proponer como alternativa a la evitación, la aceptación psicológica. En la fase 4, el yo como contexto y no como contenido, busca lograr la distinción entre la persona y el yo contenido este yo trasciende roles contenidos, emociones entre otros eventos privados. En la fase 5, denominada valorando, busca analizar los valores del cliente, los fundamentos desde los que actúa y las bases verbales sobre las que se asientan esos valores y, a partir de ello, escoger y valorar una dirección propia. La fase final es denominada, estar dispuesto y el compromiso ; con ella se pretende comprometer al individuo con el cambio de su conducta, valorando las conclusiones y decisiones a las que llega el cliente al final de la terapia y que ya está dispuesto a adoptar cambios por sí mismo. Las acciones en sesión encajan con los fundamentos de la Psicoterapia Analítico Funcional (FAP) (Kohlenberg y Tsai, 1991), en tanto que éstas son analizadas como muestras o ejemplos equivalentes a las acciones que conforman la clase funcional problemática más allá de la sesión clínica (Dougher y Hayes, 2000; Kohlenberg y Tsai, 1991; Luciano, 1999, mencionado por Kohlenberg, Tsai, Garcia, Valero Fernández, y Virués 2005, pp ). Estas son importantes porque permiten que el cliente en consulta identifique sus muestras de conductas que son equivalentes con las respuestas en su cotidianidad. Teniendo en cuenta lo anterior se trabaja alternamente con las dos terapias ACT y la psicoterapia analítico-funcional (PAF) como otra alternativa frente a las dificultades de la consultante, la PAF tiene en cuenta directamente el análisis funcional de la conducta y sigue los lineamientos de Skinner relacionado con la conducta verbal al igual que ACT. Kohlenberg y Tsai (1994a, 1994b) afirmaron que la PAF, un poderoso tratamiento por sí mismo, es también una aproximación integradora que puede ser combinada con prácticamente cualquier otro tipo de terapia con resultados sinérgicos. (Kohlenberg, 2003; Kohlenberg y Tsai, 1993). Enunciado por (Kohlenberg, Tsai, Garcia, Valero Fernández, y Virués, 2005, P.353).

26 20 La Psicoterapia Analítica Funcional es una forma de terapia de conducta que enfatiza el uso de la relación terapeuta-cliente a objeto de utilizar con toda su intensidad las oportunidades de aprendizaje que surgen en la sesión terapéutica (por ejemplo, intervención in vivo basada en el conductismo radical de B. F. Skinner (1953/1970, 1974/1975) enunciado por (Kohlenberg, Tsai, García, Valero Fernández, y Virués, 2005, p.352). De acuerdo con Fernández y García (2006, p.203) la psicoterapia analítico Funcional se basa en los principios de la filosofía del conductismo radical y el análisis de la conducta clínica. De esta manera para esta terapia es importante las contingencias que ocurren durante la sesión terapéutica, tiene en cuenta los dos principios básicos del análisis de la conducta: la evaluación funcional idiosincrática de los problemas del consultante y la intervención en vivo dentro del contexto de terapia. Por otra parte como menciona en su artículo Rodriguez (1997) la PAF difiere de la terapia de conducta mediacional ya que esta última permitió la inclusión de variables cognitivas en la explicación y el cambio de conducta. Por el contrario en la PAF en concordancia con el enfoque del conductismo radical, se utiliza el término conducta para referirse a las acciones privadas como son pensamientos, sentimientos o intenciones, tomando distancia de la posición nombrada como dualista donde sitúa los procesos mentales como los causantes de la conducta. De acuerdo a lo encontrado por los psicólogos Kohlenberg y Tsai (1994) quienes a través de sus intervenciones con técnicas de terapia cognitivo-conductual evidenciaron notables y significativas mejorías en algunos de sus pacientes, llegaron a la conclusión que con aquellos pacientes que establecieron una relación terapéutica intensa y comprometida lograron mejores resultados, por tanto la relación terapéutica puede permitir el cambio de las dificultades del consultante. De acuerdo con lo descrito por Kohlenberg (2004) la PAF valora enormemente las oportunidades de aprendizaje in-vivo, es decir, la aparición real de los problemas del paciente en su interacción con el terapeuta. (Kohlenberg, Tsai, García, Valero, Fernández y Virués, 2005, pp ).

27 21 Para la PAF es importante el análisis funcional de lenguaje en consulta y por tanto se analizan las conductas clínicamente relevantes que se producen en la relación terapéutica en consulta. Las CCRs se clasifican en tres tipos: los problemas del cliente que se manifiestan en la sesión (CCR1), las mejorías del cliente que se producen en la sesión (CCR2) y las explicaciones que proporciona el cliente acerca de su conducta (CCR3 (Rodriguez, 1997, P.87). Kohlenberg y Tsai (1991) describen las cinco reglas que debe seguir el terapeuta en la sesión. La primera regla es identificar las CCR. La segunda es crear un ambiente terapéutico estrecho e intenso que evoque las CCR, en este caso en particular se busco evocar a través de ejercicios experienciales, dialogo en consulta, empatía y tareas para la casa las dificultades de la consultante de su vida cotidiana relacionadas con su estado de ánimo (sentimiento ira o tristeza) por la ausencia de su esposo, verbalizaciones que denotan el malestar por su situación actual, distanciamiento de sus valores y conducta de evitación. La tercera indica la necesidad de reforzar de modo sistemático y natural todas las CCR2 que se observen en consulta, con J se reforzó las sonrisas en sesión, y las verbalizaciones encaminada hacia la acciones en sus direcciones valiosas como las interacciones con sus hijas reforzando el decir y el hacer. La cuarta regla se refiere a incidir en los repertorios necesarios en el terapeuta para la administración e identificación de reforzadores relevantes para las CCRs, y la quinta, generar en el cliente un repertorio de descripción de relaciones funcionales entre las variables de control y sus respuestas. Teniendo en cuenta lo dicho por Kohlenberg, Tsai, García, Valero, Fernández y Virués (2005), la PAF emplea varias estrategias terapéuticas. Las tres principales son: a) estar atento a la aparición de CCR estar pendiente cuando en los consultantes dentro del ambiente de terapia evidencien sus dificultades, mejorías, razones de sus dificultades, b) provocar CCR favorecer en el paciente la aparición de estas en sesión y c) reforzar CCR2 fortalecer las mejorarías del paciente dentro de la sesión que las logre identificar y mantener. Por otra parte es importante tener en cuenta los estudios empíricos de los cuales comentan autores como Kohlenberg y Tsai en su libro de 1991, apoyando la hipótesis

28 22 que encuentra mejores resultados en las dificultades del paciente cuando se interviene dentro de la propia sesión terapéutica. Desde entonces un número creciente de publicaciones ha puesto de manifiesto resultados positivos en una pluralidad de problemas conductuales, tanto aplicada unimodalmente como en conjunción con otras modalidades terapéuticas. En un estudio de caso Kohlenberg y Tsai (1994) mostraron como la PAF mejoraba el resultado de la terapia cognitiva de un varón deprimido de 35 años. Varios estudios seminales han mostrado su compatibilidad con el uso de la aceptación (Córdova y Kohlenberg, 1994; Kohlenberg, 2004). De acuerdo con Luciano y Cabello (2001), es importante tener en cuenta que la aplicación de ACT junto con ciertos elementos de PAF, como son: 1. La flexibilidad de la misma para lograr un tratamiento ajustado a cada caso particular, 2. la alteración de las funciones aversivas de los eventos verbales a través de múltiples oportunidades, 3. la importancia de considerar la función de los elementos terapéuticos introducidos en la relación a los comportamientos del cliente y las funciones a cambiar y, 4. la fundamental relevancia de los valores del cliente como elementos que marcan la dirección del tratamiento (p.401). Para finalizar la realización de este sustento teórico se tendrán en cuenta algunas de las investigaciones y trabajos realizados desde ACT y PAF en los últimos años, demostrando la eficacia de su intervención frente a los diferentes trastornos o problemas que nos afectan enmarcados en el trastorno de evitación experiencial. García (2000) realizó uno de los estudios que deja ver la efectividad de la terapia de aceptación y compromiso mediante la aplicación de ACT en un ejemplo de evitación experiencial. El autor comprendió la dificultad de su consultante dentro de esta categoría y a través de la intervención logró tratar la excesiva respuesta a los contenidos cognitivos y emocionales, así como la falta de habilidad para tomar compromisos en el cambio. Con su intervención obtuvo resultados que se mantuvieron por un periodo de más de 1 año. Durante el seguimiento, el cliente vivió una situación de riesgo (suspender una asignatura, algo que no le había ocurrido antes) sin que le provocara ninguna recaída. Tanto en la sesión de seguimiento como en las llamadas telefónicas, se comprobó que el paciente se comportaba ajustándose a los valores que surgieron en la

29 23 terapia y que no había experimentado ninguno de los problemas que presentó cuando llegó a tratamiento. De igual forma en otra investigación con resultados favorables fue la realizada por Novoa y Guzmán (2008), en el que se aplicaron los principios de los modelos terapéuticos no mediacionales en un caso de trastorno mixto de afecto, refieren que los resultados obtenidos en el caso, son una clara muestra de la eficacia y vigencia de la aplicación de los modelos no mediacionales de corte contextual, específicamente componentes de ACT y PAF en el tratamiento de la depresión y que permite nutrir las evidencias que a nivel mundial existen de su pertinencia y relevancia en el campo terapéutico. Por otra parte el trabajo de investigación realizado por Carrascoso (2003), expone un caso de celos a través de la psicoterapia analítico funcional y concluye, en términos generales que la psicoterapia analítica funcional y los procedimientos empleados dan como resultado un grado aceptable de eficacia, mantenida además a largo plazo. El terapeuta debe mantener un papel mucho más activo durante las sesiones, haciendo que este repare en sus funciones de cara al cliente, puede emplearse la relación terapéutica como espacio donde detectar, evocar y modificar conductas relevantes. También Luciano y Cabello (2001) desarrollaron una investigación sobre el trastorno de duelo y ACT, en un caso de un hombre de 55 años donde este trastorno se considero como una forma de trastorno de evitación experiencial, los resultados muestran la efectividad del procedimiento empleado, en relación a varios aspectos. En primer lugar, disminuye la presentica de sintomatología depresiva en el cliente (llantos, hablar de su hijo, etc.) como acciones inhabilitantes a la par que los pensamientos sobre el fallecido siguen presentes pero no de forma casi exclusiva, segundo el cliente mostro un progresivo distanciamiento de pensamientos y recuerdos y sentimientos que dejan de funcionar como barreras verbales que limitan una vida valiosa y por último el cliente es capaz de elegir aspectos valiosos en su vida y actuar en dirección de ellos. La pérdida de un ser querido se ha convertido en un problema psicológico porque impide la vida, ACT resulta efectiva es decir el uso de metáforas,

30 24 ejercicios y paradojas para provocar cambios derivados en los contextos verbales que generan relaciones de conducta-conducta problemáticas. FORMULACIÓN DE CASO CLINICO Datos Socio demográficos Mujer de 36 años de edad, viuda desde hace tres años, que se desempeñaba como esteticista y continuaba realizando cursos en esta área; proveniente de Bogotá y residente en esta ciudad desde hace 3 años ya que vivió en varias partes del país cuando estuvo casada. Su nivel socioeconómico es medio bajo. Al inicio del proceso terapéutico estaba viviendo con sus dos hijas, la mayor de 11 años y la pequeña de 8 años en casa de su familia nuclear. Motivo de consulta El caso inicialmente se conoce en la institución (Instituto Colombiano de Bienestar Familiar) porque la abuela solicita ayuda para su hija y nietas pues expresa que existe algunas dificultades relacionales entre ellas, tras ello se cita a la señora J quien expresa sobre la situación lo siguiente. Mi vida hace tres años era totalmente feliz, me encontraba casada con un hombre maravilloso, desde que falleció mi vida no tiene el mismo sentido, yo no puedo ni nombrarlo me duele demasiado, nunca pensé en quedarme sola y tener que enfrentar la vida con mis hijas sin él, he tenido dificultades con ellas porque en ocasiones no cumplen normas, siento una sensación de angustia, dolor en el pecho, ganas incontrolables de llorar, salir corriendo, pienso en morir cuando estoy así, me ha dolido últimamente mi mandíbula por la tensión que hago en ocasiones, además a veces no puedo dormir pensando y recordando pasan 2 a 3 horas antes de quedarme dormida o me levanto varias veces en la noche y me pongo a llorar. Evaluación sincrónica El estado de ánimo de J solía ser de tristeza, sentimientos de desesperanza e incertidumbre frente al futuro propio y de sus hijas luego del fallecimiento de su esposo.