Lycée Français de Guadalajara Colegio Franco Mexicano SEGURO DE ACCIDENTES. Periodo

Transcripción

1 Lycée Français de Guadalajara Colegio Franco Mexicano SEGURO DE ACCIDENTES Periodo

2 OBJETIVO Otorgar una protección a los estudiantes, maestros y personal administrativo del Colegio contra toda lesión corporal sufrida por la acción súbita, fortuita y violenta de una fuerza externa mientras: ü Se transporte de su casa al Colegio y viceversa. ü Durante la estancia en el Colegio: salón de clases, laboratorios, patio, sanitarios, biblioteca y demás instalaciones. ü Al participar en eventos especiales o deportivos organizados por el Colegio dentro o fuera de sus instalaciones. ü En excursiones y viajes dentro de la República Mexicana, así como en desfiles y prácticas en que participe el Colegio. ü En todas aquellas actividades que sean dispuestas por la autoridad escolar y supervisadas por maestros.

3 COBERTURAS ü Pago Directo o Reembolso de Gastos Médicos por Accidente hasta por 15,000 MXN. ü Pago por Fallecimiento Accidental de 30,000 MXN. ü Pérdidas orgánicas por Accidente hasta por 30,000 MXN. ü DEDUCIBLE de 150 MXN.

4 HOSPITALES EN CONVENIO PARA PAGO DIRECTO ü HOSPITAL SAN JAVIER ( Av. Pablo Casals No. 640, Col. Prados Providencia, Guadalajara ü HOSPITAL COUNTRY 2000 ( Av. Jorge Alvarez del Castillo No. 1542, Col. Chapultepec Country, Guadalajara ü HOSPITAL REAL SAN JOSE ( Av. Lázaro Cárdenas No. 4149, Col. Jardines de San Ignacio, Zapopan 45040

5 EXCLUSIONES Lesiones autoinflingidas y actos delictivos intencionales que provoque o en los que participe el Asegurado. Accidentes que se originen en aeronaves no comerciales, motocicletas y vehículos de motor similares, en carreras, contiendas de velocidad y/o resistencia en cualquier tipo de vehiculo. Accidentes por la práctica de paracaidismo, buceo, montañismo, alpinismo, charrería, equitación, esquí, tauromaquia, artes marciales, cacería, espeleología, deportes aéreos y cualquier deporte profesional. Enfermedades, padecimientos u operaciones de cualquier naturaleza. Lesiones a consecuencia de efectos por estado alcohólico o de estimulantes o drogas no prescritas por un médico. Lesiones a consecuencia de enajenación mental, depresión psiquica nerviosa, neurosis o psicosis. Infecciones con excepcion de las que resulten de una lesión accidental. Muerte si esta ocurre después de 90 días de ocurrido el Accidente.

6 COMO INICIAR UN TRAMITE PARA PAGO DIRECTO EN HOSPITAL Si el Accidente ocurre dentro de las instalaciones del Colegio se debe pedir a la Enfermería o a Recursos Humanos el formato de Pase Pago Directo. El formato de Pase Pago Directo se llena con los datos de la persona que sufrió el accidente (Asegurado), una descripción del accidente y el Hospital al cual se llevará. Se deberá entregar el formato a la entrada al Hospital junto con una identificación del Asegurado. El Hospital podrá pedir que se llene el formato Aviso de Accidente y/o Enfermedad para complementar la documentación a la Aseguradora. Después de recibir la atención médica, el Hospital cobrará al Asegurado los gastos que hayan excedido el beneficio que tiene la póliza por 15,000 MXN.

7 Pase Pago Directo FORMATO DE PASE PAGO DIRECTO FECHA: HOSPITALES AUTORIZADOS HOSPITAL COUNTRY 2000 AV. Jorge Alvarez del Castillo 1542, Col. Chapultepec Country. Tels. (33) Horario de atención: Lunes a Viernes de 8:00 a 16:00 HOSPITAL SAN JAVIER HOSPITAL REAL SAN JOSE Av. Pablo Casals 640, Col. Prados Providencia Av. Lázaro Cárdenas 4149, Col. Jardines de San Tels. (33) Ignacio. Tels. (33) Horarios de atención: Lunes a Viernes de 8:00 a 19:00 y Sábado de 8:00 a 15:00 Por medio de la presente solicitamos la atención médica urgente para el paciente:, asegurado en la póliza número: ACG-14322, certificado:, expedida por SEGUROS MONTERREY NEW YORK LIFE S.A. DE C.V., el cual sufrió un accidente en este plantel educativo el día mes año. DESCRIPCION DEL ACCIDENTE De acuerdo con el convenio celebrado entre Seguros Monterrey NewYork Life, S.A. de C.V. y este plantel Educativo, cualquier gasto que no sea cubierto por la Compañía Aseguradora será pagado por el Asegurado afectado o el Tutor del afectado en caso de que sea menor de edad. El pago máximo por evento será de 15,000 M.N. por Accidente con un deducible de M.N. Seguros Monterrey New York Life, S.A. de C.V. pagará directamente al Hospital mediante la vía acordada en convenio de pago directo. NOTA: ESTA AUTORIZACIÓN TENDRA VALIDEZ DE 12 A 24 HRS ATENTAMENTE Médico del Plantel Recursos Humanos SELLO Dra. Karla G. Correa Rodriguez Lic. S. David Barojas Ceballa ESCUELA

8 COMO INICIAR UN TRAMITE DE REEMBOLSO Documentos requeridos para el trámite: Formato Original de Informe Médico lo debe llenar el médico tratante. Formato Original de Aviso de Accidente y/o Enfermedad lo debe llenar el Asegurado. Formato Original de Reembolso lo debe llenar el Asegurado. Solicitud en Original de Cambio de Beneficiario de Pago en caso de que el Asegurado sea menor de Edad. Copia de Estado de Cuenta Bancario del Asegurado o Beneficiario. Copia de Identificación oficial vigente del Asegurado o Beneficiario. Copia de Comprobante de domicilio reciente (menor a 3 meses) del Asegurado o Beneficiario.

9 FORMATOS

10 FORMATOS FA FORMATO DE AVISO DE ACCIDENTE Y/O ENFERMEDAD Indicaciones: 1. Este formato deberá ser llenado y firmado por el asegurado con letra de molde. 2. Es necesario llenar el formato en su totalidad y proporcionar información completa y detallada. 3. La recepción de este formato por la Institución no implica la aceptación de la reclamación o procedencia del siniestro. 4. Este documento no será válido con tachaduras, enmendaduras y de lo declarado no se aceptan cambios posteriores. FAVOR DE INDICAR: Programación de Tratamiento Solicitud de Autorización Médico o Quirúrgico por Ingreso Hospitalario No. de Siniestro No. de Trámite Reembolso Apellido Paterno Apellido Materno Nombre (s) Paciente Estado Civil F Sexo M Ocupación Fecha de Nacimiento Número de Póliza Número de Certificado (Sólo aplica para pólizas Colectivas) Día Mes Año Dirección Actual (Calle, Núm. ext, Núm Int., Colonia, Delegación o Municipio, C.P., Estado) del Asegurado Titular y/o Afectado Casa / Teléfono (s) para contactos, favor de incluir LADA Teléfono (s) para contactos, favor de incluir LADA Oficina Celular o Nextel Otro TIPO DE EVENTO Accidente Enfermedad Embarazo En caso de accidente automovilístico, favor de proporcionar los datos del seguro del auto Nombre de la compañia de seguro No. de Póliza TIPO DE RECLAMACIÓN Inicial (Es la primera vez que presenta gastos por este evento) En caso de reclamación complementaria favor de indicar: Diagnóstico: Fecha de los Primeros Síntomas del Evento Día Mes Año Complementaria (Cuando ya se han presentado gastos por este evento) No. de siniestro: Describa el motivo de la atención médica Fecha de la Primera Atención Médica Día Mes Año Donde ocurrio y/o donde fue atendido Observaciones: Entiendo y acepto que la inexacta o falsa declaración proporcionada en este formato, releva de toda responsabilidad a Seguros Monterrey New York Life, S.A. DE C.V. Autorizo a los Médicos que me hayan asistido o examinado, a los hospitales, sanatorios, clínicas, laboratorios y/o establecimientos de salud, a los que haya acudido para tratamiento y/o diagnóstico de cualquier enfermedad, accidente o lesión y/o a las autoridades judiciales o administrativa que hayan tenido conocimiento de mi caso para que proporcionen a Seguros Monterrey New York Life, S.A. DE C.V., aún cuando no exista una orden judicial o administrativa, toda la información que se requiera tales como: historia clínica completa, indicaciones médicas, resultados de estudios de laboratorio y gabinete y demás información contenida en mi expediente clínico, así como todo aquello que pueda ser útil para la evaluación correcta de mi reclamación. En relación a lo anterior, relevo de cualquier responsabilidad y del secreto médico a las personas responsables de proporcionar la información. Asimismo, autorizo a las compañias de seguros a las que previamente he solicitado pólizas para que proporcionen la información de su conocimiento para la correcta evaluación de mi reclamación. Nombre y Firma del Asegurado Titular Nombre y Firma del Asegurado Afectado Documentos a presentar: (Excepto menores de edad) 1.Copia de la actuación del Ministerio Público (en caso de accidente). 2.Interpretación de los estudios de Imagen o de Gabinete. 3.Copia de Identificación Oficial del Asegurado Afectado (IFE, Pasaporte, y en caso de menores de edad: Credencial de la escuela, Acta de nacimiento, y/o Clave Única de Registro de Población (CURP) La documentación contractual que integra este producto esta registrada ante la Comisión Nacional de Seguros y Fianzas, de conformidad con lo dispuesto por los artículos 36, 36-A, 36-B y 36-D de la Ley General de Instituciones y Sociedades Mutualistas de Seguros bajo el registro número CGEN-S de fecha 20/10/2011.

11 FORMATOS FR FORMATO DE SOLICITUD DE REEMBOLSO DE GASTOS MÉDICOS Indicaciones: 1. Este formato deberá ser llenado y firmado por el Asegurado con letra de molde. 2. Es necesario llenar el formato en su totalidad y proporcionar información completa y detallada. 3. Por el hecho de proporcionar este formato, la institución no queda obligada a admitir la validez de la reclamación ni a renunciar FECHA a los derechos que se reserva conforme a la póliza. 4. Este documento no será válido con tachaduras, enmendaduras y de lo declarado, no se aceptan cambios posteriores. LUGAR Día Mes Año Nombre o Razón Social del Contratante Apellido Paterno Apellido Materno Nombre (s) del Asegurado Titular Número de Póliza Domicilio completo del titular Fecha de Nacimiento del titular País de Nacimiento del titular Nacionalidad del titular Ocupación o profesión del titular Actividad o giro del negocio CURP / RFC (1) FIEL (1) del Asegurado Titular Folio Mercantil (2) Objeto Social (2) Teléfono (s) para contactos, favor de incluir LADA Casa Oficina Celular o Nextel Otro Apellido Paterno Apellido Materno Nombre (s) del asegurado afectado (paciente) Número de certificado (solo aplica para pólizas de colectivo) Dirección Actual del Asegurado Afectado (Paciente) TIPO DE EVENTO Accidente Enfermedad Embarazo TIPO DE RECLAMACIÓN Inicial (Es la primera vez que presenta gastos por este evento) En caso de reclamación complementaria favor de indicar: Diagnóstico: Complementaria (Cuando ya se han presentado gastos por este evento) No. de siniestro FAVOR DE INDICAR QUE DOCUMENTO ESTÁ ENTREGANDO Comprobantes de pago Indicar No. de Factura o recibo y su monto reclamado No. de factura/recibo Monto reclamado No. de factura/recibo Monto reclamado No. de factura/recibo Monto reclamado Total Total Total Entrega y aviso de accidente y enfermedad Si No Entrega de informe médico, resumen clínico o Historia Clínica Entrega de Resultados de estudios (especifique cuales): Si No Entrega de otros documentos (especifique cuales): Nombre del Asegurado Titular Firma del Asegurado Titular

12 FORMATOS Datos del Menor Afectado SOLICITUD DE CAMBIO DE BENEFICIARIO DE PAGO DE GASTOS MEDICOS MAYORES SOLICITUD DE CAMBIO DE BENEFICIARIO DE PAGO DE GASTOS MEDICOS MAYORES Para poder expedir el pago del reembolso de los gastos médicos procedentes a una persona diferente al asegurado o dependiente afectado, es necesario que nos proporcione la siguiente información: Garcia Delorme Maria Charlotte Apellido Paterno Apellido Materno Nombre (s)/ Razón social (2) Bogotá 2665 Nombre del titular de la póliza Providencia Guadalajara Calle Número Colonia Delegación/ Municipio Domicilio del Titular 05 / 03 / 2001 Mexico Mexicana Estudiante DD / MM / AA País de nacimiento Nacionalidad Ocupación o profesión / Objeto Social (2) Fecha de Nacimiento charlotunegardel@hotmail.com Actividad o Giro del Negocio Teléfonos con Lada Correo Electrónico* GADM010305MJAL012K1 CURP/RFC (1) (CURP Alfanumérico de 18 dígitos/ RFC alfanumérico de 13 dígitos) FIEL(1) Folio Mercantil (2) Garcia Delorme Maria Charlotte Apellido Paterno Apellido Materno Nombre (s)/ Razón social (2) Nombre del Asegurado o dependiente ACG Número de Póliza Certificado Siniestro Datos del Beneficiario GARCIA PLASENCIA JUAN CARLOS Apellido Paterno Apellido Materno Nombre (s)/ Razón social (2) Expedir el cheque a nombre Bogota 2665 Providencia Guadalajara Calle Número Colonia Delegación/Municipio Domicilio del Beneficiario del cheque 04 / 05 / 1964 Mexico Mexicana Consultor DD / MM / AA País de nacimiento Nacionalidad Ocupación o profesión / Objeto Social (2) Fecha de Nacimiento Consultoria Patrimonial juanc.garcia@me.com Para poder expedir el pago del reembolso de los gastos médicos procedentes a una persona diferente al asegurado o dependiente afectado, es necesario que nos proporcione la siguiente información: Apellido Paterno Apellido Materno Nombre (s)/ Razón social (2) Nombre del titular de la póliza Calle Número Colonia Delegación/ Municipio Domicilio del Titular DD / MM / AA País de nacimiento Nacionalidad Ocupación o profesión / Objeto Social (2) Fecha de Nacimiento Actividad o Giro del Negocio Teléfonos con Lada Correo Electrónico* CURP/RFC (1) (CURP Alfanumérico de 18 dígitos/ RFC alfanumérico de 13 dígitos) FIEL(1) Folio Mercantil (2) Apellido Paterno Apellido Materno Nombre (s)/ Razón social (2) Nombre del Asegurado o dependiente ACG Número de Póliza Certificado Siniestro Datos del Beneficiario Apellido Paterno Apellido Materno Nombre (s)/ Razón social (2) Expedir el cheque a nombre Calle Número Colonia Delegación/Municipio Domicilio del Beneficiario del cheque DD / MM / AA País de nacimiento Nacionalidad Ocupación o profesión / Objeto Social (2) Fecha de Nacimiento ((1) Datos opcionales / (2) Datos solo para Personas Morales) Actividad o Giro del Negocio Teléfonos con Lada Correo Electrónico (1) _ GAPJ640504L61 / Madre Tutor _ Padre Otro CURP/RFC (1) FIEL (1) Folio Mercantil (2) Parentesco el titular (especifique): con Copia de Identificación y comprobante de domicilio Titular Credencial IFE Pasaporte Licencia No: Teléfono Luz IFE Otros (especificar): Beneficiario designado Credencial IFE Pasaporte Licencia No: Teléfono Luz IFE Otros (especificar): Datos del Padre o Tutor Motivos de cambio de Beneficiario de Cheque Al entregar este formato, deberá anexar copia de la identificación oficial del titular de la póliza así como la identificación oficial de la persona que se designe como beneficiario del pago, que tengan el mismo domicilio que el declarado en este formato, o en caso contrario, agregar copia del comprobante de domicilio con no más de tres meses de antigüedad. Así mismo le informamos que el presente documento constituye su formal autorización y aceptación para que Seguros Monterrey New York Life, S.A de C.V. (SMNYL) pague a un tercero el reembolso de gastos médicos procedentes y deslinda a SMNYL, de cualquier responsabilidad sobre el cobro o uso del cheque solicitado. Nombre del Menor Afectado Nombre y firma del Titular de la póliza que autoriza Nombre y firma del Beneficiario designado ((1) Datos opcionales / (2) Datos solo para Personas Morales) Actividad o Giro del Negocio Teléfonos con Lada Correo Electrónico (1) _ / Madre Tutor _ Padre Otro CURP/RFC (1) FIEL (1) Folio Mercantil (2) Parentesco el titular (especifique): con Copia de Identificación y comprobante de domicilio Titular Credencial IFE Pasaporte Licencia No: Teléfono Luz IFE Otros (especificar): Beneficiario designado Credencial IFE Pasaporte Licencia No: Teléfono Luz IFE Otros (especificar): Motivos de cambio de Beneficiario de Cheque Al entregar este formato, deberá anexar copia de la identificación oficial del titular de la póliza así como la identificación oficial de la persona que se designe como beneficiario del pago, que tengan el mismo domicilio que el declarado en este formato, o en caso contrario, agregar copia del comprobante de domicilio con no más de tres meses de antigüedad. Así mismo le informamos que el presente documento constituye su formal autorización y aceptación para que Seguros Monterrey New York Life, S.A de C.V. (SMNYL) pague a un tercero el reembolso de gastos médicos procedentes y deslinda a SMNYL, de cualquier responsabilidad sobre el cobro o uso del cheque solicitado. Nombre y firma del Titular de la póliza que autoriza Nombre y firma del Beneficiario designado Nombre del Alumno Afectado

13 SEGURO DE ACCIDENTES COMO INICIAR UN TRAMITE DE REEMBOLSO Consideraciones: Solicitar los Formatos y Guía de Reembolso en la Enfermería o Administración del Colegio. Pedir al Médico tratante que llene el Formato de Informe Médico (solo será necesario en la primera reclamación). Se debe llenar un formato de Informe Medico por cada médico que cobre honorarios. Todas las facturas y/o recibos de honorarios deben ir a nombre del Asegurado o del Tutor en el caso de que el afectado sea un alumno. Las facturas de Hospital y de Laboratorio deben de anexar el desglose de costos unitarios. De todos los estudios de Imagenología se requiere la carta interpretativa. Si en los recibos de honorarios se están cobrando varias consultas, se debe señalar cuantas, su fecha y su costo unitario. Sino es posible en el mismo recibo de honorarios, puede ser en una receta adjunta.

14 Proceso: SEGURO DE ACCIDENTES COMO INICIAR UN TRAMITE DE REEMBOLSO Tener el original del formato de Informe Médico lleno por el Doctor y todos los comprobantes médicos: facturas, recibos de honorarios, recetas, interpretaciones, etc. Llenar el Formato de Aviso de Accidente y/o Enfermedad, el formato de Reembolso y la Solicitud de Cambio de Beneficiario (en caso de que el asegurado sea alumno). Adjuntar los documentos de identificación: copia de identificación oficial del Asegurado o Tutor, copia de Estado de Cuenta Bancario, copia de comprobante de domicilio reciente Entregar toda la documentación en la Administración del Colegio o en las oficinas del Despacho de Consultoría Planem. El tiempo de respuesta será de 5 días hábiles.

15 DESPACHO DE CONSULTORIA Area Institucional Bogotá No Col. Providencia, Guadalajara TEL. OFIC. (33) & MONICA GONZALEZ NAVARRO Cel. (33) JUAN CARLOS GARCIA PLASENCIA Cel. (33)