Manejo de la vía aérea fácil y complicada con el laringoscopio óptico Airtraq en manos inexpertas

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1 (Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 2009; 56: ) ORIGINAL Manejo de la vía aérea fácil y complicada con el laringoscopio óptico Airtraq en manos inexpertas M. Castañeda Pascual, M. Batllori Gastón, P. Unzué Rico, J. Iza López, M. Dorronsoro Auzmendi, E. Murillo Jaso Servicio de Anestesiología, Reanimación y Terapia del Dolor. Hospital de Navarra. Pamplona. Resumen OBJETIVO: Evaluar la utilidad del laringoscopio óptico Airtraq, evaluando sus indicaciones y beneficios, así como las posibles limitaciones de su empleo en una serie retrospectiva de pacientes. PACIENTES Y MÉTODOS: Revisión retrospectiva de los primeros 124 pacientes de nuestro centro cuya intubación endotraqueal fue realizada con Airtraq. Se tuvieron en cuenta variables anatómicas y demográficas de los pacientes, así como la exploración preoperatorio de la vía aérea. Tras la realización de la intubación con Airtraq se recogieron datos en cuanto a su facilidad de manejo y calidad del procedimiento. RESULTADOS: En un 97,6% de los pacientes se consiguió una intubación correcta y en sólo 3 (2,4%) pacientes fue imposible. La calidad de la laringoscopia fue óptima en más del 95% de los casos. Las complicaciones e incidencias fueron mínimas. CONCLUSIÓN: El laringoscopio Airtraq ha demostrado que facilita la intubación en aquellos casos en los que intentos previos de laringoscopia han sido infructuosos y en pacientes con predictores evidentes de vía aérea difícil (VAD), incluso cuando fue empleado por personal no entrenado en su uso. La facilidad en su empleo y su relativa inocuidad, lo convierten en un práctico dispositivo en distintos tipos de pacientes y situaciones clínicas. Palabras clave: Airtraq. Vía aérea difícil. Laringoscopio óptico. Manejo de la vía aérea. Management of the easy or complicated airway by nonexperts using the AirTraq optical laryngoscope Summary OBJECTIVES: To evaluate the utility of the AirTraq optical laryngoscope in a retrospective case series, assessing indications for use and benefits as well as possible limitations. PATIENTS AND METHODS: Retrospective study of the first 124 patients in whom we used the AirTraq for tracheal intubation. Anatomical and demographic variables were recorded in addition to preoperative findings on examination of the airway. Ease in accomplishing the maneuver and quality of the procedure were assessed after intubation with the AirTraq. RESULTS: The trachea was correctly intubated in 97.6% of the patients. Intubation failed in only 3 (2.4%) patients. Laryngoscopic quality was optimal in over 95% of the cases. There were few complications or other events. CONCLUSIONS: The AirTraq laryngoscope has been shown to facilitate intubation even when nonexpert staff perform the maneuver in cases in which previous attempts at laryngoscopy have failed and in which a difficult airway is anticipated. Ease of use and relative safety make the AirTraq a practical device for a variety of patient types and clinical settings. Key words: AirTraq. Difficult airway. Optical laryngoscope. Airway management. Introducción Las dificultades en la intubación endotraqueal (IET) representan la principal causa de morbimortalidad anestésica 1. Se ha estimado en un 5,8% la incidencia Correspondencia: Dr. Miguel Castañeda Pascual FEA. Servicio de Anestesiología, Reanimación y Terapia del Dolor. Hospital de Navarra C/ Irunlarrea, Pamplona (Navarra) mcastapas@hotmail.com Aceptado para su publicación en noviembre de global de dificultad de intubación, aumentando esta cifra en grupos específicos como obesos mórbidos y embarazadas 2. Es en estas situaciones de vía aérea difícil (VAD), donde el anestesiólogo debe disponer de recursos instrumentales y formativos, con el fin de asegurar una correcta oxigenación del paciente. Airtraq (Airtraq. Prodol Meditec, Vizcaya, España) 3 es un laringoscopio óptico desechable, diseñado para facilitar la visualización de las estructuras anatómicas implicadas durante todo el proceso de la IET. El tubo endotraqueal (TET) se coloca en un canal lateral desde donde es desplazado hacia la tráquea (Fig. 1). A pesar de que Airtraq lleva pocos años en el mer

2 M. CASTAÑEDA PASCUAL ET AL Manejo de la vía aérea fácil y complicada con el laringoscopio óptico Airtraq en manos inexpertas Fig. 1. Airtraq con TET. cado, diversos trabajos ya han demostrado su utilidad y aplicabilidad en casos de VAD conocida o imprevista. Actualmente se ha convertido en un dispositivo de vía aérea de manejo rutinario para el anestesiólogo y va siendo incluido, como herramienta de rescate, en diversos algoritmos de manejo la vía aérea. El objetivo de este trabajo es evaluar el empleo del Airtraq, en vía aérea fácil y difícil, por personal no entrenado previamente con este dispositivo; además, aportamos nuestra experiencia inicial en el manejo de este novedoso laringoscopio. Estudio retrospectivo de la experiencia de los autores en el manejo del laringoscopio Airtraq en 124 pacientes programados para intervenciones quirúrgicas, que precisaron anestesia general e IET, durante un periodo de 18 meses. El estudio fue aprobado por el Comité de Ética de nuestro centro y se contó con el consentimiento informado de cada uno de los pacientes incluidos en el mismo. Dichas intubaciones fueron realizadas por 7 anestesiólogos con mínima experiencia en el manejo de dicho dispositivo (menos de 15 usos). Todas las intubaciones se llevaron a cabo con el modelo de Airtraq estándar para adulto (número 3). Las variables preoperatorias recogidas fueron: edad, sexo, estado físico según la clasificación de la Sociedad Americana de Anestesiólogos, índice de masa corporal (IMC: Kg/m 2 ), grado de predicción de dificultad para la IET siguiendo la escala de Mallampati-Samsoon-Young (MSY), distancia tiro-mentoniana (DTM) expresada en cm, grado de movilidad cervical (midiendo en grados y en extensión cervical máxima, el ángulo formado entre la línea que une la superficie occipital del cuello con los dientes incisivos y la horizontal; siendo 35º el valor normal) y apertura bucal (distancia interincisiva). Se consideraron predictores de IET difícil: IMC >35 kg/m 2, MSY grados III o IV, DTM <6 cm, movilidad cervical limitada (definida como extensión cervical menor de 15º) y/o distancia interincisiva < 3 cm. Así, se consideró probable VAD a la presencia de 2 o más de estos predictores. No formaron parte del estudio pacientes con evidentes malformaciones craneales, cervicales o faciales o que padecieran alteraciones patológicas de la vía aérea previamente documentadas. En el quirófano se recogió el número de intentos realizados para conseguir la IET, grado de visualización de cuerdas vocales en el visor del Airtraq (1= visión de la glotis en el centro del visor, 2= visión subóptima, no centrada, que permite la IET, 3= imposibilidad de ver cuerdas vocales pero sí la epiglotis, 4= imposibilidad de ver tan siquiera la epiglotis) 4, así como el número de TET empleado (en mm de diámetro interno). Asimismo, constatamos las complicaciones o incidencias encontradas durante dicha maniobra: dificultad en la inserción del laringoscopio, dificultad de visión, dificultad en el paso del TET, traumatismos buco-dentales, molestias faríngeas, desaturación e hipoxemia, hemorragia, alteraciones hemodinámicas, etc. Resultados Material y métodos La muestra estudiada (n=124) mostraba la siguiente composición demográfica: 60 (48,4%) pacientes eran varones y 64 (51,6%) eran mujeres, las edades estaban comprendidas entre un máximo de 83 y un mínimo de 18 años, con una media de edad de 49,8 años. La distribución según la clasificación ASA fue: grado I, (51 pacientes; 41,1%), grado II (54; 43,5%), grado III (14; 11,3%) y grado IV (5; 4,1%). El 87,1% (108 pacientes) mostraba un IMC menor de 35 kg/m 2, y el 12,9% (16 pacientes) mayor de 35 kg/m 2. En cuanto a los predictores de VAD, aparte de un elevado valor de IMC, el 20,2% de pacientes presentaban una DTM menor de 6 cm, una limitación en la movilidad cervical (34,7%), una apertura bucal limitada basada en una distancia interincisiva menor de 3 cm (3,2%) y grados III y IV en la escala MSY (24,2% y 4,8% respectivamente). Con todo ello, un total de 39 pacientes (31,45%) entraron en la categoría de probable VAD, al cumplir 2 o más criterios predictores de IET difícil (Tabla 1). Airtraq fue utilizado como dispositivo de manejo de la vía aérea de elección en todos los pacientes de la muestra, sin discriminar si cumplían criterios de VAD o no. La Tabla 2 refleja los resultados obtenidos tras la

3 Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 56, Núm. 9, 2009 TABLA 1 Exploración de la vía aérea Mallampati n; (%) DTM n; (%) I 42; (33,9%) > 6 cm 99; (79,8%) II 46; (37,1%) < 6 cm 25; (20,2%) III 30; (24,2%) IV 6; (4,8%) Limit.cervical n; (%) Apertura bucal n; (%) SÍ 43; (34,7%) > 3 cm 120; (96,8%) NO 81; (65,3%) < 3 cm 4; (3,2%) DTM: Distancia tiro-mentoniana. n: número de casos. IET con Airtraq. En el 87,1% de los pacientes se logró una IET exitosa tras sólo un intento de laringoscopia, en el 8,9% de los casos se precisaron dos intentos y un 1,6% de los pacientes necesitaron tres intentos para lograr una IET correcta. Ninguno de los intentos de intubación acabó con el TET en localización esofágica. En 3 casos (2,4%), la IET con Airtraq fue imposible. Dos de estos casos (pacientes A y C) fueron intubados posteriormente mediante laringoscopia directa convencional y paso del TET a través de una guía de Eschmann. En el tercer caso (paciente B), se consiguió colocar un TET anillado correctamente a través de una mascarilla laríngea tipo Fastrach. Los tres casos de IET imposible con Airtraq cumplían criterios anatómicos de VAD (Tabla 3). En ninguno de estos tres pacientes se produjo una desaturación arterial importante ya que, entre los distintos intentos de intubación, podían ser ventilados manualmente sin problemas mediante máscara facial y bolsa de oxígeno. Respecto a las incidencias surgidas durante las maniobras de intubación con Airtraq, en 18 pacientes (14,5%) se apreciaron mínimos restos hemáticos en TABLA 2 Resultados de la intubación endotraqueal con Airtraq Nº Intentos IET n; (%) 1º Intento 108; (87,1%) 2º Intento 11; (8,9%) Visión Airtraq n; (%) 3ºIntento 2; (1,6%) Grado 1 106; (85,5%) IET Imposible 3; (2,4%) Grado 2 13; (10,5%) Grado 3 4; (3,2%) TET n; (%) Grado 4 1; (0,8%) TET # 7 29; (23,4%) TET # 7,5 78; (62,9%) TET # 8 17; (13,7%) IET: Intubación endotraqueal. TET: Tubo endotraqueal. n: número de casos. el dispositivo a su retirada y en ninguno de ellos se requirió revisión hemostática para su control; en 3 (2,4%) de los 4 pacientes con apertura bucal limitada se precisó la inserción forzada de Airtraq sin que se provocara daño dental u otro trauma importante en la región orofaríngea, y en 6 casos (4,8%) la imagen glótica obtenida por el visor fue deficiente debido a secreciones, sangre o empañamiento de la lente. Ningún paciente refirió dolor u otras molestias faringo-laríngeas después de las primeras 24 horas postintubación. En ningún caso se observaron descensos en la saturación de oxígeno por debajo de 94%. Los valores de respuesta hemodinámica (frecuencia cardiaca y presión arterial) no mostraron ascensos mayores del 40% respecto a niveles basales. En 2 pacientes (1,6%), tras conseguir una perfecta visión de las cuerdas vocales (grado 1) y avanzar el TET hasta confirmar su localización intratraqueal, se objetivó una importante fuga aérea al conectar el TET al respirador, debido a desgarro del neumotaponamiento mientras el TET era deslizado por el canal del Airtraq. En ambos casos, se retiró el TET y se sustituyó por otro del mismo tamaño y correctamente lubricado sin incidencias. Los 16 casos (12,9%) que precisaron más de un intento de laringoscopia con Airtraq, incluyendo aquellos en los que la IET fue imposible, se debieron a una mala visualización de las estructuras laríngeas en 5 pacientes (4%) o a la dificultad en el avance del TET a través de las estructuras oro-faringo-laríngeas en 11 casos (8,9%). Dentro de este último grupo, en 8 casos (6,5%) el impedimento al paso del TET lo provocaba el choque con el cartílago aritenoides derecho, en 2 casos (1,6%) el choque con el polo superior de la epiglotis y en 1 caso (0,8%) fue un tamaño aumentado de la lengua el que no permitía el deslizamiento del TET. Todos ellos se solucionaron retirando el Airtraq y forzando ligeramente la tracción vertical durante el segundo intento de laringoscopia o limitando la inserción del laringoscopio en un segundo o tercer intento, para avanzar el TET desde una posición más lejana a las cuerdas vocales. En la mayoría de los casos la visión obtenida por el visor durante la laringoscopia fue óptima o subóptima (grados 1 y 2), de forma que permitía la IET sin problemas. Sólo en 5 pacientes (4%) la imagen obtenida por el visor no permitió apreciar las cuerdas vocales (grados 3 y 4). En 3 de estos pacientes, la IET fue imposible con Airtraq y se buscaron otros dispositivos de vía aérea como rescate. En los otros 2 casos, la IET se realizó de forma exitosa guiada con Airtraq e insertando la guía de Eschmann a ciegas hasta confirmar la localización intratraqueal del TET

4 M. CASTAÑEDA PASCUAL ET AL Manejo de la vía aérea fácil y complicada con el laringoscopio óptico Airtraq en manos inexpertas TABLA 3 Pacientes con intubación endotraqueal imposible con Airtraq Sexo Edad IMC >35 Mallampati DTM < 6 cm Limit.cervical Paciente A Varón 59 Sí III Sí Sí Paciente B Varón 67 No IV Sí No Paciente C Varón 51 Sí III No Sí IMC: Índice de masa corporal. DTM: Distancia tiro-mentoniana. Discusión Como en otros artículos ya publicados, se utilizó Airtraq tanto para intubaciones sin dificultad prevista como en pacientes con signos anatómicos de probable VAD 5,6. Aún siendo inexpertos en el manejo de este dispositivo, el índice de éxito en la IET fue muy alto (mayor del 90% al primer intento). Así queda reflejado en otros estudios comparativos entre Airtraq y el laringoscopio de Macintosh, en personal inexperto en el manejo de la vía aérea. Airtraq necesitó menor número de intentos, provocó menos intubaciones esofágicas, menor necesidad de maniobras externas, menos traumatismos dentales y menor repercusión hemodinámica 7,8. En varios estudios controlados Airtraq se mostró más efectivo comparado con el laringoscopio Macintosh cuando ambos eran utilizados en pacientes con VAD simulada 9,10. En nuestro trabajo, utilizando Airtraq electivamente, de 39 pacientes con probable VAD, tan sólo 3 no pudieron ser intubados con Airtraq, lo cual nos da una idea de su alta eficacia en el manejo de la VAD, tanto prevista como imprevista. Además, Airtraq ha destacado como dispositivo de rescate utilizado en casos de VAD imprevista 11 : transforma laringoscopias previas dificultosas (grados III-IV en la clasificación de Cormack-Lehane), en grados I o II 5,12,13. También se ha demostrado su eficacia respecto a la laringoscopia convencional en obesos mórbidos y embarazadas. La intubación con Airtraq fue más rápida, precisó menos intentos y la tasa de desaturación fue significativamente menor 14. En nuestra serie, en la que no se incluían pacientes obstétricas, de 108 pacientes con un IMC>35 kg/m 2, sólo 2 (1,85%) no pudieron ser intubados con Airtraq. La principal ventaja de Airtraq radica en que no es necesario lograr el alineamiento de los ejes oral, faríngeo y laríngeo para poder visualizar las estructuras glóticas 9,12,14. Nuestros datos corroboran esa afirmación ya que, de 43 pacientes con limitación cervical documentada, 41 (95,3%) se intubaron exitosamente con Airtraq, sin propiciar lesiones cervicales durante las maniobras de intubación. Eso sí, pudimos constatar que en pacientes con limitación de la movilidad cervical eran necesarios mayor número de intentos de intubación con Airtraq (casi 2 intentos de media, respecto a 1,1 en pacientes con movilidad cervical normal). La capacidad de ver durante todo el proceso de intubación también la presentan algunos de los nuevos diseños de videolaringoscopios como el Glidescope (Saturn Biomedical System Inc, Burnaby, BC, Canadá) 15 o McGrath (Aircraft Medical, Edimburg, Reino Unido). Un estudio reciente concluye que ambos videolaringoscopios, junto al Airtraq, presentan significativas ventajas respecto al clásico laringoscopio de Macintosh 16, mejor visión glótica, menor incidencia de trauma dental, menor tiempo en la IET y menor tasa de fallos. De entre los tres nuevos dispositivos presentados, Airtraq fue el que proporcionó una IET más rápida. En cuanto a las limitaciones que puede presentar el uso del Airtraq destaca sobre todas las demás, una apertura bucal mínima requerida de entre mm para su inserción, y puede ser causa de traumatismo orodental. Otras posibles limitaciones son: un tamaño grande de la lengua, una distancia esterno-mentoniana reducida y una visión deficiente en casos de abundantes secreciones o sangrado en la vía aérea superior. Hemos observado que la excesiva inserción del laringoscopio Airtraq es la principal causa de la dificultad de paso del TET. Después de los resultados obtenidos en el manejo de la VAD, Airtraq y algunos videolaringoscopios, son candidatos a aparecer en algoritmos de manejo de la vía aérea. En el algoritmo de vía aérea difícil publicado por la Societat Catalana d Anestesiologia, Reanimació i Terapèutica del Dolor, Airtraq figura como uno de los dispositivos de rescate a tener en cuenta tras varios intentos fallidos de laringoscopia directa 17. Nuestro estudio presenta alguna limitación. Muchos otros predictores de VAD no fueron tenidos en cuenta. Esta subjetividad de elección de criterios, podría suponer per se un importante sesgo. Además, y debido al desconocimiento del dispositivo, no se esperaron complicaciones específicas de Airtraq respecto al laringoscopio convencional de Macintosh. Son necesarios nuevos estudios, con mayores mues

5 Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 56, Núm. 9, 2009 tras, que aclaren las posibles complicaciones y limitaciones de su uso. Así pues, podemos concluir que Airtraq es un dispositivo de fácil aprendizaje de manejo y de empleo con éxito en distintos escenarios clínicos. Ha sido en casos de VAD prevista o inesperada, donde más ha sorprendido su utilidad para la resolución de problemas. Tras la experiencia inicial con este dispositivo, apoyamos las ventajas ya expresadas en la bibliografía. En nuestra opinión, los casos en los que Airtraq ofrece indiscutibles ventajas a la hora de realizar una IET son en pacientes con movilidad cervical limitada y/o casos de localización muy anterior de las estructuras glóticas, así como en pacientes con importante obesidad cuya apertura bucal está conservada. La principal dificultad para su uso se encontró en pacientes con apertura bucal limitada. BIBLIOGRAFÍA 1. Massó E. Vía aérea difícil y situación de ventilación e intubación imposibles. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2001;48(9): Siga T, Wajima Z, Inoue T, Sakamoto A. Predicting difficult intubation in apparently normal patients. A meta-analysis of bedside screening test performance. Anesthesiology. 2005;103(2): Airtraq optical laryngoscope. (Consultado Junio 2009). Disponible en: 4. Matioc AA. Use of the Airtraq with a fibreoptic bronchoscope in a difficult intubation outside the operating room. Can J Anesth. 2008;55(8): Krasser K, Missaghi S, Lackner-Asserhofer H, Moser A, Zadrobilek E. The Airtraq optical laryngoscope: experiences with a new disposable device for orotracheal intubation. Anaesthesia. 2008;63(12): Maharaj CH, O Croinin D, Curley G, Harte BH, Laffey JG. A comparison of tracheal intubation using the Airtraq or the Macintosh laryngoscope in routine airway management: a randomised, controlled clinical trial. Anaesthesia. 2006;61(11): Maharaj CH, Costello JF, Higgins BD, Harte BH, Laffey JG. Learning and performance of tracheal intubation by novice personnel: a comparison of the Airtraq and Macintosh laryngoscope. Anaesthesia. 2006; 61(7): Woollard M, Lighton D, Mannion W, Watt J, McCrea C, Johns I, et al. Airtraq vs standard laryngoscopy by student paramedics and experienced prehospital laryngoscopists managing a model of difficult intubation. Anaesthesia. 2008;63(1): Maharaj CH, Higgins BD, Harte BH, Laffey JG. Evaluation of intubation using the Airtraq or Macintosh laryngoscope by anesthetists in easy and simulated difficult laryngoscopy: a manikin study. Anaesthesia. 2006;61(5): Maharaj CH, Costello JF, Harte BH, Laffey JG. Evaluation of the Airtraq and Macintosh laryngoscopes in patients at increased risk for difficult tracheal intubation. Anaesthesia. 2008;63(2): Maharaj CH, Costello JF, McDonell JG, Harte BH, Laffey JG. The Airtraq as a rescue airway device following failed direct laryngoscopy: a case series. Anaesthesia. 2007;62(6): Martin Rubio A, García Vicente E, Del Castillo T, Morón C. Dificultad de intubación resuelta con Airtraq. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2007; 54(7): Mongil E, Muñecas A, Ortega LF, Arízaga A. Utilización del laringoscópio Airtraq en tres casos de intubación difícil. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2007;54(7): Ndoko SK, Amathieu R, Tual L, Polliand C, Kamoun W, El Housseni L, et al. Tracheal intubation of morbidly patiens: a randomized trial comparing performance of Macintosh and Airtraq laryngoscopes. Br J Anaesth. 2008;100(2): Cooper RM, Pacey JA, Bishop MJ, McCluskey SA. Early clinical experience with a new videolaryngoscope (Glidescope ) in 728 patients. Can J Anesth. 2005;52(2): Savoldelli GL, Schiffer E, Abegg C, Baeriswyl V, Clergue F, Waeber JL. Comparision of the Glidescope, the McGrath, the Airtraq and the Macintosh laryngoscopes in simulated difficult airways. Anaesthesia. 2008;63(12): Valero R, Mayoral V, Massó E, López A, Villalonga A, Casals P, et al. Evaluación y manejo de la vía aérea difícil prevista y no prevista: adopción de guías prácticas. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2008; 55(10):