UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR FACULTAD DE ODONTOLOGÍA UNIDAD DE INVESTIGACIÓN, TITULACIÓN Y GRADUACIÓN

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1 UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR FACULTAD DE ODONTOLOGÍA UNIDAD DE INVESTIGACIÓN, TITULACIÓN Y GRADUACIÓN REMINERALIZACIÓN DEL ESMALTE DENTAL POSTERIOR AL DESCEMENTADO DE BRACKETS METÁLICOS CON FOSFOPÉPTIDO DE CASEÍNA- FOSFATO DE CALCIO AMORFO AL 10% VS FLÚOR ACIDULADO AL 1.23% EN ESTUDIO IN VITRO A TRAVÉS DE PERFILOMETRÍA EN PREMOLARES HUMANOS Trabajo de Investigación como requisito previo a la Obtención del Grado Académico de Odontóloga Bolaños Bastidas Mayra Alexandra TUTOR: Dra. Sandra Magdalena Macías Ceballos Quito, mayo 2016

2 DEDICATORIA Esta tesis se la dedico a Dios, mi Señor, porque a pesar de todas las adversidades que se me presentaban en el camino, supo guiarme y darme las fuerzas necesarias para seguir adelante y no desmayar, enseñándome a enfrentarlas sin perder nunca la fe en él. A mis padres quienes con amor, apoyo, dedicación y esfuerzo supieron guiarme durante toda mi instrucción académica universitaria. Este trabajo investigativo tiene especial dedicación hacia ellos. A mis hermanos, quienes con su amor, locuras y comprensión, supieron apoyarme durante la realización del presente trabajo. A mis dos abuelos, mis ángeles quienes hoy cuidan de mí y me impulsaron a terminar mi tesis investigativa. A mis amigos por compartir tantos tiempos juntos, nunca olvidaré lo que significa una verdadera amistad. ii

3 AGRADECIMIENTOS A Dios, por permitirme encontrarme con él de formas que nunca creí que eran posibles. Gracias por darme la fe y esperanza necesarias para superar adversidades y por comprender que todo tiene su tiempo y lugar perfectos. A mis padres, Patricia y Jorge, porque me han dado todo lo que soy como persona, mis valores, mis principios, mi carácter, mi perseverancia. Nunca terminaré de agradecer todo lo que con amor y cariño han hecho por mí. Los amo. A mis hermanos, Paola y Diego, por permitir sentir una razón por la cual uno daría la vida sin pensarlo, un amor tan grande y sincero que sobrepasa los límites comprensibles. A mis abuelos, Enrique y María, por haberme dado todo el cariño y amor, que solo se logra cuando se es, padre y madre dos veces. A la Doctora Sandra Morales por su paciencia y sobre todo por el gran apoyo que me brindó para poder realizar y culminar mi proyecto investigativo. A mi Tutora Dra. Sandra Macías por su apoyo y motivación durante la realización de mi tesis investigativa A mis mejores amigas, por su apoyo constante hacía mí. iii

4 AUTORIZACIÓN DE LA AUTORÍA INTELECTUAL Yo, Mayra Alexandra Bolaños Bastidas en calidad de autor del trabajo de investigación de tesis realizado sobre REMINERALIZACIÓN DEL ESMALTE DENTAL POSTERIOR AL DESCEMENTADO DE BRACKETS METÁLICOS CON FOSFOPÉPTIDO DE CASEÍNA- FOSFATO DE CALCIO AMORFO AL 10% VS FLÚOR ACIDULADO AL 1.23% EN ESTUDIO IN VITRO A TRAVÉS DE PERFILOMETRÍA EN PREMOLARES HUMANOS por la presente autorizo a la UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR, hacer uso de todos los contenidos que me pertenecen o de parte de los contenidos de esta obra, con fines estrictamente académicos o de investigación. Los derechos que como autor me corresponden, con excepción de la autorización, seguirán vigentes a mi favor, de conformidad con lo establecido en los artículos 5, 6, 8,19 y además pertinentes de la ley de Prioridad Intelectual y Reglamento. Quito, 02/05/2016 Mayra Alexandra Bolaños Bastidas C.I Telf: maya_bee00@hotmail.com iv

5 INFORME DE APROBACIÓN DEL TUTOR En mi carácter de Tutora del trabajo de Grado, presentado por la señorita BOLAÑOS BASTIDAS MAYRA ALEXANDRA, para optar el Título de Odontólogo, cuyo título es REMINERALIZACIÓN DEL ESMALTE DENTAL POSTERIOR AL DESCEMENTADO DE BRACKETS METÁLICOS CON FOSFOPÉPTIDO DE CASEÍNA- FOSFATO DE CALCIO AMORFO AL 10% VS FLÚOR ACIDULADO AL 1.23% EN ESTUDIO IN VITRO A TRAVÉS DE PERFILOMETRÍA EN PREMOLARES HUMANOS Considero que dicho Trabajo reúne los requisitos y méritos suficientes para ser sometido a la presentación pública y evaluación por parte del jurado examinador que se designe. En la ciudad de Quito a los 19 días del mes febrero de del Dra. Sandra Magdalena Macías Ceballos Directora del Proyecto v

6 CERTIFICACIÓN DEL TRIBUNAL REMINERALIZACIÓN DEL ESMALTE DENTAL POSTERIOR AL DESCEMENTADO DE BRACKETS METÁLICOS CON FOSFOPÉPTIDO DE CASEÍNA- FOSFATO DE CALCIO AMORFO AL 10% VS FLÚOR ACIDULADO AL 1.23% EN ESTUDIO IN VITRO A TRAVÉS DE PERFILOMETRÍA EN PREMOLARES HUMANOS Autor: Mayra Alexandra Bolaños Bastidas APROBACIÓN DEL JURADO EXAMINADOR El presente trabajo de investigación luego de cumplir con todos los requisitos normativos en nombre de la UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR, FACULTAD DE ODONTOLOGÍA, se aprueba, por lo tanto el jurado detalla a continuación, autorizando al postulante la presentación a efecto de la sustentación pública. En la ciudad de Quito a los 2 días del mes de mayo del Dr. Oscar Salas Presidente Dr. Edison López Vocal Dra. Patricia Álvarez Vocal vi

7 ÍNDICE DE CONTENIDOS DEDICATORIA... ii AGRADECIMIENTOS... iii AUTORIZACIÓN DE LA AUTORÍA INTELECTUAL... iv INFORME DE APROBACIÓN DEL TUTOR... v CERTIFICACIÓN DEL TRIBUNAL... vi ÍNDICE DE CONTENIDOS... vii ÍNDICE DE FIGURAS... xi ÍNDICE DE TABLAS... xiii ÍNDICE DE GRÁFICAS... xv RESUMEN... xvi ABSTRACT... xvii INTRODUCCIÓN... 1 CAPÍTULO I PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA Justificación Objetivos Objetivo General Objetivos Específicos Hipótesis Hipótesis Alternativa Hipótesis Nula... 7 CAPÍTULO II MARCO TEÓRICO Esmalte Dental Generalidades Propiedades Físicas Composición Química Matriz Orgánica Matriz Inorgánica Agua Estructuras Histológicas Primarias del esmalte Esmalte Prismático vii

8 Esmalte Aprismático Estructuras Histológicas Secundarias del esmalte Estrías de Retzius Penachos Adamantinos o de Linderer Bandas de Hunter- Schreger Esmalte Nudoso Conexión Amelodentinaria (CAD) Husos Adamantinos Periquimatías y líneas de imbricación de Pickerill Fisuras o Surcos del esmalte Laminillas o microfisuras del esmalte Defectos del Esmalte Lesiones Químicas Lesiones Mecánicas Brackets Metálicos Definición Adhesión Tipos de Adhesión en Ortodoncia Tipos de Adhesivos en Ortodoncia Adhesivos no mixtos Adhesivos fotopolimerizables Cementado de Brackets Metálicos Limpieza Acondicionamiento del Esmalte Eliminación del ácido y secado de la superficie del Esmalte dental Adhesión del bracket sobre el esmalte Descementado de Brackets Metálicos Procedimiento Clínico Cantidad de esmalte perdido por el tratamiento ortodóntico Remineralización dental Definición Remineralización con saliva natural y artificial Mecanismo de Acción sobre el Esmalte Dental viii

9 2.4.3 Remineralización con flúor acidulado al 1.23% Mecanismo de Acción sobre el Esmalte Dental Remineralización con Fosfopéptido de Caseína- Fosfato de Calcio Amorfo (CPP- ACP) al 10% Mecanismo de Acción sobre el Esmalte Dental Perfilómetro Definición Principios sobre su funcionamiento CAPÍTULO III MARCO METODOLÓGICO Tipo de Investigación Muestra o Población Criterios de Inclusión Criterios de Exclusión Operacionalización de las variables Procedimiento Selección de las piezas dentales Preparación de las piezas dentales Grupo A-Control Positivo Grupo B-Control Negativo Adhesión del bracket metálico Descementado del bracket metálico Grupo C Proceso de remineralización Grupo D Proceso de remineralización Recolección de Datos Aspectos éticos CAPÍTULO IV RESULTADOS Análisis Estadísticos Discusión CAPÍTULO V CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES ix

10 5.1 Conclusiones Recomendaciones BIBLIOGRAFÍA ANEXOS x

11 ÍNDICE DE FIGURAS Figura Nº 1. Eliminación de restos periodontales con ultrasonido Figura Nº 2. Piezas dentales del grupo A- Control Positivo Figura Nº 3. Profilaxis con piedra pómez y copa de caucho Figura Nº 4. Colocación de ácido ortofosfórico al 37% por 30 segundos Figura Nº 5. Colocación del adhesivo Transbond XT Figura Nº 6. Colocación de resina en la base del bracket Figura Nº 7. Colocación del bracket en su posición correcta Figura Nº 8. Colocación del bracket con el posicionador de brackets Figura Nº 9. Eliminación del exceso de resina Figura Nº 10. Polimerización del bracket posicionado Figura Nº 11. Bracket metálico cementado en la cara palatina y lingual Figura Nº 12. División de las muestras con la ayuda del micromotor Figura Nº 13. Muestras divididas y numeradas respectivamente Figura Nº 14. Dientes con bracket cementado en agua desionizada Figura Nº 15. Descementado del bracket metálico con alicate universal Figura Nº 16. Retiro del adhesivo remanente con turbina y fresa de Arkansas Figura Nº 17. Mediciones de la rugosidad del esmalte al retirar el bracket metálico Figura Nº 18. Aplicación de 0.1ml de CPP-ACP al 10% (MI Paste ) Figura Nº 19. Distribución de 0.1ml de CPP-ACP al 10% (MI Paste ) Figura Nº 20. Lavado con agua desionizada Figura Nº 21. Piezas conservadas en saliva artificial por 30 minutos Figura Nº 22. Medición de la rugosidad de la superficie remineralizada a los 30 minutos Figura Nº 23. Mediciones de la rugosidad del esmalte al retirar el bracket metálico xi

12 Figura Nº 24. Aplicación de 0.1ml de Flúor Acidulado (Maquira 200ml) Figura Nº 25. Lavado con agua desionizada Figura Nº 26. Piezas conservadas en saliva artificial por 30 minutos Figura Nº 27. Medición de la rugosidad de la superficie remineralizada a l os 30 minutos Figura Nº 28. Colocación de los agentes remineralizantes Grupo C y Grupo D Figura Nº 29. Medición de la rugosidad de la superficie del esmalte remineralizado a las 96 horas xii

13 ÍNDICE DE TABLAS Tabla Nº 1. Mediciones de la rugosidad superficial media (Ra) de muestras de dientes modelo control (A) positivo Tabla Nº 2. Mediciones de la rugosidad superficial media (Ra) de muestras de dientes modelo control (B) negativo, después de descementar el bracket Tabla Nº 3. Mediciones de la rugosidad superficial media (Ra) de muestras de dientes modelo experimental (C), después de descementar el bracket Tabla Nº 4. Mediciones de la rugosidad superficial media (Ra) de muestras de dientes modelo experimental (C), después de colocar CPP-ACP al 10% Tabla Nº 5. Mediciones de la rugosidad superficial media (Ra) de muestras de dientes modelo experimental (D), después de descementar el bracket Tabla Nº 6. Mediciones de la rugosidad superficial media (Ra) de muestras de dientes modelo experimental (D), después de colocar Flúor Acidulado al 1.23% Tabla Nº 7. Mediciones de la rugosidad superficial media (Ra) de muestras de dientes modelo control (A) positivo Tabla Nº 8. Mediciones de la rugosidad superficial media (Ra) de muestras de dientes modelo control (B) negativo, después de descementar el bracket Tabla Nº 9. Mediciones de la rugosidad superficial media (Ra) de muestras de dientes modelo experimental (C), después de colocar CPP-ACP al 10% Tabla Nº 10. Mediciones de la rugosidad superficial media (Ra) de muestras de dientes modelo experimental (D), después de colocar Flúor Acidulado al 1.23% Tabla Nº 11. Pruebas de distribución normal para las muestras Tabla Nº 12. Análisis ANOVA Unidireccional descriptivo: Comparación inicial Tabla Nº 13. Análisis ANOVA. Comparación inicial Tabla Nº 14. Análisis con prueba de Tukey. Valores iniciales Tabla Nº 15. Análisis estadístico de Tukey medias. Valores iniciales Tabla Nº 16. Análisis estadístico Prueba T Tabla Nº 17. Prueba de Levene para varianzas similares Tabla Nº 18. Análisis ANOVA descriptivo a las 96 horas xiii

14 Tabla Nº 19. Análisis ANOVA. Comparación a las 96 horas Tabla Nº 20. Análisis con prueba de Tukey a las 96 horas Tabla Nº 21. Análisis estadístico de Tukey medias a las 96 horas Tabla Nº 22. Análisis ANOVA descriptivo. Grupo C Tabla Nº 23. Análisis ANOVA descriptivo. Grupo C Tabla Nº 24. Análisis con prueba de Tukey. Grupo C Tabla Nº 25. Análisis con prueba de Tukey. Grupo C Tabla Nº 26. Análisis ANOVA descriptivo. Grupo D Tabla Nº 27. Análisis ANOVA descriptivo. Grupo D Tabla Nº 28. Análisis con prueba de Tukey. Grupo D Tabla Nº 29. Análisis con prueba de Tukey. Grupo D xiv

15 ÍNDICE DE GRÁFICAS Gráfica Nº 1. Análisis comparativo de los promedios individuales y final de las medidas de rugosidad: Grupo A, a los 30 minutos y 96 horas Gráfica Nº 2. Análisis comparativo de los promedios individuales y final de las medidas de rugosidad: Grupo B, a los 30 minutos y 96 horas Gráfica Nº 3. Análisis comparativo de los promedios individuales y final de las medidas de rugosidad: Grupo C, después de descementar el bracket, con la aplicación de CPP-ACP al 10% a los 30 minutos y 96 horas Gráfica Nº 4. Análisis comparativo de los promedios individuales y final de las medidas de rugosidad: Grupo D, después de descementar el bracket, con la aplicación de Flúor Acidulado al 1.23% a los 30 minutos y 96 horas Gráfica Nº 5. Análisis comparativo de los promedios individuales y final de las medidas de rugosidad: Grupo A, B, C, D Gráfica Nº 6. Gráfico estadístico de medias comparaciones iniciales Gráfica Nº 7. Gráfico estadístico de medias comparaciones iniciales Gráfica Nº 8. Gráfico estadístico de medias a los 30 minutos Gráfica Nº 9. Gráfico estadístico de medias a los 30 minutos Gráfica Nº 10. Gráfico estadístico de medias a las 96 horas Gráfica Nº 11. Diagrama de medias a las 96 horas Gráfica Nº 12. Diagrama de medias del Grupo C Gráfica Nº 13. Diagrama de medias del Grupo C Gráfica Nº 14. Diagrama de medias del Grupo D Gráfica Nº 15. Diagrama de medias del Grupo D xv

16 TEMA: Remineralización del esmalte dental posterior al descementado de brackets metálicos con Fosfopéptido de Caseína- Fosfato de Calcio Amorfo al 10% vs Flúor Acidulado al 1.23% en estudio in vitro a través de perfilometría en premolares humanos Autor: Mayra Bolaños Tutor: Dra. Sandra Macías C. RESUMEN El presente estudio tuvo como objetivo evaluar la rugosidad del esmalte dental remineralizado posterior al descementado de brackets metálicos con Fosfopéptido de caseína- Fosfato de Calcio Amorfo (CPP-ACP) al 10% vs Flúor Acidulado al 1.23% valorado con perfilometría. En la investigación se usaron 20 premolares divididos logrando un total de 40 muestras (n=40) y distribuidas en 4 grupos A: Esmalte sano (Control Positivo), B: Retiro de bracket (Control Negativo), C: Retiro de bracket más CPP-ACP al 10%, D: Retiro de bracket más Flúor acidulado al 1.23%. En el grupo C, D después de retirar el adhesivo remanente, y colocar el agente remineralizante fueron analizadas sus superficies con perfilómetro a los 30 minutos y 96 horas. Los resultados obtenidos demostraron que el mejor tratamiento correspondió al Grupo C = 1,19µm; 30 minutos = 0,68µm y 96 horas = 0,53µm, marcando una diferencia estadísticamente significativa con el Grupo D= 1,18µm después de retirar el adhesivo remanente; 30 minutos= 0,85µm y 96 horas= 0,68µm. PALABRAS CLAVES: DESCEMENTADO, BRACKETS, REMINERALIZACION, CPP- ACP, FLUOR ACIDULADO, PERFILOMETRO xvi

17 TITLE: Tooth Enamel Remineralization after Metallic Bracket Debonding with Casein Phosphopeptide Amorphous Calcium Phosphate to 10% vs. Acidulated Fluoride to 1.23% an in vitro study by profilometry in human premolars ABSTRACT Author: Mayra Bolaños Tutor: Dr. Sandra Macias C. This study aimed to evaluate the roughness of tooth enamel remineralization after metallic bracket debonding with Casein Phosphopeptide Amorphous Calcium Phosphate to 10% vs. Acidulated Fluoride to 1.23% an in vitro study by profilometry in human premolars. In research 20 premolars were used divided achieving a total of 40 samples and distributed into 4 groups A: Intact enamel (Positive Control), B: Bracket debonding (Negative Control) C: Bracket debonding more CPP-ACP to 10%, D: Bracket debonding more Acidulated Fluoride to 1.23%. In group C, D after removing the remaining adhesive and place the mineralizing agent were analyzed with profiler surfaces at 30 minutes and 96 hours. The results showed that the best treatment corresponded to Group C=1,19μm after removing the remaining adhesive; 30 minutes=0,68μm and 96 hours=0,53μm, marking a statistically significant difference in Group D=1,18μm after removing the remaining adhesive; 30 minutes =0,85μm and 96 hours=0,68μm. KEYS WORDS: DEBONDIG, BRACKETS, REMINERALIZATION, CPP-ACP, ACIDULATED FLUORIDE, PERFILOMETER I CERTIFY that the above and foregoing is a true and correct translation of the original document in Spanish. María José Mier Ortiz Certified Translator CI: xvii

18 INTRODUCCIÓN Continuamente el esmalte dental está expuesto a múltiples defectos a casusa de lesiones químicas y mecánicas. La ortodoncia fija con brackets metálicos, juega un papel importante; ya que los procedimientos clínicos de cementado y descementado de brackets se vinculan directamente con los defectos que sufre la estructura del esmalte (Hyun-Jin. J, Yong- Keun. L, 2011). Según Pignatta et. al (2012) afirman que el procedimiento clínico del descementado del bracket metálico, es el de mayor importancia, debido a que ocasiona alteraciones en la superficie del tejido adamantino como grietas y fisuras cuyo origen se debe a la fuerza empleada para retirar el bracket; arañazos y rugosidades originadas por el uso de fresas abrasivas para retirar el adhesivo remanente sobre el esmalte dental. La eliminación del adhesivo remanente trae consigo la pérdida de la capa más superficial del esmalte dental, rica en iones flúor, calcio y fosfato, de tal manera esta desmineralización puede ocasionar alteraciones clínicas como lesiones de tipo mancha blanca o marrón por la adherencia de microorganismos, razón por la cual, el esmalte debe ser remineralizado, al término del tratamiento con ortodoncia fija. La necesidad de colocar agentes remineralizantes sobre la superficie del esmalte una vez retirado el bracket metálico y el adhesivo remanente, resulta imperiosa, debido a que permitirá la ganancia de los iones minerales perdidos y evitará el desarrollo de lesiones tipo mancha blanca o marrón sobre el esmalte dental, de esta manera no se verá comprometida la estética del paciente. Según Ahmad et. al (2012) la remineralización con agentes fluorados, ha logrado resultados satisfactorios y es el tratamiento más recomendado por varios ortodoncistas. 1

19 Según Mayne et. al (2011) en su estudio con Fosfopéptido de Caseína- Fosfato de Calcio Amorfo (CPP-ACP) aplicado sobre el esmalte dental posterior al descementado de brackets se demostró la reducción de profundidad y tamaño de las lesiones en el esmalte. De ahí, que este estudio pretende evaluar la remineralización del esmalte dental posterior al descementado de brackets metálicos, con dos agentes remineralizantes: Fosfopéptido de Caseína- Fosfato de Calcio Amorfo (CPP-ACP) al 10% y Flúor acidulado al 1.23%, determinando la remineralización mediante el uso de perfilómetro, equipo que medirá la rugosidad que presenta el esmalte. 2

20 CAPÍTULO I 1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA El esmalte dental sufre una serie de defectos, vinculados a lesiones químicas como por ejemplo: tratamientos con materiales estéticos, sustancias aclaradoras, alimentos ácidos, trastornos gástricos, desórdenes alimenticios, medicamentos, y a lesiones mecánicas como por ejemplo: atricción, abrasión, abfracción (Grippo, Simring, Schreiner, 2012). El tratamiento de Ortodoncia fija da lugar a pérdidas del esmalte por lesiones químicas, asociadas al cementado del bracket metálico, donde se realiza una profilaxis previa para la eliminación de placa bacteriana y el grabado ácido que produce desmineralización en el esmalte para la infiltración de la resina (Hyun-Jin. J, Yong-Keun.L, 2011). Según Hyun-Jin et. al (2011), el cementado de brackets metálicos conlleva un proceso clínico, en el cual la profilaxis inicial con cepillo profiláctico realizada con un material abrasivo durante segundos ocasiona pérdidas de esmalte de 10µm. Scougall (2010) afirma que la aplicación del ácido ortofosfórico al 37% durante 15 segundos, genera pérdidas de esmalte aproximadas de 10µm hasta 170µm. Menciona también que la profundidad de penetración de la resina puede alcanzar 50µm de espacio adamantino. Según Grippo et. al (2012) el tratamiento de Ortodoncia fija da lugar a su vez a lesiones mecánicas de tipo abfraccivo-abrasivo sobre la superficie del esmalte dental, asociadas a los procedimientos clínicos de descementado: como el retiro del bracket metálico y retiro del adhesivo remanente. El retiro del bracket metálico conlleva un procedimiento clínico, en el cual se da lugar al desarrollo de grietas o microfisuras durante la desunión en la interfase bracket-adhesivo, cuando la aplicación de fuerzas supera los 9.02±1.73MPa para descementar el bracket. Las 3

21 grietas pueden alcanzar longitudes de 1.67±1.88mm y profundidades aproximadas de 0.38±0.75mm (Mohamm. A, Mojgan. K, 2012). El retiro del adhesivo remanente es el procedimiento clínico de mayor importancia, la utilización de instrumentos rotatorios y sistemas de pulido para la limpieza del adhesivo remanente, han sido un amplio tema de investigación. Las lesiones abrasivas son ocasionadas por instrumentos de alta o baja velocidad, produciendo pérdidas de esmalte de 27.5 a 48µm, diferentes tipos de fresas ocasionan pérdidas de esmalte desde 27.5 a 48µm, diferentes discos de grano fino o grueso pérdidas de 50 a 56µm, y las copas de caucho de pulido final causan pérdidas de esmalte adicionales de 10.7µm, razón por la cual se considera un paso opcional. Como resultado la superficie del esmalte adquiere un aspecto irregular, presenta arañazos, surcos, rugosidades (Pignatta. L, Sillas. J, Alamada. E, 2012). Pignatta et. al (2012) afirman que a pesar que el grosor del esmalte va desde a 2.000µm, la pérdida de esmalte durante los procedimientos de retiro de bracket, de adhesivo remante y el pulido final tiene consideraciones clínicas, debido a que traspasan el grosor de 20µm de la capa externa más resistente del esmalte rica en fluoruros y en iones calcio y fosfato. La eliminación de esta capa conduce a la disminución de la resistencia del esmalte haciéndolo más susceptible a la desmineralización, razón por la cual debe ser protegida. Según Sánchez & Colino (2010) aseguran que la protección del esmalte posterior al descementado y el retiro del adhesivo remanente, tiene una amplia utilidad para evitar daños futuros en la superficie del esmalte donde estaba colocado el bracket como lesiones de tipo mancha blanca o marrones, razón por la cual obligan al profesional de la salud oral a la aplicación de agentes remineralizantes que permitan la ganancia de iones minerales perdidos a causa del desgaste de esmalte resultante del procedimiento clínico de descementado de brackets metálicos. 4

22 La remineralización con agentes fluorados después del descementado de brackets, es un tratamiento recomendado por varios ortodoncistas, logrando resultados satisfactorios (Ahmad. H, Blake. M, Steven. J, 2012). Sánchez et al. (2010) recomiendan la utilización del complejo Fosfopéptido de Caseína- Fosfato de Calcio Amorfo (CPP-ACP) sobre la superficie del esmalte para mejorar su resistencia y para evitar lesiones de tipo mancha blanca o marrones futuras. De ahí surge esta investigación, que busca remineralizar el esmalte posterior al descementado de brackets metálicos con el complejo Fosfopéptido de Caseína- Fosfato de Calcio Amorfo (CPP-ACP) al 10%, vs Flúor Acidulado al 1.23% con la finalidad de reducir los daños en el esmalte y en el mejor de los casos contrarrestar los efectos adversos futuros que produce la pérdida de esmalte dental después de retirar brackets metálicos. 1.1 Justificación Una vez culminado el tratamiento de ortodoncia fija, el esmalte se ve afectado con pérdidas de iones minerales y daños en su estructura, producidas durante el retiro del adhesivo remanente. Por eso surge la necesidad de colocar agentes remineralizantes que permitan la ganancia de los iones minerales perdidos y eviten desmineralizaciones futuras sobre el esmalte ocasionando lesiones inciales tipo mancha blanca o marrón en el lugar donde estaba colocado el bracket metálico y se vea comprometido el aspecto estético del paciente. Ahmad et. al (2012) afirman que la aplicación de fluoruros sobre el esmalte expuesto al descementado de brackets metálicos, logra resultados satisfactorios, razón por la cual, su colocación al término de la ortodoncia fija, es ampliamente recomendada por el profesional de la salud oral. Mayne et. al (2011) en su estudio afirman que la aplicación del complejo Fosfopéptido de Caseína- Fosfato de Calcio Amorfo (CPP-ACP) posterior al descementado de brackets 5

23 puede reducir la profundidad y el tamaño de las lesiones en el esmalte. Promoviendo la remineralización y devolviendo las características macroscópicas propias del esmalte como la traslucidez. Se confirma la ausencia de investigaciones sobre este tema, en la Facultad de Odontología de la Universidad Central del Ecuador, razón por la cual se direcciona esta investigación a evaluar la remineralización del esmalte dental posterior al descementado de brackets metálicos con Fosfopéptido de Caseína- Fosfato de Calcio Amorfo (CPP-ACP) al 10% vs Flúor Acidulado al 1.23% valorado con perfilometría. Se pretende aportar con esta investigación información útil que beneficie teórica y clínicamente a los profesionales de la salud oral a cerca de la efectividad de colocar un agente remineralizante en la misma cita en la que se retira la aparatología fija metálica. 1.2 Objetivos Objetivo General Evaluar la remineralización del esmalte dental posterior al descementado de brackets metálicos con Fosfopéptido de caseína- Fosfato de Calcio Amorfo (CPP-ACP) al 10% vs Flúor Acidulado al 1.23% valorado con perfilometría Objetivos Específicos Determinar mediante perfilometría la rugosidad del esmalte dental remineralizado en piezas expuestas al descementado de brackets metálicos con Fosfopéptido de Caseína- Fosfato de Calcio Amorfo (CPP-ACP) al 10%. Determinar mediante perfilometría la rugosidad del esmalte dental remineralizado en piezas expuestas al descementado de brackets metálicos con Flúor Acidulado al 1.23%. 6

24 Comparar la rugosidad del esmalte dental remineralizado con los dos agentes remineralizantes en un período de 30 minutos y 96 horas en piezas expuestas al descementado de brackets metálicos. 1.3 Hipótesis Hipótesis Alternativa Existe una diferencia significativa en la remineralización del esmalte dental en piezas dentales posterior al descementado de brackets metálicos con Fosfopéptido de Caseína- Fosfato de Calcio Amorfo (CPP-ACP) al 10% y Flúor Acidulado al 1.23% Hipótesis Nula No existe una diferencia significativa en la remineralización del esmalte dental en piezas dentales posterior al descementado de brackets metálicos con Fosfopéptido de Caseína- Fosfato de Calcio Amorfo (CPP-ACP) al 10% y Flúor Acidulado al 1.23%. 7

25 CAPÍTULO II 2. MARCO TEÓRICO 2.1 Esmalte Dental Generalidades El esmalte dental, conocido también como tejido o sustancia adamantina, actúa como un casco, es decir, cubre a la dentina a nivel coronario, otorgando protección al complejo dentino-pulpar. Es un tejido ectodérmico, derivado del órgano del esmalte, considerado el tejido más duro del organismo. Su matriz orgánica, tiene polisacáridos como contenido protéico, y en su matriz inorgánica, la hidroxiapatita, como componente principal, constituida por fosfato de calcio. Es la responsable además de la dureza propia del esmalte (Gómez de Ferraris, 2009). Las células responsables de la formación del esmalte, son los ameloblastos; derivados del epitelio interno del órgano del esmalte, después del proceso eruptivo, involucionan y finalmente desparecen, es decir, sufren apoptosis. Este acontecimiento traduce al esmalte, como un tejido acelular, avascular y sin inervación, razón por la cual, es considerado más como una sustancia extracelular que como un tejido. La capacidad regenerativa del esmalte, es nula, sin embargo el proceso de remineralización, se presenta en el tejido, cuando es atacado por agentes externos nocivos, como por ejemplo: cepillado intenso, pastas abrasivas, acondicionamiento con grabado ácido, bebidas carbonatadas, entre otras (Gómez de Ferraris, 2009). El esmalte dental, en piezas erupcionadas, presenta un depósito de tejido, otorgado por los ameloblastos, que cumple una función protectora, pero al entrar la pieza en oclusión, se va perdiendo gradualmente. Con la pérdida total de esta película protectora, se forma una segunda película, compuesta principalmente por placa bacteriana; siendo los responsables de 8

26 la producción de caries y por consiguiente de la pérdida de minerales en el esmalte (Gómez de Ferraris, 2009). El espesor del esmalte dental es una de sus características peculiares, ya que difiere en cada una de las zonas del diente, es decir, extendido a nivel incisal va disminuyendo hacia cervical, lo que da una forma afilada. Tiene mayor espesor por la región vestibular que lingual o palatina, y es más grueso a nivel mesial que distal de los dientes. Para soportar el impacto de las fuerzas de masticación, se presenta en un espesor aproximado de 2-3mm, en las cúspides de molares, premolares, y a nivel incisal de caninos e incisivos (Gómez de Ferraris, 2009) Propiedades Físicas Según Gómez de Ferraris (2009), el esmalte posee las siguientes características: Dureza: Debido a la presencia de la apatita, el esmalte dental posee una dureza de 5 dentro de la escala de Mohs. A nivel incisal la dureza del esmalte es mayor y decrece a nivel amelodentinario, relacionado con el grado de mineralización, es decir, depende de la cantidad y orientación de los cristales de hidroxiapatita (Gómez de Ferraris, 2009). Elasticidad: Por la escasa presencia de agua y sustancia orgánica, su elasticidad se ve reducida y es propenso al desarrollo de fracturas; sin embargo presenta una mayor elasticidad a nivel del cuello dentario. Según la escala de elasticidad de Young, el esmalte posee un módulo elástico de 87.5±2.2 y 72.7±4.5 GPa (Gómez de Ferraris, 2009). Color y Trasparencia: La traslucidez es el color propio del esmalte; clínicamente el color del esmalte varía desde un blanco-amarillento en la zona cervical del diente, a un grisáceo a nivel cuspídeo. Depende fundamentalmente de la dentina. El grado de traslucidez guarda una relación directa con el grado de mineralización, lo que significa que a mayor traslucidez, mayor mineralización (Gómez de Ferraris, 2009). 9

27 Permeabilidad: El esmalte dental, posee una escasa permeabilidad, sin embargo, actúa como una membrana semipermeable, que permite el paso de cantidades muy pequeñas de agua, está capacidad se ve reducida con el avance de la edad. Permite a su vez, la captación continúa de iones minerales de calcio y fósforo, conocido este fenómeno como remineralización (Gómez de Ferraris, 2009). Radiopacidad: El esmalte tiene una alta radiopacidad, debido al alto contenido de minerales. Radiográficamente su sombra radiopaca, permite el diagnóstico de procesos de desmineralización, que se presentan como una sombra radiolúcida (Gómez de Ferraris, 2009) Composición Química Según Gómez de Ferraris (2009), el esmalte dental, está compuesto por: Matriz Orgánica Constituida en un porcentaje de 1-2%, presenta un alto contenido protéico específico, en forma de multiagregados polipeptídicos; a su vez por proteínas séricas, enzimas, condroitin 4-sulfato y condroitin 6-sulfato y lípidos. Dentro del contenido protéico específico se destacan las amelogeninas y no amelgeninas (Úsuga, 2012): Amelogeninas: Proteínas hidrofóbicas, fosforiladas y glicosiladas con abundante prolina, glutámico, histidina y leucina; se caracterizan por ser proteínas propias del esmalte inmaduro, es decir, abundantes durante la amelogénesis y cuando el esmalte ha madurado desaparecen. Se localizan entre los cristales de hidroxiapatita pero no están unidos a ellos (Gómez de Ferraris, 2009). Su secreción se da junto con las ameloblastinas, su ausencia causa un esmalte imperfecto. Intervienen en la regulación del incremento en espesor y anchura de los cristales de hidroxiapatita, en la orientación de los cristales (Úsuga, 2012). 10

28 No amelogeninas: Presentes en menor porcentaje, pero no menos importantes, su participación radica en la promoción y guía de la formación del esmalte (Úsuga, 2012). Enamelinas: Proteínas en un 2-3%, resultantes de la degradación de las amelogeninas. Son moléculas hidrolíticas, glicosiladas con abundante serina, aspártico y glicina, se caracterizan por ser proteínas de cubierta, localizadas en la periferia de los cristales de hidroxiapatita o en el centro de los cristales (Gómez de Ferraris, 2009). Proteínas de gran tamaño fuertemente absorbidas en los cristales del esmalte (Úsuga, 2012). Ameloblastinas o Amelinas: Presentes en 5%, proteínas localizadas en las capas más superficiales del esmalte y en la periferia de los cristales de hidroxiapatita (Gómez de Ferraris, 2009). Son proteínas aniónicas, con un alto contenido de prolina, glicina y leucina, presentes durante la amelogénesis. Por su localización estas proteínas, intervienen en el proceso de mineralización y en la elongación de los cristales (Úsuga, 2012). Tuftelina: Proteínas en un 2% en la matriz orgánica, caracterizadas por su localización amelodentinaria, durante la amelogénesis (Gómez de Ferraris, 2009). Se caracterizan principalmente, debido a que por lo general estas proteínas, se presentan 6 días antes de que empiece el proceso de mineralización, su presencia temprana juega un papel importante, en la formación del depósito de minerales (Úsuga, 2012). Proteasas: Proteínas responsables de la degradación y remoción de las proteínas ya secretadas: amelogeninas, ameloblastinas y enamelinas (Úsuga, 2012). Parvalúmina: Proteína localizada en el extremo distal del proceso de Tomes del ameloblasto. Se caracteriza por su finalidad de intervenir en el transporte del ion calcio del medio intracelular al extracelular (Gómez de Ferraris, 2009). 11

29 Matriz Inorgánica Ocupa un porcentaje de 95% en el esmalte, compuesto principalmente por minerales de fosfato y carbonato; presentan una organización apatítica, con fórmula (Ca10 (PO4)6(OH)2) (Gómez de Ferraris, 2009). Los cristales de hidroxiapatita, están constituidos principalmente por calcio, fosfato y grupos hidroxilo, iones magnesio, sodio, cloro, potasio, flúor y dióxido de carbono en concentraciones variables. La sustitución del grupo hidroxilo por flúor, protege la apatita del esmalte, lo hace más resistente contra los ácidos responsables de la caries (Úsuga, 2012). Los cristales de hidroxiapatita presentes en el esmalte, difieren de la forma, tamaño y organización de aquellos presentes en la dentina y en el tejido óseo. En el esmalte tienen la morfología de un hexágono, cuando son seccionados paralelamente al eje longitudinal. Se calcula que tienen una longitud de nm, ancho de 30-70nm y altura de 10-40nm (Gómez de Ferraris, 2009). La estructura química del cristal de hidroxiapatita, se constituye por la agrupación de células no biológicas denominadas células o celdillas unitarias, que son el resultado de la asociación iónica en el centro del cristal. Su configuración hexagonal, presenta en sus vértices iones calcio y en centro un ion hidroxilo y en la periferia existen otro grupo de iones de calcio. Los iones fosfato se localizan entre los iones calcio que ocupan los vértices externos del hexágono (Gómez de Ferraris, 2009) Agua Comprendida en 3-5%, que disminuye con la edad. Constituye dos capas; la primera denominada capa de hidratación por su localización en la periferia del cristal; la segunda más profunda denominada capa de iones y compuestos absorbidos, lugar donde se realizan intercambios iónicos (Gómez de Ferraris, 2009). 12

30 2.1.4 Estructuras Histológicas Primarias del esmalte Según Gómez de Ferraris (2009), la unidad estructural básica o primaria del esmalte la constituye los prismas del esmalte, compuestos por cristales de hidroxiapatita. Según la configuración y constitución de los prismas se clasifican en esmalte prismático y aprismático Esmalte Prismático Formado por un conjunto de prismas que componen en gran parte la totalidad del esmalte. Extendido desde la dentina hasta la superficie externa. Los prismas constituyentes presentan una morfología típica, donde se distinguen dos regiones: cabeza o cuerpo y cola, poseen un sistema de engranaje cabeza-cola-cabeza, responsable de la resistencia propia del esmalte; el material orgánico localizado en la periferia de los prismas, es insoluble, denominado vaina de los prismas (Gómez de Ferraris, 2009). Los prismas unidades estructurales del esmalte, están constituidos por conjuntos de cristales de hidroxiapatita, generalmente la orientación de los prismas es sinuosa, permitiendo así la posición del esmalte en diferentes grados, con respecto a la superficie externa (Gómez de Ferraris, 2009) Esmalte Aprismático Localizado en la periferia de la corona, en piezas temporales y a nivel amelocementario y en zonas de fisuras, en piezas permanentes. Los prismas son generalmente escasos, pero están formados de igual forma, por cristales de hidroxiapatita (Gómez de Ferraris, 2009) Estructuras Histológicas Secundarias del esmalte Las estructuras secundarias, se originan principalmente de los prismas, resultantes de cambios en: el grado de mineralización del diente, en el recorrido de los prismas, en la 13

31 relación esmalte-dentina y cambios con el medio ambiente extracelular (Gómez de Ferraris, 2009) Estrías de Retzius Estructuras en forma de bandas de color parduzco o castaño, más numerosas a nivel del cuello dentario, presentan diferentes posiciones; en las cúspides y bordes incisales describen una curva, en las caras laterales de la corona describen un recorrido oblicuo. Su presencia en el esmalte explica que el tejido presenta un crecimiento aposicional, refleja trastornos de mineralización (Gómez de Ferraris, 2009) Penachos Adamantinos o de Linderer Estructuras con morfología semejante a fisuras, localizadas en el tercio interno del esmalte, se presentan como arbustos, extendidos desde la línea amelodentinaria hasta el tercio interno del esmalte. Los penachos, resultan de cambios bruscos en la dirección de los primas, durante el desarrollo; están constituidos por tejido con escasa mineralización, razón por la cual, contienen proteínas en cantidades elevadas (Gómez de Ferraris, 2009) Bandas de Hunter- Schreger Estructuras en forma de bandas, localizadas en las cuatro quintas partes internas del esmalte, surgen de la realización de diferentes cortes sobre los prismas; presentan totalidades diferentes: claras o parazonas, observadas en cortes transversales y oscuras o diazonas observadas en cortes longitudinales (Gómez de Ferraris, 2009) Esmalte Nudoso Zona del esmalte prismático, originado por el entrecruzamiento íntimo de los prismas, localizado en las cúspides dentarias, permite una mayor resistencia al esmalte ubicado en zonas donde se reciben los impactos de las fuerzas masticatorias. Su origen se debe 14

32 posiblemente al desplazamiento ameloblástico, hacia la parte externa del diente, durante la fase de desarrollo (Gómez de Ferraris, 2009) Conexión Amelodentinaria (CAD) Límite estructural entre el esmalte y la dentina, constituye un soporte del esmalte sobre la dentina, la zona de división no se presenta como línea recta, si no más bien festoneado, debido a la presencia de concavidades o fosas pequeñas. El origen de la CAD, se liga durante la morfogénesis y representa la ubicación de la lámina basal entre odontoblastos y ameloblastos (Gómez de Ferraris, 2009) Husos Adamantinos Estructuras en forma túbulos irregulares, localizados a nivel de la conexión amelodentinaria. En el interior de estos túbulos, se alojan las prolongaciones de los odontoblastos, que provienen de los túbulos dentinarios. Los husos adamantinos están relacionados con la transmisión de estímulos (Gómez de Ferraris, 2009) Periquimatías y líneas de imbricación de Pickerill Las líneas de imbricación de Pickerill, son estructuras relacionadas con las estrías de Retzius y con el medio bucal; con forma surcos no muy profundos, presentes en la superficie del esmalte, localizados a nivel cervical. Las Periquimatías son estructuras, con forma de crestas, ubicadas entre las líneas de imbricación y la superficie del esmalte. Están presentes en dientes permanentes y con el avance cronológico de la edad, el esmalte se presenta liso, es decir, desaparecen (Gómez de Ferraris, 2009). 15

33 Fisuras o Surcos del esmalte Estructuras en forma de invaginaciones con forma y profundidad diferente unas con otras. Generalmente se presentan en forma de Y, V e I, localizadas en la superficie del esmalte, con mayor incidencia en premolares y molares; su origen se da por la falta de unión de los lóbulos de crecimiento; lugar donde inicia la calcificación de la corona (Gómez de Ferraris, 2009) Laminillas o microfisuras del esmalte Estructuras finas y delgadas, extendidas en la superficie del esmalte, pueden penetrar la dentina. Existen dos tipos de microfisuras; las primarias, presentes antes de la erupción, su origen se debe; a falta de calcificación en un pequeño segmento del prisma o cuando existe una separación en los extremos de los prismas, las secundarias, presentes posterior a la erupción, se originan por traumas o cambios rápidos de temperatura sobre el esmalte (Gómez de Ferraris, 2009). Se la diferencia tres tipos de laminillas en base a los conceptos anteriores: Tipo A: Formadas por segmentos de prismas poco mineralizados, circunscriben al esmalte y no pasa su tercio medio. Presentes antes del proceso eruptivo, numerosas a nivel cervical (Gómez de Ferraris, 2009). Tipo B: Presentes antes del proceso eruptivo, formadas por segmentos donde no existe esmalte, la zona es ocupada por células degeneradas. Caracterizadas, por sus paredes hipomineralizadas y mayor profundidad que las Tipo A (Gómez de Ferraris, 2009). Tipo C: Formadas posteriores al proceso eruptivo, zonas sin esmalte, ocupadas por materia orgánica proveniente de la saliva. Su papel se desempeña, permitiendo el paso de fluidos, del medio intracelular y extracelular, por eso es posible la remineralización de las microfisuras (Gómez de Ferraris, 2009). 16

34 2.2 Defectos del Esmalte Según Grippo et al. (2012), los mecanismos por medio de los cuales, se ve afectada la integridad del esmalte, se diferencian en lesiones químicas y a su vez en lesiones mecánicas Lesiones Químicas Lesiones de origen químico; por ejemplo: la erosión (corrosión), definida como la pérdida de estructura dentaria, ocasionada por el ataque de sustancias químicas, principalmente ácidos, con excepción del ataque bacteriano (Cuniberti, 2009). Según Úsuga (2012) dentro de la etiología se encuentra: Tratamientos con materiales estéticos: El uso del grabado ácido, disuelve la bioapatita y conduce a la formación de microporosidades en el esmalte, con profundidades de 5 a 50µm (Úsuga, 2012). Alimentos: El esmalte dental presenta pérdida de minerales por el ataque de ácidos como: cítrico, ascórbico, tartárico y carbónico de origen extrínseco. Se relaciona también con el consumo de frutas ácidas, jugos, vinos, vinagres, bebidas energizantes, refrescos y té (Úsuga, 2012). Trastornos gástricos y desórdenes alimenticios: La pérdida de minerales del esmalte, también se relaciona con el ataque de ácidos de origen intrínseco, como por ejemplo: los jugos gástricos que se presentan en la cavidad oral por la existencia de desórdenes gástricos, como el reflujo o el vómito. Los desórdenes alimenticios, por ejemplo: la anorexia, bulimia y vómito crónico en el alcoholismo, causan también lesiones en el esmalte dental (Úsuga, 2012). 17

35 Medicamentos: El consumo a largo plazo de ácido acetilsalicílico, ascórbico, ácido hidroclórico, tónicos de hierro y productos con calcio con propiedades quelantes afectan la integridad del esmalte (Úsuga, 2012). Sustancias aclaradoras: El peróxido de hidrógeno como ingrediente activo presente en las sustancias aclaradoras o blanqueadores dentales, produce efectos negativos sobre la superficie del esmalte, como: pérdida de la microdureza del esmalte, disminución en la resistencia a fracturas, a nivel inorgánico como pérdida de calcio y fosfato (Úsuga, 2012) Lesiones Mecánicas Lesiones de origen mecánico, diferenciadas en: atricción, abrasión, abfracción (Grippo, 2012). Atricción: Pérdida de esmalte dentario, ocasionado por la fricción de un diente con otro, es decir, resulta de la interacción de dos cuerpos (Grippo, 2012). Abrasión: Pérdida de esmalte dentario, ocasionada por la fricción de un diente con un agente exógeno como el cepillado dental con pastas dentales abrasivas (Grippo, 2012). El retiro del adhesivo remanente es el procedimiento clínico de mayor importancia, la utilización de instrumentos rotatorios y sistemas de pulido para su limpieza, causa lesiones abrasivas, como resultado existen pérdidas de esmalte y este adquiere un aspecto irregular, presenta arañazos, surcos, rugosidades. De tal forma la resistencia del esmalte disminuye y se hace más susceptible a procesos de desmineralización (Pignatta. L, Sillas. J, Alamada. E, 2012). Abfracción: Según Grippo (2012) es la pérdida patológica de estructura dentaria, ocasionada por fuerzas biomecánicas. Las lesiones presentes en el esmalte, se ocasionan por fuerzas flexivas que sufren los dientes frente a una carga, que ocasiona la fatiga del esmalte en un punto alejado del lugar de aplicación de la carga. El procedimiento clínico de retiro de brackets metálicos, juega un papel importante en el desarrollo de defectos en el esmalte. El contacto de los dientes con la aparatología fija 18

36 metálica y la fuerza aplicada para el retiro de los mismos, contribuyen de gran manera al desarrollo de lesiones de tipo abfraccivo, es decir, lesiones diferenciadas en grietas y microfisuras (Úsuga, 2012). La flexión que sufre el esmalte, al retirar el bracket metálico, produce una alteración en las uniones químicas de los cristales de hidroxiapatita, ocasionando lesiones o microfracturas profundas, lo que impide la formación de nuevas uniones, es decir, que exista remineralización (Cuniberti, 2009). 2.3 Brackets Metálicos Definición Rodríguez (2008): Dispositivo metálico, de acero inoxidable que tiene como función guiar los movimientos ortodónticos, los cuales son producidos por la aplicación de una fuerza. Las características constitutivas de los brackets metálicos, radica en las estructuras metálicas, sobresalientes que brindan al clínico un parámetro para su elección y colocación (Rodríguez, 2008). Hooks: De gran importancia, permite la fácil colocación de cadenas elásticas, elásticos intermaxilares, localizados generalmente en el ala distal de los caninos y premolares (Rodríguez, 2008). Punto de Orientación: Permite la ubicación del bracket en su respectivo cuadrante, localizados generalmente en el ala distogingival (Rodríguez, 2008). Slot: Riel o ranura del bracket, sostiene el alambre, varía de medida de acuerdo con el tipo y grosor del mismo (Rodríguez, 2008). Eje longitudinal: Permite la trasmisión de la información del tip al diente, es importante, que esta marca coincida en línea paralela con el eje axial del diente (Rodríguez, 2008). 19

37 Aletas: Estructuras pequeñas y retentivas, permiten la colocación de los módulos, ligaduras, cadenas, que permitirán llevar acabo un correcto tratamiento ortodóntico (Rodríguez, 2008). Base y Malla: Estructuras importantes, de su diseño depende la estabilidad del bracket durante el tratamiento ortodóntico. La malla es un entrelazado de hilos de acero inoxidable, brinda la retención de los adhesivos, medida por la cantidad de espacios en cm 2 (Rodríguez, 2008) Adhesión Rodríguez (2008) la define como: La unión de una superficie con otra. Según Van Meerbek (2002) mencionado en Rodríguez (2008): La adhesión se presenta mediante fuerzas o energías, entre átomos o moléculas en una interfase que mantiene juntas dos o más superficies El fenómeno de adhesión, consiste en la remoción de minerales (calcio y fosfato), con la posterior colocación de monómeros resinosos, con el objetivo de crear un retención mecánica entre el adhesivo y la estructura dentaria, en la práctica ortodóntica, es el medio de unión entre la superficie del esmalte y la base del bracket (Rodríguez, 2008) Tipos de Adhesión en Ortodoncia Física: Según Uribe (2010): Unión donde se forman enlaces entre átomos en la interfase del adhesivo y adherente. Química: Según Friedenthal (1981): Fenómeno que se produce cuando las partes en contacto por medio de la fuerza obtenida por la formación de uniones químicas entre las superficies, se adaptan entre sí por un contacto íntimo. Según Henostroza (2003), unión entre dos superficies gracias a reacciones químicas, en la ciencia Odontológica, referida a 20

38 la adhesión que permite mantener restauraciones estables sobre los dientes, sellando túbulos dentinarios y evitando alteraciones futuras después de la restauración. Mecánica: Según Uribe (2010): Adhesión donde interviene factores físicos como poros y rugosidades, que hacen interconexión, los materiales se traban entre sí. La adhesión del bracket sobre el esmalte, de tipo mecánico, debe ser reversible, es decir que permita romper la unión entre el bracket y el esmalte, una vez finalizado el tratamiento (Uribe, 2010) Tipos de Adhesivos en Ortodoncia Actualmente, la adhesión de brackets ortodónticos, se realiza con dos tipos de resinas dentales, clasificadas como acrílicos y resinas de diacrilato. Los dos tipos de resinas se presentan en formas con y sin relleno (Graber, 2013). Las resinas acrílicas, constan de un monómero metilmetacrilato y un polvo ultrafino, autopolimerizables, forman polímeros lineales; la resinas de diacrilato, constan de resina epoxi modificada acrílica bis-gma, polimerizadas mediante uniones cruzadas, clínicamente se traduce, en un aumento en resistencia, disminución en la absorción de agua y disminución de contracción durante la polimerización (Graber, 2013) Adhesivos no mixtos Graber (2013), son adhesivos que fraguan cuando se realiza la mezcla, no requieren de luz halógena, consta de una pasta con un imprimador fluido, colocado sobre el esmalte grabado seco y en la parte posterior del bracket; una vez posicionado con exactitud, el bracket se presiona durante segundos, hasta que se produzca la polimerización. 21

39 Adhesivos fotopolimerizables Resinas duales fotopolimerizables que contienen iniciadores de luz y un catalizador químico, no requieren mezcla, actualmente se han convertido en el tipo de resina con mayor demanda en la práctica ortodóntica, ofrecen la ventaja de un tiempo de trabajo amplio (Graber, 2013) Cementado de Brackets Metálicos Graber (2013), describe los siguientes pasos para la correcta adhesión del bracket metálico: Limpieza Realizada con pasta profiláctica, piedra pómez o bicarbonato, con la finalidad de reducir la tensión superficial del esmalte, y eliminar restos alimenticios o partículas que dificulten la adhesión con el esmalte (Uribe, 2010) La eliminación con piedra pómez de placa y película orgánica de la superficie del diente, evita su presencia en la posterior interfase esmalte-resina, la limpieza debe ser realizada cuidadosamente, evitando traumatismos a nivel del margen gingival con hemorragias consecuentes (Graber, 2013) Acondicionamiento del Esmalte Resulta de amplia importancia la comprobación de una superficie dental seca, antes del acondicionamiento del esmalte, en la actualidad existe varios dispositivos como son: separadores labiales, eyectores de saliva, bloques de mordida, algodón o gasa, que permite trabajar con un campo operatorio seco (Graber, 2013). En el acondicionamiento, se utiliza ácido ortofosfórico al 37% durante un período de 15 segundos, reduce partículas orgánicas presentes en la superficie del esmalte provenientes de la saliva, retira el barrillo dentinario y aumento el tamaño de los poros superficiales 22

40 aumentando la tensión superficial, permitiendo la adhesión del bracket metálico (Uribe, 2010) Eliminación del ácido y secado de la superficie del Esmalte dental La eliminación del ácido, se realiza con abundante agua a presión durante segundos, el secado de la superficie del esmalte se realiza con aire a presión, el esmalte grabado y seco, adquiere un aspecto de tiza (Uribe, 2010) Adhesión del bracket sobre el esmalte Colocación del adhesivo sobre la superficie del esmalte, previamente grabado, de esta manera el adhesivo penetra con facilidad por los poros expuestos, aumentando la tensión superficial. Posteriormente, se fotopolimeriza o se autopolimeriza, y se procede a la colocación de la resina sobre el bracket metálico y se adhiere sobre la superficie dentaria (Uribe, 2010). Graber (2013) recomienda adelgazar la superficie dentaria posterior a la colocación del adhesivo, durante 1-2 segundos, con la finalidad de evaporar el solvente presente en el adhesivo. Según Graber (2013), la adhesión del bracket metálico merece un protocolo clínico adecuado, diferenciado en: Transferencia: Se sujeta el bracket mediante el empleo de una pinza de forcipresión, se coloca adhesivo en la base y posteriormente se coloca el bracket en la superficie dentaria en la posición adecuada (Graber, 2013). Colocación: La utilización de una cureta, facilita el posicionamiento mesiodistal e incisogingival y la colocación del bracket con respecto al eje axial del diente; el espejo bucal resulta útil en la colocación horizontal del bracket; en la colocación vertical se recomienda utilizar dispositivos de medida o guías de altura, debido a que el ojo humano es susceptible a errores (Graber, 2013). 23

41 Ajuste: Con la ayuda de la cureta, se coloca el bracket en la superficie vestibular del diente, una vez que esté en íntimo contacto con esta, se deja de sostener, asegurando que el ajuste sea correcto, garantizando una correcta fuerza de unión una mínima cantidad de cementante en exceso para ser retirado y una correcta distribución del adhesivo en la base del bracket (Graber, 2013). Remoción del exceso: La presencia de resina en exceso debe ser eliminada, con la ayuda de una cureta o un gutaperchero, este procedimiento debe ser realizado inmediatamente, antes que se produzca la polimerización de la resina y se vea necesaria la utilización de turbina y fresas. La remoción del exceso de resina, a nivel gingival resulta imperiosa, evitando problemas futuros como hiperplasias gingivales o por el acumulo de placa bacteriana descalcificaciones dentarias (Graber, 2013) Descementado de Brackets Metálicos Según Graber (2013), los objetivos del descementado consisten en; retirar los brackets metálicos, el adhesivo remanente del diente y restaurar la superficie dentaria lo más parecido posible a como se presentaba antes del tratamiento ortodóntico Procedimiento Clínico Según Graber (2013), existen varios métodos para el retiro de brackets y la eliminación del adhesivo, y menciona a su vez que el descementado clínico puede tener dos fases: Remoción del bracket metálico: Mediante el uso de pinzas o alicates con doble punta, se abrazan las aletas del bracket mesiodistalmente y se tira al mismo tiempo como si se pelara una fruta, sin embargo la fuerza empleada deforma el bracket y produce el desprendimiento en la interfase adhesivo-bracket, dejando remanentes de adhesivo en el esmalte (Graber, 2013). 24

42 Remoción del adhesivo residual: La apariencia similar entre el adhesivo residual y la superficie del esmalte dificulta su remoción total. En la actualidad la alternativa más frecuente, es uso de una fresa de carburo tungsteno cónica multilaminada, empleada con movimientos pincelados (Graber, 2013) Cantidad de esmalte perdido por el tratamiento ortodóntico Según Hyun-Jin et. al (2011), el tratamiento de Ortodoncia fija da lugar a pérdidas del esmalte por lesiones químicas, asociadas al cementado del bracket metálico, donde se realiza una profilaxis previa, para la eliminación de placa bacteriana, con la aplicación de una sustancia abrasiva, generando pérdidas de esmalte dental de 10µm. El grabado ácido que produce desmineralización en el esmalte para la infiltración de la resina, ocasiona pérdidas de esmalte de 10µm hasta 170µm, a su vez la profundidad de penetración de la resina puede alcanzar 50µm de espacio adamantino (Scougall, 2010). Con la utilización de resinas sin relleno, una vez ejercida la fuerza para descementar el bracket y su eliminación con instrumentos manuales ocasiona una pérdida de 2 a 40µm, mientras que con la utilización de resinas con relleno y su eliminación con instrumentos rotatorios se pierde esmalte dental en 10 a 25µm (Graber, 2013). Según Mohamm et. al (2012) el retiro del bracket metálico da lugar al desarrollo de grietas o microfisuras durante la desunión en la interfase bracket-adhesivo, cuando la aplicación de fuerzas superan los 9.02±1.73MPa. Las grietas pueden alcanzar longitudes de 1.67±1.88mm y profundidades aproximadas de 0.38±0.75mm. Según Pignatta et. al (2012) las lesiones abrasivas ocasionadas por instrumentos de alta o baja velocidad, producen pérdidas de esmalte de 27.5 a 48µm, diferentes tipos de fresas ocasionan pérdidas de esmalte desde 27.5 a 48µm, diferentes discos de grano fino o grueso pérdidas de 50 a 56µm, y las copas de caucho de pulido final causan pérdidas de esmalte 25

43 adicionales de 10.7µm. Como resultado la superficie del esmalte adquiere un aspecto irregular, presenta arañazos, surcos, rugosidades. Según Brito (2014), la fresa de diamante de grano grueso usada con alta velocidad para retirar el adhesivo remanente, causa lesiones en el esmalte muy marcadas, mientras que la fresa de arkanzas, la fresa más utilizada a alta velocidad produce el mismo patrón de lesiones, la superficie se observa muy estropeada, las rugosidades no desaparecen después del pulido, con los dos tipos de fresas. 2.4 Remineralización dental Definición La remineralización, consiste en el intercambio iónico entre el esmalte dental y el medio oral de forma permanente y activa, cuando el ph de la saliva es superior a 5.5 y existen concentraciones altas de iones sodio y fosfato en el medio oral el diente se conserva sano, si por el contrario el ph salival disminuye y existe pérdida de iones sodio y fosfato en la superficie del diente se produce la efecto contrario, la desmineralización (Barrancos, 2006). Según Simeone (2010) el proceso de remineralización se da en el interior del esmalte que se encuentra parcialmente desmineralizado, los minerales proceden del medio oral, de una fuente externa o en combinación de ambas partes. Según Castellanos et al. (2013) la remineralización dental, es un proceso físicoquímico dado por la sobresaturación de iones en la solución del esmalte dental, con la subsecuente formación de hidroxiapatita. Según Fuenmayor (2013) la remineralización no implica que los minerales depositados formen una estructura intacta a la inicial, sino más bien formen un tejido mineralizado más resistente a futuros ataques de agentes desmineralizantes. Esta resistencia se 26

44 traduce en que el nuevo mineral es menos carbonatado y presenta mayor cantidad de fluoruro y los cristales alcanzan mayores dimensiones Remineralización con saliva natural y artificial La saliva natural juega un papel muy importante en la integridad del esmalte dental, actúa en el control del proceso remineralización y desmineralización (Úsuga, 2012) Mecanismo de Acción sobre el Esmalte Dental Según Úsuga (2012), existe una sobresaturación de iones calcio, fosfato, fluoruro en la saliva, que actúan como una fuente de reemplazo cuando el esmalte presenta lesiones. Las glicoproteínas y fosfoproteínas, como composición de la saliva, colaboran con la remineralización, regulando la saturación de calcio, las proteínas ricas en prolina y estanterina, juegan un papel importante, permiten la atracción y unión de los iones calcio a la hidroxiapatita. Sin embargo, la ganancia de iones se ve afectada, debido al bajo gradiente de concentración de iones entre la saliva y la lesión, relacionado con el ph salivar de 5.5 y el flujo salivar cambiante por estimulación, o mediante bloqueos en los canales de difusión por la acción de las proteínas. Estas alteraciones conllevan a una disminución en la difusión de iones desde la saliva a la lesión, por tales circunstancias, la capacidad remineralizantes de la saliva natural se ve reducida (Úsuga, 2012). La remineralización con saliva artificial, es un tanto parecida, pero debido a la presencia de carboximetilcelulosa, en su composición, que incrementa su viscosidad dificulta el paso de iones calcio y fosfato hacia la lesión, por consiguiente la remineralización es escasa (Úsuga, 2012). 27

45 2.4.3 Remineralización con flúor acidulado al 1.23% Según Aguirre et. al (2010) Agente remineralizante en presentación gel acidulado, de mayor uso por su efecto en la remineralización de zonas desmineralizadas del esmalte dental Flúor gel compuesto por 1.23% de fluoruro de sodio y ácido fosfórico al 0.1M con un ph de 3.2 a 3.4, conocido por tales razones en fluoruro fosfato acidulado al 1.23% (Prado, Araiza, Espinoza, 2014) Mecanismo de Acción sobre el Esmalte Dental El flúor, se encuentra en altas concentraciones en el esmalte y en la saliva, lo que favorece el paso hacia la superficie de los cristales de hidroxiapatita parcialmente desmineralizados, frente al ataque carioso o cualquier lesión, se presenta el reemplazo de hidroxilos por fluoruros y los iones calcio y fosfato son atraídos por el flúor, formando cristales más resistentes denominados cristales de fluorhidroxiapatita, de esa manera se produce el proceso de remineralización (Castellanos et al., 2013). Según Aguirre et. al (2010), el flúor acidulado al entrar en contacto con la superficie del diente, produce una leve desmineralización logrando la liberación de calcio, permitiendo su precipitación con el fluoruro del gel formando fluoruro cálcico amorfo. Según León (2002) el fluoruro de calcio amorfo, actúa como un reservorio de fluoruros, permitiendo el fenómeno de remineralización, formando fluorapatita, haciendo al esmalte más resistente frente a futuros procesos de desmineralización. Indicaciones: Según Aguirre et. al (2010), el flúor gel acidulado esta indicado para: Pacientes con riesgo bajo o moderado de padecer lesiones cariosas. Pacientes mayores de 6 años. Pacientes que concluyen el tratamiento de ortodoncia. 28

46 Como agente preventivo de uso masivo. Pacientes con caries incipiente por caras interproximales. Contraindicaciones: Según León (2002) el flúor gel acidulado esta contraindicado para: Niños menores de 6 años, por posibles complicaciones gástricas. Pacientes que se encuentren cursando tratamiento de ortodoncia fija. Pacientes con discapacidad motora o mental severa. Pacientes que presente xerostomía. Según Fuenmayor (2013), en la actualidad es muy conocida la actividad del flúor para favorecer la remineralización y prevenir la desmineralización. Amplias son las investigaciones en busca de nuevas estrategias para realizar procesos de remineralización, a partir de iones calcio y fosfato que se encuentran presentes también en la saliva y en la placa bacteriana Remineralización con Fosfopéptido de Caseína- Fosfato de Calcio Amorfo (CPP- ACP) al 10% Según Castellanos et al., (2013), este complejo se forma a partir de la caseína de la leche, una proteína que tiene un amplia capacidad de estabilizar iones calcio y fosfato, ya que por si solos estos iones son insolubles. Este complejo fue sintetizado por primera vez en la Universidad de Melbourne en Australia y patentado por Recaldent bajo el nombre de MI Paste. En la actualidad varios son los estudios que demuestran la efectividad remineralizante del complejo (CPP-ACP) sobre el esmalte parcialmente desmineralizado. Según Fuenmayor (2013) la importancia del (CPP-ACP) radica en colocar los iones de calcio y de fosfato libres sobre la superficie de los dientes, logrando un estado de sobresaturación. 29

47 Simeone (2010), lo define como un sistema ideal de suministro de iones calcio y fosfato, que intervienen en el balance de la remineralización y desmineralización dental, al liberar estos iones y en porciones adecuadas logran la formación del mineral (hidroxiapatita) de la estructura dentaria Mecanismo de Acción sobre el Esmalte Dental Según Castellanos et al., (2013), la secuencia de péptidos en la caseína diferenciados en dos serinas fosforiladas (pser) y dos ácidos glutámicos (pser-pser-glu-glu), son los responsables de la actividad remineralizadora, gracias a su capacidad de asociarse con sales de fosfato y calcio formando un cristal amorfo. Este complejo de péptidos y cristales crecen lentamente sin que se induzca la precipitación de los iones, manteniéndolos estables pero solubles, funcionando como donares de iones calcio y fosfato. La colocación del complejo Fosfopéptido de Caseína- Fosfato de Calcio Amorfo (CPP-FCA), sobre el esmalte lesionado, actúa suministrando iones calcio y fosfato, estos iones se desprende del Fosfopéptido de Caseína, precipitan en el esmalte por procesos de sobresaturación y finalmente reforman los cristales de hidroxiapatita (Simeone, 2010). Según Simeone (2010), al colorar el (CPP-ACP) sobre la superficie del diente se complementa con el efecto de la saliva, restaurando el balance mineral y el equilibrio de iones perdidos en el esmalte. Este complejo tiene un efecto remineralizante en concentraciones muy bajas aproximadamente ente %, reduce la actividad cariogénica en 55% y además inhibe la adherencia de la placa bacteriana en la superficie dental. Indicaciones: Según Fuenmayor (2013), el CPP-ACP (MI Paste ) esta indicado para: Pacientes menores de 6 años. Postblanqueamientos dentales. 30

48 Después de tratamiento periodontales Control de hipersensibilidad dental Pacientes con alto riesgo de caries Para proporcionar protección a pacientes que padecen erosión, xerostomía o Síndrome de Sjögren Durante y al termino de tratamiento ortodóntico, para prevenir y revertir las lesiones de mancha blanca. Contraindicaciones: Según Aguirre et. al (2010), el CPP-ACP (MI Paste ) esta contraindicado para: Pacientes alérgicos a las proteínas de la leche. Pacientes alérgicos a los preservantes como el benzoato. 2.5 Perfilómetro Definición Según Larburu (2004) es un dispositivo electrónico que consta de un palpador de diamante, que se desplaza sobre una cierta longitud de una superficie, permite ampliar los paisajes de crestas y valles que presenta una superficie y que no puede ser visualizada por el ojo humano a simple vista Principios sobre su funcionamiento El palpador de diamante permite recorrer la longitud de una superficie, lo que determina parámetros que le aportan un valor numérico a la rugosidad, de acuerdo con el sistema internacional de medidas la normalización se rige en: Rz parámetro que indica la profundidad de la rugosidad media y el Ra parámetro que determina la rugosidad media mediadas en micras, mostrando la medida en un pantalla o en un documento grafico. El 31

49 equipo divide su recorrido en siete partes, en la primera etapa realiza la toma de referencia y la corrección de curvaturas, en la segunda etapa realiza las medidas (Larburu, 2004). 32

50 CAPÍTULO III 3. MARCO METODOLÓGICO 3.1 Tipo de Investigación El presente estudio es un trabajo de investigación experimental, donde se utilizó un perfilómetro, que midió la rugosidad del esmalte, in vitro debido a que se utilizó premolares (primeros y segundos) extraídos por razones ortodónticas desde hace 4 meses, longitudinal ya que se midió la rugosidad del esmalte a los 30 minutos y 96 horas, transversal porque una vez terminada la investigación no se realizó ningún seguimiento a futuro. Con el cálculo de la muestra conociendo la población finita, se obtuvieron 40 piezas dentarias cortadas, las cuales fueron divididas para cada uno de los grupos. Se determinaron 4 grupos de estudio diferenciados bajo la nomenclatura de A, B, C, D. El grupo A correspondió al grupo control positivo. El grupo B correspondió al grupo control negativo en el cual se descementó el bracket metálico y no se colocó ningún agente remineralizante. El grupo C correspondió al grupo en el cual se descementó el bracket y se colocó Fospéptido de Caseína- Fosfato de Calcio Amorfo (CPP-ACP) al 10% a las 0, 24, 48, 72, 96 horas y se midió la rugosidad a los 30 minutos y 96 horas. El grupo D correspondió al grupo en el cual se descementó el bracket y se colocó Flúor Acidulado al 1.23% a las 0, 24, 48, 72, 96 horas y se midió la rugosidad a los 30 minutos y 96 horas. 33

51 3.2 Muestra o Población Unidad de Muestra: primeros y segundos premolares. Unidad de Análisis: brackets metálicos, agentes remineralizadores que se colocan después de retirar el bracket. Población Finita Parámetros Valores N=Universo 45 Z= Nivel de confianza 1.96 e= error de estimación 0.05 p= probabilidad a favor 0.5 q=probabilidad en contra 0.5 n=tamaño de la muestra 40 34

52 3.2.1 Criterios de Inclusión Premolares extraídos por razones ortodónticas. Premolares con superficie vestibular, palatina y lingual intacta. Premolares extraídos desde los últimos cuatro meses Criterios de Exclusión Premolares con caries Premolares con hipoplasia Premolares con historial de fracturas Premolares con restauraciones previas Premolares tratados con agentes blanqueadores. 35

53 Independiente Dependiente 3.3 Operacionalización de las variables Variable Conceptualización Determinantes Indicadores Escala Remineralización del esmalte dental Castellanos et al. (2013) La remineralización se define como la ganancia neta de material Jones et. al (2009) Galbiatti et al. (2013) Jones et. al (2009) Galbiatti et al. (2013) Cuantitativa calcificado en la estructura dental, que reemplaza el que previamente se había perdido por desmineralización Superficie del Esmalte Rugosidades (Ra) Tiempo (30 minutos, 96 horas) Continua Fosfopéptido de Caseína- Fosfato de Calcio Amorfo (CPP-ACP) al 10% Simeone (2010), lo define como un sistema ideal de suministro de iones calcio y fosfato, que intervienen Jones et. al (2009) Galbiatti et al. (2013) Jones et. al (2009) Galbiatti et al. (2013) Cuantitativa Continua en el balance de la remineralización y desmineralización. Superficie del Esmalte Rugosidades (Ra) Flúor Acidulado al 1.23% Según Aguirre et. al (2010) Agente remineralizador en presentación gel acidulado, de mayor uso por su efecto en la remineralización de zonas Jones et. al (2009) Galbiatti et al. (2013) Superficie del Esmalte Jones et. al (2009) Galbiatti et al. (2013) Rugosidades (Ra) Cuantitativa Continua hipomineralizadas del esmalte dental Elaborado: Autor 36

54 3.4 Procedimiento Selección de las piezas dentales Según el estudio experimental de Pignatta et. al (2012): Las muestras se seleccionaron a partir de 20 premolares completamente sanos extraídos por razones ortodónticas desde los últimos 4 meses. Durante el tiempo de recolección de la muestra los dientes permanecieron en envases herméticos y estériles (CARICIA ) con una solución de 60 ml de suero fisiológico (LIRA ) para evitar crecimiento bacteriano y evitar la deshidratación de las piezas. Terminada la recolección de la muestra se eliminaron los restos de tejidos blandos periodontales con la ayuda de un ultrasonido (Figura 1). Figura Nº 1.Eliminación de restos periodontales con ultrasonido. Elaboración: Autor 37

55 3.4.2 Preparación de las piezas dentales Según el estudio experimental de Pignatta et. al (2012): Grupo A-Control Positivo Fueron distribuidas 10 piezas dentales cortadas, las cuales se conservaron en agua desionizada. El grupo A correspondió al grupo control positivo, el esmalte no sufrió ninguno tipo de tratamiento (Figura 2). Figura Nº 2.Piezas dentales del grupo A- Control Positivo Elaboración: Autor Grupo B-Control Negativo Adhesión del bracket metálico Según el estudio experimental de Pignatta et. al (2012): Fueron distribuidas 5 piezas dentales a las que se les realizó profilaxis antes de cementar el bracket con copa de caucho y piedra pómez de grano fino mezclado con agua 38

56 desionizada a baja velocidad (Micromotor MTI a rpm) durante 10 segundos (Figura 3). Figura Nº 3. Profilaxis con piedra pómez y copa de caucho Elaboración: Autor El procedimiento clínico de cementado se llevo a cabo con la aplicación ácido ortofosfórico al 37% (3M ESPE Scotchbond), durante 30 segundos, se lavo con agua a presión durante 10 segundos y se seco con aire al mismo tiempo (Figura 4). Figura Nº 4. Colocación de ácido ortofosfórico al 37% por 30 segundos Elaboración: Autor Se colocó adhesivo (3M Unitek Transbond XT ) en la superficie vestibular con la ayuda de un microbrush regular de 1.0mm (Frasco Original Microbrush ) (Figura 5). 39

57 Figura Nº 5. Colocación del adhesivo Transbond XT Elaboración: Autor Seguidamente se colocó resina (3M Unitek Transbond XT Light Cure Adhesive Paste), en el bracket metálico (American Orthodontics Rx/Patient) (Figura 6). Con la ayuda de la pinza transportadora de brackets (American Orthodontics Rx/Patient), se colocó el bracket en su posición correcta, en el tercio medio de la cara vestibular (Figura 7) y finalmente con el posicionador de brackets se ubicó el bracket metálico a 4.5mm de altura con respecto a oclusal (Figura 8). Figura Nº 6. Colocación de resina en la base del bracket. Elaboración: Autor 40

58 Figura Nº 7. Colocación del bracket en su posición correcta Elaboración: Autor Figura Nº 8. Colocación del bracket con el posicionador de brackets Elaboración: Autor El exceso de resina se eliminó con gutaperchero para composite (American Eagle XP Tecnology ) (Figura 9). Se realizó la polimerización con lámpara de fotocurado LED D (Woodpecker ) 20 segundos en posición distal y 20 segundos en posición mesial. La lámpara de fotocurado posee un rango de luz de 32mm 37mm 264mm e intensidad de 650mW/cm 2-850mW/cm 2 (Figura 10). 41

59 Figura Nº 9. Eliminación del exceso de resina Elaboración: Autor Figura Nº 10. Polimerización del bracket posicionado Elaboración: Autor Se repitió el mismo procedimiento para colocar el bracket en la cara palatina y lingual respectivamente (Figura 11). 42

60 Figura Nº 11. Bracket metálico cementado en la cara palatina y lingual Elaboración: Autor Las muestras fueron divididas en sentido mesio distal con la ayuda de un micromotor (Dremel RW) y disco de lija con irrigación constante de agua (Figura 12). Las muestras fueron numeradas respectivamente al grupo A, B, C, D y se marco el lugar donde se cemento el bracket, únicamente con fines prácticos para realizar las mediciones de rugosidad (Figura 13). Figura Nº 12. División de las muestras con la ayuda del micromotor Elaboración: Autor 43

61 Figura Nº 13.Muestras divididas y numeradas respectivamente Elaboración: Autor Descementado del bracket metálico Según el estudio experimental de Mohammadet. al (2012): El procedimiento clínico de descementado se llevó a acabo 24 horas después de la cementación, momento en el cual la resina alcanza su mayor dureza. Durante las 24 horas los dientes permanecieron en agua desionizada a una temperatura de 37º C (Figura 14). 44

62 Figura Nº 14. Dientes con bracket cementado en agua desionizada Elaboración: Autor Transcurridas las 24 horas a partir del cementado se procedió a descementar el bracket con alicate universal (American Ortodontics Rx/Patient) (Figura 15.) Figura Nº 15. Descementado del bracket metálico con alicate universal Elaboración: Autor Seguidamente se eliminó el adhesivo remanente con instrumento rotatorio de alta velocidad (Turbina Concentrix Star Dental a rpm) y fresa de Arkansas (Composite Finishing Kit), las fresas fueron usadas dos veces únicamente (Figura 16). 45

63 Figura Nº 16. Retiro del adhesivo remanente con turbina y fresa de Arkansas Elaboración: Autor Grupo C Proceso de remineralización Según el estudio experimental de Galbiatti de Carvalho et. al (2013): Fueron distribuidas 10 piezas dentales cortadas a las cuales se les realizó profilaxis dental, el procedimiento clínico de cementado del bracket y el procedimiento de descementado del bracket metálico. Una vez terminado este procedimiento se realizaron las mediciones de la rugosidad de la superficie del esmalte dental (Figura 17). Figura Nº 17. Mediciones de la rugosidad del esmalte al retirar el bracket metálico Elaboración: Autor 46

64 Al termino de la medición de la rugosidad, a las piezas dentales se les colocó 0.1ml de CPP-ACP al 10% (MI Paste ) con la ayuda de una jeringuilla para insulina (Nipro 1ml) (Figura 18), distribuido con un microbrush (Original Microbrush ) (Figura 19). Figura Nº 18. Aplicación de 0.1ml de CPP-ACP al 10% (MI Paste ) Elaboración: Autor Figura Nº 19. Distribución de 0.1ml de CPP-ACP al 10% (MI Paste ) Elaboración: Autor 47

65 Transcurrido 5 minutos se lavó con agua desionizada el agente remineralizante (Figura 20), posteriormente las piezas permanecieron en saliva artificial (Salivsol Lamosan) en frascos herméticos y estériles durante 30 minutos (Figura 21) y se midió la rugosidad de la superficie remineralizada (Figura 22). Figura Nº 20. Lavado con agua desionizada Elaboración: Autor Figura Nº 21. Piezas conservadas en saliva artificial por 30 minutos Elaboración: Autor 48

66 Figura Nº 22. Medición de la rugosidad de la superficie remineralizada a los 30 minutos Elaboración: Autor Grupo D Proceso de remineralización Según el estudio experimental de Galbiatti de Carvalho et. al (2013): Fueron distribuidas 10 piezas dentales cortadas a las cuales se les realizó profilaxis dental, el procedimiento clínico de cementado del bracket y el procedimiento de descementado del bracket metálico. Una vez terminado este procedimiento se realizaron las mediciones de la rugosidad de la superficie del esmalte dental (Figura 23). Figura Nº 23.Mediciones de la rugosidad del esmalte al retirar el bracket metálico Elaboración: Autor 49

67 Al termino de la medición de la rugosidad, a las piezas dentales se les colocó 0.1ml de Flúor Acidulado en presentación gel (Maquira 200ml), con la ayuda de una jeringuilla para insulina (Nipro 1ml) (Figura 24). Figura Nº 24.Aplicación de 0.1ml de Flúor Acidulado (Maquira 200ml) Elaboración: Autor Transcurrido 5 minutos se lavó con agua desionizada el agente remineralizante (Figura 25), posteriormente las piezas permanecieron en saliva artificial (Salivsol Lamosan) en frascos herméticos y estériles durante 30 minutos (Figura 26) y se midió la rugosidad de la superficie remineralizada (Figura 27). 50

68 Figura Nº 25.Lavado con agua desionizada Elaboración: Autor Figura Nº 26.Piezas conservadas en saliva artificial por 30 minutos Elaboración: Autor 51

69 Figura Nº 27.Medición de la rugosidad de la superficie remineralizada a los 30 minutos Elaboración: Autor Al finalizar la medición de las piezas dentales trascurridos 30 minutos, las muestras fueron almacenadas en saliva artificial a 37º C. Ambos agentes remineralizantes tanto para el grupo C y D fueron colocados a las 24, 48, 72, 96 horas, siguiendo los mismos procedimientos antes explicados y la saliva artificial se cambio conjuntamente, en cada colocación (Figura 28). Figura Nº 28. Colocación de los agentes remineralizantes Grupo C y Grupo D Elaboración: Autor 52

70 Al término de las 96 horas y con la aplicación de los agentes remineralizantes, se midió la rugosidad de los grupos experimentales C y D (Figura 29). Figura Nº 29. Medición de la rugosidad de la superficie del esmalte remineralizado a las 96 horas. Elaboración: Autor Recolección de Datos Los datos fueron registrados en tablas de Excel de acuerdo a la medida de rugosidad que presentaba cada grupo. Los valores fueron obtenidos en micras (µm) pero posteriormente se los analizó estadísticamente mediante gráficos y tablas. RECOLECCIÓN DE DATOS A LOS 30 MINUTOS GRUPO A: Grupo control positivo, esmalte sin ningún tratamiento. 53

71 Tabla Nº 1. Mediciones de la rugosidad superficial media (Ra) de muestras de dientes modelo control (A) positivo Número de medidas Codificación muestras de piezas dentales modelo control Grupo (A) Positivo A1 A2 A3 A4 A5 A6 A7 A8 A9 A Sumatoria Promedios Sumatoria de promedios 3.97 µm grupo (A) Positivo Promedio final muestra grupo (A) Positivo Elaboración: Lic. Edwin Tayupanta 0.40 µm GRUPO B: Grupo control negativo, descementado de bracket metálico sin ningún tratamiento. Tabla Nº 2. Mediciones de la rugosidad superficial media (Ra) de muestras de dientes modelo control (B) negativo, después de descementar el bracket Número de medidas Codificación muestras de piezas dentales Grupo (B) Negativo Sin Bracket B1 B2 B3 B4 B5 B6 B7 B8 B9 B10 1 1,09 1,13 1,16 1,24 1,25 1,31 1,12 1,27 1,29 1,13 2 1,28 1,26 1,10 1,19 1,25 1,20 1,10 1,21 1,09 1,04 3 1,05 1,20 1,12 1,19 1,38 1,14 1,18 1,07 1,25 1,32 4 1,07 1,10 1,09 1,11 1,32 1,15 1,05 1,28 1,20 1,36 5 1,15 1,11 1,11 1,19 1,07 1,13 1,32 1,12 1,30 0,99 6 1,40 1,12 1,25 1,10 1,14 1,10 1,07 1,37 1,20 1,12 7 1,09 1,19 1,13 1,20 1,14 1,35 1,16 1,07 1,40 1,09 Sumatoria 8,13 8,11 7,96 8,22 8,55 8,38 8,00 8,39 8,73 8,05 Promedios 1,16 1,16 1,14 1,17 1,22 1,20 1,14 1,20 1,25 1,15 Sumatoria de promedios muestra 11,79 µm Grupo ( B ) Negativo Promedio final muestra Grupo ( B ) Negativo Elaboración: Lic. Edwin Tayupanta 1,18 µm 54

72 GRUPO C: Grupo control experimental, descementado de bracket metálico más CPP-ACP al 10%. Tabla Nº 3. Mediciones de la rugosidad superficial media (Ra) de muestras de dientes modelo experimental (C), después de descementar el bracket Número de medidas Codificación muestras de piezas dentales modelo experimental Grupo (C) Sin Bracket C1 C2 C3 C4 C5 C 6 C7 C8 C9 C10 1 1,23 0,91 1,19 1,11 1,24 0,90 1,20 1,00 1,13 1,06 2 1,11 0,98 1,28 1,12 1,42 1,35 1,19 1,05 1,08 1,11 3 1,29 1,11 1,26 1,09 1,12 1,25 1,23 1,11 1,12 1,52 4 1,15 1,21 1,34 1,06 1,48 1,29 1,25 1,09 1,1 1,33 5 1,12 1,28 1,24 1,11 1,48 1,18 1,09 1,25 1,22 1,12 6 1,16 1,29 1,11 1,1 1,15 1,45 1,24 1,32 1,15 1,41 7 1,13 1,22 1,38 1,18 1,08 1,27 1,32 1,29 1,06 1,39 Sumatoria 8,19 8,00 8,80 7,77 8,97 8,69 8,52 8,11 7,86 8,94 Promedios 1,17 1,14 1,26 1,11 1,28 1,24 1,22 1,16 1,12 1,28 Sumatoria de promedios muestra experimental Grupo C 11,98 µm Promedio final muestra experimental Grupo 1,20 µm C Elaboración: Lic. Edwin Tayupanta Tabla Nº 4. Mediciones de la rugosidad superficial media (Ra) de muestras de dientes modelo experimental (C), después de colocar CPP-ACP al 10% Número de medidas Codificación muestras de piezas dentales modelo experimental Grupo (C) con CPP-ACP al 10% Análisis a los 30 minutos de Aplicación C1 C2 C3 C4 C5 C6 C7 C8 C9 C Sumatoria Promedios Sumatoria de promedios muestra experimental Grupo C 6.83 µm Promedio final muestra experimental 0.68 µm Grupo C Elaboración: Lic. Edwin Tayupanta 55

73 GRUPO D: Grupo control experimental, descementado de bracket metálico más Flúor Acidulado al 1.23%. Tabla Nº 5. Mediciones de la rugosidad superficial media (Ra) de muestras de dientes modelo experimental (D), después de descementar el bracket Número de medidas Codificación muestras de piezas dentales modelo experimental Grupo (D) Sin Bracket D1 D2 D3 D4 D5 D6 D7 D8 D9 D10 1 1,17 1,18 1,15 1,02 1,25 1,12 1,17 1,06 1,04 1,23 2 1,12 1,15 1,16 1,31 1,23 1,08 1,12 1,32 1,12 1,02 3 1,19 1,36 1,12 1,28 1,36 1,15 1,15 1,29 1,35 1,11 4 1,36 1,09 1,15 1,25 1,07 1,03 1,36 1,25 1,11 1,07 5 1,23 1,10 1,25 1,36 1,04 1,44 1,11 1,18 1,07 1,37 6 1,26 1,02 1,08 1,09 1,22 1,25 1,25 1,28 1,07 1,37 7 1,12 1,09 1,20 1,01 1,24 1,07 1,22 1,25 1,25 1,39 Sumatoria 8,45 7,99 8,11 8,32 8,41 8,14 8,38 8,63 8,01 8,56 Promedios 1,21 1,14 1,16 1,19 1,20 1,16 1,20 1,23 1,14 1,22 Sumatoria de promedios muestra experimental Grupo D 11,86 µm Promedio final muestra experimental Grupo D 1,19 µm Elaboración: Lic. Edwin Tayupanta Tabla Nº 6. Mediciones de la rugosidad superficial media (Ra) de muestras de dientes modelo experimental (D), después de colocar Flúor Acidulado al 1.23% Número de medidas Codificación muestras de piezas dentales modelo experimental Grupo (D) con Flúor Acidulado al 1.23% Análisis a los 30 minutos de Aplicación D1 D2 D3 D4 D5 D6 D7 D8 D9 D10 1 0,89 0,80 0,77 0,77 0,92 0,88 0,89 0,86 1,00 0,78 2 0,90 0,72 0,79 0,87 0,88 0,75 0,95 0,96 1,00 0,89 3 0,85 0,79 0,79 0,70 0,89 0,82 0,98 0,87 0,99 0,85 4 0,90 0,78 0,77 0,85 0,85 0,88 0,89 0,88 1,00 0,78 5 0,87 0,79 0,77 0,86 0,93 0,89 0,85 0,89 0,99 0,88 6 0,75 0,72 0,76 0,84 0,98 0,88 0,71 0,78 0,81 0,68 7 0,91 0,81 0,77 0,83 0,91 0,86 0,95 0,83 1,01 0,95 Sumatoria 6,07 5,41 5,42 5,72 6,36 5,96 6,22 6,07 6,80 5,81 Promedios 0,87 0,77 0,77 0,82 0,91 0,85 0,89 0,87 0,97 0,83 Sumatoria de promedios muestra 8,55 µm experimental Grupo D Promedio final muestra experimental Grupo D Elaboración: Lic. Edwin Tayupanta 56 0,85 µm

74 RECOLECCIÓN DE DATOS A LAS 96 HORAS GRUPO A: Grupo control positivo, esmalte sin ningún tratamiento. Tabla Nº 7. Mediciones de la rugosidad superficial media (Ra) de muestras de dientes modelo control (A) positivo Número de medidas Codificación muestras de piezas dentales modelo control Grupo (A) Positivo A1 A2 A3 A4 A5 A6 A7 A8 A9 A10 1 0,39 0,38 0,40 0,41 0,40 0,40 0,36 0,38 0,39 0,37 2 0,39 0,34 0,42 0,36 0,34 0,36 0,37 0,39 0,41 0,46 3 0,40 0,40 0,42 0,41 0,40 0,40 0,35 0,41 0,37 0,38 4 0,39 0,42 0,39 0,40 0,40 0,42 0,40 0,40 0,40 0,35 5 0,39 0,45 0,37 0,41 0,38 0,42 0,42 0,42 0,41 0,40 6 0,39 0,39 0,40 0,42 0,37 0,39 0,39 0,41 0,37 0,38 7 0,41 0,36 0,39 0,38 0,38 0,45 0,35 0,39 0,37 0,41 Sumatoria 2,76 2,74 2,79 2,79 2,67 2,84 2,64 2,80 2,72 2,75 Promedios 0,39 0,39 0,40 0,40 0,38 0,41 0,38 0,40 0,39 0,39 Sumatoria de promedios grupo (A) Positivo 3,93 µm Promedio final muestra grupo (A) Positivo 0,39 µm Elaboración: Lic. Edwin Tayupanta GRUPO B: Grupo control negativo, descementado de bracket metálico sin ningún tratamiento. 57

75 Tabla Nº 8. Mediciones de la rugosidad superficial media (Ra) de muestras de dientes modelo control (B) negativo, después de descementar el bracket Número de medidas Codificación muestras de piezas dentales Grupo (B) Negativo Sin Bracket B1 B2 B3 B4 B5 B6 B7 B8 B9 B10 1 1,09 1,14 1,17 1,23 1,25 1,31 1,15 1,26 1,22 1,12 2 1,16 1,27 1,25 1,20 1,20 1,10 1,11 1,17 1,10 1,26 3 1,28 1,23 1,12 1,17 1,20 1,12 1,09 1,08 1,15 1,32 4 1,20 1,11 1,26 1,12 1,22 1,14 1,04 1,25 1,09 1,08 5 1,14 1,18 1,11 1,17 1,07 1,13 1,22 1,11 1,25 1,10 6 1,18 1,13 1,20 1,09 1,02 1,08 1,09 1,08 1,20 1,12 7 1,10 1,19 1,13 1,02 1,14 1,09 1,15 1,20 1,04 1,09 Sumatoria 8,15 8,25 8,24 8,00 8,10 7,97 7,85 8,15 8,05 8,09 Promedios 1,16 1,18 1,18 1,14 1,16 1,14 1,12 1,16 1,15 1,16 Sumatoria de promedios muestra Grupo ( B ) Negativo 11,55 µm Promedio final muestra Grupo ( B ) Negativo 1,16 µm Elaboración: Lic. Edwin Tayupanta GRUPO C: Grupo control experimental, descementado de bracket metálico más CPP-ACP al 10%. Tabla Nº 9. Mediciones de la rugosidad superficial media (Ra) de muestras de dientes modelo experimental (C), después de colocar CPP-ACP al 10% Número de medidas Grupo (C) con CPP-ACP al 10% Análisis a las 96 horas de Aplicación C1 C2 C3 C4 C5 C6 C7 C8 C9 C Sumatoria Promedios Sumatoria de promedios muestra experimental Grupo C 5.35 µm Promedio final muestra experimental Grupo C 0.54 µm Elaboración: Lic. Edwin Tayupanta 58

76 GRUPO D: Grupo control experimental, descementado de bracket metálico más Flúor Acidulado al 1.23%. Tabla Nº 10. Mediciones de la rugosidad superficial media (Ra) de muestras de dientes modelo experimental (D), después de colocar Flúor Acidulado al 1.23% Número de medidas Codificación muestras de piezas dentales modelo experimental Grupo (D) con Flúor Acidulado al 1.23% Análisis a las 96 horas de Aplicación D1 D2 D3 D4 D5 D6 D7 D8 D9 D Sumatoria Promedios Sumatoria de promedios muestra 6.84 µm experimental Grupo D Promedio final muestra experimental Grupo D Elaboración: Lic. Edwin Tayupanta 0.68 µm 3.5 Aspectos éticos Las piezas que se utilizaron para esta investigación fueron premolares superiores e inferiores extraídos por razones ortodónticas, recolectados de una clínica particular bajo la supervisión de un especialista en el área de ortodoncia. A cada uno de los pacientes se le informó la finalidad investigativa de las piezas extraídas, los mismos que no mostraron ninguna oposición para su uso, por lo tanto no se requirió el consentimiento del comité de Ética. 59

77 MEDIDAS OBTENIDAS RUGOSIMETRO DIGITAL CAPÍTULO IV 4. RESULTADOS La medición de la rugosidad de la superficie del esmalte de los grupos control y experimentales; fue determinada mediante el parámetro Ra, mismo que establece la rugosidad media; es decir la medición entre el pico más alto y el más bajo (Larburu, 2004). COMPARACIÓN DE RESULTADOS GRUPO A Gráfica Nº 1. Análisis comparativo de los promedios individuales y final de las medidas de rugosidad: Grupo A, a los 30 minutos y 96 horas. DIFERENCIA DE RUGOSIDAD EN LA SUPERFICIE MEDIA DE DIENTES MUESTRA CONTROL Y EXPERIMENTAL GRUPO (A) 0,43 0,42 0,41 0,40 0,39 0,38 0,37 0,36 0,35 0,34 0,33 0,32 0,31 0, NÚMERO DE MUESTRAS MUESTRA CONTROL A POSITIVO MUESTRA GRUPO A A LAS 96 HORAS Elaboración: Lic. Edwin Tayupanta 60

78 MEDIDAS OBTENIDAS RUGOSIMETRO DIGITAL GRUPO B Gráfica Nº 2. Análisis comparativo de los promedios individuales y final de las medidas de rugosidad: Grupo B, a los 30 minutos y 96 horas. DIFERENCIA DE RUGOSIDAD EN LA SUPERFICIE MEDIA DE DIENTES MUESTRAS GRUPO ( B ) 1,30 1,20 1,10 1,00 0,90 0,80 0,70 0,60 0,50 0,40 0, NÚMERO DE MUESTRAS MUESTRA CONTROL B NEGATIVO MUESTRA GRUPO B A LAS 96 HORAS Elaboración: Lic. Edwin Tayupanta 61

79 MEDIDAS OBTENIDAS RUGOSIMETRO DIGITAL GRUPO C Gráfica Nº 3. Análisis comparativo de los promedios individuales y final de las medidas de rugosidad: Grupo C, después de descementar el bracket, con la aplicación de CPP-ACP al 10% a los 30 minutos y 96 horas. 1,50 DIFERENCIA DE RUGOSIDAD EN LA SUPERFICIE MEDIA DE DIENTES MUESTRA EXPERIMENTAL GRUPO (C) 1,30 1,10 0,90 0,70 0,50 0, GRUPO C SIN BRACKETS NÚMERO DE MUESTRAS MUESTRA GRUPO C CPP- ACP AL 10% ANÁLISIS A LOS 30 MINUTOS MUESTRA GRUPO C CCP - ACP AL 10% ANÁLISIS A LAS 96 HORAS Elaboración: Lic. Edwin Tayupanta 62

80 MEDIDAS OBTENIDAS RUGOSIMETRO DIGITAL GRUPO D Gráfica Nº 4. Análisis comparativo de los promedios individuales y final de las medidas de rugosidad: Grupo D, después de descementar el bracket, con la aplicación de Flúor Acidulado al 1.23% a los 30 minutos y 96 horas. 1,30 1,20 1,10 1,00 0,90 0,80 0,70 0,60 0,50 0,40 0,30 RUGOSIDAD EN LA SUPERFICIE MEDIA DE DIENTES MUESTRA CONTROL Y EXPERIMENTAL GRUPO D NÚMERO DE MUESTRAS SIN BRACKET D MUESTRA GRUPO D CON FLÚOR ACIDULADO AL 1.23% ANÁLISIS A LOS 30 MINUTOS MUESTRAS GRUPO D CON FLÚOR ACIDULADO AL 1.23% ANÁLISIS A LAS 96 HORAS Elaboración: Lic. Edwin Tayupanta 63

81 Gráfica Nº 5. Análisis comparativo de los promedios individuales y final de las medidas de rugosidad: Grupo A, B, C, D. GRÁFICA DE RUGOSIDAD DE SUPERFICIE MEDIA DE DIENTES MUESTRA CONTROL Y EXPERIMENTAL 1,18 1,20 1,19 1,16 0,85 0,68 0,68 0,54 0,40 0,39 MUESTRA CONTROL A POSITIVO MUESTRA CONTROL B NEGATIVO SIN BRACKET C SIN BRACKET D MUESTRA GRUPO C CON CPP-ACP AL 10% A LOS 30 MINUTOS MUESTRA GRUPO D CON FLÚOR 1.23% A LOS 30 MINUTOS MUESTRA GRUPO A ANÁLISIS A LAS 96 HORAS MUESTRA GRUPO B ANALISIS A LAS 96 HORAS MUESTRA GRUPO C ANALISIS A LAS 96 HORAS MUESTRA GRUPO D ANALISIS A LAS 96 HORAS Elaboración: Lic. Edwin Tayupanta 64

82 De acuerdo a la comparación de estos resultados, el grupo C (Fosfopéptido de caseína- Fosfato de calcio amorfo al 10%) resultó ser el agente remineralizante más efectivo, reduciendo la rugosidad del esmalte en los primeros 30 minutos de 1.20µm a 0.68µm, seguido del grupo D (Flúor acidulado al 1.23%), el cual redujo la rugosidad de 1.19µm a 0.85µm en los primeros 30 minutos. El grupo B fue de control negativo con una rugosidad de 1.18µm, mientras que el grupo A fue de control positivo con una rugosidad de 0.40µm. Transcurridas 96 horas, el grupo C (Fosfopéptido de caseína-fosfato de calcio amorfo al 10%) resultó ser el agente remineralizante más efectivo, reduciendo la rugosidad del esmalte de 0.68µm a 0.54µm, seguido del grupo D (Flúor acidulado al 1.23%), el cual redujo la rugosidad de 0.85µm a 0.68µm. El grupo B fue de control negativo con una rugosidad de 1.16µm, mientras que el grupo A fue de control positivo con una rugosidad de 0.39µm. 4.1 Análisis Estadísticos ANÁLISIS ANOVA El análisis de varianza ANOVA, sirve para comparar varios grupos de variables cuantitativas. Se aplica para contrastar la igualdad de medias de tres o más poblaciones independientes, con distribución Normal. Inicialmente se verifica que las muestras tomadas provienen de una población con distribución Normal, esto se realiza con las pruebas de Kolmogorov - Smirnov o con la prueba de Shapiro-Wilk (menor a 20 datos), luego a demostrar: 65

83 Ho: La muestra proviene de una población con distribución Normal Ha: La muestra NO proviene de una población con distribución Normal Tabla Nº 11. Pruebas de distribución normal para las muestras Pruebas de normalidad Kolmogorov-Smirnov a Shapiro-Wilk Estadístico gl Sig. Estadístico gl Sig. GRUPO_A,145 10,200 *, ,757 GRUPO_B,189 10,200 *, ,426 GRUPO_C,167 10,200 *, ,308 GRUPO_D,159 10,200 *, ,541 GRUPO_C_30_MIN,110 10,200 *, ,721 GRUPO_D_30_MIN,120 10,200 *, ,802 GRUPO_A_96_HORAS,154 10,200 *, ,726 GRUPO_B_96_HORAS,172 10,200 *, ,948 GRUPO_C_96_HORAS,204 10,200 *, ,190 GRUPO_D_96_HORAS,176 10,200 *, ,589 Elaboración: Ing. Jaime Molina En forma general todos los valores de Sig. (Nivel de significación toman valores superiores a 0,05 (95% de confiabilidad), luego para realizar las pruebas de comparación se realizan pruebas paramétricas ANOVA o T Student según sea el caso. 66

84 ANOVA Unidireccional: Comparación Inicial Ho: Las medias de los grupos son similares Ha: Alguna o varias de las medias de los grupos NO es similar a las demás Tabla Nº 12. Análisis ANOVA Unidireccional descriptivo: Comparación inicial Descriptivos VALORES_INICIALES 95% del intervalo de N Media Desviación estándar Error estándar confianza para la media Límite Límite Mínimo Máximo inferior superior GRUPO (A ) POSITIVO 10 0,39730,015442,004883,38625,40835,374,421 GRUPO (B) NEGATIVO SIN BRACKET 10 1,17880,036150, , , ,137 1,247 GRUPO ( C ) SIN BRACKET 10 1,19780,064567, , , ,110 1,281 GRUPO (D ) SIN BRACKET 10 1,18570,032352, , , ,141 1,233 Total 40 0,98990,348809,055151, ,10145,374 1,281 Elaboración: Ing. Jaime Molina 67

85 Grupo A tiene una media de 0,397 con una desviación estándar de 0,015 y un error estándar de 0, (variaciones que son inevitables), el intervalo de confianza (donde puede estar la media de la población con un nivel de confiabilidad del 95%) se encuentran entre los límites 0,38625 y 0,40835, y el valor máximo de datos es de 0,421 y el mínimo de 0,374. Grupo B tiene una media de 1,178 con una desviación estándar de 0,036 y un error estándar de 0, (variaciones que son inevitables), el intervalo de confianza (donde puede estar la media de la población con un nivel de confiabilidad del 95%) se encuentran entre los límites 1,15294 y 1,20466, y el valor máximo de datos es de 1,247 y el mínimo de 1,137. Grupo C tiene una media de 1,197 con una desviación estándar de 0,064 y un error estándar de 0, (variaciones que son inevitables), el intervalo de confianza (donde puede estar la media de la población con un nivel de confiabilidad del 95%) se encuentran entre los límites 1,15161 y 1,24399, y el valor máximo de datos es de 1,281 y el mínimo de 1,110. Grupo D tiene una media de 1,185 con una desviación estándar de 0,032 y un error estándar de 0, (variaciones que son inevitables), el intervalo de confianza (donde puede estar la media de la población con un nivel de confiabilidad del 95%) se encuentran entre los límites 0,87835 y 1,10145, y el valor máximo de datos es de 1,233 y el mínimo de 1,

86 Tabla Nº 13. Análisis ANOVA. Comparación inicia. ANOVA VALORES_INICIALES Suma de cuadrados gl Media cuadrática F Sig. Entre grupos 4, , ,789,000 Dentro de grupos,061 36,002 Total 4, Elaboración: Ing. Jaime Molina El Análisis de varianza demostró que existió una diferencia significativa entre los grupos, es decir que la Significación= 0,000 <0,05 (nivel de significación; 95% de confiabilidad), luego rechazo Ho, esto quiere decir que existe alguna media o varias medias que no son similares entre sí, por lo tanto el grupo A posee diferentes valores estadísticamente significativos con los valores del grupo B, C, D. Gráfica Nº 6. Gráfico estadístico de medias comparaciones iniciales Comparación de medias Inicial 1,1788 1,1978 1,1857 0,3973 GRUPO (A ) POSITIVO GRUPO (B) NEGATIVO SINGRUPO ( C ) SIN BRACKET GRUPO (D ) SIN BRACKET BRACKET Elaboración: Ing. Jaime Molina 69

87 PRUEBA DE TUKEY La prueba de Tukey post hoc verifica dos a dos cuales son similares. Tabla Nº 14. Análisis con prueba de Tukey. Valores iniciales Comparaciones múltiples Variable dependiente: VALORES_INICIALES HSD Tukey 95% de intervalo de (I) INICIALES (J) INICIALES Diferencia de medias (I-J) Error estándar Sig. confianza Límite Límite inferior superior GRUPO (A ) POSITIVO GRUPO (B) NEGATIVO SIN -, *,018386,000 -, ,73198 BRACKET GRUPO ( C ) SIN BRACKET -, *,018386,000 -, ,75098 GRUPO (D ) SIN BRACKET -, *,018386,000 -, ,73888 GRUPO (B) NEGATIVO SIN BRACKET GRUPO (A ) POSITIVO, *,018386,000,73198,83102 GRUPO ( C ) SIN BRACKET -,019000,018386,731 -,06852,03052 GRUPO (D ) SIN BRACKET -,006900,018386,982 -,05642,04262 GRUPO (A ) POSITIVO, *,018386,000,75098,85002 GRUPO ( C ) SIN BRACKET GRUPO (B) NEGATIVO SIN BRACKET,019000,018386,731 -,03052,06852 GRUPO (D ) SIN BRACKET,012100,018386,912 -,03742,06162 GRUPO (A ) POSITIVO, *,018386,000,73888,83792 GRUPO (D ) SIN BRACKET GRUPO (B) NEGATIVO SIN BRACKET,006900,018386,982 -,04262,05642 GRUPO ( C ) SIN BRACKET -,012100,018386,912 -,06162,03742 *. La diferencia de medias es significativa en el nivel Elaboración: Ing. Jaime Molina 70

88 SUBCONJUNTOS HOMOGÉNEOS Tabla Nº 15. Análisis estadístico de Tukey medias. Valores iniciales VALORES_INICIALES HSD Tukey INICIALES N Subconjunto para alfa = GRUPO (A ) POSITIVO 10,39730 GRUPO (B) NEGATIVO SIN BRACKET 10 1,17880 GRUPO (D ) SIN BRACKET 10 1,18570 GRUPO ( C ) SIN BRACKET 10 1,19780 Sig. 1,000,731 Elaboración: Ing. Jaime Molina En la prueba de post hoc Tukey los resultados de Sig. inferiores a 0,05 indican que los promedios son diferentes y aquellos valores donde Sig. es mayor a 0,05 indican medias similares. Por lo tanto, la prueba demostró que el promedio de la rugosidad de la superficie del esmalte del grupo 1: GRUPO (A) POSITIVO que no se realizó el cementado, mostró el valor más bajo; y el grupo 2: GRUPO (B) NEGATIVO SIN BRACKET, GRUPO (D) SIN BRACKET y GRUPO (C) SIN BRACKET, mostró valores más altos, es decir, valores estadísticamente similares. 71

89 DIAGRAMA DE CAJA Gráfica Nº 7. Gráfico estadístico de medias comparaciones iniciales Elaboración: Ing. Jaime Molina El diagrama de caja y bigotes reveló que la rugosidad de la superficie del esmalte es menor en el GRUPO (A) POSITIVO, mientras que la rugosidad tanto en el GRUPO (B) NEGATIVO SIN BRACKET, GRUPO (D) SIN BRACKET y GRUPO (C) SIN BRACKET, se presenta con valores más altos. No se observan puntos atípicos en los grupos. 72

90 PRUEBA T: COMPARACIÓN 30 MINUTOS Ho: Las medias de los grupos son similares Ha: Las medias de los grupos NO son similares Tabla Nº 16. Análisis estadístico Prueba T Estadísticas de grupo MINUTO_30 N Media Desviación estándar Media de error estándar VALOR_MIN UTO_30 GRUPO (C) CON CPP - ACP AL 10% GRUPO (D) CON FLUOR ACIDULADO AL 1.23 % 10 0,68320,088707, ,85480,060723, Elaboración: Ing. Jaime Molina La Prueba T, determinó que el GRUPO (C) con CPP ACP al 10% tiene una media de 0,683 y el GRUPO (D) con Flúor Acidulado al 1,23 % tiene una media de 0,854. Tabla Nº 17. Prueba de Levene para varianzas similares Prueba de muestras independientes Prueba de Levene de calidad de varianzas Prueba t para la igualdad de medias F Sig. t gl Sig. (bilateral) VALOR MINUTO 30 Se asumen varianzas iguales No se asumen varianzas iguales 1,668 0,213-5, ,000-5,048 15,916 0,000 Elaboración: Ing. Jaime Molina 73

91 La prueba de Levene Sig. = 0,213 es mayor que 0,05 luego las varianzas son similares, se considera la parte superior, donde Sig. (Bilateral) = 0,000 que es menor a 0,05 (95 % de confiabilidad), luego rechazamos Ho, esto es las medias de las dos muestras NO son similares, menor valor en el GRUPO (C) con CPP-ACP al 10% y mayor valor en el GRUPO (D) con Flúor Acidulado al 1.23 %. Gráfica Nº 8. Gráfico estadístico de medias a los 30 minutos Comparación de medias Minuto 30 0,8548 0,6832 GRUPO (C) CON CPP - ACP AL 10% GRUPO (D) CON FLÚOR ACIDULADO AL 1.23 % Elaboración: Ing. Jaime Molina DIAGRAMA DE CAJA Gráfica Nº 9. Gráfico estadístico de medias a los 30 minutos Elaboración: Ing. Jaime Molina 74