UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR FACULTAD DE ODONTOLOGÍA CARRERA DE ODONTOLOGÍA

Transcripción

1 UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR FACULTAD DE ODONTOLOGÍA CARRERA DE ODONTOLOGÍA REMINERALIZACIÓN DEL ESMALTE MEDIANTE EL USO DE DURAPHAT Y FLÚOR PROTECTOR EN PREMOLARES DESMINERALIZADOS CON ÁCIDO LÁCTICO, VALORADO CON LA TÉCNICA DE MICRODUREZA: ESTUDIO COMPARATIVO IN VITRO Proyecto de Investigación presentado como requisito previo a la obtención del Título de Odontóloga AUTOR: Paredes Quintana María Cristina TUTORA: Dra. Patricia de Lourdes Alvarez Velasco Quito, Febrero 2017

2 DERECHOS DEL AUTOR Yo, María Cristina Paredes Quintana en calidad de autor del trabajo de investigación: REMINERALIZACIÓN DEL ESMALTE MEDIANTE EL USO DE DURAPHAT Y FLÚOR PROTECTOR EN PREMOLARES DESMINERALIZADOS CON ÁCIDO LÁCTICO, VALORADO CON LA TÉCNICA DE MICRODUREZA: ESTUDIO COMPARATIVO IN VITRO, autorizo a la UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR a hacer uso del contenido total o parcial que me pertenecen, con fines estrictamente académicos o de investigación. Los derechos de como autor me corresponden, con excepción de la presente autorización, seguirán vigentes a mí, de conformidad con lo establecido en los artículos 5, 6, 8; 19 y demás pertinentes de la Ley de Propiedad Intelectual y su Reglamento. También, autorizo a la UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR realizar la digitalización y publicación de este trabajo de investigación en el repositorio virtual, de conformidad a lo expuesto en el Art. 144 de la Ley Orgánica de Educación Superior. Firma: María Cristina Paredes Quintana CC. N o ii

3 APROBACIÓN DEL TUTOR DEL TRABAJO DE INVESTIGACIÓN Yo Dra. Patricia de Lourdes Alvarez Velasco en mi calidad de tutora del trabajo de titulación, modalidad Proyecto de Investigación, elaborado por María Cristina Paredes Quintana; cuyo título es: REMINERALIZACIÓN DEL ESMALTE MEDIANTE EL USO DE DURAPHAT Y FLÚOR PROTECTOR EN PREMOLARES DESMINERALIZADOS CON ÁCIDO LÁCTICO, VALORADO CON LA TÉCNICA DE MICRODUREZA: ESTUDIO COMPARATIVO IN VITRO, previo a la obtención de Grado de Odontóloga; considero que el mismo reúne los requisitos y méritos necesarios en el campo metodológico y epistemológico, para ser sometido a la evaluación por parte del tribunal examinador que se designe, por lo que lo APRUEBO, a fin de que el trabajo sea habilitado para continuar con el proceso de titulación determinado por la UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR. En la ciudad de Quito, a los 04 días del mes de Julio del Dra. Patricia de Lourdes Alvarez Velasco DOCENTE TUTORA C.C iii

4 APROBACIÓN DE LA PRESENTACIÓN ORAL/ TRIBUNAL El tribunal constituido por: Dra. Narcisa Coloma, Dra. Alejandra Cabrera y Dr. Fabricio Cevallos. Luego de receptar la presentación oral del trabajo de titulación previo a la obtención del título de Odontóloga presentado por la señorita María Cristina Paredes Quintana. Con el título: REMINERALIZACIÓN DEL ESMALTE MEDIANTE EL USO DE DURAPHAT Y FLÚOR PROTECTOR EN PREMOLARES DESMINERALIZADOS CON ÁCIDO LÁCTICO, VALORADO CON LA TÉCNICA DE MICRODUREZA: ESTUDIO COMPARATIVO IN VITRO. Emite el siguiente veredicto: (aprobado/reprobado) APROBADO. Fecha: 20 de Febrero del 2017 Para constancia de lo actuado firman: Calificación Firma Presidente: Dra. Narcisa Coloma 16 Vocal 1: Dra. Alejandra Cabrera 18 Vocal 2: Dr. Fabricio Cevallos 17 iv

5 DEDICATORIA A mis padres Jhony Fernando y Ximena Del Carmen por estar conmigo siempre de manera incondicional apoyándome en cada paso que doy, por creer en mí e impulsarme a cumplir mis metas, por su amor que me ofrecen cada día y por enseñarme que en la vida lo más importante es la familia, la integridad personal y el trabajo honesto. A mis abuelitos Anita y Abraham por haber sido como unos padres para mí, inculcándome sus principios y sus valores, por el cariño que me brindaban a su lado, por haberme acompañado en momentos de alegría y de tristeza y aunque ya no se encuentran cerca de nosotros, sé que están a mi lado y me acompañan siempre. A mis hermanos María José y Jesús por ser una fuerza en mi vida, por ser un ejemplo a seguir, son mi orgullo. A mis amigos Doris N. y Wilmer G. por su amistad sincera y apoyo en nuestro camino universitario, además de ser personas con grandes valores y principios. Por todos estos motivos y más este trabajo es para ustedes. v

6 AGRADECIMIENTOS A Dios por permitirme alcanzar una de las metas más anheladas de mi vida, por ayudarme, por cuidarme y brindarme tranquilidad en los momentos que más he necesitado. A mis padres por apoyarme y alentarme en todo momento, por su paciencia, comprensión y cariño infinito. A mi tutora y maestra Dra. Patricia Alvarez quien con su paciencia y amplio conocimiento supo guiarme de la mejor manera, apoyándome durante toda la elaboración del presente trabajo investigativo. A la Dra. Ana Guijarro y todo el personal del Laboratorio de Análisis Clínico y Bacteriológico, al Msc. Bioquímico Farmacéutico Darwin Roldán del laboratorio de Oferta de Servicios y Productos de la Facultad de Ciencias Químicas de la Universidad Central del Ecuador por su ayuda, por su amabilidad, por compartir sus conocimientos de una forma tan especial. Al Ing. Patricio Riofrío y al Ing. Samuel Mosquera docentes del Laboratorio De Metalurgia de la Escuela Politécnica Del Ejército por permitirme el ingreso a sus instalaciones, por su apoyo y conocimiento para hacer posible esta investigación. vi

7 ÍNDICE DE CONTENIDOS DERECHOS DEL AUTOR... ii APROBACIÓN DEL TUTOR DEL TRABAJO DE INVESTIGACIÓN... iii APROBACIÓN DE LA PRESENTACIÓN ORAL/ TRIBUNAL... iv DEDICATORIA... v AGRADECIMIENTOS... vi ÍNDICE DE CONTENIDOS... vii LISTA DE TABLAS... x LISTA DE GRÁFICOS... xi LISTA DE FIGURAS... xii LISTA DE ANEXOS... xiv RESUMEN... xv ABSTRACT... xvi INTRODUCCIÓN... 1 CAPÍTULO I EL PROBLEMA PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA OBJETIVOS DE LA INVESTIGACIÓN Objetivo General Objetivos Específicos JUSTIFICACIÓN HIPÓTESIS... 4 CAPÍTULO II MARCO TEÓRICO ESMALTE DENTAL HUMANO Generalidades Propiedades Físicas Del Esmalte Dureza Elasticidad Color y transparencia Permeabilidad Radiopacidad... 7 vii

8 Composición Química Matriz Inorgánica Matriz Orgánica Agua Estructura Histológica MÉTODOS PARA DETERMINAR LA MICRODUREZA Microdureza Microdureza De Knoop Microdureza De Knoop y Esmalte Dental CARIES DENTAL Proceso Dinámico De La Caries Dental Lesión Incipiente o Mancha Blanca Características macroscópicas Características microscópicas Zona superficial aprismática o capa de Darling Cuerpo de la lesión o zona subsuperficial Zona oscura Zona translúcida Métodos diagnósticos de las lesiones cariosas incipientes REMINERALIZACIÓN TERAPÉUTICA Conceptos Generales Flúor Como Agente Remineralizante Barniz Fluorado Duraphat Flúor Protector Estudio In Vitro Modelo de ph cíclico CAPÍTULO III METODOLOGÍA TIPO DE INVESTIGACIÓN POBLACIÓN Y MUESTRA Población Tamaño de la muestra Criterios De Inclusión Criterios De Exclusión viii

9 3.3. VARIABLES Variables Independientes Variables Dependientes Operacionalización De Variables PROCEDIMIENTOS Obtención De Piezas Dentales Premolares Limpieza De Los Premolares Preparación De Las Muestras De Esmalte Preparación de la superficie de las muestras de esmalte para la medición de microdureza Elaboración de los moldes acrílicos Medición Inicial De La Microdureza Del Esmalte Dental Conformación De Grupos De Estudio Formación De La Lesión Cariosa Incipiente Medición De La Microdureza Posterior De La Desmineralización De Las Muestras De Esmalte Preparación De Soluciones Desmineralizante Y Remineralizante Aplicación De Agentes Remineralizantes En Lesiones Cariosas Incipientes Simulación De Condiciones Bucales Aplicando El Régimen De ph Cíclico Medición Final De La Microdureza Del Esmalte Dental Posterior A La Exposición De Los Agentes Remineralizantes RECOLECCIÓN DE LA INFORMACIÓN ANÁLISIS DE DATOS ASPECTOS ÉTICOS CAPÍTULO IV ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE LOS RESULTADOS ANÁLISIS DE RESULTADOS DISCUSIÓN CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES CONCLUSIONES RECOMENDACIONES BIBLIOGRAFÍA ANEXOS ix

10 LISTA DE TABLAS Tabla 1. Operacionalización de las variables Tabla 2. Estadísticas descriptivas de los procedimientos para el Grupo A Tabla 3. Comparación de medias entre los procedimientos del Grupo A Tabla 4. Estadísticas descriptivas de los procedimientos para el Grupo B Tabla 5. Comparación de medias entre los procedimientos del Grupo B Tabla 6. Estadísticas descriptivas de los procedimientos para el Grupo C Tabla 7. Comparación de medias entre los procedimientos del Grupo C Tabla 8. Comparación entre el Grupo A y el Grupo B Tabla 9. Comparación entre el Grupo A y el Grupo C Tabla 10. Comparación entre el Grupo B y el Grupo C Tabla 11. Intervalos de confianza para la media x

11 LISTA DE GRÁFICOS Gráfico 1. Evolución de dureza del esmalte del Grupo A Gráfico 2. Evolución de dureza del esmalte del Grupo B Gráfico 3. Evolución de dureza del esmalte del Grupo C Gráfico 4. Dureza media del esmalte por procesos del Grupo A Gráfico 5. Dureza media del esmalte por procesos del Grupo B Gráfico 6. Dureza media del esmalte por procesos del Grupo C Gráfico 7. Dureza media del esmalte por grupo de análisis Gráfico 8. Intervalo de confianza para la dureza del esmalte del grupo B xi

12 LISTA DE FIGURAS Figura 1. Sustancia adamantina o esmalte dental... 9 Figura 2. Corte transversal de los prismas adamantinos Figura 3. Orientación de los cristales del prisma adamantino, corte transversal Figura 4. A. Diagrama del cristal de hidroxiapatita; B. Iones que de forma tridimensional configuran la estructura cristalina de hidroxiapatita Figura 5. Unión amelodentinaria, línea de incremento, husos, penachos y laminillas del esmalte dental Figura 6. Indentador método de Knoop, indentador método de Vickers Figura 7. Evento de flujo de iones entre la saliva, la biopelícula y el esmalte Figura 8. Lesión cariosa incipiente del esmalte dental Figura 9. Representación del espacio del poro en la lesión cariosa incipiente Figura 10. Técnica de aleta de mordida indica lesión de caries mesial del primer molar superior Figura 11. Representación esquemática del mecanismo de acción del fluoruro tópico Figura 12. Glóbulos de fluoruro de calcio en la superficie del esmalte dental después de una aplicación de fluoruro de sodio por medio de dentífrico, MEB Figura 13. Diámetros de los cristales adamantinos, cristal sano en la parte inferior, cuatro zonas histológicas de las lesiones del esmalte (izquierda) y remineralización (derecha) Figura 14. Duraphat Figura 15. Flúor Protector Figura 16. Recolección de piezas premolares Figura 17. Limpieza de las piezas dentales Figura 18. Preparación de las muestras de esmalte Figura 19. Preparación de las muestras de esmalte Figura 20. Toma de impresiones Figura 21. Conformación del molde acrílico y colocación de la muestra de esmalte Figura 22. Microdurómetro Tukon MO, Wilson Figura 23. Utilización del Microdurómetro Figura 24. Formación de los grupos de estudio: Grupo A, Grupo B, Grupo C Figura 25. Soluciones Desmineralizantes Figura 26. Desmineralización del esmalte con soluciones de ácido láctico Figura 27. Análisis de muestras dentales desmineralizadas Figura 28. Desmineralización del Grupo A, Grupo B y Grupo C xii

13 Figura 29. Medición de Microdureza posterior de la Desmineralización Figura 30. Solución Desmineralizante y Solución Remineralizante Figura 31. A-B. Lavado y secado de las muestras de esmalte grupo A Figura 32. Protocolo de aplicación de Duraphat Figura 33. Protocolo de aplicación de Flúor Protector Figura 34. Muestras de esmalte en incubadora Figura 35. Régimen de ph cíclico Figura 36. Medición final de Microdureza posterior a la aplicación de agentes remineralizantes xiii

14 LISTA DE ANEXOS Anexo 1. Donación de premolares extraídos Anexo 2. Dureza inicial grupos: A-B- C Anexo 3. Dureza del esmalte desmineralizado grupos: A-B-C Anexo 4. Dureza del esmalte tratado grupos: A-B-C Anexo 5. Certificado de realización de ensayos de microdureza en la Escuela Politécnica del Ejercito Anexo 6. Certificado de soluciones preparadas en el Laboratorio De Oferta De Servicios y Productos de la Facultad de Ciencias Químicas de la Universidad Central del Ecuador Anexo 7. Certificado de utilización de incubadora en el Laboratorio de Análisis Clínico y Bacteriológico de la Facultad de Ciencias Químicas de la Universidad Central del Ecuador Anexo 8. Bloques de esmalte del Grupo A, del Grupo B y del Grupo C, después del régimen de ph cíclico xiv

15 TEMA: Remineralización del esmalte mediante el uso de Duraphat y Flúor Protector en premolares desmineralizados con ácido láctico, valorado con la técnica de microdureza: Estudio comparativo In vitro. Autor: María Cristina Paredes Quintana. Tutora: Dra. Patricia de Lourdes Alvarez Velasco. RESUMEN La caries dental es una enfermedad infecciosa, multifactorial, transmisible, de proceso continuo, dinámico y crónico que afecta la estructura dentaria, en sus estadios iniciales se conoce como lesión cariosa incipiente o mancha blanca, lesión que puede ser reversible mediante el uso de barnices fluorados como Duraphat y Flúor Protector. Comparar a través de un estudio in vitro, la remineralización del esmalte dental mediante el uso de Duraphat y Flúor Protector en premolares desmineralizados con ácido láctico, valorado con la técnica de microdureza de Knoop. Se utilizó 45 bloques de esmalte dental, divididos en Grupo A (control) 15 bloques de esmalte, Grupo B (Duraphat) 15 bloque de esmalte y Grupo C (Flúor Protector) 15 bloques de esmalte, se realizó tres indentaciones para obtener la dureza inicial, luego se desmineralizó el esmalte dental con solución de ácido láctico para formar artificialmente la mancha blanca, se obtuvo la dureza post desmineralización y posteriormente se siguió el régimen de ph cíclico durante 14 días para remineralizar el esmalte dental, se obtuvo la dureza post tratamiento remineralizante, realizando nueve indentaciones por cada muestra. Mediante la prueba t-student para muestras independientes, se demostró que ambos productos remineralizantes incrementan la microdureza del esmalte desmineralizado, 326,29 kg/mm 2 Duraphat y 234,78 kg/mm 2 Flúor Protector, siendo mayor el grupo B. Existe remineralización del esmalte dental mediante el uso de Duraphat y Flúor Protector en premolares desmineralizados con ácido láctico valorado con la técnica de microdureza, estudio in vitro, logrando mejores resultados al utilizar Duraphat. Palabras claves: CARIES INCIPIENTE; REMINERALIZACIÓN TERAPÉUTICA; PH CÍCLICO; MICRODUREZA. xv

16 TITLE: Remineralization of enamel by using Duraphat and Protective Fluoride in premolars demineralized with lactic acid, measured with microhardness technique. Comparative in vitro study. Author: Maria Cristina Paredes Quintana. Tutor: Dr. Patricia de Lourdes Alvarez Velasco. ABSTRACT Tooth decay is an infectious disease, transmissible, multifactorial, continuous, dynamic and chronic disease that affects the dental structure. In its early stages, caries are known as incipient carious lesions or white stains, lesions that can be reversed by using fluoride varnishes such as Duraphat and Protective Fluoride. To compare, through an in vitro study, enamel remineralization after using Duraphat and Protective Fluoride in premolars demineralized with lactic acid, measured with Knoop s microhardness technique. This study used 45 enamel blocks divided into Group A (control) with 15 enamel blocks, Group B (Duraphat) with 15 enamel blocks, and Group C (Protective Fluoride) with 15 enamel blocks. Then, we produced three indentations in order to assess initial hardness and proceeded to demineralize the enamel with a lactic acid solution in order to artificially produce a white stain, after which we assessed the new hardness value. The next step was to follow a cyclical ph regime for 14 days in order to re-mineralize the enamel and measure the new hardness value by performing nine indentations per sample. Student s T test for independent variables showed that both products increase demineralized enamel microhardness, kg/mm 2 for Duraphat and kg/mm 2 for Protective Fluoride, Group B being greater. Conclusion: There is enamel remineralization when using Duraphat and Protective Fluoride in premolars demineralized with lactic acid, applying the microhardness test in vitro. The best results were found when using Duraphat. Keywords: INCIPIENT CAVITY/ THERAPEUTIC REMINERALIZATION/ CYCLICAL ph/ MICROHARDNESS xvi

17 INTRODUCCIÓN El esmalte dental o sustancia adamantina ha sido considerado el tejido más mineralizado y duro de los tejidos calcificados del cuerpo humano capaz de soportar el proceso de masticación sin presentar fracturas, indicando que las células secretoras de la sustancia adamantina después de completar su formación involucionan desapareciendo durante la erupción dentaria, razón por la cual el esmalte dental carece de reparación (Lanata, 2008). El esmalte dental sufre disolución química y localizada cediendo iones perdiendo iones, esto ocurre por ácidos bacterianos provenientes de la placa dental ácidos que descienden el ph de la placa dental a un nivel crítico para los cristales de hidroxiapatita 5.4, o por alimentos ácidos ingeridos en la dieta perdiendo iones este proceso se conoce como desmineralización, la desmineralización es revertida por la capacidad buffer de la saliva, la saliva al estar sobresaturada de iones de fosfato, calcio permiten la reincorporación de dichos iones en la superficie desmineralizada, promoviendo la recaptación de los minerales perdidos en los cristales parcialmente disueltos, produciéndose el proceso de remineralización (Cedillo J., 2012); (Castellanos, Marín, Úsuga, Castiblanco, & Martignon, 2013). El desequilibrio de los procesos dinámicos de desmineralización y remineralización, predominando el proceso de desmineralización resultado de los ácidos orgánicos bacterianos por periodos prolongados de tiempo en la estructura adamantina semanas e incluso meses origina la lesión cariosa incipiente primera manifestación clínica de la caries dental (Carrillo, 2010), es en esta etapa el momento adecuado para revertir o detener la lesión cariosa incipiente mediante la remineralización con terapia tópica de fluoruro, debido a que los iones fluoruro por su electronegatividad tienden a asociarse con otros elementos, difundiéndose hacia el interior de la lesión incipiente en la subsuperficie desmineralizada reaccionando con los iones de calcio y fosfatos remanentes formando cristales de fluorhidroxiapatita cristales más estables y resistentes a los ataques ácidos debido a que el ph crítico para la disolución de dichos cristales es de 4.5, aumentando la dureza del esmalte dental (Harris & García, 2005) (Cuadrado, Peña, & Gómez, 2013). La falta de remineralización en las lesiones cariosas incipientes conduce a la cavitación del esmalte dental. Por las razones expuestas, la presente investigación tiene como objetivo comparar in vitro la remineralización del esmalte dental mediante el uso de Duraphat y Flúor 1

18 Protector en premolares desmineralizados con ácido láctico, valorando con la técnica de microdureza de Knoop. 2

19 CAPÍTULO I 1. EL PROBLEMA 1.1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA Qué efectividad tienen los barnices fluorados Duraphat y Flúor Protector en remineralizar premolares desmineralizados con ácido láctico, valorando con la técnica de microdureza de Knoop? 1.2. OBJETIVOS DE LA INVESTIGACIÓN Objetivo General Evaluar la remineralización del esmalte dental mediante el uso de Duraphat y Flúor Protector en premolares desmineralizados con ácido láctico, valorado con la técnica de microdureza: Estudio comparativo in vitro Objetivos Específicos Valorar la microdureza del esmalte dental afectado con ácido láctico, sin aplicación de tratamiento remineralizante. Determinar la microdureza del esmalte dental afectado con ácido láctico, posterior a la aplicación de Duraphat. Analizar la microdureza del esmalte dental afectado con ácido láctico, posterior a la aplicación de flúor Protector. Comparar mediante pruebas estadísticas cuál de los dos agentes remineralizantes utilizados proporciona mayor microdureza al esmalte dental afectado con ácido láctico. 3

20 1.3. JUSTIFICACIÓN En la práctica clínica el uso frecuente de barnices fluorados en las lesiones cariosas incipientes es indispensable ya que son utilizados para remineralizar el esmalte dental para detener o revertir la lesión cariosa incipiente, debido a que los fluoruros incrementan la remineralización del esmalte dental, remineralizando o reestructurando la lesión cariosa incipiente otorgando mayor resistencia al esmalte dental. Por lo tanto en la presente investigación se pretende corroborar y comparar la remineralización del esmalte dental mediante el uso de barnices fluorados Duraphat y Flúor Protector en premolares desmineralizados con ácido láctico, valorando con la técnica de microdureza. Es la razón de investigar y demostrar cual es el barniz fluorado que otorga mayor remineralización, mayor microdureza y de esta manera contribuir a la comunidad odontológica en el momento de elegir el barniz fluorado para tratar las lesiones de caries incipientes HIPÓTESIS El barniz fluorado Duraphat que contiene ppm de fluoruro en su composición favorece la remineralización del esmalte dental en premolares desmineralizados con ácido láctico aumentando la microdureza de manera más eficiente que el barniz fluorado Flúor Protector que presenta en su composición ppm de fluoruro. 4

21 CAPÍTULO II 2. MARCO TEÓRICO 2.1. ESMALTE DENTAL HUMANO Generalidades El esmalte dental denominado también como sustancia adamantina o tejido adamantino, ha sido considerado el tejido más mineralizado y duro de los tejidos calcificados del cuerpo humano, encargado de cubrir y proteger al complejo dentino pulpar (Mount & Hume, 1999); (Gómez & Campos, 2009). Embriológicamente la sustancia adamantina es de naturaleza ectodérmica, la cual se origina a partir de una proliferación localizada del epitelio bucal llamado órgano del esmalte, señalando además que los ameloblastos son las células secretoras de la sustancia adamantina, dichas células después de completar la formación del tejido adamantino involucionan y desaparecen durante la erupción dentaria a través del proceso de apoptosis, razón por la cual la sustancia adamantina carece de crecimiento y aposición (Eynard, Valentich, & Rovasio, 2008); (Joubert, 2010). El esmalte dental no presenta células después de la erupción dentaria y no posee vascularización e inervación lo cual impide su reparación, por este motivo el esmalte dental no debe ser considerado como tejido sino como sustancia adamantina (Lanata, 2008); (Hueb De Menezes, y otros, 2009). La sustancia adamantina se encuentra compuesta de materia inorgánica 96%, materia orgánica 1% y agua 3%, la materia inorgánica se encuentra representada por los cristales de hidroxiapatita Ca10(PO4)6(OH)2, cuya organización forma los prismas del esmalte denominados también unidad estructural básica de la sustancia adamantina, la materia orgánica se encuentra constituida por lípidos y proteínas y el tercer componente es el agua cuyo porcentaje disminuye progresivamente con la edad (Henostroza, 2007); (Gartner & Hiatt, 2007). 5

22 La sustancia adamantina presenta una superficie interna la cual se relaciona con la dentina mediante la unión amelodentinaria mientras que la superficie externa del esmalte se relaciona con el medio oral, a nivel del cuello dental el esmalte se relaciona con el cemento por la unión amelocementaria (Mount & Hume, 1999). Por su parte (Sepúlveda, 2012) indicaron que el esmalte dental presenta un grosor máximo de 2 a 3 mm en los bordes libres de incisivos, bordes libres de caninos y en las cúspides de premolares y molares, sin embargo presenta un mínimo espesor a nivel de fosas, surcos intercuspídeos y en la unión amelocementaria Propiedades Físicas Del Esmalte Dureza La dureza de la sustancia adamantina se refiere a la resistencia que posee la superficie del esmalte dental al desgaste, a ser rayada o a sufrir cierta deformación provocada por la aplicación de presiones externas, en la escala de Knoop la dureza del esmalte dental varía de 343 (±23) kg/mm 2 y presenta un nivel 5 de dureza en la escala de Mohs, cuya escala es del 1 al 10 (Barrancos & Barrancos, 2006); (Craig R., 1988) Elasticidad La sustancia adamantina presenta reducida elasticidad como lo mencionan (Hueb De Menezes, y otros, 2009); (Chiego, 2014) debido al mínimo porcentaje de agua y materia orgánica que posee en su composición, por ello, aun cuando presenta extrema dureza se torna frágil con el riesgo de microfracturas o macrofracturas cuando no presenta el apoyo elástico de la dentina que le permite al esmalte dental realizar micromovimientos sin fracturarse Color y transparencia El color del esmalte dental según (Henostroza, 2007) depende directamente de la dentina subyacente, presentando un color blanco amarillento en las zonas de menor espesor del esmalte y un color blanco grisáceo en las zonas de mayor espesor. Por ello (Sepúlveda, 2012) señaló que la sustancia adamantina se caracteriza por ser translúcido debido al paso de la luz a través del mismo, siendo la transparencia proporcional al grado de mineralización del esmalte, a 6

23 menor mineralización presenta menor translucidez y a mayor mineralización presenta mayor translucidez Permeabilidad La permeabilidad de la sustancia adamantina es muy escasa, señalando que el esmalte dental permite la difusión continua de agua y determinados iones presentes en la saliva a través de penachos, husos, laminillas, espacios ubicados alrededor de los prismas adamantinos y espacios localizados dentro de estos prismas denominados microlaminillas, permitiendo el proceso de remineralización gracias a la saliva o a través de la aplicación tópica de agentes terapéuticos fluorados (Avery & Chiego, 2007); (Eynard, Valentich, & Rovasio, 2008) Radiopacidad La radiopacidad del esmalte dental se debe a la resistencia del mismo al paso de los rayos Roentgen, por su alta mineralización es considerado el elemento más radiopaco del cuerpo humano, observándose radiográficamente como un capuchón blanco, cuya importancia radica en diferenciar zonas del esmalte afectadas con caries dental donde se va a observar disminuida su radiopacidad (Davis, 1988); (Garone & Valquiria, 2010) Composición Química La sustancia adamantina químicamente se encuentra constituida por la matriz inorgánica en un 96%, matriz orgánica en un 1% y agua en un 3% Matriz Inorgánica Según (Garone & Valquiria, 2010); (Escobar, 2012) la matriz inorgánica de la sustancia adamantina se basa en el mineral hidroxiapatita conformado en gran parte de iones de calcio, fosfato e hidroxilo Ca10(PO4)6(OH)2, señalando que el cristal de hidroxiapatita no es pura, por ello contiene pequeñas cantidades de iones considerados como impurezas estos son iones de potasio, sodio, magnesio, zinc, cloro y carbonatos dichos iones tornan a la apatita más soluble frente al ataque ácido. Enfatizando que (Podestá & Arellano, 2013) señalaron que el grupo hidroxilo puede ser reemplazado por el ión fluoruro, ión que no es considerado como 7

24 impureza formando cristales de fluorohidroxiapatita Ca10(PO4)6(OH.F)2 cuya apatita es más resistente y menos soluble frente al ataque ácido Matriz Orgánica El componente principal de la matriz orgánica de la sustancia adamantina es de naturaleza proteica, estas proteínas se presentan en diferentes etapas de formación y maduración de la sustancia adamantina y son: Amelogeninas: Son las proteínas más abundantes al iniciar la amelogénesis, estas proteínas van disminuyendo conforme aumenta la madurez del esmalte dental, su importancia radica en que establece y mantiene espacios entre los prismas de la sustancia adamantina (Stevens & Lowe, 2007); (Ross & Pawlina, 2008). Enamelinas: Son proteínas producidas por la degradación de las amelogeninas, ubicándose en los cristales de hidroxiapatita y entre dichos cristales ayudando en la permeabilidad de la sustancia adamantina (Avery & Chiego, 2007); (Gartner & Hiatt, 2007). Ameloblastinas: Son proteínas que se localizan en la periferia de los cristales adamantinos, en la capa más superficial de la sustancia adamantina (Joubert, 2010); (Espinosa, Valencia, & Ceja, 2012). Tuftelina: Son proteínas que se localizan en la unión amelodentinaria al inicio del proceso de formación de la sustancia adamantina (Gómez & Campos, 2009); (Espinosa, Valencia, & Ceja, 2012). Parvalbumina: Son proteínas cuya función radica en el transporte de calcio del medio intracelular al extracelular (Amerise, Delgado, Meheris, Santana, & Dominguez, 2005); (Espinosa, Valencia, & Ceja, 2012). Presenta otros componentes además de las proteínas anteriormente mencionadas, encontrándose proteínas séricas, lípidos y enzimas como proteinasas de serina y metaloproteinasas (Gómez & Campos, 2009); (Podestá & Arellano, 2013). 8

25 Agua Se ubica en la superficie del cristal adamantino constituyendo la llamada capa de agua adsorbida o capa de hidratación, cuyo porcentaje es escaso y va disminuyendo progresivamente con la edad (Gómez & Campos, 2009); (Garone & Valquiria, 2010) Estructura Histológica La sustancia adamantina se encuentra formada por la unidad estructural básica llamada también prisma o varilla del esmalte y por unidades estructurales secundarias que se originan a partir de los prismas del esmalte (Avery & Chiego, 2007); (Lanata, 2008). El prisma de la sustancia adamantina está compuesto por cristales de hidroxiapatita, indicando que el conjunto de dichos prismas forma el esmalte prismático el mismo que constituye la mayor parte de la matriz extracelular mineralizada, mientras que el esmalte avarillar o aprismático se caracteriza por no formar ninguna estructura geométrica, ubicándose en la unión amelodentinaria y en la periferia de la corona (Geneser, 2000); (Amerise, Delgado, Meheris, Santana, & Dominguez, 2005). Figura 1. Sustancia adamantina o esmalte dental Fuente: (Chiego, 2014) Según explicó (Leeson, Leeson, & Paparo, 1990); (Barrancos & Barrancos, 2006) morfológicamente cada prisma adamantino es de estructura longitudinal, los cuales se dirigen desde la unión amelodentinaria hasta la superficie libre del esmalte dental presentando un 9

26 recorrido sinuoso, señalando que su longitud es mayor en relación con el ancho debido al trayecto ondulado que presentan, los prismas ubicados en las cúspides son más largos que los prismas situados en el área cervical del diente, además la cantidad de prismas varían en relación con el tamaño de la corona encontrándose entre 5 y 12 millones, 5 millones en los incisivos laterales inferiores entretanto que en los primeros molares superiores se encuentran 12 millones de prismas adamantinos. El diámetro de los prismas adamantinos como lo indican (Bhaskar, 1993); (Ross & Pawlina, 2008) varían entre 4 a 10 µm siendo de menor tamaño en el lugar de origen y va aumentando gradualmente conforme llega a la superficie libre del esmalte, presentando un espesor de 6 µm en promedio, además los prismas que se ubican en el vértice de la corona son los más largos que hay midiendo hasta µm de longitud. Figura 2. Corte transversal de los prismas adamantinos Fuente: (Ross & Pawlina, 2008) Los prismas adamantinos en un corte longitudinal al observarse mediante microscopia electrónica de barrido se presentan como varillas paralelas irregulares, sin embargo en un corte transversal la morfología de los prismas es en ojo de cerradura distinguiéndose dos regiones la cúpula esférica o cabeza que presenta 4 µm de anchura y la cola cuya terminación es irregular presentando 1 µm de anchura, al incluir la cúpula esférica y la cola presentan 8 µm de largo (Stevens & Lowe, 2007). Asimismo (Escobar, 2012) refirió que los prismas de la sustancia adamantina se encuentran estrechamente asociadas entre sí como un sistema de engranaje para proporcionar mayor resistencia al esmalte dental frente a las fuerzas masticatorias. 10

27 La cabeza o cúpula esférica se encuentra orientada hacia la superficie del diente indicando que los cristales adamantinos presentes en la misma siguen el eje longitudinal del prisma mientras que la cola se encuentra orientada hacia la profundidad en sentido de la raíz de la pieza dentaria cuyos cristales se sitúan en el eje transversal a la cúpula esférica (Chiego, 2014); (Xiaoke, Jinfang, Joiner, & Chang, 2014). Figura 3. Orientación de los cristales del prisma adamantino, corte transversal Fuente: (Chiego, 2014) Acotando que según (Barrancos & Barrancos, 2006); (Hueb De Menezes, y otros, 2009) los cristales adamantinos miden aproximadamente 25 nm de espesor, 40 nm de ancho y 160 nm de longitud, la morfología de los cristales adamantinos es de hexágonos elongados, señalando que los cristales se encuentran constituidos por la agregación de las llamadas celdillas unitarias las cuales representan las unidades básicas de asociación iónica de las sales minerales en el seno del cristal, dichas celdillas unitarias que asociadas conforman el cristal presentan una configuración química y cristalográfica de forma hexagonal. Las celdillas son de forma hexagonal por ello en los vértices se presentan iones de calcio mientras que en el centro se ubica un ión de hidroxilo, presenta además otro grupo de iones de calcio localizados en la periferia del hidroxilo ubicados por dentro del anterior hexágono del calcio, entretanto que los iones de fosfatos se localizan entre los iones de calcio ubicados en los vértices del hexágono externo (Gómez & Campos, 2009); (Xiaoke, Jinfang, Joiner, & Chang, 2014). 11

28 Figura 4. A. Diagrama del cristal de hidroxiapatita; B. Iones que de forma tridimensional configuran la estructura cristalina de hidroxiapatita. Fuente: (Gómez & Campos, 2009) El trayecto de los prismas del esmalte dental es sinuoso siguiendo el eje mayor de la pieza dental, por lo cual en la zona cervical de los dientes permanentes los prismas se encuentran orientados en sentido horizontal, mencionando que conforme los prismas llegan a la cúspide se inclinan progresivamente, por ello en la zona cuspídea los prismas adamantinos se encuentran orientados verticalmente (Eynard, Valentich, & Rovasio, 2008); (Podestá & Arellano, 2013). El esmalte avarillar o aprismático según (Stevens & Lowe, 2007); (Tanevich, y otros, 2013) se localiza en la superficie externa de los prismas adamantinos por lo tanto se ubica en la conexión amelodentinaria y en toda la superficie de la corona, tanto en dientes deciduos como en dientes permanentes, presentando un espesor de 20 a 40 µm, el cual se encuentra en menor medida en las vertientes de las superficies cuspídeas y en mayor medida en las zonas cervicales, fosas y fisuras de los dientes permanentes. Por su parte (Gómez & Campos, 2009); (Joubert, 2010) refirieron que la sustancia adamantina presenta unidades estructurales secundarias, las cuales se originan a partir de los prismas llamadas también unidades estructurales primarias, dichas unidades estructurales secundarias se obtienen por varios mecanismos como por el diferente grado de mineralización, el cambio en el trayecto de los prismas, la interrelación del esmalte con la dentina y la interrelación del esmalte con la periferia medioambiental, por el diferente grado de mineralización se originan las estrías de Retzius, las periquimatías y los penachos de Linderer. 12

29 Las estrías de Retzius conocidas también como líneas de incremento según explicaron (Ross & Pawlina, 2008); (Tanevich, y otros, 2013) son estructuras que se presentan como consecuencia del depósito sucesivo de capas de esmalte durante la formación de la corona dental, cuyos intervalos es de 20 a 80 µm, extendiéndose de diferente manera, en las cúspide y bordes incisales se dirigen desde la conexión amelodentinaria de un lado de la cúspide hacia la conexión amelodentinaria del otro lado de la cúspide formando una curvatura mientras que en las caras laterales de la corona se dirigen desde la conexión amelodentinaria hacia la superficie externa en forma oblicua, señalando que en la zona cervical son más numerosas. Figura 5. Unión amelodentinaria, línea de incremento, husos, penachos y laminillas del esmalte dental Fuente: (Chiego, 2014) Las periquimatías conocidas también como líneas de imbricación de Pickerill son crestas o rebordes transversales poco profundos resultado de la terminación de las líneas de incremento en la superficie del esmalte, se localizan en la superficie del esmalte siendo más prominentes en la zona cervical de la corona (Stevens & Lowe, 2007). Entretanto (Chiego, 2014) mencionó que los penachos de Linderer son estructuras consideradas como defectos de la sustancia adamantina, ubicándose en el tercio interno del esmalte, desplegándose en forma de arbusto desde la conexión amelodentinaria, constituidos por tejido poco mineralizado, amorfo y rico en proteína enamelina. Indicando además que debido al cambio en el recorrido de los prismas adamantinos se originan las bandas de Hunter- Schreger y el esmalte nudoso, las bandas de Hunter-Schreger 13

30 son bandas oscuras o diazonas y bandas claras o parazonas, se encuentran ocupando las cuatro quintas partes más internas del esmalte dental, las cuales presentan diferente anchura y cuyos límites son indefinidos, el origen de las bandas se desconoce pero se presume que resultan del diferente plano de corte de los prismas adamantinos, en cortes longitudinales se observan las diazonas o bandas oscuras mientras que en cortes transversales se visualizan las parazonas o bandas claras (Lynch, Sullivan, Dickery, McGuillycuddy, & Sloan, 2010); (Xiaoke, Jinfang, Joiner, & Chang, 2014). Por su parte (Mount & Hume, 1999); (Moreno, Ortiz, & Mejía, 2013) explicaron que el esmalte nudoso es considerado una zona especial del esmalte prismático, ubicándose en las cúspides de las piezas dentales, se encuentran formados por el entrecruzamiento de los prismas de la sustancia adamantina, brindando mayor resistencia al esmalte dental frente a la acción masticatoria. Además gracias a la interrelación del esmalte dental con la dentina se originan la conexión amelodentinaria, los husos adamantinos y las periquimatías, señalando que la conexión amelodentinaria corresponde al sitio de unión entre la sustancia adamantina y la dentina, cuya retención firme está constituida por áreas festoneadas hipermineralizadas, presentando un espesor de 11,8 µm en toda la superficie de unión y en todas las piezas dentarias (Bhaskar, 1993); (Escobar, 2012). Entretanto que los husos adamantinos corresponden a estructuras en forma de clavas irregulares de 15 a 40 µm de longitud y 1,5 µm de diámetro, ubicándose en la conexión amelodentinaria preferentemente en los bordes incisales o en las zonas cuspídeas extendiéndose hacia el interior del esmalte, corresponden a extensiones de los túbulos dentinarios en cuyo interior se alojan prolongaciones odontoblásticas ya sean cristales o material amorfo, esto ocurre debido a que la dentina se forma antes que la sustancia adamantina por ello se deposita esmalte alrededor de ella formándose esta estructura tubular, su importancia radica en la transmisión de estímulos (Sepúlveda, 2012); (Moreno, Ortiz, & Mejía, 2013). Las laminillas del esmalte dental o microfisuras son estructuras finas y delgadas que se prolongan de forma rectilínea desde la superficie de la sustancia adamantina hacia la unión amelodentinaria, constituidas por tejido hipomineralizado, existiendo dos tipos de 14

31 microfisuras, las microfisuras primarias que se producen antes de la erupción dental, las cuales se originan cuando un prisma no llega a mineralizarse totalmente, extendiéndose desde la superficie del esmalte dental hasta el tercio medio de la sustancia adamantina, consideradas las más numerosas llamadas también microfisuras Tipo A (Gómez & Campos, 2009); (Sepúlveda, 2012). Las microfisuras primarias también se originan cuando se presenta una separación entre los extremos de los prismas, en cuyo espacio se depositan las células degenerativas del esmalte, las cuales se extienden desde la superficie del esmalte hasta la unión amelodentinaria, llamadas también microfisuras Tipo B (Avery & Chiego, 2007). Mencionando también a las microfisuras secundarias las cuales se producen en la sustancia adamantina después de la erupción dental, originadas por traumas o por cambios bruscos de temperatura, se extienden desde la superficie del esmalte hasta llegar a la dentina, cuyo espacio es ocupado por materia orgánica proveniente de la saliva, llamadas también microfisuras Tipo C (Gómez & Campos, 2009) MÉTODOS PARA DETERMINAR LA MICRODUREZA Microdureza Para (Craig R., 1988); (Groover, 2013) los ensayos de Vickers (HV) y Knoop (HK) son métodos empleados para determinar la microdureza mediante la aplicación de microindentaciones considerados así debido a las bajas cargas que transportan sus indentadores, en el ensayo de Knoop el indentador presenta cargas de 100 g a 1000 g produciendo microindentaciones extremadamente delicadas este método se ha utilizado para determinar la dureza del esmalte dental, la dentina y el cemento mientras que en el ensayo de Vickers el indentador presenta cargas de 1 kg a 120 kg, este método se ha utilizado para medir la dureza de los materiales dentales restauradores. Las indentaciones son observadas a través de un microscopio, dichas indentaciones se las mide en micrómetros, señalando que para conseguir la dimensión exacta de la indentación es necesario preparar meticulosamente la superficie de la muestra mediante su desgaste y pulido (Callister, 2007); (Reis & Loguercio, 2012). 15

32 El indentador del método de Knoop según (Newby, y otros, 1985); (Rivas, 2012) es un diamante de forma piramidal alargada el cual presenta un ángulo transversal de 130º y un ángulo longitudinal de 172º, cuya indentación presenta una profundidad de 1/30 de la longitud mientras que el indentador del método de Vickers es un diamante de forma piramidal con base cuadrada cuyos ángulos de las caras es de 136º, la profundidad de la indentación es de 1/7 partes de la longitud. Figura 6. Indentador método de Knoop, indentador método de Vickers Fuente: (Newby, y otros, 1985) Por ello (Craig R., 1988) indicó que la pieza dentaria al ser sometida mediante el método de Knoop registra los siguientes valores de dureza en el esmalte 343 ± (23) kg/mm 2, el cemento 40 kg/mm 2 y la dentina 68 kg/mm 2 mientras que (Souza, y otros, 2009); (Rivas, 2012) señalaron que mediante el método de Vickers al utilizarlo en diferentes materiales de restauración se han obtenido los siguientes valores de dureza, en la resina fluida Wave (Australia) 16 kg/mm 2, resina Z250 (3M ESPE) 102 kg/mm 2, resina Resilab Master (Wilcos Brasil) 53 kg/mm 2, resina W3D (Wilcos Brasil) 85 kg/mm 2, resina Esthetic X (Dentisply EE.UU.) 75 kg/mm 2, resina Vita Zeta (Vita Zahnfabrik Alemania) 30 kg/mm 2, resina Sinfony (3M ESPE EUA) 26 kg/mm 2 y resina Vita VM LC (Vita Zahnfabrik Alemania) 35 kg/mm Microdureza De Knoop El ensayo de Knoop fue desarrollado por Frederick Knoop en EE.UU. en el año de 1939, este método utiliza un indentador de diamante de forma piramidal alargada, cuya relación largo ancho es de 7 a 1, produciendo una indentación de forma romboidal presentando una diagonal mayor y una diagonal menor, siendo la diagonal mayor la que se mide para obtener el 16

33 correspondiente valor de microdureza (Donassollo, Romano, Demarco, & Della, 2007); (Groover, 2013). El valor de microdureza de Knoop se obtiene según (Newby, y otros, 1985); (Craig R., 1988) relacionando la carga aplicada P (kg) con el área proyectada de la indentación A (mm), utilizando la siguiente ecuación: Donde: HK = P A = P CL 2 P: corresponde a la carga ejercida en kilogramos. L: corresponde a la longitud de la diagonal mayor de la indentación en mm. A: corresponde el área proyectada de la indentación en milímetro cuadrado. C: corresponde al valor constante del penetrador Knoop con el valor de Microdureza De Knoop y Esmalte Dental De acuerdo con (Souchois, Botazzo, & Vieira, 2008); (Chávez, Santos, & Urzedo, 2011) la dureza del esmalte dental se encuentra en relación directa con el grado de mineralización que presenta la estructura adamantina, encontrándose variaciones considerables debido a la diferente orientación de los prismas y a la cantidad de los mismos, por ello para su determinación se requiere de métodos microscópicos, siendo el método de Knoop el adecuado para valorar al esmalte dental. Enfatizando que según (Craig & Peyton, 1958); (Craig R., 1988); (Barrancos & Barrancos, 2006) el valor de dureza de Knoop del esmalte dental en piezas dentales recién extraídas, sanas y maduras es de 343 ± (23) kg/mm 2, recalcando que mediante el uso del presente método de microdureza se pueden determinar los cambios que ocurren en la sustancia adamantina ya sean cambios producidos por la pérdida de minerales desmineralización y por la ganancia de minerales remineralización. 17

34 2.3. CARIES DENTAL La caries dental ha sido considerada por (Barrancos & Barrancos, 2006); (Henostroza, 2007) como una enfermedad infecciosa de origen multifactorial, transmisible, de proceso continuo, dinámico de desmineralización y remineralización, (Bordoni, Escobar, & Castillo, 2010) mencionaron que dicha enfermedad se caracteriza por la disolución química y localizada de los tejidos dentales duros causado por ácidos orgánicos producto del metabolismo bacteriano de azúcares fermentables, por ello (Cuenca & Baca, 2013) indicaron que al ser la caries dental una enfermedad continua sus estadios oscilan desde cambios subclínicos en la subsuperficie de la sustancia adamantina a nivel molecular hasta la completa destrucción de la pieza dentaria, enfatizando que dicha enfermedad en sus estadios iniciales puede ser tratada e incluso volverse reversible. La caries dental es considerada la enfermedad de mayor prevalencia en los seres humanos, derivada del latín caries que significa putrefacción, esta enfermedad es el resultado de la interacción simultánea de cuatro factores fundamentales, el huésped enfocándose en la susceptibilidad de la pieza dental y la cantidad de saliva presente, la dieta refiriéndose al consumo excesivo de carbohidratos refinados (sacarosa), la placa dental en la cual se encuentran grandes cantidad de bacterias cariogénicas y el cuarto factor es el tiempo el cual es indispensable para que se produzca la enfermedad (Rubio, Cueto, Suárez, & Frieyro, 2006); (Ferreira & Zero, 2007). Sin embargo este enfoque se encuentra incompleto debido a que se debe incluir la interacción de los factores etiológicos moduladores los cuales influyen en el surgimiento y evolución de las lesiones cariosas, estos son: Edad, salud general, fluoruros, nivel socioeconómicos, grado de instrucción, experiencia pasada de caries y variables de comportamiento (Fejerskov, 2004); (Henostroza, 2007) Proceso Dinámico De La Caries Dental Los procesos denominados como desmineralización y remineralización cuya abreviatura es DES/RE constituyen la base de la naturaleza dinámica de la caries dental, este fenómeno fisicoquímico se presenta en las piezas dentarias desde el momento de su erupción y los acompañan durante toda la vida, mientras estos procesos se mantengan en equilibrio no habrá 18

35 pérdida ni ganancia de minerales en la estructura dentaria (Featherstone J., 2008); (Featherstone & Doméjean, 2012). De acuerdo con (Pérez, 2005); (Henostroza, 2007); (Ojeda, Oviedo, & Salas, 2013) la cavidad bucal presenta una microflora abundante con variedad de especies microbianas, en el biofilm dental o biopelícula se consideran a tres especies primordiales relacionadas con la caries dental Streptococcus con las subespecies S. mutans y S. sobrinus considerados como los principales precursores del desarrollo inicial de la caries dental, Lactobacillus relacionados con la caries dentinal y los Actinomyces relevantes en el desarrollo de la caries radicular. Para (Núñez & García, 2010); (Chamorro, Ospina, Arango, & Martínez, 2013) el Streptococcus mutans es considerado el principal microorganismo iniciador de la caries dental debido a sus características fisiológicas esto incluye la capacidad de adherirse a la superficie dental mediante las adhesinas antígeno I, II que se unen de forma específica con las glucoproteínas de la película adquirida; por la producción de polisacáridos extracelulares denominados glucanos a partir de la sacarosa (disacárido glucosa y fructuosa) los cuales son sustancias viscosas, insolubles en agua, importantes en la adherencia y acumulación del S. mutans en la superficie dental y que ayudan además a estabilizar la masa de la placa dental. También el S. mutans produce ácidos orgánicos principalmente ácido láctico implicado en el ataque de caries dental a partir de diversos sustratos del azúcar; tolera la acidez; produce polisacáridos intracelulares los cuales sirven como fuente interna de energía produciendo ácidos cuando no hay sacarosa disponible por ejemplo en las noches durante el sueño, indicando además que el S. mutans se encuentra en grandes cantidades en la placa dental presente en las lesiones en desarrollo de las superficies lisas (Harris & García, 2005). Por su parte (Figueroa, Alonso, & Acevedo, 2009); (Núñez & García, 2010) mencionaron que estos microorganismos cariogénicos de la placa dental o biofilm presentan características acidogénicas y acidúricas, por ello metabolizan los carbohidratos fermentables ingeridos en la dieta produciendo ácidos orgánicos como ácido propiónico, acético, butírico, fórmico, principalmente ácido láctico, dichos ácidos descienden el ph de la placa dental a niveles críticos del esmalte iniciando la pérdida de minerales de la sustancia adamantina, estos cambios en el ph se conoce como curva de Stephan representado por el descenso del ph y la posterior recuperación del ph en periodos determinados de tiempo. 19

36 El ph salival en condiciones fisiológicas normales va de 6.2 a 7 en estas condiciones los cristales de hidroxiapatita se presentan estables, pero cuando desciende el ph salival debido a los ácidos orgánicos producto del metabolismo bacteriano llegando a niveles de 5.4 ph considerado como crítico para los cristales de hidroxiapatita, provocará el inicio de la disolución de los cristales de hidroxiapatita proceso conocido como desmineralización (Bordoni, Escobar, & Castillo, 2010); (Buttani & Calatayud, 2012). De acuerdo con (Cuadrado, Peña, & Gómez, 2013); (Carmona, González, & Lujan, 2013) el inicio del proceso carioso está representado por el proceso de desmineralización, es decir por la disolución de los minerales del esmalte provocado por ácidos orgánicos bacterianos a partir del metabolismo de azúcares fermentables ingeridos en la dieta, la desmineralización tiene su origen a nivel atómico en la superficie de los cristales adamantinos. La hidroxiapatita del esmalte dental presenta reducida solubilidad en un ambiente acuoso sin embargo se disolverá hasta lograr un equilibrio iónico con la solución que la rodea (fase iónica), dicho equilibrio es una constante llamada producto de solubilidad Kps la cual es la concentración de iones disueltos cuando la solución se encuentra saturada con el sólido mineral hidroxiapatita, indicando que el producto de solubilidad de la hidroxiapatita es de , el equilibrio entre la fase iónica solución y la fase no ionizada sólido hidroxiapatita rige la ley del equilibrio de acción de las masas Principio de Le Chatelier en donde la constante del producto de solubilidad se mantiene ya sea por la precipitación en el sólido o por la disolución del sólido (Bezerra, 2008); (Bordoni, Escobar, & Castillo, 2010). (Bezerra, 2008); (Bordoni, Escobar, & Castillo, 2010) indicaron la siguiente ecuación: Sólido Solución [Ca10(PO4)6(OH)2]n 10 Ca PO OH - Señalando que cuando la concentración de cualquiera de los iones presentes en la solución iones de calcio, fosfato e hidroxilo disminuyen el equilibrio se dislocará hacia el lado derecho de la ecuación promoviéndose la disolución de la fase sólida de la hidroxiapatita hasta satisfacer el producto de solubilidad del mineral, de igual forma el aumento en la concentración de cualquier ión presente en la solución promueve la precipitación de más mineral en la fase sólida hidroxiapatita manteniendo la constante del equilibrio de solubilidad de la hidroxiapatita (Bezerra, 2008); (Bordoni, Escobar, & Castillo, 2010). 20

37 Los ácidos orgánicos bacterianos liberan hidrogeniones (H + ) en la biopelícula y hacia la saliva provocando el descenso del ph a niveles críticos ph por debajo de 5.4, el exceso de hidrogeniones se difundirá hacia el esmalte provocando la disolución de los minerales del esmalte hacia el biofilm y la saliva, se produce la disminución de la concentración de dos de los tres componentes del lado de la solución del lado derecho de la ecuación debido a que el hidrogenión (H + ) reaccionan con los iones fosfato (PO4-3 ) para formar fosfatos primarios (HPO4-2 ), fosfatos secundarios (H2PO4-1 ) y ácido fosfórico (H3PO4) (Bezerra, 2008); (Bordoni, Escobar, & Castillo, 2010). Los hidrogeniones (H + ) reaccionan también con los iones hidroxilo (OH - ) para formar agua (H2O), la disminución en la concentración de iones fosfato e iones hidroxilo en la solución promueven la disolución de la fase sólida es decir los cristales de hidroxiapatita, produciéndose la pérdida de minerales de los cristales proceso denominado como desmineralización (Bezerra, 2008); (Castellanos, Marín, Úsuga, Castiblanco, & Martignon, 2013). Figura 7. Evento de flujo de iones entre la saliva, la biopelícula y el esmalte Fuente: (Castellanos, Marín, Úsuga, Castiblanco, & Martignon, 2013) Por su parte (García, Saldaña, & Basterrechea, 2008); (Boj, Catalá, García, Mendoza, & Planells, 2011) mencionaron que los iones de Calcio (Ca +2 ) liberados del esmalte por la pérdida de iones fosfato (PO4-3 ) e iones hidroxilo (OH - ) se difunden hacia la biopelícula y hacia la saliva, contribuyendo con la perdida de iones de los cristales de hidroxiapatita, enfatizando que 21

38 si el proceso de desmineralización persiste de manera incesante sin la recuperación que eleve el ph de los niveles críticos, va a contribuir con la formación de la lesión cariosa incipiente clínicamente visible como mancha blanca. Sin embargo el proceso de desmineralización va a ser revertido por la salival que es el agente remineralizante natural, la saliva es una solución acuosa que se encuentra sobresaturada de iones de calcio, fosfato, hidroxilo, bicarbonatos y fluoruros, indicando que los iones bicarbonatos capturan el exceso de hidrogeniones del medio bucal, esto ocurre debido a que el bicarbonato (HCO - 3) se une al hidrogenión (H + ) para formar ácido carbónico (H2CO3) el cual es un ácido débil que se descompone rápidamente en agua (H2O) y dióxido de carbono (CO2), resultando la desaparición completa del ácido, cumpliendo con la capacidad tampón de la saliva (Featherstone J., 2008); (Cuenca & Baca, 2013). Por ello (Walsh, 2008); (Hernández & Aranzazu, 2012) mencionaron que gracias a la capacidad amortiguadora o tampón de la saliva se eleva el nivel del ph salival de 5.4 nivel crítico a ph neutro, (Bordoni, Escobar, & Castillo, 2010) señalaron que la saliva al estar sobresaturada de iones de fosfato, calcio e iones hidroxilo aumenta la concentración de estos iones en la solución en el lado derecho de la ecuación promoviendo la precipitación de minerales en los cristales de hidroxiapatita, permitiendo la reincorporación de dichos iones en la superficie desmineralizada, promoviendo la recaptación o reposición de los minerales perdidos en los cristales parcialmente disueltos, produciéndose el proceso de remineralización. Según (Bordoni, Escobar, & Castillo, 2010) el proceso de remineralización es favorecido cuando se produce la desorganización o la eliminación de la placa bacteriana y cuando la estructura dentaria se encuentra expuesta con la saliva, no obstante (Portilla, Pinzón, Huerta, & Obregón, 2010) señalaron que el proceso de remineralización no es completamente eficaz para reintegrar todo el mineral perdido en los cristales de hidroxiapatita por lo que recomiendan potenciar la interacción de iones a través de la incorporación de iones fluoruro en el medio bucal. Para (Flores & Montenegro, 2005); (Cedillo J., 2012) estos procesos dinámicos de desmineralización y remineralización DES/RE se encuentran en equilibrio, sin embargo cuando la tasa de desmineralización de las piezas dentarias inducida por ácidos bacterianos excede la capacidad de la saliva para remineralizar los componentes dañados de la sustancia 22

39 adamantina este equilibrio se inclina a favor del proceso de desmineralización esto ocurre debido al consumo frecuente de azúcares fermentables, cuya repetición continua del proceso desmineralizante en la interfase esmalte-placa dental abarcado en un periodo de semanas e incluso meses resultará en la formación de la lesión primaria de la caries dental conocida también como lesión cariosa incipiente. (Rojas, 2007); (Cedillo & Cedillo, 2012) señalaron que en la lesión cariosa incipiente había desmoronamiento de las superficies externas subsuperficiales del esmalte, si el proceso de desmineralización avanza, se presentaría mayor pérdida de minerales en el interior de la lesión cariosa incipiente, provocando el colapsando de la capa superficial externa que se mantenía intacta, originándose la cavitación del esmalte dental. Por ello (Featherstone J., 2004); (Cuadrado, Peña, & Gómez, 2013) indicaron que la inactivación de la lesión cariosa incipiente o el resultado final de la caries dental la cavitación de la estructura dentaria, está determinado por el equilibrio dinámico entre los factores patológicos que conducen a la desmineralización y los factores de protección que conllevan a la remineralización. Entre los factores patológicos que conducen a la desmineralización se encuentran los microorganismos acidogénicos y acidúricos presentes en la placa dental, la frecuencia en el consumo de azúcares fermentables y la disfunción salival mientras que los factores de protección que conllevan a la remineralización se encuentran los componentes de la saliva iones de fosfato y calcio, el flujo salival, sustancias exógenas como uso de goma de mascar con xilitol, uso de fluoruros, clorhexidina, la aplicación de selladores y la dieta no cariogénica, señalando que desde esta perspectiva la lesión cariosa incipiente es reversible cuando se detectada a tiempo evitando tratamientos restauradores (Simeone, 2009); (Cuadrado, Peña, & Gómez, 2013); (Figueroa M., 2013). El desarrollo de la lesión cariosa según lo menciona (Harris & García, 2005) ocurre en tres diferentes etapas, la primera etapa es la lesión incipiente representada por cambios histológicos de la sustancia adamantina o esmalte dental, la segunda etapa consiste en el avance de la desmineralización inicial hacia la conexión amelodentinaria incluso llegando hasta la dentina, y la fase final se basa en la formación de la lesión evidente representada por la cavitación verdadera, por ello es importante la identificación precoz de la lesión incipiente debido a que 23

40 en esta etapa inicial el proceso carioso puede ser revertido o detenido; acotando que en la cavitación verdadera o fase final su tratamiento es con intervención operatoria. Indicando que ciertas estructuras de la sustancia adamantina o esmalte dental son considerados como canales de difusión tales como los penachos del esmalte, las estrías de Retzius, poros, laminillas y husos del esmalte dental los cuales permiten la remineralización fisiológica de por vida de la sustancia adamantina, además debido al contenido de proteínas que poseen probablemente contribuyen a amortiguar las presiones intensas previniendo fracturas, en tanto que dichos canales desafortunadamente contribuyen a la conducción de los ácidos orgánicos de la placa dentobacteriana al interior de la sustancia adamantina para causar el proceso de desmineralización (Harris & García, 2005) Lesión Incipiente o Mancha Blanca Según explicaron (Loaiza, 2012); (Avery, Dean, & McDonald, 2014) luego de semanas de repetición del proceso de DES/RE con predominio del proceso de desmineralización, es evidente la primera manifestación clínica de la caries de esmalte, conocida como lesión incipiente o mancha blanca, presentándose tanto en dentición temporal como en dentición permanente. De acuerdo con (Harris & García, 2005); (Zarta, y otros, 2012) al observarse con el microscopio electrónico la superficie desmineralizada del esmalte dental se evidencia la presencia de microcanales o poros pequeños en la zona superficial de las lesiones cariosas incipientes, dichos poros permiten la salida de los ácidos orgánicos de la placa dental directo a la región de subsuperficie del esmalte hacia el área que será el cuerpo de la lesión en expansión, señalando que el ataque inicial de los ácidos se da en los extremos finales de los prismas adamantinos y entre los prismas, por ello hay un ensanchamiento entre los prismas adamantinos adyacentes, indicando que los fluidos de la placa dental se esparcen a lo largo de estos espacios entre los prismas adamantinos, el ácido inicia disolviendo de manera preferencial los iones de carbonato, iones de magnesio, para después remover iones menos solubles como iones fosfatos, iones de calcio y otros iones presentes en el cristal. 24

41 Características macroscópicas Para (Nasco, Gispert, Ventura, & Pupo, 2008); (Roche, Nasco, Gispert, Jiménez, & Ventura, 2009) clínicamente la lesión cariosa incipiente se observa en el esmalte dental como una zona blanquecina, yesosa, con aspecto de tiza, opaca, con pérdida de traslucidez, ligeramente áspera, porosa, no presenta cavitación y se la observa de mejor manera al secar la superficie con aire debido a que el aire reemplaza el agua presente en mayor proporción que en el esmalte sano por lo cual disminuye la refracción de la luz. La localización de las lesiones cariosas incipientes está determinada por la ubicación de los depósitos de biofilm dental sobre las superficies adamantinas, ubicándose en los puntos de contacto de las caras proximales de las piezas dentales, en las zonas gingivales de las caras libres y en las paredes que delimitan las fosas y fisuras de las caras oclusales (Kidd & Fejerskov, 2004); (Namrata, Shantanu, Sadanand, & Saurabh, 2013) Características microscópicas Microscópicamente las lesiones incipientes o mancha blanca presentan cuatro zonas definidas las cuales se dirigen desde la superficie externa del esmalte hacia el interior, indicando que gracias al microscopio de luz polarizado se ha podido determinar el espacio de poro presente en el esmalte dental normal y en el esmalte dental afectado con la lesión cariosa incipiente el cual se presenta en mayor proporción, recalcando que cuando la desmineralización progresa el espacio de poro es mayor mientras que si hay proceso de remineralización el espacio de poro disminuye es menor (Moncada & Urzúa, 2008); (Cuenca & Baca, 2013). Figura 8. Lesión cariosa incipiente del esmalte dental Fuente: (Carrillo, 2010) 25

42 Zona superficial aprismática o capa de Darling La zona superficial aprismática se presenta relativamente intacta frente al proceso de desmineralización producido por el ataque ácido bacteriano esto ocurre debido a que esta zona representa la capa de superficie madura, ésta capa superficial se presenta como una franja permeable a la entrada de productos bacterianos por medio de los poros microscópicos que se extienden a través del mismo, su espesor varía entre los 20 a 100 µm, con la pérdida de minerales del 5 al 10% y un volumen de poro menor del 5%, presenta mayor rugosidad en comparación con el esmalte dental sano favoreciendo de esta manera a la mayor retención de la placa bacteriana incrementando el proceso de desmineralización, señalando además que dicha zona es el sitio de remineralización de la lesión cariosa incipiente (Harris & García, 2005); (Barrancos & Barrancos, 2006) Cuerpo de la lesión o zona subsuperficial El cuerpo de la lesión representa la zona más extensa de toda la lesión cariosa incipiente, en esta zona la desmineralización es más rápida aumentando la solubilidad de los cristales con la pérdida de mineral entre el 18 al 50%, mientras que el volumen del poro varía 5% en la periferia y 25% en centro del cuerpo, aumentando el riesgo de captación de pigmentaciones (Mount & Hume, 1999); (Carrillo, 2010) Zona oscura La zona oscura se ubica por debajo del cuerpo de la lesión, se denomina así por su aspecto en cortes transversales al microscopio óptico de luz polarizada observándose como una banda de color marrón, su espesor varía entre los 20 a 30 µm, presenta pérdida de minerales del 5 al 8% y el volumen de poro de 2 al 4%, mencionando que en esta zona es el lugar en donde puede haber remineralización, además cuando dicha zona es más amplia indica un periodo más largo de remineralización (Henostroza, 2007); (Boj, Catalá, García, Mendoza, & Planells, 2011) Zona translúcida La zona translúcida es la zona más profunda de la lesión cariosa incipiente, corresponde al frente de avance interno de la lesión, presenta pérdida de minerales de entre 1 al 2%, con 1% 26

43 del espacio del poro siendo mayor que la del esmalte no afectado que presenta una porosidad del 0,1% (Moncada & Urzúa, 2008); (Escobar, 2012). Figura 9. Representación del espacio del poro en la lesión cariosa incipiente Fuente: (Barrancos & Barrancos, 2006) Métodos diagnósticos de las lesiones cariosas incipientes El odontólogo realiza diferentes métodos diagnósticos para evaluar de manera individual a cada paciente, señalando que en los últimos años se han empleado nuevas técnicas de diagnóstico, lo cual aumenta la posibilidad de detectar la lesión cariosa incipiente o mancha blanca (Nishiyama, Geller, & Francisconi, 2007); (Ferreira & Zero, 2007). Método clínico visual El método visual se realiza en piezas dentales limpias y secas con la correcta iluminación, se efectúa de manera directa o con la ayuda de un espejo, observándose diferentes etapa de la caries dental desde lesiones cariosas incipientes hasta cavitaciones en esmalte y dentina, éste método se puede complementar con la ayuda de una sonda exploradora, cuyo uso no es muy recomendado debido a que en la lesión cariosa incipiente el daño es subsuperficial y al ejercer presión puede producir la fractura del esmalte superficial intacto, impidiendo la 27

44 remineralización de la superficie adamantina causando daños irreversibles (Rubio, Cueto, Suárez, & Frieyro, 2006); (Veitía, Acevedo, & Rojas, 2010). Exploración radiográfica La exploración radiográfica es un método auxiliar diagnóstico que complementa a la inspección visual, la imagen radiográfica obtenida representa las diferencias en la absorción de radiación debido a la distinta composición anatómica, grosor y densidad de los tejidos dentarios, la radiografía de Bite-wing o aleta de mordida es la técnica predilecta para la detección de lesiones cariosas en las superficies proximales (Ferreira & Zero, 2007); (Veitía, Acevedo, & Rojas, 2010). Indicando que en las piezas dentales posteriores debido a que su ancho vestíbulo lingual o palatino es mayor dificulta pesquisar pequeñas perdidas de minerales por ello las lesiones de caries pueden presentar clínicamente mayor profundidad de lo que se aprecia radiográficamente, señalando que se necesita la pérdida de minerales sobre el 40% en la estructura dentaria para ser detectada radiográficamente por eso muchas lesiones incipientes no pueden ser detectadas debido a la escasa cantidad de minerales perdidos (Moncada & Urzúa, 2008); (Veitía, Acevedo, & Rojas, 2010). Añadiendo que las lesiones cariosas incipientes que se encuentran en las caras oclusales presentan limitantes en el diagnóstico radiográfico debido a la gran cantidad de esmalte en las cúspides vestibulares y linguales enmascarando la desmineralización incipiente disminuyendo la sensibilidad diagnóstica, además las radiografías de lesiones cariosas incipientes presentes en las superficies lisas adamantinas tampoco muestras mucha utilidad en su detección debido a que su radiolucidez se suma a la radiolucidez de la cámara pulpa (Rubio, Cueto, Suárez, & Frieyro, 2006); (Veitía, Acevedo, & Rojas, 2010). De acuerdo con (Moncada & Urzúa, 2008) la información obtenida por la radiografía dental no es exacta ya que se puede sobreestimar o subestimar el tamaño de las lesiones de caries dental, (Bordoni, Escobar, & Castillo, 2010) indicaron que la radiografía proporciona una estimación de la profundidad de la lesión de caries enfatizando que no proporciona evidencia acerca de la presencia o ausencia de cavitación en las regiones proximales de las piezas dentarias. 28

45 Indicando que los criterios de diagnóstico radiográfico de las lesiones proximales de caries se clasifican en: R1 radiolucidez en mitad externa del esmalte dental; R2 radiolucidez en mitad interna del esmalte dental; R3 radiolucidez en mitad externa de dentina; R4 radiolucidez en mitad interna de dentina (Moncada & Urzúa, 2008); (Bordoni, Escobar, & Castillo, 2010). Figura 10. Técnica de aleta de mordida indica lesión de caries mesial del primer molar superior; diagnóstico radiográfico de las lesiones de caries Fuente: (Moncada & Urzúa, 2008) Para (Bordoni, Escobar, & Castillo, 2010) las radiografías de Bite-wing o aleta de mordida representan una técnica no invasiva, señalando que el odontólogo puede archivar dichas radiografías y compararlas con radiografías más recientes con el fin de determinar si la lesión ha progresado, por su parte (Moncada & Urzúa, 2008) aportan que la lesión de caries dental detenida o inactiva es como una cicatriz de desmineralización en el espesor de la sustancia adamantina o esmalte dental por ello radiográficamente se continuará detectándose como una zona con radiolucidez aunque se haya remineralizado. Transiluminación La transiluminación consiste en aplicar mediante una fibra óptica un haz de luz blanca y brillante que utilizado en la inspección visual nos permite reconocer los cambios de coloración en la estructura dental, esto se fundamenta debido a que en la lesión cariosa incipiente tiene un índice de transmisión de luz menor que la estructura adamantina sana, por ello las lesiones 29

46 cariosas aparecerán más oscuras debido a que la luz es absorbida en mayor cantidad cuando se encuentra una lesión desmineralizada, la ventaja de este método radica en la utilización de fuente de luz encontrándose exenta de radiación perjudicial ideal para pacientes embarazadas, permitiendo un diagnostico en tiempo real, indicando que se utilizan dos métodos de transiluminación (Henostroza, 2007); (Moncada & Urzúa, 2008). La transiluminación con fibra óptica (FOTI) el cual es un método simple, no invasivo que se puede utilizar de manera repetida sin presentar riesgo para el paciente, su fibra óptica transmite un haz de luz blanca y brillante produciendo sombra al incidir en lesiones cariosas incipientes. Y el método digital de transiluminación con fibra óptica (DIFOTI) en el cual la luz transmitida que atraviesa la estructura dental es capturada por una cámara intraoral en el otro extremo convirtiéndola en una señal que puede ser leída por el computador, permitiendo el diagnóstico en tiempo real, detectando lesiones incipientes en toda la superficie coronaria, no detecta alteraciones infragingivales, su costo es muy elevado (Veitía, Acevedo, & Rojas, 2010); (Rubio, Cueto, Suárez, & Frieyro, 2006). Análisis de fluorescencia inducida por luz (QLF) El análisis de fluorescencia inducida por luz es un método que se encuentra constituido por dispositivos de fibra de vidrio o cuarzo, en forma de punta que se pone en contacto con las caras oclusales y en forma de anillo para las superficies lisas vestibulares y linguales, presenta una cámara intraoral conectada a un computador de esta manera produce imágenes fluorescentes obtenidas en tiempo real las cuales se almacenan en una base de datos (Moncada & Urzúa, 2008); (Veitía, Acevedo, & Rojas, 2010). La fluorescencia tiene el efecto de transformar las manchas blancas de las lesiones cariosas incipientes en manchas oscuras provocando contraste entre el esmalte desmineralizado y el esmalte sano, este método permite la valoración cuantitativa in vitro o in vivo de las lesiones cariosas incipientes, valora parámetros como el área de la lesión, profundidad y volumen de la lesión cariosa incipiente (Fredrick, Krithikadatta, Abarajithan, & Kandaswamy, 2012); (Rubio, Cueto, Suárez, & Frieyro, 2006). 30

47 Fluorescencia infrarroja por láser (DIAGNOdent) La fluorescencia infrarroja por láser consiste en un equipo láser portátil que utiliza la luz infrarroja para detectar lesiones cariosas incipientes, se basa en la diferencia de fluorescencia entre el esmalte desmineralizado y el esmalte sano, este dispositivo consta de dos puntas, una punta en forma plana para examinar las superficies lisas dentales y otra punta en forma de cono truncado para examinar las fosas y fisuras (Guillén, y otros, 2006); (Bahrololoomi, Ahmad, & Kabudan, 2013). Este dispositivo funciona a través de una sonda flexible mediante el cual se transmite una luz láser roja cuya longitud de onda es de 655nm, se coloca la punta sobre la superficie dentaria penetrando la luz láser hacia el interior de la estructura dentaria, los fotones que reflejan la fluorescencia son receptados por la misma punta pero por otras fibras, se mide la luz fluorescente en donde la intensidad indicara el tamaño y la profundidad de la lesión cariosa, mencionando que la intensidad de la luz se muestra numéricamente en un rango que va de 0 a 99, siendo 0 la mínima fluorescencia y 99 la máxima fluorescencia (Pérez, 2004); (Veitía, Acevedo, & Rojas, 2010). Por ello la relación entre el rango de valores que ofrece el diagnodent y el criterio clínico se determinan de la siguiente manera, cantidad de fluorescencia de 0 a 5 representa que no existe desmineralización, la cantidad de fluorescencia de 6 a 14 significa desmineralización leve del esmalte dental mientras que la cantidad de fluorescencia de 15 a 20 representa desmineralización intensa del esmalte dental en tanto que la cantidad de fluorescencia de 21 a 99 corresponde a desmineralización en la dentina de la pieza dentaria (Sridhar, Tandon, & Rao, 2009); (Moreira, 2015) Sistema ICDAS El Sistema ICDAS International Caries Detection and Assessment System es decir el Sistema Internacional de Evaluación y Detección de Caries ha sido considerado un sistema simple, lógico que permite la detección de lesiones cariosas y su clasificación en esmalte y dentina, con el fin de brindar el diagnóstico, pronóstico y tratamiento apropiado, este sistema a través de la inspección visual y su correlación histológica categoriza a las lesiones cariosas, 31

48 presentando códigos que van de 0 a 6 dependiendo del progreso de las lesiones (Xaus, Leighton, Martin, Martignon, & Moncada, 2010); (Hernández & Gómez, 2011). 0: Pieza dental sana. 1: Mancha blanca, opacidad cariosa al secar la superficie del esmalte, histológicamente corresponde a la desmineralización del esmalte en su mitad externa. 2: Lesión de mancha blanca visible sin necesidad de secar la superficie del esmalte, histológicamente la profundidad se relaciona con la mitad interna del esmalte y el tercio externo de la dentina. 3: Ruptura localizada del esmalte por caries, sin sombras subyacentes y sin exposición de la dentina, histológicamente la profundidad se relaciona con la dentina hasta su tercio medio. 4: Sombra obscura subyacente de dentina con o sin ruptura del esmalte, histológicamente se relaciona con la dentina en el tercio medio de su espesor. 5: Cavitación del esmalte con exposición de dentina visible, involucra menos de la mitad de la superficie dental, histológicamente se relaciona con el tercio interno de la dentina. 6: Cavitación extensa y profunda con dentina visible, cavitación involucra más de la mitad de la superficie dental, puede alcanzar a la pulpa dental, histológicamente la profundidad abarca el tercio interno de la dentina REMINERALIZACIÓN TERAPÉUTICA Conceptos Generales Para (Harris & García, 2005) la determinación de la odontología se basa en conservar al máximo la salud dental durante toda la vida, disminuyendo la incidencia de caries dental evitando así la perdida de piezas dentarias, para ello se emplean métodos como la utilización de productos que contengan fluoruro, la fluorización del agua y el uso de estrategias que disminuyan la incidencia de caries dental. La prevención odontológica debe empezar a edades tempranas para lograr un periodo largo libre de caries dental, conservando las estructuras dentarias, las cuales son indispensables para la fonación, masticación, estética etc., añadiendo que una agradable sonrisa ayuda mucho en la expresión de la personalidad, por el contrario la ausencia de piezas dentales o piezas dentarias 32

49 en mal estado contribuyen a la pérdida del autoestima, reduce las posibilidades de empleo y dificulta la interacciones sociales (Harris & García, 2005). La odontología preventiva primaria cumple con el compromiso moral del juramento hipocrático otorgando ayuda a quien lo necesita con la satisfacción de no dañar las estructuras dentarias, juramento que se realiza por los profesionales de la salud en su graduación, ayudando a los pacientes a conservar las estructuras dentarias funcionales para la vida (Harris & García, 2005). La definición de salud según lo mencionan (Harris & García, 2005) consiste en el estado de bienestar completo tanto mental como físico y social, y no refiere a la ausencia de enfermedad, ejemplo una persona que tenga desfigurado el rostro pero se encuentre funcionalmente saludable va a huir socialmente, por ello la salud a veces puede estar en lo que el paciente piensa más no en el estado físico que presente, indicando que el término de Odontología Preventiva presenta diferente significado para cada persona, la odontología preventiva se clasifica en tres diferentes niveles, los cuales son, la prevención primaria la cual utiliza agentes y estrategias para impedir el inicio de la caries dental y para cambiar en sentido contrario la progresión de ésta enfermedad, deteniendo la caries dental antes de que requiera la restauración de los tejidos dentarios. La prevención secundaria consiste en el empleo de tratamientos específicos para acabar con el proceso patológico y para restaurar los tejidos dentarios lo más cercano a la normalidad mientras que la prevención terciaria consiste en la sustitución de los tejidos dentarios perdidos, es la rehabilitación del paciente lo más cercano a la normalidad después de fallar con la prevención secundaria (Harris & García, 2005). Se debe indicar que la caries dental es una enfermedad infecciosa y transmisible, la cual se inicia si los microorganismos agresores están presentes en cantidades suficientes para superar las capacidades de defensa y reparación corporal por ello todas las estrategias para prevenir y detener el curso de la caries dental se basa en disminuir la cantidad de microorganismo agresores en la cavidad bucal, en reforzar la resistencia de las piezas dentarias y en fortalecer los procesos de reparación de los dientes (Harris & García, 2005). 33

50 En base a ello se debe controlar la placa dentobacteriana con las técnicas y métodos disponibles enfatizando en cuatro áreas generales como: 1) el control mecánico y químico de la placa dentobacteriana mediante el cepillado dental, la utilización del hilo dental, el empleo de agentes antimicrobianos para disminuir las bacterias cariogénicas, el uso de fluoruros para promover la remineralización e inhibir la desmineralización, 2) la reducción del consumo de azúcar, 3) el empleo de selladores en las fisuras de las piezas dentarias y 4) la educación promoción de la salud al paciente (Harris & García, 2005). La placa dental puede retirarse a través de la higiene bucal diaria correcta mediante el cepillado dental, la utilización del hilo dental y enjuague bucal o por medio de la profilaxis profesional, gracias a la profilaxis profesional se retira todos los depósitos blandos y duros de la placa seguido por el pulido de las superficies dentales, señalando que el cepillado no puede retirar la placa dental de manera satisfactoria en las profundidades de las fisuras y concavidades de las superficies oclusales debido a que los orificios son muy pequeños para el ingreso de la cerda del cepillo dental además que la acción muscular de la lengua, los carrillos y el flujo salival poco influyen en el desarrollo final de caries en dichas regiones, por lo cual se recomienda el uso de selladores de fisura en las superficies oclusales dentales (Mattos & Melgar, 2004); (Harris & García, 2005). Los selladores de fisuras en las superficies oclusales disminuyen la posibilidad de caries dental debido a que el 90% de las lesiones cariosas se presentan en las superficies oclusales de piezas dentales posteriores siendo más vulnerables que las superficies lisas del esmalte, el sellador penetra hasta la profundidad de las fisuras y concavidades sin lesiones cariosas abiertas, su colocación no genera molestia en el paciente y no causa dolor (Harris & García, 2005); (Carrero, Fleitas, & Arellano, 2005). Además el empleo del sellador ayuda a la limpieza de manera eficiente con el cepillo dental, ninguna bacteria o sus productos ácidos pueden afectar la superficies selladas, el rendimiento de vida del sellador es de diez años, señalando que después de la colocación del sellante se debe aplicar fluoruro tópicamente en el consultorio odontológico debido a la eficacia en superficies lisas, acompañado de la exposición diaria del enjuague bucal fluorado y del dentífrico para proteger totalmente a la pieza dentaria (Harris & García, 2005); (Ramírez, Barceló, Pacheco, & Ramírez, 2007). 34

51 De acuerdo con (Harris & García, 2005) al retirar la placa dental de la superficie de las piezas dentarias este comienza a formarse nuevamente esto ocurre debido a que la placa se encuentra formada por saliva y bacterias con sus productos los cuales están presentes permanentemente en la cavidad bucal, por lo cual un programa adecuado de control de placa debe ser continuo durante toda la vida, enfatizando que el retiro diario de la placa dental reduce en gran medida la posibilidad de caries dental, además se recomienda la utilización apropiada de hilo dental para el retiro de la placa dental y el uso de enjuagues bucales con clorhexidina para la supresión de los microorganismos cariogénicos presentes en la placa dental. La utilización de fluoruros según lo mencionan (Harris & García, 2005); (Nahás, 2009) ha generado reducciones muy relevantes en la incidencia de la caries dental, esto ocurre debido a la presencia de fluoruro en el agua potable otorgado por el sistema municipal el cual reduce la caries entre un 20 a 40% cuyas concentraciones óptimas de fluoruro en el agua de consumo varían entre 0.7 a 1.2 mg/litro; señalando también que el fluoruro se puede aplicar de manera directa en la superficie de las piezas dentarias a través de enjuagues bucales, dentífricos, gel o barnices conocidas como aplicaciones tópicas. El control de la caries otorgado gracias a las aplicaciones tópicas es directamente proporcional a la cantidad de veces que se emplea el fluoruro además de la duración de contacto del fluoruro con la superficie dental, indicando que se ha observado mejores resultados al emplear bajas concentraciones de fluoruro con mayor frecuencia en comparación a exposiciones de grandes cantidades de fluoruro a intervalos más largos (Harris & García, 2005); (Cuenca & Baca, 2013). Además (Harris & García, 2005); (Alonso & Karakowsky, 2009) refirieron que las bacterias cariogénicas son indispensables para que se produzca la caries dental, con las tres ingestas de comidas diarias equilibradas tal vez las bacterias normales presentes en la placa dental no producirían la cantidad suficiente de ácidos orgánicos para el desarrollo de la caries dental, sin embargo tan pronto el azúcar o los productos azucarados son ingeridos con frecuencia de manera continua se producirán ácidos bacterianos los cuales son fundamentales para el inicio y progresión de la caries dental, por ello la ingesta intermitente de azúcares refinados como los caramelos, chicles provocan la producción prolongada de ácidos bacterianos de la placa dental con la pieza dentaria. 35

52 Acotando que para reducir la incidencia de caries dental se debe enfocar en tres factores como: la frecuencia de ingestión de azúcares refinados, la consistencia de los azúcares y la ingestión total de azúcar; señalando también al xilitol un azúcar de alcohol que ha demostrado disminución en la cantidad de la placa dental y con ello la disminución de ácidos bacterianos, contribuyendo con el proceso de remineralización, el mismo que es utilizado para endulzar goma de mascar producto muy consumido por la niñez escolar (Harris & García, 2005); (González, González, & González, 2013). La educación para el paciente para la población en salud dental según lo señalan (Harris & García, 2005) es necesaria debido a que la población no tiene la información necesaria respecto al gran potencial de la odontología de atención primaria para disminuir la caries dental, por ello es indispensable un buen programa de educación y promoción pública participando de manera individual y comunitaria con los pacientes, indicando que la educación debe venir por parte de los odontólogos y de las familias en los hogares. La aplicación del conocimiento de la persona requiere del compromiso personal es aquí donde fallan la mayoría de programas preventivos, la autodisciplina, la modificación y la motivación ayudan en la buena higiene oral sin embargo los programas preventivos en escuelas y colegios no tienen solides careciendo de promoción y educación en salud dental, los programas de educación pública y escolares deben existir para ayudar a que los paciente realicen por si mismos los procedimientos preventivos primarios y sepan reconocer la presencia de lesiones cariosas en la cavidad oral (Harris & García, 2005) Flúor Como Agente Remineralizante Para (Guedes, Bönecker, & Delgado, 2011); (Cuenca & Baca, 2013) el flúor cuyo símbolo es F forma parte de la familia de los halógenos, corresponde a un no metal que a temperatura ambiente se encuentra en estado gaseoso, representa el elemento más electronegativo que se conoce actualmente por lo cual no es posible encontrarlo en estado libre sino siempre asociado con otras sustancias formando diferentes tipos de compuestos debido a ello se lo denomina como fluoruro y no simplemente flúor. 36

53 Las combinaciones del flúor con diferentes metales ocurre debido al intercambio de electrones orbitales consecuencia de uniones iónicas formando distintas sales como fluoruro de calcio, fluoruro de sodio; señalando que la inclusión del fluoruro en la trama de hidroxiapatita, el cual se sitúa en una posición ocupada por un ión hidroxilo, aumenta la electroestática y el grado de ligaduras de hidrógeno dentro del cristal formando una apatita más estable y menos soluble frente a los ataques ácidos (Barrancos & Barrancos, 2006); (Cuenca & Baca, 2013). (Barrancos & Barrancos, 2006); (Escobar, 2012) indicaron que la zona superficial aprismática aparentemente intacta ubicada sobre el cuerpo de la lesión subsuperficie desmineralizada de la lesión cariosa incipiente puede interpretarse como resultado de la remineralización o como una zona de mayor resistencia a la desmineralización, esto ocurre debido al contenido de fluoruro que presentan, en la zona superficial aprismática es de a ppm mientras que en el cuerpo de la lesión subsuperficie el contenido de fluoruro es de 100 ppm, enfatizando la importancia del fluoruro en la sustancia adamantina. De acuerdo con (Escobar, 2012); (Barbería, 2014) se reconoce la eficacia de los fluoruros para prevenir la desmineralización de la estructura adamantina y hasta la actualidad son considerados una de las mejores estrategias de remineralización, la acción de los fluoruros reduce la formación de la caries dental, encontrándose disponible en varias formas y presentaciones como en barniz, espumas, gel, enjuagues y pastas conocidas como aplicaciones tópicas de fluoruro. El mecanismo de acción de los fluoruros consiste en la disminución de la solubilidad de la sustancia adamantina debido a que la estructura adamantina tratada con fluoruro es más resistente al ataque ácido, incrementa la remineralización del esmalte dental mediante la atracción de iones fosfato e iones calcio a la superficie adamantina, además interfiere en el metabolismo y desarrollo de las bacterias acidogénicas reduciendo la producción de ácidos orgánicos bacterianos (Barbería, Cárdenas, Cruz, & Maroto, 2005); (Cobos, Valenzuela, & Araiza, 2013); (Espinosa, y otros, 2014). Por su parte (Frencken, y otros, 2012); (Castellanos, Marín, Úsuga, Castiblanco, & Martignon, 2013) refirieron que la saliva es considerada el agente remineralizante natural debido a su sobresaturación de iones fosfato y calcio, esta solución acuosa consigue mantener 37

54 el equilibrio entre los procesos dinámicos de desmineralización y remineralización, por ello es un vehículo indispensable para posibilitar la remineralización terapéutica a través de la aplicación de agentes remineralizantes. Según lo mencionan (Guedes, Bönecker, & Delgado, 2011); (Espinosa, Valencia, & Ceja, 2012) el fluoruro tiene abundante evidencia acerca de su efectividad remineralizante, por ello la exposición de la pieza dentaria a bajas concentraciones de fluoruro a largo plazo como ocurre con el agua fluorada resulta en la incorporación gradual de fluoruro en los cristales de hidroxiapatita existentes, indicando además que los niveles normales de fluoruro en la saliva oscilan entre 0,01 y 0,05 ppm, aunque se encuentre en concentraciones bajas frente al proceso de desmineralización debido a sus condiciones de sobresaturación con respecto a la sustancia adamantina, sustituirá los hidroxilos por fluoruro ayudando en el proceso de remineralización del esmalte. Además (Nahás, 2009); (Guedes, Bönecker, & Delgado, 2011) señalaron que las aplicaciones tópicas de fluoruro contienen concentraciones más altas de fluoruro (gel, dentífricos, barnices con fluoruro) que al ser aplicados localmente en el esmalte dental incorpora los iones fluoruro a la superficie adamantina, los iones fluoruro atraen a iones calcio provenientes de la saliva formando glóbulos de fluoruro de calcio CaF2 cuyo tamaño oscila entre 0,1 a 0,5 micrones, que son un reservorio de fluoruro de liberación lenta. El fluoruro de calcio CaF2 en la superficie adamantina posteriormente es cubierto por iones de calcio, fosfato y proteínas de la saliva (estaterina) formando una especie de capa protectora que retarda la disolución del CaF2, indicando que en presencia de ph 5,4 nivel crítico se solubiliza la capa protectora de fosfato de calcio, exponiendo al fluoruro de calcio CaF2 el cual se disolverá parcialmente liberando iones fluoruro e iones calcio hacia el medio bucal, los iones fluoruro liberados reaccionan remineralizando los cristales de hidroxiapatita del esmalte (lesión cariosa incipiente) reemplazando iones los hidroxilo por iones fluoruro formando cristales de fluorhidroxiapatita que son cristales más estables y resistentes a los ataques ácidos debido a que el ph crítico para la disolución de dichos cristales está alrededor de 4,5 (Nahás, 2009); (Guedes, Bönecker, & Delgado, 2011). 38

55 Figura 11. Representación esquemática del mecanismo de acción del fluoruro tópico Fuente: (Nahás, 2009) De acuerdo con (Nahás, 2009); (Guedes, Bönecker, & Delgado, 2011) después de haber transcurrido cierto periodo de tiempo gracias al flujo salival y a la capacidad tampón de la saliva el ph retorna a sus valores fisiológicos 6.2-7, con ello lo que restó de fluoruro de calcio CaF2 nuevamente será revestido por la capa protectora de calcio y fosfato, presentándose en condiciones aptas para participar nuevamente en los ciclos de desmineralización y remineralización, la permanencia o duración del reservorio de fluoruro está en relación directa con la cantidad de fluoruro de calcio formada. 39

56 La cantidad de fluoruro de calcio formada dependerá de la frecuencia de aplicación y la concentración de fluoruro presente en los productos fluorados, por ello con una aplicación tópica de fluoruro de uso profesional con productos de a ppm de fluoruro se forma más cantidad de CaF2 en comparación con un cepillado dental utilizando dentífrico cuya concentración de fluoruro en el producto varía de a ppm de fluoruro, sin embargo gracias al cepillado dental con dentífrico se mantiene una cantidad constante de CaF2 en el esmalte (Nahás, 2009); (Buzala, y otros, 2010). Figura 12. Glóbulos de fluoruro de calcio en la superficie del esmalte dental después de una aplicación de fluoruro de sodio por medio de dentífrico, MEB Fuente: (Harris & García, 2005) Por su parte (Harris & García, 2005) refirieron que los depósitos iniciales de CaF2 en las superficies adamantinas tratadas no se presentan de manera permanente de hecho en las primeras 24 horas posterior a la aplicación se presenta una pérdida de fluoruro aparentemente rápida, continuando mínimamente durante los siguientes quince días; sin embargo de debe enfatizar que con cada tratamiento de fluoruro individual aplicado profesionalmente con productos de a ppm de fluoruro, se produce el incremento de fluoruro permanentemente enlazado en las capas más externas de la sustancia adamantina contribuyendo a la disminución de la susceptibilidad del esmalte dental frente al inicio y desarrollo de la caries dental. 40

57 Para (Gutiérrez & Planells, 2010); (Castellanos, Marín, Úsuga, Castiblanco, & Martignon, 2013) las lesiones cariosas incipientes del esmalte dental se pueden revertir o detener mediante el uso de agentes remineralizantes, que son sustancias capaces de promover la remineralización de la sustancia adamantina, considerando a la aplicación tópica de fluoruros la técnica más utilizada para la remineralización de la estructura adamantina. Los iones fluoruro van a impedir la adherencia de los microorganismos cariogénicos a la superficie adamantina, dificultando también el crecimiento y el metabolismo de dichos microorganismo acidogénicos, disminuyendo así la producción de ácidos orgánicos bacterianos presentes en el medio oral, dicho mecanismo de acción del fluoruro se encuentra dependiente de la concentración del fluoruro en el medio bucal, el mismo que debe presentar 50 ppm (Harris & García, 2005); (Prado, Araiza, & Valenzuela, 2014). Según la ADA (Américan Dental Association Council on Scientific Affairs, 2006) los fluoruros aplicados profesionalmente se encuentran indicados para pacientes de riesgo moderado y riesgo alto de caries dental. Por lo cual (Barrancos & Barrancos, 2006); (Henostroza, 2007) señalaron que el ión fluoruro se puede adquirir de distintos compuestos, enfatizando que el fluoruro de sodio (NaF) posee el mejor efecto preventivo de la caries dental, encontrándose en agentes remineralizantes como el barniz fluorado y el gel fluorado Barniz Fluorado Según lo referido por (Hurlbutt, 2010); (Aguilar & Ponce, 2011) la presentación en barniz de fluoruro es considerado uno de los métodos más utilizados profesionalmente, debido a la sencilla aplicación del mismo y a la seguridad que ofrece al paciente, el barniz fluorado fue desarrollado para evitar el efecto de arrastre provocado por la saliva posterior a la aplicación tópica, favoreciendo con ello mayor tiempo de exposición con la estructura adamantina. Al aplicar fluoruro tópicamente, el fluoruro se difunde al interior del esmalte dental en la subsuperficie desmineralizada reaccionando con los iones de calcio y fosfato remanentes para formar fluorhidroxiapatita en el proceso de remineralización, otorgando mayor resistencia al esmalte dental frente al proceso de desmineralización, enfatizando que la cantidad de fluoruro depositada en las lesiones subsuperficiales de la sustancia adamantina después de una aplicación tópica profesional de fluoruro es mucho mayor en comparación con las 41

58 concentraciones menores de fluoruro proporcionado por dentífricos y enjuagues bucales (Harris & García, 2005). Figura 13. Diámetros de los cristales adamantinos, cristal sano en la parte inferior, cuatro zonas histológicas de las lesiones del esmalte (izquierda) y remineralización (derecha) Fuente: (Harris & García, 2005) Es importante señalar que el tamaño de los cristales adamantinos es diferente tanto en la desmineralización del esmalte dental como en la remineralización o reestructuración de la sustancia adamantina de acuerdo con Silverstone como lo señalan (Harris & García, 2005) por ello puntualizan que el tamaño de los cristales adamantinos difieren en cada una de las zonas de la lesión cariosa incipiente y en las partes cariosas remineralizadas, así en las lesiones cariosas incipientes los cristales adamantinos en las regiones de desmineralización cuerpo de la lesión y la zona translúcida son de tamaños más pequeños que los cristales adamantinos del esmalte sano, mientras que los cristales adamantinos en las regiones de remineralización zona superficial y zona oscura son iguales o de mayor tamaño que los cristales adamantinos del esmalte sano; señalando que la remineralización con fluoruro para la lesión subsuperficial incrementa el tamaño de los cristales adamantinos, la lesión cariosa detenida revertida o remineralizada se observa clínicamente lisa y con brillo. 42

59 Señalando que el proceso de remineralización es posible en la lesión cariosa incipiente debido a que no presenta cavitación esto lo mencionó Silverstone acotado por (Harris & García, 2005), (Castellanos, Marín, Úsuga, Castiblanco, & Martignon, 2013) además mencionaron que cuando la lesión incipiente traspasa la conexión amelodentinaria puede ser remineralizada la lesión, sin embargo la intervención operatoria debe ser considerada en lesiones proximales con una extensión de profundidad de más de 0.5 mm en el tejido dentinario. La ADA (2006) recomienda el uso del fluoruro para pacientes con riesgo moderado de caries dental una aplicación cada seis meses mientras que a los pacientes con riesgo alto de caries dental dos a cuatro topicaciones al año. En tanto que (Harris & García, 2005) recomienda que los pacientes que presentan caries activa deben recibir cuatro aplicaciones tópicas de fluoruro, una aplicación por semana en un periodo de cuatro semanas lo que concuerda con lo referido con (Ferreira, Aragão, Rosa, Sampaio, & Menezes, 2009); (Almeida, y otros, 2011); (Da Silva, y otros, 2012) los cuales recomiendan la aplicación del barniz fluorado al 5% una topicación por semana durante un mes para revertir las lesiones cariosas incipientes en la sustancia adamantina. Añadiendo de (Harris & García, 2005) señalan que la aplicación tópica de fluoruro una aplicación por semana durante un mes se aplica a todos los pacientes en cualquier edad que presenten, indicando que la primera aplicación debe realizarse previo a profilaxis profesional y las tres aplicaciones restantes deben realizarse previo al cepillado dental para retirar la placa dentobacteriana de las superficies adamantinas en tratamiento, dicho tratamiento debe complementarse con el control de la placa dental, la reducción del consumo frecuente de azúcares refinados y programas de restauración que amerite el paciente, señalando además que después de las cuatro topicaciones de fluoruro el paciente debe recibir aplicaciones tópicas únicas a intervalos de tres, seis y doce meses dependiendo del grado de caries que presente el paciente. Para (Nahás, 2009); (Guedes, Bönecker, & Delgado, 2011) los barnices de fluoruro fueron desarrollados para extender el tiempo de contacto entre la sustancia adamantina y el fluoruro, actuando como un reservorio de fluoruro de liberación lenta. (Escobar, 2012); (Cuenca & Baca, 2013) señalaron que dos marcas de barnices son las más conocidas comercialmente Duraphat y Flúor Protector, Duraphat contiene fluoruro de sodio al 5% en una suspensión alcohólica con resinas naturales, presenta ph neutro, mientras que el Flúor Protector era una laca de 43

60 poliuretano que contiene 1% de difluorosilano con ph ácido, productos de uso profesional, empleando el mínimo de material de 0.5 cc. Por lo cual (Nahás, 2009); (Guedes, Bönecker, & Delgado, 2011); (Escobar, 2012) indicaron que la aplicación del barniz de fluoruro debe efectuarse después de ingerir los alimentos, debido a que no se debe ingerir alimentos después de la topicación del barniz durante cuatro horas, mínimo dos horas, también durante las doce horas siguientes a la aplicación del barniz se recomienda una alimentación líquida, blanda y pastosa, señalando que el paciente no debe cepillarse los dientes después de cuatro horas de la topicación para obtener el mejor efecto posible. Además (Barrancos & Barrancos, 2006); (Nahás, 2009) señalaron que la técnica de aplicación de barniz fluorado debe realizarse de la siguiente manera: a) Se debe instruir al paciente sobre la higiene bucal adecuada, para que mediante el cepillado correcto elimine la placa bacteriana de las superficies dentarias. b) Se aconseja al paciente sobre la dieta, para evitar el consumo excesivo de azúcares sobre todo en sus formas adhesivas como en caramelos, chicles y bebidas gaseosas. c) Se realiza profilaxis profesional utilizando cepillo profiláctico y pasta de pómez, empleando el abridor de boca y el uso del hilo dental sobre las superficies proximales para complementar la limpieza profesional. d) Lavar las piezas dentarias con agua utilizando la jeringa triple para poder remover todos los residuos de pasta profiláctica, acompañado del uso de la succión. e) Secar los dientes con aire utilizando la jeringa triple y aislar las piezas dentarias de preferencia con rollos de gasa debido a que los rollos de algodón tienden a adherirse con facilidad al barniz, se debe realizar el buen secado de las superficies dentales para que el barniz pueda ser aplicado y adherido fácilmente a la superficie adamantina incrementando la incorporación del fluoruro en el esmalte dental. f) Colocar el barniz de fluoruro en un vaso dappen, aplicando el barniz con un pincel suave en todas las superficies adamantinas. g) Se debe colocar una o dos gotas de agua sobre las superficies adamantinas cubiertas por barniz para promover su fijación a la estructura adamantina. h) Se procede a retirar el aislamiento relativo, el abridor de boca y la succión. 44

61 Duraphat Figura 14. Duraphat. Fuente: Investigación Autor: María Paredes Q. El barniz fluorado Duraphat fue comercializado a partir de la década de los 60 por la Woelm Pharma Co., Alemania y después fue comercializado por Colgate desde los años 90, su presentación es en tubo con 10ml de solución, presenta consistencia viscosa y es de color amarillo, contiene 5% de fluoruro de sodio NaF o fluoruro al 2.26% que representa a ppm de fluoruro, indicando además que 1ml del presente barniz contiene 23 mg de fluoruro o 50 mg de fluoruro de sodio NaF en una base de colofonia con ph neutro (Nahás, 2009); (Guedes, Bönecker, & Delgado, 2011). Por ello (Perales, y otros, 2006); (Miñana, 2010) mencionaron que dicho barniz presenta además otros ingredientes como colofonia, goma laca, alcohol, sacarina, mástica, cera blanca de abeja y aroma; el barniz Duraphat tolera el agua cubriendo inclusive las superficies dentales húmedas formando una capa de barniz con adhesión favorable, la cual endurece con la saliva, su dosis recomendada para una aplicación en la dentición decidua es de 0,25 ml que representa a 5,65 mg de fluoruro, en la dentición mixta es de 0,40 ml que representa a 9,04 mg de fluoruro y en la dentición permanente es de 0,75 ml que representa a 16,95 mg de fluoruro. Para (Moncada & Urzúa, 2008); (Aguilar & Ponce, 2011) el barniz fluorado Duraphat está indicado para pacientes escolares con dentición permanente en erupción debido a que dichas 45

62 piezas dentales aun no pueden ser selladas, en pacientes con manchas blancas como tratamiento remineralizante, en pacientes que presenten sensibilidad aumentada en la zona cervical y en pacientes que presenten hiposalivación, no obstante, se encuentra contraindicado en pacientes que presenten estomatitis, gingivitis ulcerativas e hipersensibilidad a los elementos de su composición Flúor Protector Figura 15. Flúor Protector. Fuente: Investigación Autor: María Paredes Q. Según lo mencionan (Nahás, 2009); (Cuenca & Baca, 2013) el flúor barniz Flúor Protector de Ivoclar Vivadent fue desarrollado en los años 70, su presentación es en una vivampoule que contiene 0,4 ml de solución, contenido suficiente para una aplicación, su apertura es sencilla, rápida e higiénica, su viscosidad es baja por ello se esparce con fluidez sobre la superficie dental, su color es transparente por lo cual es muy estético, se encuentra compuesto por 0.1% de fluoruro, presentando 1mg de fluoruro que corresponde a ppm de fluoruro, además presenta otros ingredientes como isopentil propionato, acetato de etilo y poliurea formando barniz. (Moncada & Urzúa, 2008); (Azarpazhooh & Main, 2008) señalaron que el barniz Flúor Protector estaba indicado para pacientes escolares con dentición permanentes en erupción debido a que dichas piezas dentales aun no pueden ser selladas, pacientes con manchas blancas 46

63 como tratamiento remineralizante, pacientes que presenten sensibilidad aumentada en la zona cervical y pacientes que presenten hiposalivación, no obstante se encuentra contraindicado en caso de alergia comprobada a cualquiera de sus componentes Estudio In Vitro Modelo de ph cíclico (Toda & Featherstone, 2007); (Buzala, y otros, 2010); (Stookey, y otros, 2011) indicaron que los estudios in vitro son métodos muy empleados en la investigación odontológica, señalando al modelo ph cíclico como un método in vitro que implica la exposición en ciclo del esmalte dental a soluciones desmineralizante y remineralizante diseñadas para imitar el proceso dinámico de pérdida de minerales y ganancia de minerales implicados en la formación de la caries dental, además permite evaluar el efecto del fluoruro en las lesiones cariosas incipientes del esmalte dental. Por ello (Toda & Featherstone, 2007): (Buzala, y otros, 2010) mencionaron que el modelo de ph cíclico reproducía las condiciones bucales in vitro de desmineralización y remineralización que se presentan en la cavidad bucal, sin embargo este modelo no es capaz de simular completamente las condiciones intraorales presentando ciertas limitaciones como la ausencia del biofilm en la superficie adamantina y la relación que hay entre el área de superficie adamantina con el volumen salival debido a que las superficies de la cavidad oral se bañan en volúmenes diferentes de saliva. (Buzala, y otros, 2010); (Stookey, y otros, 2011) refirieron que el modelo de ph cíclico descrito por (Featherstone, O reilly, Shariati, & Brugler, 1986) presenta dos soluciones, la solución desmineralizante compuesta por (2.0 mmol/l de Fosfato, 2.0 mmol/l de Calcio, mmol/l de ácido acético con ph de 4.4) exponiendo al esmalte dental durante 6 horas diarias mientras que solución remineralizante está compuesta por (0.9 mmol/l de Fosfato, 1.5 mmol/l de Calcio, 130 mmol/l de Cloruro de Potasio, 20 mmol/l de Cacodilato de Sodio con ph de 7.0) exponiendo al esmalte dental durante 16 horas, las dos horas sobrantes se emplean para la limpieza de la superficie dental, la colocación del producto fluorado y para el cambio de soluciones, en los fines de semana se colocan las muestras en solución remineralizante, señalando además que las soluciones deben ser reemplazadas cada 48 horas. 47

64 Además (Buzala, y otros, 2010); (Stookey, y otros, 2011) señalaron que el modelo ph cíclico para el esmalte dental humano descrito por (Featherstone, O reilly, Shariati, & Brugler, 1986) tiene un periodo de durabilidad de 14 días y es el modelo más utilizado debido a que simula un mes in vivo con condiciones de alto riesgo de caries dental y simultáneamente mide el resultado neto de la inhibición de la desmineralización y la mejora de la remineralización, los ciclos dinámicos de desmineralización y remineralización se reproducen mediante la inmersión de las muestras de esmalte dental de forma secuencial en la solución desmineralizante y remineralizante. A continuación un ejemplo del empleo del modelo de ph cíclico (Torres A., 2014) utilizó el modelo de ph cíclico para el esmalte dental humano descrito por (Featherstone, O reilly, Shariati, & Brugler, 1986) utilizando el ensayo de Knoop para medir la dureza del esmalte dental, dividió su estudio en tres grupos A, B, C y en tres partes se efectúo el procedimiento, primero midió la dureza del esmalte valores dentro del rango de dureza del esmalte sano 343 (±23 Kg/mm²) en cada grupo, luego desmineralizó las muestras de esmalte con una solución de ácido láctico ph 3 por un periodo de tres horas en la solución para formar artificialmente la lesión cariosa incipiente, midió el descenso de los valores de dureza con el método de Knoop y por último aplicó en el grupo B Clinpro White Varnish con TCP (3M ESPE) y en el grupo C aplicó Resinas Infiltrantes Icon. Indicando que 1 ml de Clinpro contiene 50 mg de fluoruro de calcio que equivale a 22,6 mg de ión fluoruro en una solución a base de xilitol, alcohol y colofonia modificada mientras que en resinas infiltrantes Icon su composición es en base a una resina compuesta, se colocaron dichos productos dentro del régimen de ph cíclico para tratar la mancha blanca, realizando una topicación cada tres días que representa una semana in vivo, realizando cuatro aplicaciones en total simulando una aplicación por semana durante un mes in vitro (Torres A., 2014). Obteniendo los siguientes resultados grupo A (control) dureza media inicial 339,44 Kg/mm², desmineralización dureza media 70,43 Kg/mm², en dicho grupo no se aplicó tratamiento para la mancha blanca y después del régimen de ph cíclico la dureza media fue de 34,85 Kg/mm²; en el grupo B (Clinpro) dureza media inicial 339,13 Kg/mm², desmineralización dureza media 73,46 Kg/mm² y después del régimen de ph cíclico tratado con Clinpro la dureza media fue de 332,95 Kg/mm² en tanto que en el grupo C ( Icon) dureza media inicial 343,87 Kg/mm², desmineralización dureza media 79,61 Kg/mm² y después del 48

65 régimen de ph cíclico 344,17 Kg/mm², concluyendo que los productos utilizados en el grupo B y C son tratamientos efectivos para revertir lesiones cariosas incipientes en superficies libres de piezas dentarias permanentes (Torres A., 2014). 49

66 CAPÍTULO III 3. METODOLOGÍA 3.1. TIPO DE INVESTIGACIÓN Es un estudio aleatorio debido a que las muestras fueron divididas al azar, comparativo ya que se analizó la microdureza adamantina entre dos barnices fluorados e In vitro porque se realizó en un ambiente artificial controlado POBLACIÓN Y MUESTRA Población Los premolares superiores e inferiores disponibles fueron extraídos por motivos terapéuticos ajenos al presente estudio, los mismos que fueron donados por el doctor Vinicio del Pozo Sánchez (odontólogo), (Ver Anexo 1) Tamaño de la muestra Para obtener el tamaño de la muestra se empleó la siguiente fórmula: n = N Z 2 PQ (N 1) e 2 + Z 2 PQ Considerando los siguientes parámetros: n= sujetos necesarios en cada una de las muestras. N = tamaño de la población. Z = Constante que indica el nivel de confianza, que al 95% sugiere trabajar con el valor de 1,96. e = error permitido, en este caso es un error del 5%. PQ = Probabilidad de error. n = n = 50 1,96 2 0,25 (50 1) 0, ,96 2 0,25 48,02 0, ,

67 n = 48,02 1,0829 n = 44,34 n 44 Se tomó 45 muestras para balancear la muestra en tres grupos iguales de 15 partes. La muestra se conformó por 45 bloques de esmalte de prueba, que se obtuvieron de 23 premolares, previamente extraídos por indicaciones terapéuticas cuyas características cumplían con los criterios de inclusión establecidos en el estudio Criterios De Inclusión Piezas premolares extraídas por motivos ortodóncicos. Piezas premolares sanas, sin presencia de caries en sus superficies. Piezas premolares que no presenten restauraciones. Piezas premolares sin malformaciones dentales. Piezas premolares extraídas en un periodo menor de dos meses previo a iniciar la fase experimental. Bloques de esmalte dental que presenten valores de dureza de Knoop entre 343 (+-23) kg/ mm Criterios De Exclusión Piezas premolares extraídas por enfermedad periodontal y por motivos protésicos. Piezas premolares que presenten fracturas a nivel de la corona y/o raíz. Piezas premolares que presenten pigmentaciones intrínsecas VARIABLES Variables Independientes Barnices: Duraphat. Flúor Protector. 51

68 Variables Dependientes Microdureza Operacionalización De Variables Tabla 1. Operacionalización de las variables VARIABLE CONCEPTO DIMENSIÓN INDICADOR ESCALA Independiente Barnices Dependiente Microdureza Fuente: Investigación Elaboración: Autor El barniz de fluoruro ayuda a la prevención de caries dental, actuando también como agente remineralizante en la superficie adamantina afectada por la lesión cariosa incipiente o mancha blanca. Se conoce por dureza a la propiedad de un material cuya capa superficial externa resiste a la deformación plástica, elástica y destrucción en presencia de esfuerzos de contacto locales provocados por otro cuerpo más duro el cual no sufre alteración residual (indentador) de determinada dimensión y forma. Preparación en del función fabricante. Almacenar 24 horas. Método de microdureza de Knoop Tiempo de preparación Fractura del material, impresión en el diente Nominal 1: Duraphat 2:Flúor Protector. Escalar Numérica (kg/mm 2 ). 52

69 3.4. PROCEDIMIENTOS Obtención De Piezas Dentales Premolares Se obtuvo los premolares gracias a las donaciones del Doctor Vinicio del Pozo Sánchez, Odontólogo (consultorio privado en el cantón San José de Chimbo, Provincia de Bolívar), los premolares fueron extraídos por motivos terapéuticos ajenos al presente estudio (Ver Anexo 1), se proporcionó al Doctor Pozo un frasco de cierre hermético con agua destilada (Agua Destilada, QUIMICAL, Ecuador) para el almacenamiento e hidratación de los premolares, reemplazando el agua destilada en el frasco con premolares cada tres días, hasta la siguiente fase experimental. (Ver fig. 16). Figura 16. Recolección de piezas premolares Fuente: Investigador Autor: María Paredes Q Limpieza De Los Premolares La limpieza de los premolares se realizó con cureta periodontal de Gracey # 5-6 eliminando los residuos de tejidos remanentes, se lavaron los premolares con agua destilada y sólo aquellos premolares que cumplieron con los criterios de inclusión fueron los seleccionados, se almacenaron en un frasco de cierre hermético con agua destilada hasta la siguiente fase experimental. (Ver fig. 17). 53

70 Figura 17. Limpieza de las piezas dentales Fuente: Investigación Autor: María Paredes Q Preparación De Las Muestras De Esmalte Los premolares fueron seccionados por la cara vestibular y lingual o palatina, realizando cortes en sentido longitudinal, transversal y frontal con un disco de diamante (KENDO) el cual tenía incorporado el mandril y adaptado a la pieza de mano recta de baja velocidad (Lynx Low Speed, MTI) con abundante irrigación (Ver fig. 18A-B), conformando dos bloques de esmalte por cada premolar. Con la ayuda de una fresa troncocónica diamantada punta redonda y turbina (Concentrix III, DentalStar, Estados Unidos) (Ver fig. 18C) se dieron las medidas necesarias a los bloques de esmalte 4mm de ancho, 4mm de alto y 2 mm de espesor como lo recomiendan (Argenta, Machado, & Cury, 2003); (Carvalho, y otros, 2013) para comprobar las medidas de las muestras de esmalte se utilizó un calibrador de metales, graduado en 1/10 milímetros (Ver fig.18d-e). Las muestras de esmalte fueron almacenadas en un recipiente de cierre hermético con agua destilada, hasta la siguiente fase experimental (Ver fig. 18F). 54

71 A B C D E F Figura 18. Preparación de las muestras de esmalte A-B Sección del premolar con disco de diamante en la cara vestibular y lingual. C. Corte del bloque dental con turbina y fresa troncocónica. D-E. Medición de los bloques de esmalte con calibrador de metales. F. Almacenamiento de los bloques de esmalte en agua destilada. Fuente: Investigación Autor: María Paredes Preparación de la superficie de las muestras de esmalte para la medición de microdureza Se alisó la superficie externa de las muestras de esmalte con lija de agua de 500 y 1500 granos con abundante irrigación hasta obtener un desgaste de 50µm como lo recomienda (Argenta, Machado, & Cury, 2003), para comprobar el desgaste se utilizó el calibrador de metales (Ver fig. 19A-C). Posteriormente las muestras se lavaron con agua destilada y fueron almacenadas en un recipiente con agua destilada hasta la siguiente fase experimental. 55

72 A B C Figura 19. Preparación de las muestras de esmalte A. Alisado con lija de agua de 500 granos. B. Alisado con lija de agua de 1500 granos. C. Calibración de la muestra de esmalte posterior al desgaste de 50µm. Fuente: Investigación Autor: María Paredes Q Elaboración de los moldes acrílicos La confección de los moldes acrílicos se llevó a cabo para agilitar la manipulación de las muestras de esmalte, elaborándose de la siguiente manera: Se utilizó como guía un molde metálico el cual se realizó en una hojalatería con las siguientes medidas: 22mm de diámetro y 8mm de espesor, se tomó impresiones del molde con pastas de condensación (Speedex, Coltene Whalethent) a dos tiempos, obteniendo una nítida impresión la misma que se utilizó como negativo para todos los moldes acrílicos. (Ver fig. 20 A-D). 56

73 A B C D Figura 20. Toma de impresiones A. Molde metálico guía. B- C. Impresión con pasta pesada. D. Impresión con pasta liviana. Fuente: Investigación Autor: María Paredes Q. En un vaso dappen se preparó acrílico autopolimerizable transparente, se identificó la fase plástica del mismo (Ver fig. 21A) y se colocó sobre la impresión, con la ayuda de una pinza para algodón se colocó un bloque de esmalte en el centro del molde acrílico (Ver fig. 21B), luego para conseguir una superficie completamente plana entre el molde acrílico y el bloque de esmalte se realizó ligera presión sobre una loseta de vidrio previamente cubierta con vaselina como aislante (Ver fig. 21C), se esperó la polimerización del acrílico (Ver fig. 21D), y con una fresa multisurcos colocada en una pieza de mano de baja velocidad se retiró los excedentes de acrílico (Ver fig. 21E). Los moldes de acrílico (Ver fig. 21F), se colocaron en un recipiente de cierre hermético con agua destilada para evitar su deshidratación hasta la siguiente fase experimental. 57

74 A B C D E F Figura 21. Conformación del molde acrílico y colocación de la muestra de esmalte A. Preparación de acrílico autopolimerizable. B. colocación de la muestra de esmalte. C. presión leve sobre la loseta para obtener paralelismo. D. acrílico polimerizado con muestra de esmalte. E. eliminación de excedentes de acrílico. F. molde terminado. Fuente: Investigación Autor: María Paredes Q Medición Inicial De La Microdureza Del Esmalte Dental Las mediciones de microdureza se realizaron en el Laboratorio de Mecánica de la Escuela Politécnica del Ejército, se utilizó el método de microdureza de Knoop mediante el microdurómetro (Tukon MO Microhardness Tester, Estados Unidos), el cual cuenta con un microscopio incorporado (Ver fig. 22), (Ver Anexo 5).. 58

75 A B C Figura 22. Microdurómetro Tukon MO, Wilson A. Microdurómetro. B. Microscopio. C. Indentador. Fuente: Investigación Autor: María Paredes Q. En la superficie lisa de cada muestra de esmalte en el centro de las mismas se realizaron tres indentaciones aplicando una carga de 500 gramos como lo recomienda (Newby, y otros, 1985) durante 5 segundos, con una separación de 50µm entre cada indentación, luego se midió la diagonal mayor de cada indentación en µm con un lente de 10x (Ver fig. 23), se promediaron los valores de las indentaciones y se empleó la fórmula para el cálculo de dureza de Knoop. Fórmula utilizada para calcular la Dureza Knoop: KHN = L Ap = L l 2 C En dónde: KHN: número de Dureza Knoop. Ap= área de indentación en mm2. L: carga aplicada en kg. l: longitud en mm lµ 1mm 1000µ lµ= longitud diagonal x faµ. 59

76 faµ= factor de amplitud ocular (10x = 0,8475). C= valor constante 0, A continuación un ejemplo de cómo se empleó la fórmula para obtener el resultado de dureza Knoop, utilizando los datos obtenidos de la muestra número 1 del grupo A. El valor de la diagonal mayor de cada indentación fue de 170µm, 164µm, 164µm, obteniéndose un promedio de 166µm. KHN = L Ap = L l 2 C 0.5kg KHN = [( 1000mm ) 0,8475] 0,07028 = 359,45kg/mm² Obteniéndose de esta manera los valores de dureza de Knoop (Ver anexo 2). Se almacenaron las muestras de esmalte en un recipiente de cierre hermético con agua destilada hasta la siguiente fase experimental. 60

77 A B C D E F G H I Figura 23. Utilización del Microdurómetro A. Colocación del espécimen en la platina. B. Observación del campo de estudio. C. Campo de estudio. D. Colocación del espécimen en el indentador. E. Separación de 1mm con una barra metálica. F. Descenso del pistón. G. Indentación en la muestra de esmalte. H. Separación de 50 µm. I. Indentaciones. Fuente: Investigación Autor: María Paredes Q Conformación De Grupos De Estudio Las 45 muestras de esmalte fueron divididas en tres grupos al azar y con marcadores de tinta indeleble (verde, rojo y azul) se marcó en la superficie exterior del molde acrílico la letra del grupo al que pertenecía y el número del mismo. Grupo A - Color Verde: Grupo control, conformado por 15 bloques de esmalte, en el cual no se aplicó tratamiento remineralizante. Grupo B - Color Rojo: Conformado por 15 bloques de esmalte, en el cual se aplicó flúor barniz Duraphat. 61

78 Grupo C - Color Azul: Conformado por 15 bloques de esmalte, en el cual se aplicó flúor barniz Flúor Protector (Ver fig. 24). Figura 24. Formación de los grupos de estudio: Grupo A, Grupo B, Grupo C Fuente: Investigación Autor: María Paredes Q Formación De La Lesión Cariosa Incipiente En el laboratorio de Oferta de Servicios y Productos de la Facultad de Ciencias Químicas de la Universidad Central del Ecuador, se prepararon tres soluciones desmineralizantes para formar artificialmente la lesión cariosa incipiente, se utilizaron como reactivos saliva artificial (Salivsol, Lamosan, Ecuador) con ph de 7,3 y ácido láctico puro con ph 1,2. Cada 100 ml de Salivsol contenía: 0,120g de cloruro de Potasio, 0,084g de Cloruro de sodio, 0,005g de cloruro de magnesio hexahidratado y 0,015g de Cloruro de Calcio Dihidratato con ph de 7,3. Se utilizó las soluciones en base de ácido láctico debido a que el Streptococcus mutans principal microorganismo cariogénico relacionado con el desarrollo inicial de la caries dental presente en la placa dentobacteriana, metaboliza la sacarosa o azúcar común y frente al consumo frecuente de sacarosa aumenta el crecimiento de este microorganismo en la placa bacteriana aumentando la producción de ácidos orgánicos principalmente ácido láctico, provocando el predominio del proceso de desmineralización en la estructura adamantina dando lugar a la formación de la lesión cariosa incipiente conocida también como mancha blanca (Negroni, 2009); (Marsh & Martin, 2011); (Paccori, 2012). (Torres A., 2014) utilizó una solución de ácido láctico con ph 3 para formar artificialmente la lesión cariosa incipiente quien indicó que se formó la lesión al colocar las muestras de esmalte en dicha solución por un periodo de tres horas mientras que (Reascos, 2015); (Chicaiza & Navarrete, 2016) utilizaron una solución de ácido láctico con ph 2 manifestando que se 62

79 formó la lesión cariosa incipiente al colocar las muestras de esmalte en dicha solución por un periodo de cincuenta minutos; enfatizando que según (Negroni, 2009) el S. mutans puede fermentar azúcares en un ph de 4,4 y desarrollar un ph de 4,8. La preparación de las tres soluciones desmineralizantes de ácido láctico, se realizó de la siguiente manera: Se utilizó 150 ml de Salivsol y 3,75 ml de ácido láctico obteniendo una solución de ácido láctico con ph 2, para la realización de la segunda solución se utilizó 150 ml de Salivsol y 2,25 ml de ácido láctico obteniendo una solución de ácido láctico con ph 3 y para la última solución se utilizó 150 ml de Salivsol y 1,5 ml de ácido láctico obteniendo una solución de ácido láctico con ph 4 (Ver fig. 25), (Ver Anexo 6). A B Figura 25. Soluciones Desmineralizantes. A. Salivsol y ácido láctico. B. Soluciones desmineralizantes de ácido láctico. Fuente: Investigación Autor: María Paredes Q. Se realizó una prueba piloto para descubrir cuál de las tres soluciones de ácido láctico desmineralizaba el esmalte dental sin provocar el desmoronamiento de la superficie adamantina y también para saber en qué tiempo se producía artificialmente la lesión cariosa incipiente o mancha blanca con dichas soluciones. Para lo cual se elaboraron nueve muestras de esmalte de cinco premolares sanos, con dureza de Knoop dentro del rango establecido, se dividieron en tres grupos con tres especímenes para cada solución: El grupo F para la solución de ácido láctico ph 2, el grupo G para la solución de ácido láctico ph 3 y el grupo H para la solución de ácido láctico ph 4 (Ver fig. 26A). El volumen de solución desmineralizante utilizado fue calculado usando 2 ml por cada mm 2 de área de esmalte como lo recomienda (Torres, Rosa, Ferreira, & Borges, 2012) la superficie 63

80 del esmalte mide 4mm de alto y 4mm de ancho por lo cual el área del esmalte es de 16mm 2 por 2ml de solución es igual a 32ml de solución desmineralizante para cada muestra de esmalte. A B C D Figura 26. Desmineralización del esmalte con soluciones de ácido láctico A. Muestras de esmalte. B. muestra de esmalte en solución de ácido láctico ph 2. C. Muestra de esmalte en solución de ácido láctico ph 3. D. Muestra de esmalte en solución de ácido láctico ph 4. Fuente: Investigación Autor: María Paredes Q. En el grupo F se eligió una muestra de esmalte y se colocó en un frasco con 32ml de solución desmineralizante ph 2 (Ver fig. 26B), se revisó la muestra cada diez minutos, a los cincuenta minutos se observó la presencia de mancha blanca en el esmalte dental producido por la desmineralización de la estructura adamantina, al examinar el esmalte dental con un explorador se ocasionó el desmoronamiento total de la superficie adamantina (Ver fig. 27A). A continuación se repitió el proceso con los dos bloques de esmalte restantes y se obtuvo los mismos resultados la formación artificial de la lesión cariosa incipiente o mancha blanca en un periodo de cincuenta minutos y el desmoronamiento total de la superficie adamantina. En el grupo G se eligió también una muestra de esmalte y se colocó en un frasco con 32ml de solución desmineralizante ph 3 (Ver fig. 26C), se revisó la muestra cada treinta minutos, a los noventa minutos se observó la presencia de mancha blanca en el esmalte dental producido por la desmineralización de la estructura adamantina, al examinar el esmalte dental con un 64

81 explorador se ocasionó el desmoronamiento moderado de la superficie adamantina (Ver fig. 27B). Se repitió el proceso con los otros dos bloques de esmalte restantes y se obtuvo los mismos resultados formación artificial de la lesión cariosa incipiente en un periodo de noventa minutos y el desmoronamiento moderado de la superficie adamantina. En el grupo H se seleccionó una muestra de esmalte y se colocó en un frasco con 32ml de solución desmineralizante ph 4 (Ver fig. 26D), se revisó la muestra cada treinta minutos, a las 2 horas y 30 minutos se observó la presencia de mancha blanca en el esmalte dental producido por la desmineralización de la estructura adamantina, al examinar el esmalte con un explorador la superficie adamantina no sufrió desmoronamiento (Ver fig. 27C). Se repitió el proceso con los otros dos bloques de esmalte obteniendo los mismos resultados formación artificial de la lesión cariosa incipiente en un periodo de 2 horas y 30 minutos sin desmoronamiento de la superficie adamantina. A continuación se examinaron las muestras de esmalte desmineralizadas con el microdurómetro, en el grupo F se observó el desmoronamiento total de la superficie dental, borrando las indentaciones iniciales, debido al daño ocasionado en el esmalte dental no se realizó nuevas indentaciones (Ver fig. 27D). En el grupo G se observó zonas de esmalte lisas y zonas de esmalte desmoronadas borrando las indentaciones iniciales, en el esmalte liso se realizó tres indentaciones observándose el aumento de longitud de las mismas producido por la pérdida de dureza del esmalte dental ocasionado por la desmineralización (Ver fig. 27E). En el grupo H se observó la superficie del esmalte completamente lisa sin desmoronamiento adamantino, se encontraron las indentaciones iniciales y junto a ellas se realizó tres nuevas indentaciones observándose el aumento de longitud de las indentaciones ocasionado por la pérdida de dureza del esmalte dental relacionado con la pérdida de minerales, producido por desmineralización y la formación de la lesión cariosa incipiente en la estructura adamantina (Ver fig. 27F). 65

82 A B C D E F Figura 27. Análisis de muestras dentales desmineralizadas A. Espécimen desmineralizado con solución de ácido láctico ph 2. B. Espécimen desmineralizado con solución de ácido láctico ph 3. C. Espécimen desmineralizado con solución de ácido láctico ph 4. D. Desmoronamiento total de la superficie adamantina, lente 10x. E Desmoronamiento moderado de la superficie adamantina, lente 10x indentaciones. F. Superficie adamantina lisa, lente 10x indentaciones. Fuente: Investigación Autor: María Paredes Q. Debido a los tres resultados obtenidos, la mejor solución desmineralizante es la solución de ácido láctico ph 4, que desmineraliza el esmalte dental sin provocar el desmoronamiento de la superficie adamantina, produciendo artificialmente la lesión cariosa incipiente en un periodo de 2 horas y 30 minutos. Por lo tanto las muestras de esmalte del grupo A, del grupo B y del grupo C se desmineralizaron individualmente en 32ml de solución de ácido láctico ph 4 en un periodo de 2 horas y 30 minutos (Ver fig. 28). Después de producirse la lesión cariosa incipiente las muestras de esmalte fueron lavadas con agua destilada y se secaron con papel absorbente. Posteriormente las muestras de esmalte se almacenaron por grupos en frascos de cierre hermético con agua destilada hasta la siguiente fase experimental. 66

83 A B C Figura 28. Desmineralización del Grupo A, Grupo B y Grupo C A. Espécimen del grupo A en solución desmineralizante ph 4. B. Espécimen del grupo B en solución desmineralizante ph 4. C. Espécimen del grupo C en solución desmineralizante ph 4. Fuente: Investigación Autor: María Paredes Q Medición De La Microdureza Posterior De La Desmineralización De Las Muestras De Esmalte Se realizó la medición de microdureza de las muestras de esmalte desmineralizadas de la siguiente manera: Con una separación de 100 µm hacia la parte izquierda de las indentaciones iniciales, se aplicaron 3 indentaciones con una carga de 500 gramos como lo recomienda (Newby, y otros, 1985) durante 5 segundos, se midió la diagonal mayor de cada indentación (Ver fig. 29), se promediaron los valores de las indentaciones y se empleó la fórmula para el cálculo de dureza de Knoop anteriormente mencionada (Ver Anexo 3). Posteriormente las muestras de esmalte se almacenaron en recipientes de cierre hermético con agua destilada, hasta la siguiente fase experimental. 67

84 A B C D E F Figura 29. Medición de Microdureza posterior de la Desmineralización A. Espécimen del grupo A desmineralizado con ácido láctico ph 4. B. Espécimen del grupo B desmineralizado con ácido láctico ph 4. C. Espécimen del grupo C desmineralizado con ácido láctico ph 4. D. Indentaciones en el espécimen del grupo A, lente 10x. E. Indentaciones en el espécimen del grupo B, lente 10x. F. Indentaciones en el espécimen del grupo C, lente 10x. Fuente: Investigación Autor: María Paredes Q Preparación De Soluciones Desmineralizante Y Remineralizante Las soluciones desmineralizante y remineralizante fueron preparadas en el laboratorio de Oferta de Servicios y productos de la Facultad de Ciencias Químicas de la Universidad Central del Ecuador. Se realizaron las soluciones desmineralizante y remineralizante con la finalidad de simular in vitro, las condiciones que ocurren en la cavidad oral, siguiendo el modelo de ph cíclico como lo recomiendan (Buzala, y otros, 2010); (Stookey, y otros, 2011). Se prepararon 1000 ml de solución desmineralizante compuesta por (2.0 mmol/l de Fosfato, 2.0 mmol/l de Calcio, mmol/l de ácido acético con un ph de 4.4) y 1000 ml de solución remineralizante compuesta por (0.9 mmol/l de Fosfato, 1.5 mmol/l de Calcio, 20 mmol/l de Cacodilato de Sodio,130 mmol/l de Cloruro de Potasio con un ph de 7.0) de acuerdo a (Featherstone, O reilly, Shariati, & Brugler, 1986) como lo recomiendan (Buzala, y otros, 2010); (Stookey, y otros, 2011) (Ver Anexo 6). Las soluciones desmineralizantes y remineralizantes se almacenaron a temperatura ambiente (Ver fig. 30). 68

85 Figura 30. Solución Desmineralizante y Solución Remineralizante Fuente: Investigación Autor: María Paredes Q Aplicación De Agentes Remineralizantes En Lesiones Cariosas Incipientes Las muestras de esmalte fueron tratadas de la siguiente manera: GRUPO A: Las muestras de esmalte fueron lavadas con agua proveniente de la jeringa triple y secados con aire proveniente de la misma, no se aplicó agente remineralizante (Ver fig. 31 A-B). A B Figura 31. A-B. Lavado y secado de las muestras de esmalte grupo A. Fuente: Investigación Autor: María Paredes Q. GRUPO B: Se procedió a la aplicación de flúor barniz Duraphat sobre la superficie adamantina desmineralizada de las muestras de esmalte, siguiendo las recomendaciones del fabricante. 1) se limpió la superficie de cada muestra de esmalte con pasta profiláctica (piedra 69

86 pómez) y cepillo adaptado en una pieza de mano de baja velocidad durante 5 segundos. 2) se lavaron las superficies de cada muestra de esmalte con agua proveniente de la jeringa triple y se secaron con aire proveniente de la misma. 3) se abrió el tubo de 10ml. 4) se colocó una capa de flúor Duraphat en las superficies desmineralizadas del esmalte con un aplicador (Ver fig. 32 A-E). A B C D E Figura 32. Protocolo de aplicación de Duraphat A. Limpieza de la superficie con pasta y cepillo profiláctico. B. Lavado de la superficie dental. C. Secado de la superficie dental. D. Abrir el tubo de Duraphat de 10ml. E. Colocación del barniz sobre la superficie de esmalte. Fuente: Investigación Autor: María Paredes Q. GRUPO C: Se procedió a la aplicación del barniz Flúor Protector sobre la superficie adamantina desmineralizada de las muestras de esmalte, siguiendo las recomendaciones del fabricante: 1) se limpió la superficie de cada muestra de esmalte con pasta profiláctica (piedra pómez) y cepillo adaptado en una pieza de mano de baja velocidad durante 5 segundos.2) se lavaron las superficies de cada muestra de esmalte con agua proveniente de la jeringa triple y 70

87 se secaron con aire proveniente de la misma. 3) se abrió la VivAmpulle (ampolla de Flúor Protector) mediante su abridor incorporado. 4) se colocó una capa de Flúor Protector en las superficies desmineralizadas de las muestras de esmalte con un aplicador (Ver fig. 33 A-E). A B C D E Figura 33. Protocolo de aplicación de Flúor Protector A. Limpieza de la superficie con pasta y cepillo profiláctico. B. Lavado de la superficie dental. C. Secado de la superficie dental. D. Apertura de la Vivaumpulle E. Colocación del barniz sobre la superficie de esmalte. Fuente: Investigación Autor: María Paredes Q Simulación De Condiciones Bucales Aplicando El Régimen De ph Cíclico Las muestras de esmalte fueron sometidas al régimen de ph cíclico de (Featherstone, O reilly, Shariati, & Brugler, 1986) como lo recomienda (Stookey, y otros, 2011), las muestras de esmalte por grupos, fueron colocadas en frascos con 50 ml de solución desmineralizante (anteriormente mencionada) durante 6 horas diarias, conservadas en una incubadora (THELCO 6, Precision Napco, Canadá) a 37º C (±1ºC), transcurrido este período, las muestras de esmalte fueron lavadas con agua destilada. Posteriormente las muestras de esmalte fueron sumergidas 71

88 en 40 ml de solución remineralizante (anteriormente indicada) durante 16 horas diarias, las mismas que se conservaron en una incubadora a 37º C (±1ºC) (Ver fig. 34). Después de terminado el ciclo se retiró la capa de barniz fluorado de las muestras de esmalte de los grupos B y C utilizando un explorador. A B C Figura 34. Muestras de esmalte en incubadora A. Incubadora THELCO. B. Muestras de esmalte en solución desmineralizante. C. Muestras de esmalte en solución remineralizante. Fuente: Investigación Autor: María Paredes Q. El régimen de ph cíclico se realizó por un periodo de 14 días (Ver Anexo 7), las soluciones fueron reemplazadas cada 48 horas, los fines de semana las muestras de esmalte fueron sumergidas únicamente en solución remineralizante, la aplicación del barniz fluorado en las muestras de esmalte se realizó cada tres días debido a que este periodo de tiempo representa una semana in vivo como lo señalan (Buzala, y otros, 2010); (Stookey, y otros, 2011), realizando cuatro aplicaciones en total como lo recomiendan (Harris & García, 2005); (Ferreira, Aragão, Rosa, Sampaio, & Menezes, 2009); (Almeida, y otros, 2011); (Da Silva, y otros, 2012). 72

89 Las muestras de esmalte fueron lavadas con agua destilada antes y después de ser sumergidas en las soluciones desmineralizante y remineralizante (Ver fig. 35). Los recipientes utilizados fueron de cierre hermético y estaban respectivamente rotulados con el grupo al que pertenecían, el número de muestras de esmalte y la solución utilizada, (Ver Anexo 8). Figura 35. Régimen de ph cíclico Fuente: Investigación Autor: María Paredes Q Medición Final De La Microdureza Del Esmalte Dental Posterior A La Exposición De Los Agentes Remineralizantes Después de concluido el régimen de ph cíclico, se realizó la medición de microdureza final de las muestras de esmalte, con una separación de 100 µm hacia la parte derecha de las indentaciones iniciales, se aplicaron 3 indentaciones con una carga de 500 gramos como lo recomienda (Newby, y otros, 1985) durante 5 segundos, se midió la diagonal mayor de cada indentación, se promediaron los valores de las indentaciones y se empleó la fórmula para el cálculo de dureza de Knoop anteriormente mencionada (Ver fig. 36), (Ver Anexo 4). 73

90 A B C D E F Figura 36. Medición final de Microdureza posterior a la aplicación de agentes remineralizantes A. Espécimen del grupo A sin tratamiento remineralizante. B. Espécimen del grupo B con tratamiento Duraphat. C. Espécimen del grupo C con tratamiento Flúor Protector. D. Indentaciones en el espécimen del grupo A, lente 10x. E. Indentaciones en el espécimen del grupo B, lente 10x. F. Indentaciones en el espécimen del grupo C, lente 10x. Fuente: Investigación Autor: María Paredes Q RECOLECCIÓN DE LA INFORMACIÓN Los resultados de la prueba de microdureza de las muestras de esmalte para el grupo control y los dos grupos experimentales en sus fases de análisis: inicial, desmineralización y remineralización fueron registrados en fichas elaboradas en Microsoft Excel 2013 (Ver Anexo 2-4) ANÁLISIS DE DATOS Los resultados obtenidos de las mediciones de microdureza se analizaron mediante el programa SPSS versión XX, se realizó la prueba t-student para comparar el análisis Intragrupo (dentro del grupo), y en el análisis intergrupo (entre grupos) se utilizó la prueba de Levene y la prueba t-student. 74

91 3.7. ASPECTOS ÉTICOS Las muestras de esmalte que se utilizaron en este proyecto de investigación fueron obtenidos gracias al Doctor Vinicio del Pozo, Odontólogo en su consultorio privado ubicado en el Cantón San José de Chimbo, Provincia de Bolívar, los premolares fueron extraídos por motivos terapéuticos ajenos al presente trabajo de investigación y fueron donados de manera voluntaria por parte de los pacientes, motivo por el cual no se necesitó el uso del consentimiento informado (Ver Anexo 1). El manejo de las soluciones desmineralizantes y remineralizantes no necesitaron un tratamiento específico por ello las soluciones fueron desechadas por las cañerías con abundante agua corriente, debido a que no producían daños para el medio ambiente. 75

92 CAPÍTULO IV 4. ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE LOS RESULTADOS 4.1. ANÁLISIS DE RESULTADOS Dentro de este proyecto de investigación se planteó comparar la remineralización del esmalte en premolares desmineralizados con ácido láctico para 45 especímenes de premolares divididos en tres grupos de trabajo con las siguientes características: Grupo A: Denominado como Grupo control, conformado por 15 bloques de esmalte, en el cual no se aplicó tratamiento remineralizante. Grupo B: Conformado por 15 bloques de esmalte, en el cual se aplicó flúor barniz Duraphat. Grupo C: Conformado por 15 bloques de esmalte, en el cual se aplicó flúor barniz Flúor Protector. Se realizaron tres mediciones importantes en los grupos de trabajo: una medición inicial en la que se mide la dureza de los bloques de esmalte sin ningún tratamiento, una medición una vez realizada la desmineralización de los bloques y, finalmente, una medición cuando se ha realizado el tratamiento propuesto para cada uno de los grupos de trabajo. El procedimiento para determinar la efectividad de los tratamientos se dividió en dos etapas: a) Análisis descriptivo de datos: Se realizó un análisis descriptivo de los resultados, el cual busca determinar de manera gráfica si existen diferencias en los grupos para los procedimientos realizados. b) Pruebas estadísticas: Se realizó un análisis de los datos para determinar si existen diferencias estadísticamente significativas en los datos analizados. a) Análisis descriptivo de resultados Para iniciar con el análisis se realiza una comparación de los resultados obtenidos dentro de cada uno de los grupos para observar los cambios en los bloques de esmalte, así se tiene: 76

93 Inicial Desmineralización Tratamiento Gráfico 1. Evolución de dureza del esmalte del Grupo A Fuente: Investigación Elaboración: Ing. Mat. Edwin Quizhpi Inicial Desmineralización Tratamiento Gráfico 2. Evolución de dureza del esmalte del Grupo B Fuente: Investigación Elaboración: Ing. Mat. Edwin Quizhpi 77

94 Inicial Desmineralización Tratamiento Gráfico 3. Evolución de dureza del esmalte del Grupo C Fuente: Investigación Elaboración: Ing. Mat. Edwin Quizhpi En un primer punto, se pudo observar que el proceso de desmineralización produjo un descenso drástico de la dureza de los premolares; mientras que, el tratamiento remineralizante produjo que la dureza tenga un incremento (excepto en el grupo A, ya que no se aplicó el tratamiento). Se pudo determinar que la aplicación de un tratamiento remineralizante incrementa la dureza del esmalte de los premolares analizados; sin embargo, en ninguno de los casos es posible asegurar que la dureza llega a ser igual o superior a la dureza inicial. b) Pruebas Estadísticas Para determinar si las diferencias encontradas son estadísticamente significativas (es decir, si los procedimientos hacen una diferencia real entre las muestras), se utilizó la prueba t- Student para comparar medias, este tipo de prueba debe aplicarse dependiendo del tipo de muestra analizada. En este caso la aplicación de la prueba estadística se realizó de la siguiente manera: Análisis Intragrupo (dentro del grupo): Para comparar el antes y después de los resultados de un mismo grupo, se utilizó la Prueba t para muestras relacionadas, debido a que las observaciones obtenidas en cada grupo provienen de los mismos premolares antes y después del tratamiento planteado. 78

95 Análisis Intergrupo (entre grupos): Para comparar el antes y después entre el Grupo A (de control) y los Grupos B y C, se utilizó la Prueba t para muestras independientes, debido a que las observaciones obtenidas para cada grupo corresponden a distintos premolares siendo que no tienen nada común o que los relacione de manera directa. El objetivo de la prueba t para muestras, relacionadas e independientes, es comparar la diferencia entre las medias de los grupos analizados por lo cual su aplicación debe realizarse de manera bivariada, es decir en grupos de dos variables. Con estos procedimientos se determinó estadísticamente la existencia de diferencia o igualdad para la dureza del esmalte de los premolares tanto en el mismo grupo como con respecto al grupo de control. Análisis Intragrupo El análisis intragrupo busca determinar la existencia de diferencias estadísticamente significativa para los tratamientos planteados en cada grupo, los resultados obtenidos para cada grupo son los siguientes: Comparación de procedimientos para el grupo A Para el análisis de la dureza del esmalte del grupo A se utilizó las siguientes nomenclaturas: GA_I: Grupo A Inicial GA_D: Grupo A Desmineralización GA_T: Grupo A Tratamiento Tabla 2. Estadísticas descriptivas de los procedimientos para el Grupo A Par 1 Par 2 Par 3 Fuente: Investigación Elaboración: Ing. Mat. Edwin Quizhpi Media n Desviación estándar GA_I GA_D GA_I GA_T GA_D GA_T

96 En la tabla 2 se tienen los promedios de cada uno de los grupos y la desviación estándar, en primera instancia se pudo observar que la media para la dureza inicial es superior que las medias para la desmineralización y tratamiento, es decir GA_I es mayor que GA_D y que GA_T. Para comprobar la primera observación a continuación se realizó la prueba de comparación de medias con el objetivo de determinar si las medidas en cada uno de los procedimientos son iguales estadísticamente, el resultado obtenido se detalla en la siguiente tabla: Tabla 3. Comparación de medias entre los procedimientos del Grupo A Diferencias emparejadas Media Desviación Media de error gl (grados P- t estándar estándar de libertad) Valor Par 1 GA_I - GA_D Par 2 GA_I - GA_T Par 3 GA_D - GA_T Fuente: Investigación Elaboración: Ing. Mat. Edwin Quizhpi En la tabla 3 se puede observar que el P-Valor es menor que 0,05; por lo tanto, se rechaza la hipótesis de que las medias de los procedimientos sean iguales e implica que la dureza inicial del Grupo A es más alta que cuando se realizó la desmineralización y el tratamiento, como se puede observar en el siguiente gráfico: Gráfico 4. Dureza media del esmalte por procesos del Grupo A Fuente: Investigación Elaboración: Ing. Mat. Edwin Quizhpi 80

97 Comparación de procedimientos para el grupo B Para el análisis de la dureza del esmalte del grupo B se utilizó las siguientes nomenclaturas: GB_I: Grupo B Inicial GB_D: Grupo B Desmineralización GB_T: Grupo B Tratamiento Tabla 4. Estadísticas descriptivas de los procedimientos para el Grupo B Par 1 Par 2 Par 3 Fuente: Investigación Elaboración: Ing. Mat. Edwin Quizhpi Media n Desviación estándar GB_I GB_D GB_I GB_T GB_D GB_T En la tabla 4 se tienen los promedios de cada uno de los grupos y la desviación estándar, en primera instancia se pudo observar que la media para la dureza inicial es superior que las medias para la desmineralización y tratamiento, es decir GB_I es mayor que GB_D y que GB_T; sin embargo, se puede notar una cercanía entre la dureza inicial (GB_I) y la obtenida luego del tratamiento (GB_T). Para comprobar la primera observación a continuación se realizó la prueba de comparación de medias con el objetivo de determinar si las medidas en cada uno de los procedimientos son iguales estadísticamente, el resultado obtenido se detalla en la siguiente tabla: 81

98 Tabla 5. Comparación de medias entre los procedimientos del Grupo B Media Diferencias emparejadas Desviación estándar Media de error estándar t gl (grados de libertad) P- Valor Par 1 GB_I - GB_D Par 2 GB_I - GB_T Par 3 GB_D - GB_T Fuente: Investigación Elaboración: Ing. Mat. Edwin Quizhpi En la tabla 5 se puede observar que el P-Valor es menor que 0,05; por lo tanto, se rechaza la hipótesis de que las medias de los procedimientos sean iguales y que no se tiene una cercanía entre las mismas, esto implica que la dureza inicial del Grupo B es más alta que cuando se realizó la desmineralización y el tratamiento, como se puede observar en el siguiente gráfico: Gráfico 5. Dureza media del esmalte por procesos del Grupo B Fuente: Investigación Elaboración: Ing. Mat. Edwin Quizhpi 82

99 Comparación de procedimientos para el grupo C Para el análisis de la dureza del esmalte del grupo C se utilizó las siguientes nomenclaturas: GC_I: Grupo C Inicial GC_D: Grupo C Desmineralización GC_T: Grupo C Tratamiento Tabla 6. Estadísticas descriptivas de los procedimientos para el Grupo C Par 1 Par 2 Par 3 Media n Desviación estándar GC_I GC_D GC_I GC_T GC_D GC_T Fuente: Investigación Elaboración: Ing. Mat. Edwin Quizhpi En la tabla 6 se tienen los promedios de cada uno de los grupos y la desviación estándar, en primera instancia se pudo observar que la media para la dureza inicial es superior que las medias para la desmineralización y tratamiento, es decir GC_I es mayor que GC_D y que GC_T. Para comprobar la primera observación a continuación se realizó la prueba de comparación de medias con el objetivo de determinar si las medidas en cada uno de los procedimientos son iguales estadísticamente, el resultado obtenido se detalla en la siguiente tabla: 83

100 Tabla 7. Comparación de medias entre los procedimientos del Grupo C Diferencias emparejadas Media Desviación estándar Media de error estándar t gl (grados de libertad) P- Valor Par 1 GC_I - GC_D Par 2 GC_I - GC_T Par 3 GC_D - GC_T Fuente: Investigación Elaboración: Ing. Mat. Edwin Quizhpi En la tabla 7 se puede observar que el P-Valor es menor que 0,05; por lo tanto, se rechaza la hipótesis de que las medias de los procedimientos sean iguales e implica que la dureza inicial del Grupo C es más alta que cuando se realizó la desmineralización y el tratamiento, como se puede observar en el siguiente gráfico: Gráfico 6. Dureza media del esmalte por procesos del Grupo C Fuente: Investigación Elaboración: Ing. Mat. Edwin Quizhpi 84

101 Análisis Intergrupo El análisis intergrupo busca determinar la existencia de diferencias estadísticamente significativa entre los tratamientos planteados para cada grupo, es decir se comparó la dureza media del esmalte entre los grupos A, B y C luego de realizar el tratamiento mediante una prueba t para muestras independientes. son: Los resultados obtenidos al comparar el proceso de remineralización utilizada en cada grupo Comparación entre el Grupo A y Grupo B La prueba t realizada para comparar la dureza media del esmalte obtenida, para los grupos A y B, se detalla en la siguiente tabla: Tabla 8. Comparación entre el Grupo A y el Grupo B Hipótesis sobre varianzas de los grupos Prueba de Levene de calidad de varianzas Se asumen varianzas iguales No se asumen varianzas iguales Fuente: Investigación Elaboración: Ing. Mat. Edwin Quizhpi F P-Valor t gl Prueba t para la igualdad de medias P- Valor Diferencia de medias En la tabla 8 se muestran dos pruebas, primero la prueba de Levene para igualdad de varianzas que es un paso previo para comparar las medias; de la primera prueba se pudo observar que el P-Valor de la prueba de Levene es menor que 0,05 por lo que se puede asumir que las muestras analizadas poseen varianzas diferentes, por lo tanto, la siguiente prueba debe realizarse con la parte inferior de la tabla. Al analizar el P-Valor de la prueba t para igualdad de medias se pudo observar que es menor al 0,05, por lo que se concluyó que el promedio de dureza del Grupo A es diferente a la del Grupo B, siendo el Grupo B el de mayor dureza con 85

102 una diferencia de medias de 303,79 kg/mm 2 ; es decir, el tratamiento aplicado al Grupo B fue efectivo, en comparación con el aplicado al Grupo A, para obtener una media mayor de dureza de esmalte en los premolares analizados. Comparación entre el Grupo A y Grupo C Por otro lado, se realizó la comparación entre los grupos A y C, los resultados obtenidos se detallan en la siguiente tabla: Tabla 9. Comparación entre el Grupo A y el Grupo C Hipótesis sobre varianzas de los grupos Prueba de Levene de calidad de varianzas Se asumen varianzas iguales No se asumen varianzas iguales Fuente: Investigación Elaboración: Ing. Mat. Edwin Quizhpi Prueba t para la igualdad de medias F P-Valor t gl P-Valor Diferencia de medias En la tabla 9 se muestran dos pruebas, primero la prueba de Levene para igualdad de varianzas que es un paso previo para comparar las medias; de la primera prueba se pudo observar que el P-Valor de la prueba de Levene es menor que 0,05 por lo que se puede asumir que las muestras analizadas poseen varianzas diferentes, por lo tanto, la siguiente prueba debe realizarse con la parte inferior de la tabla. Al analizar el P-Valor de la prueba t para igualdad de medias se pudo observar que es menor al 0,05, por lo que se concluyó que el promedio de dureza del Grupo A es diferente a la del Grupo C, siendo el Grupo C el de mayor dureza con una diferencia de medias de 212,28 kg/mm 2 ; es decir, el tratamiento aplicado al Grupo C fue efectivo, en comparación con el aplicado al Grupo A, para obtener una media mayor de dureza de esmalte en los premolares analizados. 86

103 Comparación entre el Grupo B y Grupo C Finalmente, se realizó la comparación entre los grupos B y C, los resultados obtenidos se detallan en la siguiente tabla: Tabla 10. Comparación entre el Grupo B y el Grupo C Hipótesis sobre varianzas de los grupos Prueba de Levene de calidad de varianzas Prueba t para la igualdad de medias F P-Valor t gl P-Valor Diferencia de medias Se asumen varianzas iguales No se asumen varianzas iguales Fuente: Investigación Elaboración: Ing. Mat. Edwin Quizhpi En la tabla 10 se muestran dos pruebas, primero la prueba de Levene para igualdad de varianzas que es un paso previo para comparar las medias; de la primera prueba se pudo observar que el P-Valor de la prueba de Levene es mayor que 0,05 por lo que se puede asumir que las muestras analizadas poseen varianzas iguales, por lo tanto, la siguiente prueba debe realizarse con la parte superior de la tabla. Al analizar el P-Valor de la prueba t para igualdad de medias se pudo observar que es menor al 0,05, por lo que se concluyó que el promedio de dureza del Grupo B es diferente a la del Grupo C, siendo el Grupo B el de mayor dureza con una diferencia de medias de 91,52 kg/mm 2 ; es decir, el tratamiento aplicado al Grupo B fue efectivo, en comparación con el aplicado al Grupo C, para obtener una media mayor de dureza de esmalte en los premolares analizados. En base a los resultados anteriores, se pudo determinar que el tratamiento aplicado al Grupo B, flúor barniz Duraphat, es más efectivo que el aplicado al Grupo C, flúor barniz Flúor Protector y ambos tratamientos son más efectivos que no aplicar ninguno como en el caso del Grupo A. Lo anteriormente expuesto se puede observar en el grafico siguiente: 87

104 350,00 326,29 Kg/mm2 300,00 250,00 234,78 Kg/mm2 200,00 150,00 100,00 50,00 0,00 22,50 Kg/mm2 Grupo A Grupo B Grupo C Gráfico 7. Dureza media del esmalte por grupo de análisis Fuente: Investigación Elaboración: Ing. Mat. Edwin Quizhpi Comparación de los resultados de dureza de esmalte en la escala de Knoop Para comprobar que el tratamiento aplicado en cada uno de los grupos proporciona una dureza de esmalte dentro de los parámetros obtenidos según (Craig R., 1988); (Barrancos & Barrancos, 2006), se estudia el intervalo de confianza para la media de dureza del esmalte en cada grupo analizado. En la tabla 11 se muestran los intervalos de confianza para la media al 95%, se pudo observar que la media para el tratamiento aplicado al grupo B logró una remineralización que se encuentra dentro del rango de dureza de la escala de Knoop; mientras que el grupo C obtuvo una remineralización del esmalte estadísticamente significativa pero no llegó al estándar planteado. 88

105 Tabla 11. Intervalos de confianza para la media Grupo A B C Media (kg/mm2) Intervalo de confianza para la media al 95% Dureza del esmalte en la Escala de Knoop Fuente: Investigación Elaboración: Ing. Mat. Edwin Quizhpi Lim Inf Lim Sup Lim Inf 320 Lim Sup 366 Grupo B 365,00 355,00 345,00 335,00 325,00 315,00 Intervalo de Confianza para la media del Grupo Intervalo para la Dureza del esmalte en la Escala de Knoop Gráfico 8. Intervalo de confianza para la dureza del esmalte del grupo B Fuente: Investigación Elaboración: Ing. Mat. Edwin Quizhpi 4.2. DISCUSIÓN (Torres A., 2014) indicó que las muestras de esmalte dental en solución desmineralizante de ácido láctico con ph 3, en un periodo de 3 horas formaba artificialmente la lesión cariosa incipiente. Lo cual no concuerda con el presente trabajo de investigación debido a que la solución desmineralizante de ácido láctico con ph 3 formó artificialmente la lesión cariosa incipiente en un periodo de noventa minutos y al examinar el esmalte dental con un explorador se ocasionó el desmoronamiento moderado de la superficie adamantina, lo cual se pudo corroborar microscópicamente, por ello no se empleó esta solución desmineralizante. 89

106 (Reascos, 2015); (Chicaiza & Navarrete, 2016) señalaron que las muestras de esmalte en solución desmineralizante de ácido láctico con ph 2, formaba artificialmente la mancha blanca en un periodo de 50 minutos. Lo cual concuerda con el presente trabajo de investigación, sin embargo al examinar el esmalte dental con un explorador se ocasionó el desmoronamiento total de la superficie adamantina, señalando que según la literatura microscópicamente la zona superficial aprismática de la lesión cariosa incipiente se presenta relativamente intacta frente al proceso de desmineralización, por lo cual no se empleó esta solución desmineralizante en el presente trabajo de investigación. Indicando que en el presente trabajo de investigación se pudo comprobar que las muestras de esmalte en solución desmineralizante de ácido láctico con ph 4, desmineralizaba el esmalte dental formando artificialmente la lesión cariosa incipiente en un periodo de 2 horas y 30 minutos y al examinar el esmalte dental con un explorador la superficie adamantina no sufrió desmoronamiento, lo cual se corroboro microscópicamente observándose la superficie del esmalte completamente lisa y al aplicar el método de Knoop se comprobó la pérdida de minerales en el esmalte dental, por ello se empleó esta solución desmineralizante en el presente trabajo de investigación. (Torres A., 2014) evaluó in vitro mediante el modelo de ph cíclico descrito por (Featherstone, O reilly, Shariati, & Brugler, 1986) al grupo (control) en el cual no se aplicó tratamiento remineralizante en las lesiones cariosas incipientes, obteniendo que la dureza media de desmineralización 70,43 kg/mm 2 descendió a 34, 85 kg/mm 2. Descenso en la dureza del esmalte dental que concuerda con la presente investigación ya que al evaluar in vitro mediante el modelo de ph cíclico de (Featherstone, O reilly, Shariati, & Brugler, 1986) al grupo A (control) en el cual tampoco se aplicó tratamiento remineralizante en las lesión cariosas incipientes, obteniendo que la dureza media de desmineralización 177,77 kg/mm 2 descendió a 22,50 kg/mm 2. (Granda, 2015) evaluó in vitro la remineralización del esmalte afectado por lesiones cariosas incipientes mediante la aplicación de Flúor Protector, utilizando el modelo de ph cíclico de (Featherstone, O reilly, Shariati, & Brugler, 1986) modificado en el cual las soluciones presentan en su composición ppm de flúor, en un periodo de 7 días, obteniendo que la dureza media de desmineralización 199,4 kg/mm 2 ascendió a 304,7 kg/mm 2. Señalando que en el presente trabajo de investigación se evaluó al Flúor Protector utilizando el modelo de ph 90

107 cíclico de (Featherstone, O reilly, Shariati, & Brugler, 1986), el cual no presenta fluoruro en su composición y dura un periodo de 14 días, obteniendo que la dureza media de desmineralización 175,56 kg/mm 2 ascendió a 234,78 kg/mm 2. En el presente trabajo de investigación se evaluó in vitro la remineralización del esmalte dental mediante el uso de Duraphat en premolares desmineralizados con ácido láctico, utilizando el modelo de ph cíclico de (Featherstone, O reilly, Shariati, & Brugler, 1986) obteniendo que la dureza media de desmineralización 175,80 kg/mm 2 ascendió a 326,29 kg/mm 2. Indicando que este valor de dureza media post tratamiento remineralizante se encuentra en el rango de dureza del esmalte dental en la escala de Knoop 343 (+-23) kg/mm 2. (Ferreira, Aragão, Rosa, Sampaio, & Menezes, 2009) evaluaron in vivo el efecto remineralizante de dos barnices fluorados Duraphat y Duofluorid XII (6% NaF + 6% CaF2) en las lesiones cariosas activas incipientes, realizándose una aplicación del barniz por semana durante un mes, obteniendo que el Duraphat de las 22 lesiones cariosas remineralizó 15, mientras que Duofluorid XII de las 23 lesiones remineralizó 21, logrando una remineralización total del 80% de las lesiones cariosas incipientes. En el presente trabajo de investigación también se realizó una aplicación de Duraphat por semana durante un mes in vitro mediante el modelo de ph cíclico de (Featherstone, O reilly, Shariati, & Brugler, 1986) que simula un mes in vivo, en el cual todas las lesiones cariosas fueron remineralizadas in vitro. (Almeida, y otros, 2011) evaluaron in vivo el efecto remineralizante de dos barnices fluorados Fluorniz (5% NaF) y Durafluor (5.5% NaF) en las lesiones cariosas activas incipientes, realizando una aplicación del barniz por semana durante un mes, obteniendo que Fluorniz de las 24 lesiones cariosas remineralizó 18, mientras que Durafluor de las 21 lesiones cariosas remineralizó 15, logrando una remineralización total del 71% de las lesiones cariosas incipientes. En el presente trabajo de investigación se utilizó Duraphat que presenta en su composición 5% NaF, aplicándolo una vez por semana durante un mes in vitro, el cual remineralizo todas las lesiones cariosas incipientes. (Da Silva, y otros, 2012) evaluaron in vivo el efecto remineralizante de dos barnices fluorados Fluorphat (5% NaF) y Duraphat (5% NaF) en las lesiones cariosas activas incipientes, realizando una aplicación del barniz por semana durante un mes, obteniendo que Fluorphat de las 28 lesiones cariosas remineralizó 19, mientras que Duraphat de las 28 lesiones 91

108 cariosas remineralizó 21, alcanzando una remineralización total del 71.4% de las lesiones cariosas incipientes. Señalando que en el presente trabajo de investigación también se realizó una aplicación de Duraphat por semana durante un mes in vitro mediante el modelo de ph cíclico de (Featherstone, O reilly, Shariati, & Brugler, 1986), enfatizando que todas las lesiones cariosas fueron remineralizadas in vitro. Finalmente con el presente trabajo de investigación se pretendió difundir el concepto de tratamiento mínimamente invasivo para tratar las lesiones cariosas incipientes del esmalte dental mediante la aplicación de barnices fluorados, destacando que la lesión cariosa incipiente puede ser reversible, complementando con conceptos básicos de prevención hacia el paciente, aconsejando la higiene bucal adecuada y el control de la dieta excesiva de azúcares, creando conductas de prevención para evitar la cavitación del esmalte dental, eludiendo tratamientos invasivos o de restauración. 92

109 CAPITULO V 5. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES 5.1. CONCLUSIONES Por los resultados obtenidos en el presente trabajo de investigación se puede concluir lo siguiente: Los barnices fluorados Duraphat y Flúor Protector remineralizan el esmalte dental de premolares desmineralizados con ácido láctico, aumentando el valor de microdureza mediante la técnica de microdureza de Knoop. Los bloques de esmalte dental del grupo A control fueron sometidos a un proceso de desmineralización con solución de ácido láctico ph 4 creando artificialmente lesiones cariosas incipientes obteniendo un valor de dureza media de desmineralización de 177,77 kg/mm 2, después de seguir el régimen de ph cíclico sin aplicación de tratamiento remineralizante el valor de dureza media fue de 22,50 kg/mm 2, indicando que no existió remineralización en el esmalte dental y por ello disminuyó el valor de microdureza, enfatizando que dicho valor obtenido es insuficiente teniendo en cuenta que el valor de dureza media inicial fue de 347,39 kg/mm 2. Los bloques de esmalte dental del grupo B Duraphat fueron sometidos a un proceso de desmineralización con solución de ácido láctico ph 4 creando artificialmente lesiones cariosas incipientes obteniendo un valor de dureza media de desmineralización de 175,80 kg/mm 2, después de seguir el régimen de ph cíclico realizando cuatro aplicaciones en total del flúor barniz Duraphat una topicación cada tres días que representa una semana in vivo se obtuvo un valor de dureza media post tratamiento de 326,29 kg/mm 2, indicando que dicho valor no alcanzó el valor de dureza media inicial que fue de 349,01 kg/mm 2, sin embargo el valor de dureza media post tratamiento 326,29 kg/mm 2 se encuentra dentro del rango de dureza del esmalte dental en la escala de Knoop 343 (+-23) kg/mm 2. Los bloques de esmalte dental del grupo C Flúor Protector fueron sometidos a un proceso de desmineralización con solución de ácido láctico ph 4 creando artificialmente lesiones cariosas incipientes obteniendo un valor de dureza media de 93

110 desmineralización de 175,56 kg/mm 2, después de seguir el régimen de ph cíclico realizando cuatro aplicaciones en total del flúor barniz Flúor Protector una topicación cada tres días que representa una semana in vivo se obtuvo un valor de dureza media post tratamiento de 234,78 kg/mm 2, indicando que dicho valor no alcanzó el valor de dureza media inicial que fue de 343,19 kg/mm 2. Al análisis estadístico utilizando la prueba de Levene y la prueba t para igualdad de medias, se comprobó y se concluyó que el promedio de dureza del Grupo B (Duraphat) es diferente al del grupo C (Flúor Protector), siendo el grupo B el de mayor dureza con una diferencia de medias de 91,52 kg/mm 2, es decir que el tratamiento aplicado al grupo B (Duraphat) fue efectivo en comparación con el aplicado en el grupo C (Flúor Protector), para obtener una media mayor de dureza de esmalte en los premolares analizados, además se debe mencionar que el tratamiento aplicado al grupo B es más efectivo que el aplicado al grupo C y ambos tratamientos son más efectivos que no aplicar ninguno como es en el caso del grupo A (control) RECOMENDACIONES Se recomienda a los profesionales odontólogos y a los estudiantes de odontología que durante la exploración clínica de la lesión cariosa incipiente o mancha blanca no realizar presión con el explorador para evitar la fractura de la superficie externa del esmalte que se encuentra aparentemente intacta. Se recomienda promover la difusión de este tipo de investigaciones y efectuar más investigaciones con otros materiales que ayudan en la remineralización del esmalte dental como son Duofluorid XII, o con el barniz Clinpro (3M) biomateriales que cuentan con documentación bibliográfica afirmando su acción efectiva sobre las lesiones cariosas incipientes del esmalte dental. Se recomienda incentivar al paciente creando conciencia acerca de la importancia de tratar las lesiones cariosas incipientes, informando sobre las consecuencias que tiene ésta enfermedad en etapas avanzadas e irreversibles. 94

111 BIBLIOGRAFÍA Aguilar, D., & Ponce, C. (21 de Diciembre de 2011). Remineralización de lesiones cariosas activas incipientes después de la aplicación de un barniz fluorado, medida a través de un láser diagnóstico. Recuperado el 08 de Mayo de 2016, de docplayer.es: Almeida, M., Costa, O., Ferreira, J., Menezes, V., Leal, R., & Sampaio, F. (15 de Enero de 2011). Therapeutic potential of Brazilian fluoride Varnishes: An in vivo study. Recuperado el 26 de Mayo de 2016, de an_fluoride_varnishes_an_in_vivo_study Alonso, M., & Karakowsky, L. (10 de Abril de 2009). Caries de la infancia temprana. Recuperado el 09 de Enero de 2017, de Amerise, C., Delgado, A., Meheris, H., Santana, M., & Dominguez, F. (26 de Julio de 2005). Análisis cualitativo y cuantitativo de las laminillas del esmalte dentario humano. Recuperado el 09 de Diciembre de 2016, de Analisis%20Cualitativo%20y%20Cuantitativo%20de%20las%20Laminillas%20del% 20Esmalte%20Dentario%20Humano%20.pdf Argenta, R., Machado, C., & Cury, J. (2003). Un modelo de ph ciclismo modificado para evaluar el efecto de fluoruro en la desmineralización del esmalte. Pesqui Odontol Bras, Avery, D., Dean, J., & McDonald, R. (2014). Odontología para el Niño y Adolescente (9a ed.). Caracas, Venezuela: Amolca. Avery, J., & Chiego, D. (2007). Principios de histología y embriología bucal con orientación clínica (3a ed.). Madrid, España: Elsevier. Azarpazhooh, A., & Main, P. (22 de Febrero de 2008). Fluoride Varnish in the prevention of dental caries in children and adolescents: A systematic review. Recuperado el 15 de Mayo de 2016, de Bahrololoomi, Z., Ahmad, S., & Kabudan, M. (02 de Julio de 2013). In vitro evaluation of the efficacy of laser fluorescence (DIAGNOdent) to detect demineralization and 95

112 remineralization of smooth enamel lesions. Recuperado el 12 de Febrero de 2016, de Barbería, E. (2014). Atlas de Odontología Infantil para Pediatras y Odontólogos (2a ed.). Madrid, España: Ripano. Barbería, E., Cárdenas, D., Cruz, M., & Maroto, M. (29 de Junio de 2005). Fluoruros tópicos: Revisión sobre su toxicidad. Recuperado el 10 de Mayo de 2016, de Barrancos, J., & Barrancos, P. (2006). Operatoria Dental Integración clínica (4a ed.). Buenos Aires, Argentina: Médica Panamericana. Bezerra, L. (2008). Tratado de Odontopediatría (1a ed.). Caracas, Venezuela: Amolca. Bhaskar, S. (1993). Histología y embriología, bucal, de Orban (11a ed.). México, México: Prado. Boj, J., Catalá, M., García, C., Mendoza, A., & Planells, P. (2011). Odontopediatría La Evolución del niño al Adulto Joven (1a ed.). Madrid, España: Ripano. Bordoni, N., Escobar, A., & Castillo, R. (2010). Odontología Pediátrica. La salud bucal del niño y el adolescente en el mundo (1a ed.). Buenos Aires, Argentina: Médica Panamericana. Buttani, N., & Calatayud, L. (15 de Abril de 2012). Tratamiento de lesiones incipientes. Recuperado el 10 de Febrero de 2016, de bdigital.uncu.edu.ar: Buzala, M., Hannas, A., Magalhaes, A., Rios, D., Honorio, H., & Delbem, A. (2010). ph cycling model for in vitro evaluation of efficacy of fluoridated dentifrices for caries control: strengths and limitations. J Appl Oral Sci, Callister, W. (2007). Introducción a la Ciencia e Ingeniería de los Materiales I (1a ed.). Barcelona, España: Roverté. Carmona, L., González, F., & Lujan, M. (25 de Noviembre de 2013). Eficacia de cremas dentales con fluoruros sobre lesiones de mancha blanca, ensayo clínico aleatorizado. Recuperado el 09 de Marzo de 2016, de revistas.ces.edu.co: Carrero, G., Fleitas, A., & Arellano, L. (27 de Octubre de 2005). Prevención de caries dental en primeros molares permanentes utilizando sellantes de fosas y fisuras y enjuagues bucales fluorurados. Recuperado el 09 de Enero de 2017, de

113 Carrillo, C. (20 de Diciembre de 2010). Desmineralización y remineralización. Recuperado el 19 de Febrero de 2016, de Carvalho, F., Moura, V., Silva, T., Lemes, H., Santos, R., & Guedes, B. (2013). Efecto protector de agentes Nanophosphate calcio y CPP-ACP sobre la erosión del esmalte. Braz Oral Res, Castellanos, J., Marín, L., Úsuga, M., Castiblanco, G., & Martignon, S. (10 de Marzo de 2013). La remineralización del esmalte bajo el entendimiento actual de la caries dental. Recuperado el 05 de Abril de 2016, de revistas.javeriana.edu.co: A% % %2932%3A69%3C49%3AREEACD%3E2.0.CO%3B2-P Cedillo, J. (20 de Junio de 2012). Uso de los derivados de la caseína. Recuperado el 20 de Enero de 2016, de /od124i.pdf Cedillo, J. d., & Cedillo, J. E. (20 de Febrero de 2012). Resinas Infiltrantes, una novedosa opción para las lesiones de caries no cavitadas en esmalte. Recuperado el 15 de Marzo de 2016, de /od121j.pdf Chamorro, A., Ospina, A., Arango, J., & Martínez, C. (16 de Noviembre de 2013). Effect of secretory IgA on the adherence of Streptococcus mutans on the human teeth. Recuperado el 17 de Diciembre de 2016, de Chávez, B., Santos, I., & Urzedo, R. (24 de Febrero de 2011). Evaluación de la dureza del esmalte en dientes deciduos. Recuperado el 08 de Febrero de 2016, de Chicaiza, G., & Navarrete, N. (28 de Julio de 2016). Efecto de dos agentes remineralizantes en lesiones de mancha blanca: Estudio in vitro. Recuperado el 15 de Enero de 2017, de revistadigital.uce.edu.ec: Chiego, D. (2014). Principios de histología y embriología bucal con orientación clínica (4a ed.). Barcelona, España: Elsevier. Cobos, C., Valenzuela, E., & Araiza, M. (26 de Diciembre de 2013). Influencia de un enjuague a base de fluoruro y xilitol en la remineralización in vitro del esmalte en dientes 97

114 temporales. Recuperado el 30 de Enero de 2016, de Craig, R. (1988). Materiales dentales restauradores (7a ed.). Buenos Aires, Argentina: MUNDI S.A.I.C. y F. Craig, R., & Peyton, F. (20 de Agosto de 1958). The microhardness of enamel and dentin. Recuperado el 22 de Febrero de 2016, de deepblue.lib.umich.edu: pdf?sequence=2 Cuadrado, D., Peña, R., & Gómez, J. (10 de Enero de 2013). El concepto de caries: hacia un tratamiento no invasivo. Recuperado el 25 de Febrero de 2016, de Cuenca, E., & Baca, P. (2013). Odontología preventiva y comunitaria principios, métodos y aplicaciones (4a ed.). Barcelona, España: Elsevier Masson. Da Silva, R., Ferreira, J., Da Silva, C., Fontes, L., Garcia, A., & Menezes, V. (14 de Septiembre de 2012). In vivo evaluation of therapeutic potential of fluoride varnishes. Recuperado el 11 de Enero de 2016, de Davis, W. (1988). Histología y embriología bucal (1a ed.). México, México: Mc Graw Hill. Donassollo, T., Romano, A., Demarco, F., & Della, Á. (30 de Diciembre de 2007). Avaliacao da microdureza superficial do esmalte e da dentina de dentes bovinos e humanos permanentes e deciduos. Recuperado el 16 de Febrero de 2016, de revistaseletronicas.pucrs.br: Escobar, F. (2012). Odontología pediátrica (3a ed.). Madrid, España: Ripano. Espinosa, R., Bayardo, R., Mercado, A., Ceja, I., Igarashi, C., & Alcalá, J. (30 de Marzo de 2014). Efecto de los sistemas fluorados en la remineralización de las lesiones cariosas incipientes del esmalte, estudio in situ. Recuperado el 10 de Febrero de 2016, de REMINERALIZACION1.pdf Espinosa, R., Valencia, R., & Ceja, I. (2012). Fluorosis dental etiología, diagnóstico y tratamiento (1a ed.). Madrid: Ripano. Eynard, A., Valentich, M., & Rovasio, R. (2008). Histología y embriología del ser humano: Bases celulares y moleculares (4a ed.). Buenos Aires, Argentina: Panamericana. 98

115 Featherstone, J. (2004). The caries balance: the basis for caries management by risk assessment. Oral Health Prev Dent, Featherstone, J. (29 de Mayo de 2008). Dental Caries: a dynamic disease process. Australian Dental Journal. Recuperado el 10 de Abril de 2016, de se_process Featherstone, J., & Doméjean, S. (10 de Noviembre de 2012). Minimal intervention Dentistry: Part 1. From compulsive restorative dentistry to rational therapeutic strategies. Recuperado el 22 de Abril de 2016, de dentaquestfoundation.org: 0Dentistry%20Part%201_7%20BRITISH%20DENTAL%20JOURNAL%20NOV%2 010% pdf Featherstone, J., O reilly, M., Shariati, M., & Brugler, S. (1986). Enhancement of remineralization in vitro and in vivo. In: Leach SA editor. Factors relating to demineralization and remineralization of the teeth. Oxford: IRL, Fejerskov, O. (20 de Junio de 2004). Changing Paradigms in Concepts on Dental Caries: Consequences for Oral Health Care. Recuperado el 27 de Febrero de 2016, de Ferreira, A., & Zero, D. (28 de Abril de 2007). Instrumentos diagnósticos para la detección precoz de caries. Recuperado el 25 de Marzo de 2016, de nafonline.com.ar: Ferreira, J., Aragão, A., Rosa, A., Sampaio, F., & Menezes, V. (20 de Abril de 2009). Therapeutic effect of two fluoride varnishes on white spot lesions: a randomized clinical trial. Recuperado el 20 de Mayo de 2016, de Figueroa, M. (04 de Noviembre de 2013). Modelo de evaluación del riesgo a caries dental en población adulta: Instrumento e instrucciones. Recuperado el 10 de Abril de 2016, de Figueroa, M., Alonso, G., & Acevedo, A. (10 de Enero de 2009). Microorganismos presentes en las diferentes etapas de la progresión de la lesión de caries dental. Obtenido de

116 croorganismos_presentes_en_las_diferentes_etapas_de_la_progresion_de_la_lesion_d e_caries_dental/links/01e5d6376e0ebde50514b6da.pdf Flores, M., & Montenegro, B. (30 de Junio de 2005). Relación entre la frecuencia diaria de consumo de azúcares extrínsecos y la prevalencia de la caries dental. Obtenido de Fredrick, C., Krithikadatta, J., Abarajithan, M., & Kandaswamy, D. (08 de Junio de 2012). Remineralisation of occlusal White spot lesions with a combination of 10% CPP-ACP and 0.2% soium fluoride evaluated using diagnodent: A pilot study. Recuperado el 20 de Febrero de 2016, de White_Spot_Lesion_with_a_Combination_of_10_CPP- ACP_and_02_Sodium_Fluoride_Evaluated_Using_Diagnodent_A_Pilot_Study Frencken, J., Peters, M., Manton, D., Leal, S., Gordan, V., & Eden, E. (20 de Octubre de 2012). Minimal intervention dentistry (MID) for managing dental caries a review: Report of a FDI task group. Recuperado el 30 de Marzo de 2016, de _for_managing_dental_caries_-_a_review_report_of_a_fdi_task_group García, B., Saldaña, A., & Basterrechea, M. (28 de Diciembre de 2008). Glucanos extracelulares bacterianos: estructura, biosíntesis y función. Recuperado el 26 de Marzo de 2016, de scielo.sld.cu: Garone, W., & Valquiria, A. (2010). Lesiones No Cariosas El Nuevo Desafío de la Odontología (1a ed.). Sao Paulo, Brasil: Livraria Santos. Gartner, L., & Hiatt, J. (2007). Atlas color de histología (4a ed.). Buenos Aires, Argentina: Panamericana. Geneser, F. (2000). Histología: Sobre bases biomoleculares (3a ed.). Buenos Aires, Argentina: Panamericana. Gómez, M., & Campos, A. (2009). Histología, Embriología e Ingeniería Tisular Bucodental (3a ed.). México, México: Médica Panamericana. González, Á., González, B., & González, E. (12 de Mayo de 2013). Salud dental: relación entre la caries dental y el consumo de alimentos. Recuperado el 10 de Enero de 2017, de scielo.isciii.es: 100

117 Granda, W. (2015). Remineralización del esmalte afectado por lesiones de caries incipiente, aplicando un barniz fluorado en comparación con un barniz fluorado con fosfato tricálcico, mediante pruebas de microdureza. Quito: Universidad Central del Ecuador. Groover, M. (2013). Fundamentals of Modern Manufacturing: Materials, Processes and System (5a ed.). United States of America: Pentice Hall. Guedes, A., Bönecker, M., & Delgado, C. (2011). Fundamentos de Odontología - Odontopediatría (1a ed.). Sao Paulo, Brasil: Livraria Santos. Guillén, C., Chein, S., Perales, S., Ventosilla, M., Villavicencio, J., Rivas, C.,... Guillén, A. (20 de Julio de 2006). Diagnóstico precoz de caries dental utilizando fluorescencia laser: Parte I. Recuperado el 05 de Abril de 2016, de revistasinvestigacion.unmsm.edu.pe: revistasinvestigacion.unmsm.edu.pe/index.php/odont/article/download/2849/2434 Gutiérrez, B., & Planells, P. (03 de Diciembre de 2010). Actualización en odontología mínimamente. Recuperado el 15 de Marzo de 2016, de Harris, N., & García, F. (2005). Odontología preventiva primaria. México: Manual Moderno. Henostroza, G. (2007). Caries dental principios y procedimientos para el diagnóstico (1a ed.). Madrid, España: Ripano. Hernández, A., & Aranzazu, G. (13 de Diciembre de 2012). Características y propiedades físico-químicas de la saliva: Una revisión. Recuperado el 12 de Marzo de 2016, de revistas.ustabuca.edu.co: ewfile/1123/922 Hernández, J., & Gómez, J. (20 de Diciembre de 2011). Determinación de la especificidad y la sensibilidad del ICDAS y fluorescencia laser en la detección de caries in vitro. Recuperado el 08 de Enero de 2016, de Hueb De Menezes, M., Torres, C., Gomes, J., Chinelatti, M., Hueb, F., Palma, R., & Borsatto, M. (23 de Noviembre de 2009). Microsructure and mineral composition of dental enamel of permanent and deciduous teeth. Recuperado el 05 de Diciembre de 2016, de onlinelibrary.wiley.com: Hurlbutt, M. (20 de Octubre de 2010). Caries management with calcium phosphate. Recuperado el 25 de Febrero de 2016, de

118 Joubert, R. (2010). Odontología Adhesiva y Estética (1a ed.). Madrid, España: Ripano. Kidd, E., & Fejerskov, O. (2004). What Constitutes Dental Caries? Histopathology of Carious Enamel and Dentin Related to the Action of Cariogenic Biofilms. J Dent Res, Lanata, E. (2008). Atlas de operatoria dental (1a ed.). Buenos Aires, Argentina: Alfaomega. Leeson, T., Leeson, R., & Paparo, A. (1990). Texto/Atlas de histología (1a ed.). México, México: Mc Graw Hill. Loaiza, L. (2012). Manchas blancas: cicatrices permanentes del esmalte dental. Ciencias de la Salud. Ciencias de la Salud, Lynch, C., Sullivan, V., Dickery, P., McGuillycuddy, C., & Sloan, A. (23 de Junio de 2010). Hunter-Schreger band patterns in human tooth enamel. Recuperado el 12 de Diciembre de 2016, de onlinelibrary.wiley.com: Marsh, P., & Martin, M. (2011). Microbiología oral (5a ed.). Caracas, Venezuela: Amolca. Mattos, M., & Melgar, R. (14 de Enero de 2004). Riesgo de caries dental. Recuperado el 10 de Enero de 2017, de Miñana, V. (13 de Enero de 2010). El flúor y la prevención de la caries en la infancia. Actualización II. Recuperado el 28 de Marzo de 2016, de docplayer.es: Moncada, G., & Urzúa, I. (2008). Cariologia Clinica Bases Preventivas y Restauradoras (1a ed.). Santiago, Chile. Moreira, K. (09 de Marzo de 2015). Evaluación de la eficacia en la detección temprana de caries mediante los métodos: clínico (ICDAS), radiográfico y fluorescencia láser (DIAGNODENT) Aplicados en dientes temporales extraídos. Recuperado el 20 de Diciembre de 2016, de Moreno, F., Ortiz, M., & Mejía, C. (03 de Julio de 2013). Métodos de separación y técnicas de observación microscópica de la unión amelodentinaria: revisión sistemática de la literatura. Recuperado el 15 de Diciembre de 2016, de search.proquest.com: Mount, G., & Hume, W. (1999). Conservación y Restauración de la estructura dental (1a ed.). Madrid, España: Harcourt Brace. 102

119 Nahás, M. (2009). Odontopediatría en la Primera Infancia (1a ed.). Sao Paulo, Brasil: Livraria Santos. Namrata, P., Shantanu, C., Sadanand, K., & Saurabh, J. (16 de Abril de 2013). Comparative evaluation of remineralizing potential of three agents on artificially demineralized human enamel: An in vitro study. Recuperado el 12 de Marzo de 2016, de Nasco, N., Gispert, E., Ventura, M., & Pupo, R. (28 de Junio de 2008). Prevalencia de lesiones incipientes de caries dental en niños escolares. Recuperado el 09 de Marzo de 2016, de scielo.sld.cu: Negroni, M. (2009). Microbiología Estomatológica fundamentos y guía práctica (2a ed.). Buenos Aires, Argentina: Panamericana. Newby, J., Davis, J., Refsnes, S., Dieterich, D., Frissell, H., Jenkins, D.,... Mills, K. (1985). Metals Handbook (9a ed.). United States of America: American Society for Metals. Nishiyama, C., Geller, D., & Francisconi, P. (07 de Marzo de 2007). Caries oclusal incipiente: Un nuevo enfoque. Recuperado el 18 de Enero de 2016, de Núñez, D., & García, L. (29 de Junio de 2010). Bioquímica de la caries dental. Recuperado el 15 de Abril de 2016, de scielo.sld.cu: Ojeda, J., Oviedo, E., & Salas, L. (15 de Junio de 2013). Streptococcus mutans and dental caries. CES Odontología. Recuperado el 14 de Marzo de 2016, de Paccori, E. (12 de Septiembre de 2012). Relación entre la concentración de ácido láctico en saliva y caries dental en escolares de 6 a 12 años. Recuperado el 27 de Marzo de 2016, de _paccori.pdf Perales, S., Guillen, C., Loayza, R., Alvarado, S., Torres, G., Guillén, A., & Anticona, C. (25 de Octubre de 2006). El flúor en la prevención de caries en la dentición temporal. Barnices fluorados. Recuperado el 12 de Mayo de 2016, de revistasinvestigacion.unmsm.edu.pe: 103

120 Pérez, A. (25 de Marzo de 2004). Capacidad diagnóstica de la fluorescencia láser para el diagnóstico de caries oclusal en dientes deciduos. Recuperado el 24 de Enero de 2016, de Pérez, A. (20 de Septiembre de 2005). La biopelícula: una nueva visión de la placa dental. Recuperado el 12 de Abril de 2016, de Podestá, M., & Arellano, C. (2013). Odontología para bebés Fundamentos teóricos y prácticos para el clínico (1a ed.). Madrid, España: Ripano. Portilla, J., Pinzón, M., Huerta, E., & Obregón, A. (20 de Diciembre de 2010). Conceptos actuales e investigaciones futuras en el tratamiento de la caries dental y control de la placa bacteriana. Recuperado el 21 de Febrero de 2016, de Prado, S., Araiza, M., & Valenzuela, E. (07 de Abril de 2014). Eficacia in vitro de compuestos fluorados en la remineralización de lesiones cariosas del esmalte bajo condiciones cíclicas de ph. Recuperado el 27 de Abril de 2016, de Ramírez, P., Barceló, F., Pacheco, M., & Ramírez, F. (15 de Junio de 2007). Adhesión y microfiltración de dos selladores de fosetas y fisuras con diferente sistema de polimerización. Recuperado el 10 de Enero de 2017, de Reascos, Y. (29 de Abril de 2015). Remineralización de esmalte dental, conseguido con aumento de calcio proveniente de el uso de caseína pura versus MI Paste plus aplicado a terceros molares en un estudio in vitro. Recuperado el 25 de Marzo de 2016, de UCE pdf Reis, A., & Loguercio, A. (2012). Materiales Dentales Directos de los fundamentos a la Aplicación Clínica (1a ed.). Sao Paulo, Brasil: Livraria Santos. Rivas, V. (15 de Octubre de 2012). Estudio comparativo in vitro de la tracción diametral y dureza superficial de resinas compuestas fluidas polimeralizadas con lámpara halógena a través de bloques de artglass. Recuperado el 25 de Mayo de 2016, de repositorio.uchile.cl: 104

121 Roche, A., Nasco, N., Gispert, E., Jiménez, T., & Ventura, M. (05 de Agosto de 2009). Lesiones incipientes de caries dental y su relación con la higiene bucal en niños venezolanos. Recuperado el 10 de Enero de 2016, de scielo.sld.cu: Rojas, F. (27 de Junio de 2007). Algunas consideraciones sobre caries dental, fluoruros, su metabolismo y mecanismos de acción. Recuperado el 12 de Abril de 2016, de smo.asp Ross, M., & Pawlina, W. (2008). Histología: texto y atlas a color con biología celular y molecular (5a ed.). Buenos Aires, Argentina: Médica Panamericana. Rubio, E., Cueto, M., Suárez, R., & Frieyro, J. (08 de Enero de 2006). Técnicas de diagnóstico de la caries dental descripción, indicaciones y valoración de su rendimiento. Recuperado el 15 de Marzo de 2016, de Sepúlveda, J. (2012). Texto atlas de histología: Biología celular y tisular (1a ed.). México, México: Mc Graw Hill. Simeone, S. (25 de Mayo de 2009). Usos y efectos del fosfato de calcio amorfo (FCA) en la odontología restauradora y preventiva. Recuperado el 13 de Marzo de 2016, de Souchois, M., Botazzo, A., & Vieira, R. (15 de Abril de 2008). Effect of time in hardness test on artificially demineralized human dental enamel. Recuperado el 10 de Abril de 2016, de _on_artificially_demineralized_human_dental_enamel Souza, R., Michida, S., Zogheib, L., Lombardo, G., Cristoforides, P., Barca, D., & Pavanelli, C. (10 de Diciembre de 2009). Avaliação da dureza Vickers de resinas compostas de uso direto e indireto. Recuperado el 12 de Julio de 2016, de bases.bireme.br: &nextaction=lnk&exprsearch=30513&indexsearch=id Sridhar, N., Tandon, S., & Rao, N. (20 de Marzo de 2009). A comparative evaluation of DIAGNOdent with visual and radiography for detection of occlusal caries: An in vitro 105

122 study. Recuperado el 21 de Diciembre de 2016, de Stevens, A., & Lowe, J. (2007). Histología humana (3a ed.). Madrid, España: Elsevier. Stookey, G., Featherstone, J., Rapozo, M., Schemehorn, B., Williams, R., Baker, R.,... Faller, R. (2011). The Featherstone laboratory ph cycling model: A prospective, multi-site validation exercise. American Journal of Dentistry, Tanevich, A., Durso, G., Batista, S., Abal, A., Llompart, G., Martínez, C., & Licata, L. (15 de Noviembre de 2013). Microestructura del esmalte en dientes deciduos: Los tipos de esmalte y la resistencia a la abrasión. Recuperado el 14 de Diciembre de 2016, de Toda, S., & Featherstone, J. (28 de Noviembre de 2007). Effects of fluoride dentifrices on enamel lesión formation. Recuperado el 17 de Febrero de 2016, de citeseerx.ist.psu.edu: Torres, A. (2014). Evaluación in vitro, de la eficacia del barniz de fluoruro de sodio al 5% más fosfato tricálcico y resina infiltrante, en el tratamiento de superficies lisas de piezas dentales permanentes, afectadas con caries incipientes, valorada a través de pruebas de. Quito: Universidad Central del Ecuador. Torres, C., Rosa, P., Ferreira, N., & Borges, A. (20 de Julio de 2012). Effect of caries infiltration technique and fluoride therapy on microhardness of enamel carious lesions. Recuperado el 12 de Mayo de 2016, de Veitía, L., Acevedo, A., & Rojas, F. (26 de Abril de 2010). Métodos convencionales y no convencionales para la detección de lesión inicial de caries. Revisión bibliográfica. Recuperado el 26 de Marzo de 2016, de Walsh, L. (30 de Septiembre de 2008). Aspectos clínicos de biología salival para el Clínico Dental. Recuperado el 25 de Enero de 2016, de Xaus, G., Leighton, C., Martin, J., Martignon, S., & Moncada, G. (30 de Diciembre de 2010). Validez y reproducibilidad del uso del sistema ICDAS en la detección IN VITRO de lesiones de caries oclusales en molares y premolares permanentes. Recuperado el 12 de Febrero de 2016, de

123 Xiaoke, L., Jinfang, W., Joiner, A., & Chang, J. (24 de Junio de 2014). The remineralisation of enamel: a review of the literature. Recuperado el 11 de Diciembre de 2016, de Zarta, O., Zuluaga, A., Huertas, M., Lara, J., Quintero, I., Téllez, M.,... Martignon, S. (27 de Marzo de 2012). Penetración de tres adhesivos en lesiones interproximales de caries de mancha blanca: Estudio in vitro. Recuperado el 22 de Febrero de 2016, de

124 ANEXOS Anexo 1. Donación de premolares extraídos 108

125 Anexo 2. Dureza inicial grupos: A-B- C 109

126 Anexo 3. Dureza del esmalte desmineralizado grupos: A-B-C 110

127 111

128 Anexo 4. Dureza del esmalte tratado grupos: A-B-C 112

129 113

130 Anexo 5. Certificado de realización de ensayos de microdureza en la Escuela Politécnica del Ejercito 114

131 Anexo 6. Certificado de soluciones preparadas en el Laboratorio De Oferta De Servicios y Productos de la Facultad de Ciencias Químicas de la Universidad Central del Ecuador 115

132 Anexo 7. Certificado de utilización de incubadora en el Laboratorio de Análisis Clínico y Bacteriológico de la Facultad de Ciencias Químicas de la Universidad Central del Ecuador 116

133 Anexo 8. Bloques de esmalte del Grupo A, del Grupo B y del Grupo C, después del régimen de ph cíclico Grupo A 117

134 Grupo B 118

135 Grupo C 119