Panorama mundial de la Transmisión vertical del VIH

Transcripción

1 DR. AUGUSTO ALEJANDRE VILLAR MÉDICO PEDIATRA, ADSCRITO A LA DIRECCIÓN DE ATENCIÓN INTEGRAL CENSIDA EJERCICIO DE PARTICIPACIÓN CIUDADANA, CENSIDA, 20 DE AGOSTO 2015

2 Panorama mundial de la Transmisión vertical del VIH , 000 niños adquirieron el VIH= 1 infección cada dos minutos 54% de las embarazadas en los países de medianos y bajos ingresos NO fueron tamizadas para VIH Tasa de transmisión del 16% (25.8% en 2009) Sin tratamiento, cerca de un tercio de los niños con VIH mueren durante el primer año después del nacimiento y la mitad se muere durante el segundo. Iniciar el tratamiento antirretroviral antes de la semana 20 de vida reduce la mortalidad en los niños con VIH en cerca del 75% El acceso al tratamiento comienza con la consejería y la detección

3 Sífilis congénita 12, de personas afectadas por la sífilis cada año 2, de embarazos afectados por la sífilis cada año 25% terminan en muerte fetal o aborto 25% bajo peso al nacer o infección grave, factores asociados a mayor riesgo de muerte perinatal Factores asociados a la sífilis y al VIH: falta de acceso a la atención prenatal, falta de información y por lo tanto, diagnósticos tardíos tanto de la madre como del bebé.

4 Conocemos la dinámica de la transmisión de la sífilis y del VIH de la madre al bebé?

5 Transmisión de la sífilis Transmisión al feto a partir de la semana 9, pero frecuentemente ocurre entre la semana 16 y 28. Probabilidad de transmisión directamente relacionada con el estadio de la sífilis materna en el embarazo o el momento del embarazo al adquirir la infección Tasa de transmisión del 80% en la sífilis materna temprana 10 a 45 días en ser detectable, por ello hay que realizar más de una prueba durante el embarazo

6 Resultados adversos de la sífilis materna no tratada Resultado del embarazo Carga mundial de ITS* Muerte fetal o aborto 20% Muerte perinatal 15% Infección del lactante 20% Nacimiento prematuro o bajo peso al nacer 20% *Global Burden of Disease 2000, Ginebra, OMS

7 Riesgo de adquirir el VIH por transmisión perinatal, con/sin intervenciones preventivas Sin Tx ARV, lactancia materna prolongada Con Tx ARV durante el periparto, lactancia materna prolongada Sin Tx ARV, sin lactancia materna Con Tx ARV durante el periparto, sin lactancia materna Triple Tx ARV, sin lactancia, cesarea (países desarrolados) Infectados No infectados 0% 25% 50% 75% 100% * Fuente: De Vincenzi I. Mother-to-child transmission of HIV. Antiretroviral interventions. Paper presented at: Training Course in Sexual and Reproductive Health Research; 2012 Jun 26; Geneva

8 Momentos de la transmisión del VIH Periodo intrauterino Ocurrencia: 13-18% Lactancia materna Ocurrencia: 12-18% Trabajo de parto y parto Ocurrencia: 65-70% En ausencia de cualquier intervención la tasa de transmisión va de 15% a 45%. Intervenciones eficaces permiten reducir esas cifras a niveles inferiores al 5%. *Fuente: Fundación Huésped, 2013

9 Momentos de la transmisión vertical TAR en el embarazo In útero Desde la 8 SDG pueden existir particulas virales en el tejido fetal, como consecuencia del crecimiento de la placenta Eliminación de lactancia Posparto La lactancia puede incrementar hasta en 30% las posibilidades de infección. La alimentación mixta, favorece inflamación intestinal o diarrea, facilitando la transmisión Profilaxis ARV postparto 15-25% infección 5-20% infección Profilaxis ARV intraparto Durante el trabajo de parto Estrecho contacto de la sangre materna con la del producto, el líquido amniótico y otros tejidos que pueden contener el virus. Cesárea

10 Número de casos La transmisión vertical en México: Casos Casos de VIH y sida por transmisión vertical por año de diagnóstico, México Casos de VIH y sida perinatales Tendencia

11 Estudio de los casos de transmisión vertical de VIH, sectorial, casos de VIH por TV 15 casos IMSS 92 casos analizados 71 casos recibieron atención prenatal 85% de los casos, la madre conoció su estado serológico DESPUÉS del embarazo 13 menores fallecieron Cascada de la prevención y atención de la transmisión vertical del VIH, Mujeres que recibieron atención prenatal 23 Mujeres a las que se les ofreció la prueba 12 Mujeres que conocieron su estado serológico 7 7 Mujeres que tuvieron PPTMI Oportunidades perdidas - Ausencia de detección inicial durante la atención prenatal - Falta de 2da prueba de detección en 3er trimestre - Falla en la consejería Niños /as que tuvieron PPTMI al nacer 2 Niños/ as con seguimiento regular e identectabilidad con el TAR *Fuente: Construcción y monitoreo de indicadores clave para la eliminación de la transmisión vertical del VIH y la Sífilis Congénita en México. Fundación Nacional de Mujeres por la Salud Comunitaria, S A. C. 2014

12 Casos de transmisión vertical del VIH y sida, 2014 Guerrero Guanajuato Nuevo León Michoacán Zacatecas Tamaulipas Chihuahua Coahuila Campeche San Luis Potosí Quintana Roo Querétaro Casos de transmisión vertical de VIH diagnosticados en 2014 Chiapas Veracruz Tabasco Oaxaca Hidalgo Yucatán Sonora Jalisco Durango Puebla Tlaxcala Sinaloa México Casos de transmisión vertical de VIH y sida 2014, por derechohabiencia 2%(n=2) 14% (n=13) 6% (n=5) 78% (n=70) SSA IMSS ISSSTE Otros Edades Mediana de edad al diagnóstico: 3 años (1-6 años) *Fuente: SS/DGE. Registro Nacional de Casos de Sida. Datos al 31 de diciembre del Base de datos SALVAR 1 de enero- 31 de diciembre Análisis de la Dirección de Atención Integral

13 Casos de transmisión vertical del VIH y sida 2014 Casos de VIH por transmisión vertical que reciben atención en la SSA, 2014 Chiapas Guerrero Tabasco Veracruz Oaxaca Guanajuato Yucatán Nuevo León Hidalgo Zacatecas Sonora Michoacán Jalisco Durango Chihuahua Campeche Tlaxcala Tamaulipas San Luis Potosí Puebla México Coahuila de Zaragoza Se analizaron 63 de los casos 81% (n=51) están en TAR 3% (n=2) falleció Indicadores de la atención oportuna Tiempo entre el diagnóstico y el ingreso a SALVAR CD4 de inicio CV de inicio Tiempo entre el diagnóstico y los primeros estudios *Días, ** Células, ***Copias virales Mediana (IIC) 38* (9-78) 938** ( ) 121, 951*** (283, , 200) 43* (15-80)

14 Avance de la meta de transmisión vertical del VIH, sectorial 2014 Porcentaje de cambio entre el año base y el año de registro de casos nuevos confirmados de VIH y sida por transmisión vertical Unidad de Medida Basal 2013* Observado Meta Meta % 100% 31%** 17% 34% 85% Casos nuevos ** Fuentes: *Basal 2013: SS/DGE. Registro Nacional de Seropositivos a VIH. Datos al 31 de diciembre del SS/DGE. Registro Nacional de Casos de Sida. Datos al 31 de diciembre del ** La cifra de los casos nuevos de VIH y sida por transmisión vertical 2014, podría aumentar en los años subsecuentes en la medida en que se reduzca el retraso en la notificación de casos.

15 Avance sectorial de la meta sífilis congénita, 2014 Porcentaje de cambio entre el año base y el año de registro de casos nuevos confirmados de sífilis congénita Unidad de Medida Basal 2012* Observado Meta Observado Meta Meta % 100% 44%** 8% -75%*** 17% 25% 50% Casos nuevos 77 43** *** Fuentes: *Basal 2012: SS/DGE. Sistemas Especiales de Vigilancia Epidemiológica (SINAVE). Datos definitivos **SS/DGE. Sistema de notificación semanal. Datos definitivos 2013 ***SS/DGE. Boletín Epidemiológico, Semana 52 (hasta el 28 de diciembre del 2014). Datos preliminares. Hay que tomar en cuenta que los datos son preliminares y pueden variar considerablemente al final del año, pues los casos definitivos son menores a los preliminares; por lo que hay que esperar para valorar el avance o retroceso real de este indicador.

16 Elementos prioritarios para la Prevención de la TV TAR en el embarazo Eliminación de la lactancia Riesgo de transmisión vertical 2% Profilaxis ARV intraparto La detección de VIH en todas las embarazadas es el primer eslabón para la prevención de la transmisión vertical del virus Profilaxis ARV postparto Cesárea

17 Detección Primer trimestre o tan pronto como sea posible Monitoreo a las 12 y 36 SDG de mujeres embarazadas con alto riesgo de infección Mujeres que se presentan en labor de parto y estatus desconocido de VIH Primer trimestre o tan pronto como sea posible Monitoreo a las 12 y 36 SDG de mujeres embarazadas con alto riesgo de infección Mujeres que se presentan en labor de parto y estatus desconocido de VIH

18 Detección, experiencia en 3 países

19 TAR en el embarazo El tratamiento ARV esta indicado en TODAS las embarazadas, independientemente de CD4 y CV Objetivo: lograr la supresión viral y mantener CV indetectable al momento del parto Grado de recomendación Eje de esquema Tercer componente Observaciones Preferente ZDV/3TC LPV/ r Ajustar dosis a las 28 SDG Alternativos Situaciones especiales ZDV/3TC o ABC/3TC o TDF/FTC ATV/r EFV Ajustar dosis a las 28 SDG Evitar su inicio antes de las 12 semanas de gestación Evitar su uso con recuento de CD4 >250 ZDV/3TC NVP células/mm o 3 Para mujeres que inician tratamiento después TDF/FTC LPV/r + RAL de 28 SDG y con CV>100,000 copias/ml Fuente: Guía de Manejo Antirretroviral de las Personas con VIH. CENSIDA, 2014.

20 Profilaxis ARV intraparto Mujer embarazada en TAR con CV menor a 50 copias/ml NO REQUIERE profilaxis intraparto Considerar resolución vía vaginal Continuar TAR Ruptura de membranas CV mayor a 50 copias/ml o desconocida Sin TAR o TAR menor a 12 semanas de duración Prueba rápida reactiva en el trabajo de parto Cesárea Preferido: ZDV/3TC VO, 1 tableta c/3h 3 dosis previo al nacimiento Alternativo: AZT/3TC + LPV/r + RAL en trabajo de parto inminente Fuente: Guía de Manejo Antirretroviral de las Personas con VIH. CENSIDA, 2014.

21 Profilaxis ARV postparto Mujer embarazada en TAR con CV menor a 50 copias/ml Profilaxis al RN con Zidovudina tan pronto como sea posible durante 4 semanas Si la madre presenta los siguientes factores de riesgo: Ruptura de membranas prolongada CV mayor a 50 copias/ml o desconocida Sin TAR o TAR menor a 12 semanas de duración Prueba rápida reactiva en el trabajo de parto o posparto Sx retroviral agudo en el embrazo ITS, hemorragia en el parto, parto vaginal Profilaxis al RN con Zidovudina y Lamivudina tan pronto como sea posible durante 4 semanas Nevirapina durante 2 semanas Fuente: Guía de Manejo Antirretroviral de las Personas con VIH. CENSIDA, 2014.

22 Eliminación de lactancia Recomendaciones para la lactancia materna en mujeres con VIH Absoluta sustitución de la lactancia materna por alimentación con fórmula láctea Brindar consejería especializada sobre la alimentación del recién nacido Es importante informarle a la madre los riesgos y beneficios de no administrar la leche materna Evitar lactancia mixta y premasticación En caso de sospecha de infección en la madre, no administrar leche materna hasta tener los resultados de laboratorio

23 Diagnóstico de la infección por VIH y seguimiento de las personas recién nacidas de madres con VIH Seguimiento hasta confirmar o descartar Fuente: Guía de Manejo Antirretroviral de las Personas con VIH. CENSIDA, 2014.

24 Diagnóstico de la infección por VIH y seguimiento de los personas recién nacidas de madres con VIH Seguimiento hasta confirmar o descartar Fuente: Guía de Manejo Antirretroviral de las Personas con VIH. CENSIDA, 2014.

25 Cuándo iniciar el tratamiento ARV? Aumento de carga viral >100,000 copias/ml. Desarrollo de síntomas clínicos. Disminución de CD4. Se resuelve el problema por el cual no se inició el tratamiento. EDAD INICIAR TAR CONSIDERAR TAR < 12 meses A todos - 1 a <3 años CD4 < 1,000 células/mm 3 o <25% (AII) Categoría clínica N o A CD4 1,000 células/mm 3 o 25% (BIII) 3 a <5 años CD4 <750 células/mm 3 o <25% (AII) Categoría clínica N o A CD4 750 células/mm 3 o 25% (BIII) 5 años o más CD4 <350 células/mm 3 (AI) Categoría clínica N o A CD4 350 a 500 células/mm 3 (BII) CD4 > 500 células/mm 3 (BIII) Todas las edades Categoría clínica C o B* (AI) - CV >100,000 copias/ml (AII) * Con excepción de un solo episodio de infección grave o NIL Fuente: Guía de Manejo Antirretroviral de las Personas con VIH. CENSIDA, 2014.

26 Objetivos del tratamiento Clínicos Inmunológico Virológico Disminuir la morbilidad y mortalidad Mejorar la calidad de vida Preservar y restaurar el sistema inmune Carga viral indetectable Retos en la atención Presentaciones limitadas de ARV Adherencia Papel del cuidador Vacunación Transición durante la atención Fuente: Guía de Manejo Antirretroviral de las Personas con VIH. CENSIDA, 2014.

27 Eslabones críticos en la prevención de la transmisión vertical del VIH Responsable de Capasits y SAIs Trabajo social R Detección (Ofrecimiento de la prueba) Referencia a Capasits o SAI Confirmación diagnóstica, inicio de tratamiento y RETENCION Referencia al evento obstétrico R R R R Unidades de primer nivel- Control prenatal Unidades hospitalarias (Registro nominal) Procesos fundamentales Compra de pruebas, distribución, supervisión de aplicación Envío de registro nominal a federación Responsables de Programas SM, VIH R = Responsables Responsables del Programa de SM y VIH de las Jurisdicciones Procesos fundamentales Asegurar la referencia Acompañamiento Supervisión del proceso Trabajo social de Capasits y SAIs Responsables de Programa de Jurisdicción (SM y VIH) Responsables de Programas SM, VIH Procesos fundamentales Coordinación con la unidad hospitalaria Responsables de Programas SM, VIH Responsables de unidades hospitalarias Responsables de Capasits o SAI Médicos/as tratantes, Responsables del Programa de VIH Responsable Unidad hospitalaria Trabajo social R R Responsable Programa VIH Responsables de Capasits o SAI Médicos/as tratantes Trabajo social Asegurar se cuente con la profilaxis para el RN, vía de término del embarazo y sucedáneos de leche materna Referencia y contra- referencia Continuo de la atención a la mujer y seguimiento del RN hasta confirmar o descartar diagnóstico El seguimiento al RN es crucial para realizar diagnósticos oportunos

28 La Transmisión Vertical del VIH en México Conclusiones Coordinación interinstitucional para la búsqueda e incorporación de cada caso de transmisión vertical. Notificación oportuna en las entidades del país. Detección de VIH en todas las mujeres embarazadas (algoritmos de diagnóstico más rápidos) Debemos mejorar la cobertura de oferta de pruebas de VIH al 100% de las mujeres embarazadas (Cobertura SS 2013: 72%, 2014: 74%/ Sectorial 2014: 55%) A toda mujer con VIH se le debe ofrecer consejería sobre salud reproductiva, respetando sus derechos y con un enfoque de equidad y género. Debemos garantizar que toda mujer diagnosticada seropositiva embarazada, tenga acceso a tratamiento antirretroviral y su recién nacido reciba profilaxis, sustitutos de leche materna y el seguimiento adecuado. Integralidad de los servicios de salud sexual y reproductiva

29 GRACIAS