LA MUJER EMBARAZADA CON VIH/SIDA CÓMO ABORDAR?

Transcripción

1 LA MUJER EMBARAZADA CON VIH/SIDA CÓMO ABORDAR? Dra. Noemí Gpe. Plazola Camacho Coordinadora de la Clínica de Atención de Mujeres Embarazadas con VIH/SIDA y sus Recién Nacidos.

2 Estrategias para detener la epidemia VIH/SIDA La Estrategia de ONUSIDA propone para enfrentar la epidemia del VIH, tres direcciones estratégicas: 1. Revolucionar la prevención del VIH; 2. Impulsar la próxima generación del tratamiento, la atención y el apoyo; y 3. Promover los derechos humanos y la igualdad de género en la respuesta al VIH. FUENTE:ONUSIDA

3 Declaración política de las Naciones Unidas sobre el VIH y el SIDA: Reducir a la mitad el número de transmisiones sexuales del VIH para Eliminar las nuevas infecciones por el VIH entre los niños para y reducir notablemente el número de muertes maternas relacionadas con el SIDA FUENTE:ONUSIDA INFORME MUNDIAL 2016

4 Cifras a nível mundial en el millones de personas con VIH en el mundo 2.3 millones de nuevas infecciones por el VIH 62% de cobertura de tratamiento de mujeres con VIH embarazadas para profilaxis ( 51%) 58% Cobertura de las mujeres con VIH embarazadas para su tratamiento ( vs 64% de adultos en general) y 34% de los niños con VIH 1 United Nations. Declaration of Commitment on HIV/AIDS. New York, United Nations. Political declaration on HIV/AIDS: resolution adopted by the General Assembly. New York: United Nations, World Health Organization, UNICEF, Interagency task team on Prevention of HIV infection in Pregnant Women Mothers and their Children. Guidance on global scale-up of the prevention of mother to child transmission of HIV Geneva: World Health Organization, :

5 EPIDEMIOLOGIA México y América Latina las mujeres no son la población más afectada; no obstante, diversos estudios han mostrado que son más vulnerables a la infección por el VIH, debido a inequidad: Social Económica Educativa Cultural

6 EL VIH EN MUJERES En Latinoamérica de las mujeres infectadas por el VIH: <80%tieneuntrabajoremunerado. <50% cuentan con una pareja estable. Elestadocivil en la mayoría es launiónlibre El 60% solo tienen educación primaria. <15% han ingresado a la preparatoria o a una carrera técnica. >70% se encuentra en edad de la vida reproductiva

7 MECANISMOS TRANSMISION MATERNO FETAL INTRAUTERO % de los casos INTRAPARTO LACTANCIA MATERNA % DE LOS CASOS 14 % CON INFECCION ESTABLECIDA 29 % CON INFECCION PRIMARIA

8 Situación actual de la transmisión perinatal en México Se estima que hay 2,500 mujeres embarazadas infectadas por VIH anualmente. Sin tratamiento y con un 30% de transmisión perinatal, se esperarían 750 recién nacidos infectados anualmente. Con tratamiento, se pueden evitar de infecciones en hijos de mujeres con VIH/SIDA

9 Factores de Riesgo Carga Materna Viral para VIH elevada Número bajo de CD 4 maternos Estadio avanzado de la Infección materna (SIDA) Carga viral para RNA del VIH elevada en región genital Parto Vaginal Ruptura prematura de membranas prolongada Amamantamiento Incremento en la duración de amamantamiento Niveles elevados de Carga viral para VIH en Leche materna Otros Determinantes Prematurez Características del virus Respuesta inmunológica materna / Infantil mediada por HLA Elaine J abrams, Prevention of Mother-to-Child Transmission of HIV successes, controversies and critical cuestions. AIDS Rev 2004;6:

10 Factores involucrados Factores virales Carga viral Factores del huésped Transmisión vertical del VIH Factores obstétricos Duración de ruptura de membranas, forma de nacimiento, bajo peso al nacer, tabaquismo, ITS concomitantes, abuso de sustancias, sexo no protegido con múltiples parejas Kourtis AP, Bulterys M. Mother-to-Child Transmission of HIV: Pathogenesis, Mechanisms and Pathways. ClinPerinatol 37 (2010)

11 MANEJODE LA EMBARAZADA INFECTADA POR EL VIH ESTRATEGIAS Escrutinio diagnóstico a toda mujer embarazada se debe facilitar el acceso voluntario, confidencial a las pruebas de detección del VIH para las mujeres embarazadas. Tratamiento antirretroviral Tratamiento de la enfermedad por VIH en la madre Disminuir o evitar la transmisión perinatal del VIH Evitar toxicidad en madre y en el feto

12 USO DE ARV EN EMBARAZADAS RECOMEDACIONES: 1.- Todas las embarazadas con infección confirmada por el VIH deben recibir tratamiento ARV independientemente de suestadoclínicoocuentadecd Todas las embarazadas con infección confirmada por el VIH deben recibir tratamiento ARV independientemente de su edad gestacional, y se debe continuar durante toda la gestación, parto y lactancia. Use of antiretroviral drugs for treating pregnant women and preventing HIV infection in infants. World Health Organization

13 ESQUEMAS DE ARV RECOMENDADOS EN EMBARAZO (DHHS 2015) ITRAN ABC/LMV TDF/FTC ZDV/LMV 3ER AGENTE ATV/r LPV/r EFV (Efecto incierto sobre fetos humanos) DRV/r SQV/r NVP (<250 CD4) RAL

14 Tabla 36. Esquemas recomendados para iniciar TAR en el embarazo. Grado de recomendaci ón Eje de esquema Tercer componente Preferente AZT/3TC LPV/ r Alternativos AZT/3TC ó ABC/ 3TC ó TDF / FTC ATV/r EFV Observaciones Considerar incremento de dosis de LPV/r de 400/100 mg a 600/150 mg después de las 28 semanas de gestación. Considerar incremento de dosis de ATV/r de 300/100 mg a 400/100 mg después de las 28 semanas de gestación. Evitar su inicio antes de las 8 semanas de gestación. Continuarlo si lo tomaba antes de la gestación. Situaciones especiales AZT/3TC ó TDF/FTC NVP Evitar su uso con recuento de CD4 > 250 cel/mm 3 Se recomienda como tercer agente para mujeres que inician tratamiento después Raltegravir de la semana 28 y con CV de VIH>100,000 copias/mm 3 en centros con disponibilidad expedita del fármaco.

15 Tabla 37. Uso de esquemas alternos por condiciones específicas Medicamento Recomendación Eje del Esquema antirretroviral Tenofovir/ Emtricitabina Abacavir/ Lamivudina Atazanavir/ ritonavir Efavirenz Prescribirse en casos donde exista co-infección por hepatitis B ó cuando estén contraindicados zidovudina y Abacavir Con anemia y hemoglobina sérica menor de 10 gr/dl. Tercer componente Cuando existan problemas de adherencia o intolerancia gastrointestinal a Lopinavir/ ritonavir y resistencia a los inhibidores no-nucleósidos de la transcriptasa reversa. Medicamento de elección fuera de los IPs. No contraindicado en embarazo, ya que en estudios retrospectivos el Riesgo relativo de presentar defectos al nacimiento es igual en productos expuestos a EFV vs. no expuestos. Considere riesgo potencial de alteraciones en el tubo neural del producto si se usa antes de la semana 8. El riesgo relativo de presentar defectos al nacimiento en niños expuestos a EFV durante el primer trimestre es similar a los no expuestos (RR:0.85; IC 95%: ), lo que asociado a uno de los factores de riesgo de fracaso virológico en el tercer trimestre es la modificación del tratamiento hace que pueda considerarse la opción de continuar con el fármaco.

16 PLOS Medicine, April 2014 Volume 11 Issue 4 e Estudio :90 centros, 13, 124 nacimientos vivos. 42% expuestos a ARV en el primer trimestre

17 Tabla 37. Uso de esquemas alternos por condiciones específicas Medicamento Nevirapina Recomendación Generalmente bien tolerada cuando están contraindicados el uso de Inhibidores de proteasa y Efavirenz. No se administre en mujeres con CD4 > 250 células/mm 3 Darunavir/ ritonavir Recomendado en nuestra población solo en pacientes con falla múltiple al tratamiento antirretroviral o intolerancia a las opciones recomendadas y alternativas. Amerita valoración por comité de resistencia. Raltegravir Útil en pacientes con embarazo igual o mayor de 28 semanas al momento de diagnóstico de la infección por VIH y carga viral mayor de 100,000 copias/ml. Recomendado también en pacientes con falla múltiple al tratamiento antirretroviral o intolerancia a las opciones recomendadas y alternativas. Amerita valoración por comité de resistencia.

18 Tabla 38. TAR en Embarazadas con tratamiento previo EMBARAZADA CON TRATAMIENTO PREVIO Con CV VIH < 50 copias/ml Abandono a tratamiento previo o tratamiento con interrupciones intermitentes RECOMENDACIONES Continuar mismo esquema Evitar el uso de didanosina y Estavudina Realizar estudio de genotipo. Reiniciar tratamiento con TDF + AZT/3TC + LPV/r. Evaluar Carga Viral para VIH en 4 semanas. En caso de sospecha de resistencia múltiple o intolerancia repetida al antirretroviral, enviar caso a valoración urgente por comité de resistencia. Paciente en falla virológica Realizar estudio genotípico y tropismo viral. Valoración urgente comité de resistencia.

19 Tabla 39. Profilaxis intraparto. CRITERIOS Paciente en tratamiento con CV VIH < 50 copias/ml. RECOMENDACIONES NO REQUIERE profilaxis intraparto Considerar resolución vía vaginal Continuar tratamiento ARV. Paciente con: Tratamiento ARV con CV VIH < 50 copias/ml y ruptura de membranas. CV VIH > 50 copias/ ml. CV VIH desconocida. Sin tratamiento ARV o con tratamiento ARV <12 semanas de duración. Prueba rápida reactiva en trabajo de parto. Resolución del embarazo por vía cesárea, y tratamiento intra parto. PREFERIDO - Iniciar 4 horas antes de la resolución del embarazo: o AZT intravenosa en infusión 2mg/kg durante la primer hora, continuar con infusión 1mg/Kg para cada hora hasta el nacimiento ( si se dispone de ella), o bien, o Administrar oralmente AZT/3TC, 1 tableta cada 3h, 3 dosis previo al nacimiento. ALTERNATIVO - AZT/3TC + LPV/r + RAL en trabajo de parto inminente. - TDF 300mg dosis única en caso de indicación potencial de ayuno en el recién nacido. - Nevirapina 200 mg via oral(excepcionalmente de no disponer de ninguno de los medicamentos anteriores).

20 Profilaxis intraparto En Quien? - CV VIH >1000cp/ml - CV VIH desconocida previo al parto - Mujer con seroestatus desconocido y prueba rapida positiva-profilaxis oral al RN hasta confirmación Qué? Recomendada Zidovudina IV infusión Iniciar 3h antes de cesarea 2mg/Kg en 1h, posteriormente 1mg/Kg/h Alternativas AZT oral 300mg c/3h 3 dosis TDF, RAL

21 USO DE ARV EN NIÑOS RECOMEDACIONES DE LA OMS: PROFILAXIS RECIEN NACIDO ANTEPARTO: + Zidovudina (tres dosis) Al inicio del trabajo de parto o transparto: + NVP dosis única + Zidovudina IV 2 mg/kg en una hora, después 1 mg/kg en infusión hasta el nacimiento. (Si CV >400 DHHS, >10mil, Britanica o considerar de mil dependiendo de via de resolucion) Postparto: + Zidovudina + Lamividina (3TC) VO por 7 días o 28 días + Zidovudina 2 mg/kg c/ 6 hrs VO por 6 semanas

22 Tabla 40. Profilaxis ARV en los recién nacidos/as expuestos al VIH Recién Nacido Expuesto al VIH (madre con carga viral INDETECTABLE < 50 COPIAS lo mas cercana al momento del nacimiento Y SIN FACTORES DE RIESGO ej RPM Zidovudina (AZT) Dosificación Duración AZT 35 semanas de gestación al nacimiento: 4 mg/kg/dosis vía oral cada 12 horas, comenzar tan pronto como sea posible de preferencia entre las 6 a 12 horas del nacimiento. Si no tolera la vía oral: 3 mg/kg/dosis IV cada 12 horas. AZT 30 a <35 semanas de gestación al nacimiento: 2 mg/kg/dosis vía oral (o 1.5 mg/kg/dosis IV), comenzar tan pronto como sea posible, de preferencia entre 6-12 horas del nacimiento, cada 12 horas, incrementar a 3 mg/kg/dosis vía oral (o 2.3mg/kg/dosis IV cada 12 horas a partir de los 15 días de vida. AZT <30 semanas de gestación al nacimiento: 2 mg/kg/dosis vía oral (o 1.5 mg/kg/dosis IV) comenzar tan pronto como sea posible, de preferencia entre 6-12 horas del nacimiento, cada 12 horas, incrementar a 3 mg/kg/dosis vía oral (o 2.3mg/kg/dosis IV) cada 12 horas a partir de las 4 semanas de vida. Del nacimiento a 4 semanas Del nacimiento a 4 semanas Del nacimiento a 4 semanas

23 Tabla 40. Profilaxis ARV en los recién nacidos/as expuestos al VIH Recién nacido expuesto al VIH con algunos de los siguientes escenarios Madre con carga viral detectable o se desconoce. SIN TAR en el embarazo o parto. Con menos de 1 mes de recibir TAR antes del parto. Diagnóstico de VIH en la madre postparto. ZVD se administrará por 4 semanas a las dosis previamente indicadas en conjunto con: Lamivudina > 37 semanas: 2 mg/kg/dosis VO, cada 12 horas 3TC al nacimiento No hay dosis establecida para RN pre términos ni IV. Nevirapina NVP 2 mg/kg/día una vez al día por 7 días luego aumentar a 4 mg/kg/día una vez al día en la SEGUNDA SEMANA DE VIDA. Si la madre recibió NVP POR MÁS DE 3 DIAS. LA DOSIS DE 4 MG SE UTILIZARA EN EL RN DEL NACIMIENTO A LAS 2 SEMANAS DE VIDA. NO HAY PRESENTACION IV. DOSIS PREMATURO NO ESTABLECIDAS. Del nacimiento a 4 semanas (2 semanas) *La profilaxis antirretroviral se recomienda iniciar tan pronto sea posible después del nacimiento En RN con prematurez extrema el único medicamento antirretroviral recomendado es la zidovudina intravenosa. En caso de embarazadas con multiresistencia se recomienda valoración por los Comités Institucionales de Resistencia correspondientes, en relación a la profilaxisis ARV a administrarar al recién nacido. Esta valoración se debe de solicitar DURANTE el embarazo.

24 MANEJO DE HIJO DE MADRE SEROPOSITIVA AL VIH AL NACIMIENTO BH con diferencial, QS, PFH Pruebas virológicas para el diagnóstico de infección. + Carga viral del nacimiento a las 48 horas de VEU Se debe repetir este estudio entre las 6-8 semanas. y 4-6 meses. Determinación de linfocitos CD4 al nacimiento, entre los 2-3 meses y a los 6 meses. ALTA SOSPECHA: Además de la Carga viral al nacimiento. Repetir CV entre 2 a 4 semanas de Vida.

25 CONCLUSIONES Estrategias para prevenir la transmisión perinatal del VIH Prevención primaria de la infección por VIH-1 y otas ITS en mujeres. Consentimiento voluntario universal para realizar pruebas para detectar la presencia del VIH en embarazadas. CAMBIAR. Terapia antiretroviral profiláctica para la madre y el neonato. Terapia antiretroviral combinada en mujeres embarazadas. Evitar lactancia materna. Evitar procedimientos obstétricos invasivos. Cesárea electiva para terminación del embarazo.

26 GRACIAS