Atención y tratamiento en VIH/sida Parte 2

Transcripción

1 UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE NICARAGUA CENTRO DE INVESTIGACIONES Y ESTUDIOS DE LA SALUD DIPLOMADO CENTROAMERICANO SOBRE MONITOREO Y EVALUACIÓN DE POLÍTICAS Y PROGRAMAS DE VIH-SIDA Atención y tratamiento en VIH/sida Parte 2 Dra. Sumaya Enoé Moreira Hospital Escuela Dr. Roberto Calderón G. 28 de enero 2012

2 Cobertura de TAR en Nicaragua

3 Fármacos antirretrovirales disponibles Nicaragua ITRAN ITRNN Inhibidores de proteasa Inhibidores de fusión Inhibidor de integrasa Inhibidores del CCR5 Zidovudina (AZT) Nevirapina (NVP) Saquinavir (SQV) Enfuvirtide (T20) Raltegravir (RAL) Maraviroc (MVC) Lamivudina (3TC) Efavirenz (EFV) Ritonavir (RTV) Didanosina (ddi) Delavirdina (DLV) Lopinavir (LPV) Abacavir (ABC) Etravirina (ETV) Atazanavir (ATV) Emtricitabina (FTC) Rilpivirina (RPV) Darunavir (DRV) Estavudina (d4t) Indinavir (IDV) Zalcitabina (ddc) Nelfinavir (NFV) NUCLEÓTIDO Fosamprenavir (FSV) Tenofovir (TDF) Tipranavir (TPV) Amprenavir (APV) Los fármacos marcados en blanco son los que se encuentran disponibles

4 Fármacos antirretrovirales disponibles Nicaragua ITRN/ITRNN (coformulaciones) AZT/3TC FTC/TDF AZT/3TC/ABC FTC/TDF/EFV ABC/3TC IPs reforzados Lopinavir/ritonavir Atazanavir /ritonavir Saquinavir/ritonavir Darunavir/ritonavir Indinavir/ritonavir Fosamprenavir/ritonavir Amprenavir/ritonavir Tipranavir/ritonavir Los fármacos marcados en blanco son los que se encuentran disponibles

5 Efficacy and Durability of Recommended Regimens for First-Line Therapy Desarrollo de ARVs 2011RPV DLV RAL ZDV ddi ddc d4t NVP 3TC ABC EFV TDF FTC 2008 ETV ITRAN SQR NFV LPV/r ATV ITRNN IP RTV APV FPV TPV DRV Inhibidores entrada IDV T-20 MVC Inhibidor integrasa 26 agentes antirretrovirales clinicaloptions.com/hiv

6 Cambios en las guías para el inicio de la TAR Conteo de CD4+ cels/mm 3 > < 200 o enfermedad sintomática Ofrecer si HIV- 1 RNA > 20,000 copias/ml Ofrecer si HIV- 1 RNA > 20,000 copias/ml Considerar si HIV-1 RNA > 55,000 copias/ml Ofrecer, pero existe controversia Considerar si HIV-1 RNA 100,000 copias/ml Ofrecer después de discutir con el paciente Considerar en ciertos grupos* Tratar Tratar en ; considerar para > 500 Tratar Tratar Tratar Tratar Tratar Tratar

7 Guías para el inicio de la TAR Guías SIDA o síntomas relacionados a VIH Conteo de CD4+ <200/mm 3 Conteo de CD /mm 3 Conteo de CD /mm 3 Conteo de CD4+ > 500/mm³ DHHS 2009 [DHHS 2009] Sí Sí Sí Sí Considerar International AIDS Society-USA Sí Sí Sí Sí Considerar 2010 [Thompson 2010] British HIV Association Sí* Sí Sí Ensayo clínico Ensayo clínico 2008 [Gazzard 2008] European AIDS Clinical Society Sí Sí Sí Considerar Diferir 2009 [EACS 2009] World Health Organization 2010 [WHO 2010] Sí* Sí Tratar No No tratado *Excepto para pacientes con tuberculosis

8 Cinco pilares de estrategia de Tratamiento 2.0 Para 2025: 10 millones de muertes evitadas Más de un millón de nuevas infecciones WHO Global report, 2010

9 Qué propone la estrategia de OMS Enfocar los esfuerzos en reducir el riesgo de aparición y transmisión de resistencia mediante la expansión del enfoque de salud pública del TAR Mobilize communities Strengthen delivery systems Optimize drug regimens TREATMENT 2.0 Provide point of care diagnostics Reduce costs Tratamiento Optimización : Dosis fijas combinadas 2. Expansión del diagnóstico y monitoreo 3. Reducir el costo 4. Mejorar la atención: Seguimiento, retención adherencia Calidad (Estrategia FRVIH e Indicadores de alerta temprana) 5. Movilizar comunidades

10 Objetivos de los nuevos fármacos antirretrovirales En el tratamiento de: Pacientes naïves Ausencia de RAM Duración del efecto Poca selección de cepas resistentes Mantenimiento No RAM a largo plazo Fácil adherencia (c/12 ó 24h) Rescate Ausencia de resistencia cruzada

11 Los objetivos principales de la TAR son los siguientes: 1. Reducir la morbilidad asociada al VIH y prolongar la duración y la calidad de la supervivencia. 2. Restaurar y preservar la función inmune. 3. Suprimir al máximo y de forma duradera la carga viral plasmática. 4. Prevenir la transmisión del VIH. Panel on Antiretroviral Guidelines for Adults and Adolescents. Guidelines for the use of antiretroviral agents in HIV-1-infected adults and adolescents. Department of Health and Human Services. October 14, 2011; Available at

12 Cuando comenzar la TAR?

13 Evolución de la TAR Curr Opin HIV AIDS. 2009; 4:

14 Esquemas de primera línea Zidovudina (AZT) + Lamivudina (3TC) + Efavirenz (EFV). Zidovudina (AZT) + Lamivudina (3TC) + Nevirapina (NVP). Tenofovir (TDF) + Emtricitabina (FTC) + Efavirenz (EFV). Tenofovir (TDF) + Emtricitabina (FTC) + Lopinavir/Ritonavir (LPV/r). Zidovudina (AZT) + Lamivudina (3TC) + Lopinavir/Ritonavir (LPV/r). Recomendaciones del Programa Nacional de ITS-VIH/Sida, 2008

15 Indicaciones para el inicio de la TAR en pacientes crónicamente infectados por VIH-1 CATEGORÍA CLÍNICA CD4+ CV PLASMÁTICA RECOMENDACIÓN INFECCIÓN AGUDA Cifra indistinta Cualquier valor No tratamiento INFECCIÓN CRÓNICA ASINTOMÁTICA > 350 < 100,000 copias/ml Diferir tratamiento. Vigilar C/3 meses > 350 >100,000 copias/ml Ofrecer tratamiento < 350 Caulquier valor Tratamiento INFECCIÓN CRÓNICA SINTOMÁTICA Cualquier valor Caulquier valor Tratamiento Recomendaciones del Programa Nacional de ITS-VIH/Sida, 2008

16 Esquema de tratamiento propuesto por ANI para pacientes sin tratamiento previo SITUACIÓN CLÍNICA PRIMERA ALTERNATIVA SEGUNDA ALTERNATIVA CD4>350 > 100,000 copias/ml TDF + FTC + EFV o NVP AZT + 3TC + EFV o NVP ABC + 3TC + ATV/r o LPV/r o SQV/r ddi + 3TC o FTC + ATV/r o LPV/r o SQV/r CD sin evidencia de enfermedad clínica avanzada TDF + FTC + EFV o NVP AZT + 3TC + EFV o NVP ABC +3TC + ATV/r o LPV/r o SQV/r ddi + 3TC o FTC + ATV/r o LPV/r o SQV/r CD4+ < 200 ó evidencia clínica de enfermedad avanzada TDF + FTC + LPV/r AZT + 3TC + LPV/r ABC +3TC + EFV o NVP ddi + 3TC + EFV o NVP ABC +3TC + SQV/r o ATV/r ddi + 3TC o FTC + SQV/r o ATV/r En caso de mujeres con potencial reproductivo AZT + 3TC + LPV/r AZT + 3TC + NVP o SQV/r o ATV/r Recomendaciones del Programa Nacional de ITS-VIH/Sida, 2008

17 Esquema recomendado para iniciar ARV según OMS, 2009 Abordaje preferencial dos ITRAN/ITRNN AZT TDF Abordaje triple ITRN 3TC o FTC EFV NVP Antiretroviral therapy for HIV infection in adults and adolescents. Recommendations for a public health approach revision

18 IAS-USA Guías 2010: Fármacos recomendados Fármacos de elección para terapia de primera línea ITRAN Tenofovir/emtricitabine Más un tercer fármaco ITRNN Efavirenz* IP reforzados Atazanavir/ritonavir* Darunavir/ritonavir Inhibidor integrasa Raltegravir * De acuerdo a la experiencia clínica extensa. Basado en los datos que indican que este fármaco es comparable a los otros 3 fármacos pero con una experiencia más limitada en los pacientes naives. JAMA. 2010; 304:

19 IAS-USA Guías 2010: Fármacos alternativos Fármacos alternativos para terapia de primera línea ITRAN Abacavir/lamivudina Mas un tercer fármaco Lopinavir/ritonavir IP reforzados Fosamprenavir/ritonavir Antagonistas CCR5 Maraviroc JAMA. 2010; 304:

20 Recomendaciones de OMS, 2010 WHO, 2010

21 Recomendaciones de OMS 2010 Qué comenzar? AZT + 3TC + EFV AZT + 3TC + NVP TDF + 3TC + EFV TDF + 3TC + NVP WHO, 2010

22 Recomendaciones de OMS Cúando comenzar? Con qúe comenzar? 1- En todos los pts con VIH con CD céls/mm 3 independientemente de los síntomas clínicos. 2- Se requiere determinación de CD4+ para identificar si los pts con VIH y estado clínico 1 ó 2 necesitan comenzar TAR. 3- Iniciar TAR en todos los pts con VIH y estado clínico 3 ó 4 independientemente del conteo de CD4+ AZT + 3TC + EFV AZT + 3TC + NVP TDF + 3TC + EFV TDF + 3TC + NVP Recomendaciones OMS, 2009

23 Qué se recomienda hoy? Cúando comenzar? Con qúe comenzar? 1- Sintomático: Sida (AIa), embarazo (Aia), CV:> 100,000 (AIIa), Disminución progresiva de CD4+ >100 cel por año (AIIa), nefropatía, Hepatitis B y C activas, parejas discordantes. 2- Asintomático: conteo de CD4+: < 350 (AIa), conteo de CD4+: (AIIa). 3- Asintomático: conteo de CD4+: >500 (CIII). TDF/FTC + EFV ABC + 3TC + EFV* TDF/FTC + ATZ/r TDF/FTC + DRVr TDF/FTC + RAL TDF/FTC + LPV/r* TDF/FTC + FZP/r* TDF/FTC + MVC* *Tratamiento alternativos JAMA. 2010; 304:

24 TAR para pacientes naïves Uno de los tres regímenes siguientes: o 2 ITRAN + 1 ITRNN o 2 ITRAN + IP (preferiblemente reforzados con ritonavir) o 2 ITRAN + Inhibidor de integrasa Regímenes de preferencia: o Tenofovir + emtricitabina + efavirenz (AI) o Tenofovir + emtricitabina + atazanavir-ritonavir (AI) o Tenofovir + emtricitabina + darunavir-ritonavir (AI) o Tenofovir + emtricitabina + raltegravir (AI) Panel on Antiretroviral Guidelines for Adults and Adolescents. Guidelines for the use of antiretroviral agents in HIV-1-infected adults and adolescents. Department of Health and Human Services. December 1, 2009; Available at Accessed 1 dic.2009

25 Regímenes preferidos Regímenes preferidos Regímenes basados en ITRNN TDF + FTC + EFV (AI) Regímenes basados en IP TDF + FTC + ATV/r (AI) TDF + FTC + DRV/r (AI) Régimen basado en Inhibidores de integras TDF/FTC + RAL (AI) Régimen para la mujer embarazada ZDV + 3TC + LPV/r (AI) Regímenes alternativos Regímenes basados en ITRNN (ABC o AZT)3TC + EFV (BI) ZDV/3TC + NVP (BI) Regímenes basado en IP (ABC + ZDV)/3TC + ATV/r (BI) (ABC + ZDV)/3TC o TDF/FTC + FPV/r* (BI) (ABC + ZDV)/3TC o TDF/FTC + LPV/r* (BI) TDF/FTC + SQV/r (BI) Regímenes aceptables Régimen basado en ITRNN ddi + (3TC o FTC) + EFV (CI) Régimen basado en IP (ABC o ZDV)/3TC + ATV (CI) Comentarios: EFV: No usar durante el primer trimestre de embarazo o mujeres con planes de concepción o uno no consistente o no efectivo de anticonceptivos. ATV/r: No usar en pacientes que requieren más de 20 mg de omeprazol por día Comentarios: NVP: No usar en pacientes con afección moderada a severa Child B o C) No usar en mujeres con CD4+ pre ARVs > 250 céls/mm 3 u hombres con CD4+ pre ARVs > 400 céls/mm 3 ABC: No usar en pacientes con test positivo para HLA-B*5701 Usar con precaución en pacientes con alto riesgo cardiovascular o con CV > 100,000 copias. LPV/r no recomendado una vez al día en mujeres embarazadas Comentarios: ddi + FTC ó 3TC + EFV estudiado solo en pequeños ensayos clínicos ATV/r preferible a ATV no reforazado.

26 Qué es lo nuevo?

27 Regímenes preferidos Régimen basado en ITRNN EFV/TDF/FTC1 (AI) Régimen basado en IP ATV/r + TDF/FTC1 (AI) DRV/r (once daily) + TDF/FTC1 (AI) Régimen basado en inhibidores de integrasa RAL + TDF/FTC1 (AI) Comentarios EFV no debe utilizarse en el 1er trimestre de embarazo o en mujeres que potencialmente vayan a concebir o que no usen anticonceptivos. TDF debe usarse con precaución en insuficiencia renal. ATV/r no utilizar en pacientes que requieren >20 mg omeprazole por dia. Régimen para la mujer embarazada LPV/r (twice daily) + ZDV/3TC1 (AI) Panel on Antiretroviral Guidelines for Adults and Adolescents. Guidelines for the use of antiretroviral agents in HIV-1-infected adults and adolescents. Department of Health and Human Services. October 14, 2011; Available at

28 Efavirenz/Emtricitabina/Tenofovir

29 Regímenes alternativos Régimen basado en ITRNN EFV + ABC/3TC1 (BI) RPV/TDF/FTC1 (BI) RPV + ABC/3TC1 (BIII) Régimen basado en IP ATV/r + ABC/3TC1 (BI) DRV/r + ABC/3TC1 (BIII) FPV/r (once or twice daily) + ABC/3TC1 or TDF/FTC1 (BI) LPV/r (once or twice daily) + ABC/3TC1 or TDF/FTC1 (BI) INSTI-Based Regimen RAL + ABC/3TC1 (BIII) Comentarios Use RPV con co precaución en pacientes con pre tx HIV RNA >100,000 copies/ml. No se usa RPV con inhibidores de bomba de protones. ABC no se usa en pax con prueba positiva para HLA-B*5701. Use ABC con precaución en pax con alto riesgo de enfermedad cardiovascular o con pretx HIV RNA >100,000 copies/ml. Una vez al día LPV/r no se recomienda en la embarazada Panel on Antiretroviral Guidelines for Adults and Adolescents. Guidelines for the use of antiretroviral agents in HIV-1-infected adults and adolescents. Department of Health and Human Services. October 14, 2011; Available at

30 Regímenes aceptables y que pueden ser usados con precaución NNRTI-Based Regimen EFV + ZDV/3TC1(CI) NVP + (TDF/FTC1 or ZDV/3TC1) (CI) NVP + ABC/3TC1 (CIII) RPV + ZDV/3TC1 (CIII) PI-Based Regimens ATV + (ABC or ZDV)/3TC1 (CI) ATV/r + ZDV/3TC1 (CI) DRV/r + ZDV/3TC1 (CIII) FPV/r + ZDV/3TC1 (CI) LPV/r + ZDV/3TC1 (CI) INSTI-Based Regimen RAL + ZDV/3TC1 (CIII) CCR5 Antagonist-Based Regimens MVC + ZDV/3TC1 (CI) MVC + TDF/FTC1 or ABC/3TC1 (CIII) PI-Based Regimens SQV/r + TDF/FTC1 (CI) SQV/r + (ABC or ZDV)/3TC1 (CIII)

31 Situación del VIH en Hospital Roberto Calderón

32 TAR en HRC, Managua Dic (50%) AZT /3TC + EFV 128 (16%) TDF / FTC + EFV 789 (52%) ptes en TAR Quant C, Moreira S, Murillo J - HRCG 72% 93 (12%) TDF /FTC + LPV/ RTV 58 (7%) AZT /3TC + LPN/ RTV 20 (3%) FTC /TDF + ATV + RTV

33 Causas de mortalidad de PVS en HEDRCG Enero-Agosto 2010 N=41 11 (27%) 11 (27%) 8 (20%) 6 (14%) 3 (7%) 1 (2%) 1 (2%) 1 (2%) PCP vrs NAC Histoplasmosis diseminada Meningitis por criptococo TB y NAC Sd diarreico, choque hipovolémico, new TB Pulmonar TB diseminada Muerte súbita Fuente: Notificación obligatoria e Informe mensual al MINSA

34 Mortalidad de PVS del HEDRCG, 2010, N = 41 MUERTES HOSPITALARIAS FALLECIDOS EN TAR N:12 (29%) 9(22%) 8(20%) 3(7%) 5(12%) 1(2%) 1(2%) 6(15%) 3(7%) 2(5%) 1(2%) 1(2%) 1(2%) 2(5%) 0 6(15%) 4(10%) ENERO FEBRERO MARZO ABRIL MAYO JUNIO JULIO AGOSTO Fuente: Notificación obligatoria e Informe mensual al programa

35 Infecciones oportunistas de PVS del HEDRCG, Enero-Agosto 2010 N= (22%) 38 (22%) 30 (17%) 26 (14%) 21 (12%) 19 (11%) 3 (2%) PCP vrs NAC Ix fungica profunda Tuberculosis pulmonar y extra Sd diarreico Toxoplasmosis cerebral Candidiasis CMV Fuente: Estadísticas del HEDRCG y Notificación obligatoria

36 Cuál es la mortalidad de las personas con VIH y/o Sida en el HEDRCG del 2000 al 2010? Mortalidad de las PVS atendidas en el HEDRCG del año 2000 al % 30% 6% 15% 18% Fuente: Estadísticas del HEDRCG

37 Infecciones Oportunistas en PVS hospitalizados en el HEDRCG, Ene - Agosto 2010 N= (22%) 26 (15%) 23 (13%) 21 (12%) 20 (11%) 19 (10%) 17 (9%) 6 (3%) 3 (1%) 1 (0.5%) Fuente: Estadísticas del HEDRCG y Notificación obligatoria

38 Muertes Hospitalarias y Fármacos en desabasto MUERTES HOSPITALARIAS Fármacos en desabasto por mes ENERO FEBRERO MARZO ABRIL MAYO JUNIO JULIO AGOSTO Fuente: Estadísticas del HEDRCG e informes ATM y Farmacia

39 Cómo disminuir la mortalidad de las PVS en el HEDRCG? 1 Tratamiento a.- Continuar asegurando el abasto regular de ARVs. b.- Asegurar abasto regular de fármacos para infecciones oportunista y antifímicos. 2 Diagnóstico a.- Proporcionar estudios de imágenes (TAC, RM) b.- Microbiología clínica (serologías, PCR, cultivos para hongos) 3 Equipos a.- Agujas para PL y manómetros b.- Agujas para aspirado de MO. c.- Agujas para biopsia pleural. d. Nebulizadores e.- Bombas de infusión f.- Pulsioxímetros 4 Adherencia a.- Campaña masiva a PVS y recuperación de abandonos. 5 Registro Mejorar sistema de estadisticas.

40 Conclusiones La TAR ha cambiado la epidemiología del VIH en el mundo. Aunque en Nicaragua ha mejorado relativamente la situación de los pacientes con VIH, estamos lejos de alcanzar los estándares internacionales. Existen múltiples intervenciones que tratan de reducir la incidencia del VIH, pero es poco probable que sean efectivas de forma aislada.

41 UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE NICARAGUA CENTRO DE INVESTIGACIONES Y ESTUDIOS DE LA SALUD DIPLOMADO CENTROAMERICANO SOBRE MONITOREO Y EVALUACIÓN DE POLÍTICAS Y PROGRAMAS DE VIH-SIDA Monitoreo y evaluación: definición, funciones y usos Dra. Sumaya Enoé Moreira Hospital Escuela Dr. Roberto Calderón G. 28 de enero 2012

42 El Monitoreo Es la supervisión periódica en la implementación de una actividad, intervención, proyecto o programa. Busca establecer si los recursos invertidos, procesos (actividades realizadas y su calidad) así como los resultados (productos directos) proceden según el plan. Incluye la recolección regular y análisis de la información para apoyar en tiempo la toma de decisiones, asegurar la responsabilidad y proporcionar las bases para las evaluaciones y aprendizaje.

43 La Evaluación Es el proceso que pretende determinar lo más sistemático y objetivo posible, la relevancia, efectividad, eficiencia, méritos (valor agregado), sustentabilidad y/o impacto de una intervención, proyecto o programa. Pretende proporcionar información valiosa de administración, considerar los valores y méritos de una intervención y mencionar las lecciones para acciones futuras y de toma de decisión

44 Sistema de información I Informaciones son conocimientos orientados a una finalidad (Información para la acción). Los responsables de proyectos (programas) necesitan informaciones para tomar decisiones.

45 Sistema de información II Datos por si mismo todavía no representan ninguna información. Hay que prepararlos, es decir analizar e interpretar, para generar los conocimientos acerca de la finalidad en cuestion.

46 Sistema de información III La cantidad necesaria! de Hay informaciones que se debe estimar con cuidado. evitar los cementerios de datos! Una recolección y preparación de datos sin límites no sirve para generar las informaciones necesarias.

47 Antes de establecer un sistema de informaciones, se tiene que aclarar lo siguiente: 1. Quién necesita la información? 2. Qué información se necesita? 3. Para qué se necesita esta información? Esto determina el grado de detalle, formalidad y formato de presentación. 4. Cuándo se necesita esta información? 5. A quién se pasará esta información?

48 Monitoreo y Evaluación forman la base de información necesaria para la Gestión de Proyecto en todos los niveles que embarca la Matriz de Planificación de Proyecto (MPP).

49 Monitoreo Significa la observación y el registro sistemático En este sentido y el Monitoreo continuo es la de acontecimientos contabilidad determinados los procesos en un periodo de tiempo.

50 Monitoreo El Monitoreo se refiere en primer lugar al seguimiento de la ejecución de las actividades. En base del Monitoreo se puede hacer la comparación de lo realizado con lo planificado.

51 Evaluación Significa el control del logro de ciertos estándares o criterios establecidos. La evaluación se refiere en primer lugar a los objetivos y a los resultados. En base de lo indicadores se mide el impacto de las intervenciones al nivel de resultados y objetivos.

52 El Monitoreo también contiene ciertos elementos de Evaluación, es decir la interpretación de datos, por la cual se genera. La Evaluación también puede contener elementos de Monitoreo, por ej. Al nivel de los parámetros definidos en los Indicadores.

53 Monitorear y evaluar 1. Vigilancia en Salud Pública a. Vigilancia biológica Vigilancia serológica del VIH b. Estudios de comportamiento Grupos de población vulnerable Población general c. Otras fuentes de información Vigilancia de los casos de infección del VIH/sida Registros de mortalidad 2. Caracterización de la respuesta de la epidemia a. Seguimiento de los indicadores del componente nacional Vigilancia por notificación b.estudios complementarios para ITS/VIH/sida Caracterización de la personas viviendo con VIH Monitoreo de indicadores trazadores de la gestión en VIH/sida 3. Sistemas de información a. Adecuaciones tecnológicas para fortalecer los sistemas de información. b. Implementación del sistema de información de apoyo en ITS/VIH/sida

54 Qué falta todavía? Conclusiones

55 En Nicaragua