Avances en el diagnóstico y tratamiento de la TB-VIH. Dr. Federico Pulido Unidad VIH. Hospital 12 de Octubre Madrid

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1 Avances en el diagnóstico y tratamiento de la TB-VIH Dr. Federico Pulido Unidad VIH. Hospital 12 de Octubre Madrid 1

2 Aspectos diagnósticos de la TB-VIH * Mtei L. Clin Infect Dis 2005; 40:1500 **Jones BE.. Am Rev Respir Dis 1993; 148:1292.

3 Situación inmunológica de pacientes con infección VIH * VIH-DOC, F. Pulido, comunicación personal

4 Distribución por CD4 de los pacientes en tto Cohorte del Hospital 12 de Octubre (VIH-DOC) Pulido F (comunicación personal)

5 Situación inmunológica de pacientes con infección VIH * VIH-DOC, F. Pulido, comunicación personal ** CoRIS. S. Monge. IJTLD 2014;18:700-8

6 Duración del TAR e incidencia de TB 75% de los pacientes que desarrollan TB en los 6 1 os meses tras inicio de TAR tenían previamente tos, fiebre o sudores nocturnos*. Girardi et al. CID 2005 *Peck RN et al. IJTLD 2012; 16:

7 Diagnóstico de laboratorio. *Steingart KR. Cochrane Database Syst Rev 2014; 1:CD **Minion J. Eur Respir J 2011; 38:1398.

8 Tratamiento de TB-VIH Pautas Duración Momento de inicio de TAR Interacciones

9 Tto TB-VIH: Pautas 1. El tratamiento antituberculoso se debe administrar a diario, al menos durante la fase de inducción. No se recomiendan en ningún caso las pautas administradas 2 veces por semana, que están absolutamente contraindicadas en pacientes con recuento de linfocitos CD4 < 100/μL). (Recomendación fuerte, moderada calidad de evidencia.) Riesgo de desarrollar resistencia a rifamicinas con pautas 3 veces por semana: 21 veces mayor en pacientes VIH+ RR 21.1 (IC95% ; P < 0.001) El uso de TAR redujo el riesgo, pero no lo elimina RR 8.2 (IC95%,.6 104; P = 0.07). Narendran G. Clin Infect Dis 2014;59:

10 Tto TB-VIH: Duración

11 En ausencia de TAR, un tratamiento anti-tb de 6 meses incrementa el riesgo de recurrencia. 6 vs 9 meses Khan FA et al. Clinical Infectious Diseases 2012;55:

12 En ausencia de TAR, un tratamiento anti-tb de 6 meses incrementa el riesgo de recurrencia. Khan FA et al. Clinical Infectious Diseases 2012;55:

13 Tto TB-VIH: Duración Gesida/PNS 2013

14 TAR y TB

15 Abdool Karim SS. N Engl J Med. 2010;362:

16 Efecto del momento de inicio del TARV en CAMELIA y pacientes con CD4 < 50 en STRIDE y SAPIT 42% p= % p= % p=0.004 Simultaneo Simultaneo Precoz Tardío Blanc F-X, NEJM. 2011; 365: Havlir DV, NEJM. 2011; 365:1482. Abdool Karim SS, NEJM. 2011; 365:1492.

17 Efecto del momento de inicio del TARV en CAMELIA y pacientes con CD4 > 50 en STRIDE y SAPIT p=0.67 p=0.34 Simultaneo Simultaneo Precoz Tardío Havlir DV, NEJM. 2011; 365:1482. Abdool Karim SS, NEJM. 2011; 365:1492.

18 From: Optimal Timing of Antiretroviral Therapy Initiation for HIV-Infected Adults With Newly Diagnosed Pulmonary Tuberculosis: A Systematic Review and Meta-analysisOptimal Timing of ART for HIV-Infected Adults With TB Ann Intern Med. 2015;163(1): doi: /m Mortalidad por cualquier causa comparando el inicio de TAR simultáneo precoz vs tardío, estratificado por CD4+

19 Early versus delayed initiation of highly active antiretroviral therapy for HIV-positive adults with newly diagnosed pulmonary tuberculosis (TB-HAART): a prospective, international, randomised, placebo-controlled trial. HAART-TB Study Ensayo clínico aleatorizado, prospectivo, doble ciego, enmascarado con placebo. Criterio: TB confirmada (cultivo positivo) Estratificado según cifras de CD4+ ( cels/ml vs >350 cels/ml). CD4/mL: 367 cels/ml (mediana) Variable principal compuesta: Fallo del tratamiento anti-tb, muerte o recidiva de TB. HIV + con TB confirmada CD4+ >220 cels/ml (N = 1675) TAR: AZT + 3TC + EFV Anti-TB: 2RHZE/4RH Randomización 1:1 TAR SIMULTANEO PRECOZ: Iniciado en las 2 primeras semanas del tratamiento antitb N= 834 TAR DIFERIDO: TAR iniciado después de finalizar el tratamiento antitb N= meses follow-up Mfinanga SG et al. Lancet Infect Dis 2014;14:

20 HAART-TB study: Diseño TAR Diferido TAR Precoz (fin anti-tb) semana Fase intensiva del Tratamiento anti-tb Fase de continuación del Tratamiento anti-tb Fase Postratamiento TB Mfinanga SG et al. Lancet Infect Dis 2014;14:

21 Distribución de CD4+ en los EC de inicio de TAR en pacientes con TB-VIH Blanc FX, NEJM. 2011; 365: 1471 / Havlir DV, NEJM. 2011; 365:1482. Abdool Karim SS, NEJM. 2011; 365:1492 / Mfinanga SG, Lacet ID 2014;. 14:563.

22 HAART-TB: Resultados End point primario* Tratamiento Precoz (n = 429) Tratamiento Diferido (n = 213) RR P (Valor) Todos los pacientes, % 8,5 9,2 0,91 (0,64-1,3 0,64 CD cels/ml, %, 7,9 9,6 0,80 (0,46-1,39) 0,41 CD4+ > 350 cels/ml, % 8,9 8,9 1,01 ( 0,63-1,62) 0,97 *Fracaso tratamiento anti-tb, recidiva TB ó muerte Mfinanga SG et al. Lancet Infect Dis 2014;14:

23 Tto TB-VIH: Inicio de TAR 1.- En pacientes infectados por el VIH con tuberculosis se debe iniciar el TAR durante el tratamiento de la tuberculosis ya que reduce el riesgo de muerte, observándose este beneficio en todos los estratos de linfocitos CD4+. (Recomendación fuerte, alta calidad de evidencia). 2.- En pacientes infectados por el VIH con tuberculosis y cifras de linfocitos CD4+ inferiores a 50 células/mm3 se debe iniciar el TAR a las 2 semanas de empezar el tratamiento de la tuberculosis ya que reduce el riesgo de muerte y desarrollo de sida (Recomendación fuerte, alta calidad de evidencia). 3.- En pacientes infectados por el VIH con tuberculosis y cifras de linfocitos CD4+ superiores a 50 células/mm3 se debe iniciar el TAR una vez finalizada la fase intensiva del tratamiento de la tuberculosis ya que reduce el riesgo de efectos adversos y síndrome de reconstitución inmune sin comprometer la supervivencia (Recomendación fuerte, alta calidad de evidencia).

24 Cuando Iniciar TAR en un paciente infectado por VIH con TB? CD4+ 50 cels/ml: 2 semanas después de iniciar el tratamiento antituberculoso (A1) T4 350: Tras la fase de inducción del tratamiento antituberculoso (A1) T4 > 350: Se puede posponer hasta finalizar el tratamiento antituberculoso (A1)

25 Tto TB-VIH: Esquemas de TAR Interacciones Rifampicina: Inductor enzimático No-Nucleósidos: Inductores enzimáticos Inhibidores de Proteasa: Inhibidores enzimáticos MVC, RAL y DTG: Sustratos enzimáticos

26 Tto TB-VIH: Interacciones HIV-Druginteractions.com

27 NVP vs EFV en pacientes con Rifampicina Estudio CARINEMO [ANRS 12146]* Ensayo aleatorizado, multicéntrico, abierto, de no-inferioridad. (n=570) No se demuestra la no-inferioridad de NVP frente a EFV en pacientes que reciben Rifampicina. El uso de Nevirapina se ha asociado con mayor mortalidad** *Bonnet M, et al. Lancet Infect Dis 2013; 13: **Ravimohan et al. JID 2013:208:

28 Raltegravir en el TAR de pacientes con TB (Estudio REFLATE TB) Grinsztejn B. Lancet Infect Dis 2014; 14:

29 Raltegravir en el TAR de pacientes con TB (Subestudio Farmacocinético REFLATE TB) Descenso de C 12 (GMR): 31%. (menor descenso que el descrito en voluntarios sanos: 61%). La dosis de 400 se usará en estudio fase III Taburet AM. Clin Infect Dis 2015;61:

30 Dolutegravir y Rifampicina Estudio Fase 1 en voluntarios sanos (n=12) Dooley KE, et al. JAIDS 2013;62:21 27

31 Tto TB-VIH: Esquemas de TAR 1. En pacientes con infección por el VIH con TB en tratamiento estándar se recomienda como régimen de TAR de uso preferente la combinación de TDF/FTC (dosis habituales) o ABC/3TC (dosis habituales) más EFV a dosis de 600 mg/día. (Recomendación fuerte, alta calidad de evidencia.) 2. Se recomiendan como regímenes alternativos, por orden de preferencia, TDF/FTC o ABC/3TC + NEVIRAPINA (dosis habituales) (Recomendación fuerte, moderada calidad de evidencia) o TDF/FTC o ABC/3TC + RALTEGRAVIR (800 mg cada 12 h). (Recomendación fuerte, baja calidad de evidencia.) 3. Se recomienda que otros regímenes de TAR, como tenofovir/emtricitabina o abacavir/lamivudina + maraviroc (a dosis de 600 mg cada 12 h), solo sean usados en situaciones especiales en las que no sea posible utilizar ninguno de los regímenes anteriores. (Recomendación fuerte, muy baja calidad de evidencia).

32 N=271 Quién debe atender al paciente Tipo Asistencia TB-VIH Respuesta Desfavorable Tto antitb con TB-VIH? Combinada Separada p 5,9% 28,7% <0,001 Fracaso TAR 7,4% 30,1% <0,001 Schulz SA et al. ITJTLD Dic 2013; 17: El tratamiento de la TB en personas infectadas por el VIH debería realizarse por personal conocedor de ambas enfermedades. (Recomendación fuerte, muy baja calidad de evidencia.)

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