Situación del VIH/Sida en Nicaragua. Dr. Carlos Quant Durán Hospital Escuela Dr. Roberto Calderón G. Hospital Bautista

Transcripción

1 Situación del VIH/Sida en Nicaragua Dr. Carlos Quant Durán Hospital Escuela Dr. Roberto Calderón G. Hospital Bautista Agosto 2012

2 Resumen global de la epidemia por VIH/Sida, 2010 OMS, 2011

3 Una visión global del VIH Adultos y niños que viven con VIH 2010 North America 1.3 million [1.0 million 1.9 million] Caribbean [ ] Latin America 1.5 million [1.2 million 1.7 million] Western & Central Europe [ ] [1.3 million 1.7 million] Middle East & North Africa [ ] Sub-Saharan Africa 22.9 million [21.6 million 24.1 million] Eastern Europe & Central Asia 1.5 million East Asia [ million] South & South-East Asia 4.0 million [3.6 million 4.5 million] Oceania [ ] Total: 34.0 million [31.6 million 35.2 million]

4 Número de nuevas personas infectadas por VIH por sexo y región Mayor contribución de países africanos WHO Global report, 2010

5 Número de personas viviendo con VIH a nivel global WHO, Global Report, 2011

6 Número de nuevas personas infectadas por VIH a nivel global WHO, Global Report, 2011

7 Número de personas fallecidas por causas relacionadas a SIDA a nivel global, WHO, Global Report, 2011

8 Nicaragua

9 Caracterización de la epidemia Desde la aparición del primer caso en 1987, hasta marzo del 2012 se han registrado 7,107 casos a nivel nacional. Aproximadamente un 13% fallecidos. Epidemia urbana (pacífico del país y la capital) y concentrada en HSH. Subregistro estimada de 50%. ONUSIDA sugiere multiplicar por factor de 8 para estimar número de aproximado de casos. Cobertura de servicios limitada.

10 Número 1200 Nicaragua, Comportamiento VIH- Sida Número acumulado de personas notificadas con VIH/Sida mayo 2011: 6, Años

11 Nicaragua Total PVS en el país a marzo 2012: 7,107

12 Prevalencia y personas viviendo con VIH en Nicaragua, 2008 WHO, Global Report, 2011

13 Número anual de defunciones por VIH en Nicaragua, 2008 WHO, Global Report, 2011

14 Situación epidemiológica del VIH al primer trimestre del 2012 Descripción Trimestre Total personas con VIH Acumulados Trimestre VIH VIH avanzado Fallecidos Tasa prevalencia 100 x 100, x 100,000 Tasa incidencia Componente VIH/Sida-ITS

15 Tasa de Incidencia Nicaragua, Incidencia VIH SILAIS SILAIS Componente VIH/Sida-ITS

16 Número de Personas 300 Nicaragua, VIH según Grupos Etareos = 84.04% (958) N = 1, Y + Grupos Etareos Componente VIH/Sida-ITS

17 Número 800 Nicaragua, Comportamiento VIH por Sexo M F Años Componente VIH/Sida-ITS

18 Componente VIH/Sida-ITS

19 Encuesta Centroamericana Hace más de un año se presentaron los resultados de la Encuesta Centroamericana de Vigilancia del Comportamiento sexual y Prevalencia de VIH e ITS en Poblaciones Vulnerables de Nicaragua.

20 Prevalencia de VIH en grupos específicos, Nicaragua Encuesta Centroamericana de Vigilancia del Comportamiento sexual y Prevalencia de VIH e ITS en Poblaciones Vulnerables de Nicaragua, 2010

21 Prevalencia de VIH y otras ITS en trabajadoras sexuales, Nicaragua Encuesta Centroamericana de Vigilancia del Comportamiento sexual y Prevalencia de VIH e ITS en Poblaciones Vulnerables de Nicaragua, 2010

22 Efecto del VIH/Sida en la expectativa de vida

23 Qué ha modificado la epidemia del VIH? LA TAR HA MODIFICADO SIGNIFICATIVAMENTE LA EPIDEMIA DEL VIH/SIDA

24 Efecto de la TAR en las infecciones oportunistas IO Incidencia/1000 Incidencia/1000 % reducción ptes. Año 1996 ptes. Año 1997 Toxoplasmosis P. carinii Candidiasis esofágica MAI CMV Cryptosporidium

25 Impacto de la TAR

26 Expectativa de vida en individuos con TAR en países desarrollados Tasa de mortalidad (por 1000 personas/año) Todos Entre 20 y 44 años ( ) 13.1 ( ) 12.4 ( ) 10.3 ( ) 10.0 ( ) 7.5 ( ) Años potenciales de vida perdidos antes de los 65 años (por 1000 personas/año) 12.0 ( ) 9.7 ( ) años Expectativa de Vida (años; ajustados) A los 20 años de edad A los 35 años de edad Porcentaje de sobrevida de años 36.1 (SE 0.60) 25.0 (SE 0.42) 75.5 % 41.2 (SE 0.52) 30.1 (SE 0.31) 79.5% Tasa de mortalidad es igual a muertes por 1000 personas/año (IC 95 %) 49.4 (SE 0.54) 37.3 (SE 0.37) 85.7 % 43.1 (SE 0.33) 31.2 (SE 0.21) 81.1% Lancet 2008; 372:

27 Número de personas con acceso a TAR y número de personas fallecidas por causas relacionadas a Sida en países de bajos y medianos ingresos WHO, Global Report, 2011

28 Cambio en las tazas de incidencia de infección por VIH, En 33 países la incidencia de VIH ha disminuido 25%, del , 22 en África sub Sahariana WHO Toward Universal Access 2010

29 Impacto de la TAR En 2008: El número de nuevas infecciones fue 30% menos que en El número de personas con VIH fue 20% mayor que en el año 2000 (prevalencia 3 veces mayor que en 1990). Del : Reducción de muertes por Sida del 10%.

30 Cambios en la sobrevida de las personas infectadas con VIH Modified from an original published by Lohse et al (2007) "Survival of persons with and without HIV infection in Denmark, "

31 Reducción de la transmisión del VIH con TAR Reducción del 53% en adultos En mujeres embarazadas < 2% de transmisión perinatal HAART and decreased HIV transmission. JID. 2004; 190

32 Reducción de costos de la TAR Infecciones oportunistas Gastos de hospitalización Cuidado de pacientes Se estima en 10, 000 dólares por paciente al año Stoll et al. Eur J Med Res. 2002; 7: Quinn et al. N Engl J Med. 2000; 342: Tovanabutra et al. J Acquir Immune Defic Syndr. 2002; 29:

33 9.6 millones de personas necesitan TAR en países de bajos y medianos ingresos, 2008 OMS, 2008

34 Número de personas recibiendo TAR en países de bajos y medianos ingresos, por región WHO, Global Report, 2011

35 Cobertura ARVs 2009 en AL 50% 100% 90% >80% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 37% 48% 49% 51% Guyana y Cuba 50-79% Argentina Brasil 20% 10% 0% Chile Costa Rica El Caribe America Latina El Salvador México LA MITAD de la gente que se estima necesita tratamiento no lo recibe. La mayoría no conoce el diagnostico.

36 Cobertura de TAR Cobertura estimada según ONUSIDA con rangos (UAR2010, gráfico de A Castro) Los 10 países que concentran el 90% de TAR País % pacientes Brasil 40.7 México 12.8 Argentina 9.0 Venezuela 6.8 Haití 5.5 Perú 3.1 Colombia* 3.4 Repúbilica Dominicana 2.9 Guatemala 2.2 Honduras 1.5 *Datos conflictivos, falta de sistema adecuado de vigilancia. Venezuela no proporcionó estimaciones

37 Países de bajos y medianos ingresos con niveles de cobertura de 50-69%, 70-79% y > 80%. Dic WHO, Global Report, 2011

38 Cobertura de TAR en Nicaragua

39 Cobertura de TAR en Nicaragua, Subregistro? 2.-Nuevos criterios de inicio de TAR (CD4+ 500)? 3.-Detección precoz? WHO, Global Report, 2011

40 Componente VIH/Sida-ITS

41 Número Nicaragua, Pruebas Rápidas VIH AÑOS Componente VIH/Sida-ITS

42 SILAIS Embarazos Esperados 2011 MINISTERIO DE SALUD. Pruebas VIH a mujeres embarazadas 2011 Variables Captación 2011 (Enero-Diciembre ) Atención Prenatal.- I Trimestre II Trimestre III Trimestre Total Cobertura % Pruebas Realizadas en APN 2011 % de Cobertura de Prueba en APN/Capataci % de Cobertura de Prueba en APN/EE 2011 Reactivas A1 y A2 positivas (acumulado) ones CPN Rio San Juan , RAAS , RAAN , Nueva segovia , Madriz , Esteli , Masaya , Granada , Rivas , Carazo , Chinandega , León , Managua , Jinotega , Matagalpa , Boaco , Chontales , Componente VIH/Sida-ITS

43 Acceso a prueba de VIH Hospital Primario Ciudad Sandino, 2010 Se envió solamente prueba al 65.% de las mujeres embarazadas. Solo el 13.5% de las mujeres embarazada que se le realizó la prueba recibieron su resultado. Dr. A. Calero, Dr. V. López. Tamizaje para VIH en embarazadas Hospital Primario Ciudad Sandino, 2010

44 Acceso a prueba de VIH Hospital de Jinotepe, 2008 Una de cada 3 embarazadas no recibieron información en su control prenatal sobre la importancia de la prueba de VIH. Solamente un 56% de las embarazadas se había realizado la prueba durante su control prenatal. Dr. B. Rueda, Dr. T. Calero y Dr. J. Rodríguez.Aceptabilidad de pruebas rápidas en Embarazadas. Hospital Santiago de Jinotepe, 2008

45 Desarrollo de ARVs DLV RAL ZDV ddi ddc d4t NVP 3TC ABC EFV TDF FTC 2008 ETV ITRAN SQR NFV LPV/r ATV ITRNN IP RTV APV FPV TPV DRV Inhibidores entrada IDV T-20 MVC Inhibidor integrasa 26 agentes antirretrovirales 2011 RPV

46 Fármacos antirretrovirales disponibles Nicaragua ITRAN ITRNN Inhibidores de proteasa Inhibidores de fusión Inhibidor de integrasa Inhibidores del CCR5 Zidovudina (AZT) Nevirapina (NVP) Saquinavir (SQV) Enfuvirtide (T20) Raltegravir (RAL) Maraviroc (MVC) Lamivudina (3TC) Efavirenz (EFV) Ritonavir (RTV) Didanosina (ddi) Delavirdina (DLV) Lopinavir (LPV) Abacavir (ABC) Etravirina (ETV) Atazanavir (ATV) Emtricitabina (FTC) Rilpivirina (RPV) Darunavir (DRV) Estavudina (d4t) Indinavir (IDV) Zalcitabina (ddc) Nelfinavir (NFV) NUCLEÓTIDO Fosamprenavir (FSV) Tenofovir (TDF) Tipranavir (TPV) Amprenavir (APV) Los fármacos marcados en blanco son los que se encuentran disponibles

47 Fármacos antirretrovirales disponibles Nicaragua ITRN/ITRNN (coformulaciones) AZT/3TC FTC/TDF AZT/3TC/ABC FTC/TDF/EFV ABC/3TC TDF/FTC/RPV IPs reforzados Lopinavir/ritonavir Atazanavir /ritonavir Saquinavir/ritonavir Darunavir/ritonavir Indinavir/ritonavir Fosamprenavir/ritonavir Amprenavir/ritonavir Tipranavir/ritonavir Los fármacos marcados en blanco son los que se encuentran disponibles

48 DHHS Guías 2012: Cuando iniciar? LA TAR ESTÁ INDICADA EN TODOS LOS INDIVIDUOS INFECTADOS Infección asintomática Recomendación Fuerza recomendación Conteo de cel CD4+ < 350 céls/mm 3 Iniciar TAR AI Conteo de cel CD céls/mm 3 Iniciar TAR AII Conteo de cel CD4+ > 500 céls/mm 3 Iniciar TAR BIII Condiciones clínicas que favorecen el inicio de la TAR independientemente del conteo de células CD4+ Historia de enfermedad definitoria de Sida Certeza de infecciones oportunistas agudas Embarazo NAVIH Coinfección con VHB cuando el tratamiento está indicado Disminución del conteo de CD4+ > 100 céls/mm 3 /año HIV-1 RNA > 100,000 copias/ml Parejas serodiscordantes DHHS Guidelines. 27 marzo, 2012.

49 Guías IAS-USA 2012: Cuando iniciar? Infección asintomática Recomendación Fuerza recomendación Conteo de cel CD céls/mm 3 Iniciar TAR AIa Conteo de cel CD4+ > 500 céls/mm 3 Iniciar TAR BIII Condiciones clínicas que favorecen el inicio de la TAR independientemente del conteo de células CD4+ Embarazo VHB cuando el tratamiento está indicado Hepatitis C (puede retardarse hasta tratar VHC si CD4+> 500 Edad > 60 años NAVIH Primoinfección AIa AIIa CIII BIIa AIIa BIII JAMA, Julio 25, 2012: 308:

50 Indicaciones para el inicio de la TAR en pacientes crónicamente infectados por VIH-1 CATEGORÍA CLÍNICA CD4+ CV PLASMÁTICA RECOMENDACIÓN INFECCIÓN AGUDA Cifra indistinta Cualquier valor No tratamiento > 350 < 100,000 copias/ml Diferir tratamiento. Vigilar C/3 meses INFECCIÓN CRÓNICA ASINTOMÁTICA > 350 >100,000 copias/ml Ofrecer tratamiento < 350 Caulquier valor Tratamiento INFECCIÓN CRÓNICA SINTOMÁTICA Cualquier valor Caulquier valor Tratamiento Recomendaciones del Programa Nacional de ITS-VIH/Sida, 2008

51 Lineamientos de la Asociación Nicaragüense de Infectología (ANI) cuándo iniciar TAR? SITUACIÓN INMUNOLÓGICA O CLÍNICA CD4 500/mm3 con CV > 100,000 copias/ml discutir con el paciente y considerar tratamiento Tratar: CD4+ <500/mm3 Tratar: Enfermedad clínica definitoria de SIDA Tratar: embarazadas, nefropatía asociada a VIH, trastorno neurocognitivo, linfoma Hodgkin, cáncer relacionado a VPH, coinfección con VHB, seropositivo en pareja discordante, adulto 55 años. Debe considerarse TAR en: infección aguda documentada con manifestaciones clínicas severas o de infección oportunista o CD4<350/mm3 a los 3 meses, enfermedades neoplásicas no relacionadas a VIH/SIDA, enfermedad autoinmune, alto riesgo para enfermedad cardiovascular, coinfección con VHC. Noviembre 2011

52 Esquema de tratamiento propuesto por ANI para pacientes sin tratamiento previo SITUACIÓN CLÍNICA PRIMERA ALTERNATIVA SEGUNDA ALTERNATIVA CD4>350 > 100,000 copias/ml TDF + FTC + EFV o NVP AZT + 3TC + EFV o NVP ABC + 3TC + ATV/r o LPV/r o SQV/r ddi + 3TC o FTC + ATV/r o LPV/r o SQV/r CD sin evidencia de enfermedad clínica avanzada TDF + FTC + EFV o NVP AZT + 3TC + EFV o NVP ABC +3TC + ATV/r o LPV/r o SQV/r ddi + 3TC o FTC + ATV/r o LPV/r o SQV/r CD4+ < 200 ó evidencia clínica de enfermedad avanzada TDF + FTC + LPV/r AZT + 3TC + LPV/r ABC +3TC + EFV o NVP ddi + 3TC + EFV o NVP ABC +3TC + SQV/r o ATV/r ddi + 3TC o FTC + SQV/r o ATV/r En caso de mujeres con potencial reproductivo AZT + 3TC + LPV/r AZT + 3TC + NVP o SQV/r o ATV/r Recomendaciones del Programa Nacional de ITS-VIH/Sida, 2008

53 Esquemas de primera línea Zidovudina (AZT) + Lamivudina (3TC) + Efevirenz (EFV). Zidovudina (AZT) + Lamivudina (3TC) + Nevirapina (NVP). Tenofovir (TDF) + Emtricitabina (FTC) + Efevirenz (EFV). Tenofovir (TDF) + Emtricitabina (FTC) + Lopinavir/Ritonavir (LPV/r). Zidovudina (AZT) + Lamivudina (3TC) + Lopinavir/Ritonavir (LPV/r). Recomendaciones del Programa Nacional de ITS-VIH/Sida, 2008

54 TAR en HRC, Managua Julio (52.5%) AZT /3TC + EFV 136 (16%) TDF / FTC + EFV 847 ptes en TAR Quant C, Moreira S - HRCG 89.5% 87 (10%) TDF /FTC + LPV / RTV 69 (8%) AZT / 3TC + LPN /RTV 23 (3%) FTC /TDF + ATV + RTV

55 No. Muestras RESULTADOS RESULTADOS DE MUESTRAS DE MUESTRAS ENVIADAS PARA POR GENOTIPIFICACION PAÍS PARA LA PRUEBA Y RESISTENCIA DE RESISTENCIA A A VIH-1 POR LOS ARV PAIS. PARA Nov.07/Jun.2010 VIH-1 Nov Junio Nicaragua: 25 pruebas de genotipaje /25, 64% muestras procesadas 11% 5% 11/16, 68% reportaron resistencia % % 15 % 8% Resistencia Probable Resistencia No hay evidencia de Resistencia No hubo amplificación (parcial y/o sin señal) No Procesada PANAMA NICARAGUA HONDURAS GUATEMALA EL SALVADOR COSTA RICA FUENTE: Area de Biologìa Molecular/LRR-VIH/SIDA C.A. Pendiente

56 Resistencia en PVS, HRCG Mayo 2011-Julio 2012 N50 45 (90%) EXPERIMENTADOS 3 NAIVES (6%) 2 (4%) 0 0 CON RESISTENCIA SIN RESISTENCIA Base de datos, Epidemiología

57 Situación del VIH en Hospital Roberto Calderón

58 Situación del VIH en el HEDRCG acumulados desde Total de PVS 1300 PVS en seguimiento 847 PVS en TAR 715 PVS con CD4+

59 CD4+ al ingreso en pacientes con VIH HRCG, (71%) (48%) (30%) PVS <350 <200 <100 Base de datos, Epidemiología

60 Infecciones oportunistas de PVS del HEDRCG, Enero-Agosto 2010 N= (22%) 38 (22%) 30 (17%) 26 (14%) 21 (12%) 19 (11%) 3 (2%) PCP vrs NAC Ix fungica profunda Tuberculosis pulmonar y extra Sd diarreico Toxoplasmosis cerebral Candidiasis CMV Fuente: Estadísticas del HEDRCG y Notificación obligatoria

61 Infecciones Oportunistas en PVS hospitalizados en el HEDRCG, Ene - Agosto 2010 N= (22%) 26 (15%) 23 (13%) 21 (12%) 20 (11%) 19 (10%) 17 (9%) 6 (3%) 3 (1%) 1 (0.5%) Fuente: Estadísticas del HEDRCG y Notificación obligatoria

62 Infecciones oportunistas acumuladas en PVS del HEDRCG N= (21%) 136 (19%) 132(18%) 112 (15%) 96 (13%) 53 (7%) 44 (6%)

63 Causas de mortalidad de PVS en HEDRCG Enero-Agosto 2010 N=41 11 (27%) 11 (27%) 8 (20%) 6 (14%) 3 (7%) 1 (2%) 1 (2%) 1 (2%) PCP vrs NAC Histoplasmosis diseminada Meningitis por criptococo TB y NAC Sd diarreico, choque hipovolémico, new TB Pulmonar TB diseminada Muerte súbita Fuente: Notificación obligatoria e Informe mensual al MINSA

64 Mortalidad de PVS del HEDRCG, 2010, N = 41 MUERTES HOSPITALARIAS FALLECIDOS EN TAR N:12 (29%) 9(22%) 8(20%) 3(7%) 5(12%) 1(2%) 1(2%) 6(15%) 3(7%) 2(5%) 1(2%) 1(2%) 1(2%) 2(5%) 0 6(15%) 4(10%) ENERO FEBRERO MARZO ABRIL MAYO JUNIO JULIO AGOSTO Fuente: Notificación obligatoria e Informe mensual al programa

65 Cuál es la mortalidad de las personas con VIH y/o Sida en el HEDRCG del 2000 al 2010? Mortalidad de las PVS atendidas en el HEDRCG del año 2000 al % 30% 6% 15% 18% Fuente: Estadísticas del HEDRCG

66 Muertes Hospitalarias y Fármacos en desabasto MUERTES HOSPITALARIAS Fármacos en desabasto por mes ENERO FEBRERO MARZO ABRIL MAYO JUNIO JULIO AGOSTO Fuente: Estadísticas del HEDRCG e informes ATM y Farmacia

67 Tasa de retención de TAR a los 12, 24 y 60 meses en países seleccionados WHO, Global Report, 2011

68 Resultados de IAT Resumen de resultados de 4 centros de Nicaragua, 2009 Indicadores Alerta Temprana (IAT) Periodo de monitoreo (ej. año) meta (%) Numero de centros que alcanzan la meta (% del total de centros evaluados) IAT 1 Prescripción 12 meses 12/12 (100%) 4/4 (100%) IAT 2 Consejería No aplica No aplica No aplica IAT 3 Abandono 12 meses 20% 0% IAT 4 Inasistencia a citas 12 meses 20% 0% IAT 5 Permanencia 12 meses 70% 0% IAT 6 Retiro puntual TAR 12 meses 90% 0% IAT 7 Continuidad suministro 12 meses 0% 19% IAT 8 Carga viral 12 meses 70% Fuente: Componente Nacional ITS- VIH/Sida

69 Conclusiones La TAR ha cambiado la epidemiología del VIH en el mundo. Aunque en Nicaragua ha mejorado relativamente la situación de los pacientes con VIH, estamos lejos de alcanzar los estándares internacionales. Poco probable que las intervenciones de forma aisladas sean efectivas, de manera que se debe implementar la combinación y uso simultáneo de todas las intervenciones posibles.

70 Muchas gracias

71 Nicaragua, Personas en TAR Año número Años Fuente: Componente VIH/Sida-ITS

72 Simplificación de la terapia : d4t/3tc/idv 10 tab, TID 1998: ZDV/3TC/EFZ 5 tab, BID 2002: ZDV/3TC/EFV 3 tab, BID 2004: TVD or EPZ /EFV 2 tab, QD 2006: ATRIPLA 1 tab, QD

73 Simplificación de la TAR Atripla

74 Causas de mortalidad de PVS en HEDRCG Enero-Agosto 2010 N=41 11 (27%) 11 (27%) 8 (20%) 6 (14%) 3 (7%) 1 (2%) 1 (2%) 1 (2%) PCP vrs NAC Histoplasmosis diseminada Meningitis por criptococo TB y NAC Sd diarreico, choque hipovolémico, new TB Pulmonar TB diseminada Muerte súbita Fuente: Notificación obligatoria e Informe mensual al MINSA

75 Número de personas viviendo con VIH en América Latina, WHO, Global Report, 2011

76 Número de muertes por causas relacionadas a SIDA en América Latina, WHO, Global Report, 2011

77 Número de nuevas infecciones por VIH en el norte de África, WHO, Global Report, 2011

78 Número de muertes por causas relacionadas a SIDA en el norte de África, WHO, Global Report, 2011