Hepatitis B y Embarazo. Dra. Ana Johanna Samayoa Bran

Transcripción

1 Hepatitis B y Embarazo Dra. Ana Johanna Samayoa Bran

2 Generalidades Virus ADN de doble cadena Familia Hepadnaviridae Es 100 veces más infeccioso que el virus del VIH Guia de diagnostico y tratamiento de las hepatitis virales, Clinica de Enfermedades Infecciosas hospital Roosevelt

3 Generalidades Permanece hasta 1 semana en sangre seca Documentada en superficies Puede presentar cuadro agudo y crónico Guia de diagnostico y tratamiento de las hepatitis virales, Clinica de Enfermedades Infecciosas hospital Roosevelt

4 Epidemiología Problema a nivel mundial Se reportan millones de portadores crónicos en el mundo. Responsable de 500,000 a 700,000 muertes anuales por cirrosis hepática y hepatocarcinoma Guia de diagnostico y tratamiento de las hepatitis virales, Clinica de Enfermedades Infecciosas hospital Roosevelt

5

6 Epidemiología en Guatemala Año 1990: HBsAg: Reclutas del Ejercito (934): 2% Prenatal HR y H Quetzaltenango 0% Clínica de ITS en Guatemala 5.5% Politransfundidos (200) 4% (Arriba de 4 transfusiones: 30%) Policía Nacional (302) 2%

7 Epidemiología en Guatemala : Donadores de Sangre HR (5794): 0.4% Médicos y estudiantes HR (250): 0.8% (Médicos con >10 años: 12%) Pacientes de Urgencias HR (500) 1.0% Reclutas del Ejercito (904) 1.8% Pacientes VIH.SIDA HR (100) 3% Enfermeras HR (230) 0.7% Clinica de Enfermedades Infecciosas. Hospital Roosevelt.

8 Poblaciones con Alta Prevalencia Años 80: Estudios de La Espinilla en Zacapa. Alerta: Hepatocarcinoma en perso nas jóvenes. Años 90: Área de Suchitepequez: Casos de hepatocarcinoma en niños pequeños y adolescentes. Tasa de portadores de HBsAg en una población de 31o habitantes en 1995: 12%.

9 Vías de Trasmisión

10 Transmisión Vertical La transmisión vertical del VHB ocurre principalmente en el período perinatal, por exposición a secreciones cervico vaginales y sangre materna. Puede existir también transmisión intrauterina por paso trans placentario o bien por contacto con sangre materna en caso de procedimiento invasivo. Advisory Commite on Inmunization Practices ( AICP)

11 Transmisión Vertical 95% transmisión perinatal 5% Intrauterina Principalmente en el último trimestre del embarazo Guia de diagnostico de tratamiento de hepatitits virales. Clinica de enfermedades Infecciossas Hospital Roosevelt

12 Transmisión Vertical Marcadores Maternos % de transmisión HBsAg (+) + HBeAg ( +) 90% HBsAg ( +) + HbeAg ( -) 10% Gui de diagnostico de tratamiento de hepatitits virales. Clinica de enfermedades Infecciossas Hospital Roosevelt

13 Evaluación de la Embarazada A. Realizar detección de HBsAg en toda gestante en el inicio del Control Prenatal. B. En el momento del parto a toda gestante que no tenga la prueba durante el embarazo, con alto riesgo de VHB: Advissory Commmite on Inmunization Practices ( AICP)

14 Evaluación de la Embarazada B.1 Usuarias de drogas parenterales. B.2 Más de 1 pareja en los últimos 6 meses. B.3 Gestantes con parejas HBsAg + B.4 Pacientes que cursen o esten en tratamiento para una ITS. Advisory Commite on Inmunization Practices ( AICP)

15 Seguimiento HBeAg DNA VHB ( valoración de replicación viral) Transaminasas, pruebas de coagulación ( Valoración de citolisis y función hepática) Control de pruebas en el último trimestre del embarazo. Realizar el estudio para descartar ITS concomitantes que puedan incrementar el riesgo de transmisión vertical. Hepatitis B and pregnacy, Hanna Lee, Ana SF, Folk

16 Seguimiento Solicitar serología para VHC Valorar el estado serológico de la pareja. Pareja HBsAg ( - ) y no esta inmunizado, recomendar vacunación. Hepatitis B and pregnacy, Hanna Lee, Ana SF, Folk

17 Seguimiento Control serológico de hijos anteriores de la paciente. Recomendar vacunación completa en hijos no infectados sin títulos protectores. Hepatitis B and pregnacy, Hanna Lee, Ana SF, Folk

18 Prevención de la Transmisión vertical Profilaxis activa - pasiva

19 Profilaxis Pasiva - Activa La medida más establecida para la prevención de la transmisión vertical de la VHB es la inmunización pasiva-activa neonatal que consiste en: - Inmunoglobulina específica contra VHB(HBIG): 100UI(0.5ml) antes de las 12 horas de vida + - Vacuna VHB con administración de 1ª dosis antes de las 12h de vida. Hospital Clinic de Barcelona Protocolo hepatitis virales cronicas y gestacion

20 Profilaxis Pasiva - Activa Deben completarse las 3 dosis de la vacuna, adaptado al calendario de vacunas sistemáticas (pauta 0-1/2-6 meses). La eficacia de estas medidas es de un 85-95%. Hospital Clinic Barcelona Protocolo hepatitis virales cronica y gestación

21

22 Fallos en las Profilaxis a. Transmisión intraútero (mayor riesgo si HBeAg+ o DNA VHB elevado) b. No cumplimiento de las pautas de HBIG + vacuna c. No generación de títulos de HBsAc Hospital Clinic Barcelona Protocolo hepatitis virales cronica y gestación

23 Vacunación en la embarazada Mujer embarazada seronegativa HBsAg ( - ) puede recibir la vacuna con seguridad durante el embarazo. No se ha demostrado efectos secundarios en el feto. Si paciente es HBsAg ( + ), se recomienda determinación de HBeAg y de carga viral, ya que su presencia aumenta la TV de 20% a un 90%. Hospital Clinic Barcelona Protocolo hepatitis virales cronica y gestación

24 TRATAMIENTO

25 Tratamiento durante la gestación En fase inmuno-activa ( carga viral elevada y alteración de las transaminasas, sea HbeAg positivo o negativo) Con complicaciones clínicas por fibrosis o cirrosis hepática. Con riesgo de reactivación del HHB por tratamiento inmunosupresor Hepatitis B and Pregnacy hanna Lee, Ana SF, folk. Guía de diagn sotico y tratamiento de las hepatitis virales clínica de enfermedades infecciosas, hospital Roosevelt

26 Paciente que se encontraba ya en tratamiento Si la paciente se encuentra en tratamiento antiviral durante la gestación. Se recomienda continua el tratamiento pudiendo ser modificado a pautas seguras en el embarazo. Lamivudina, tenofovir o telbivudina. Hepatitis B and Pregnacy hanna Lee, Ana SF, folk. Guía de diagn sotico y tratamiento de las hepatitis virales clínica de enfermedades infecciosas, hospital Roosevelt

27 Lamivudina 3TC El fármaco antiviral con mayor experiencia es la lamivudina o 3TC 3TC A pesar de considerarse un fármaco categoría C por la FDA. 3TC Se considera un fármaco seguro en el embarazo, por la amplia experiencia de uso en embarazadas VIH+. Hepatitis B and Pregnacy hanna Lee, Ana SF, folk. Guía de diagn sotico y tratamiento de las hepatitis virales clínica de enfermedades infecciosas, hospital Roosevelt

28 Inconvenientes de la lamivudina 3TC Aparecimiento de resistencia ( a partir del 6to mes de tratamiento) 3TC Reagudización de la infección ( aumento de transaminasas) 3TC Después de la suspensión del tratamiento. Hepatitis B and Pregnacy hanna Lee, Ana SF, folk. Guía de diagn sotico y tratamiento de las hepatitis virales clínica de enfermedades infecciosas, hospital Roosevelt

29 Tenofovir TDF Inhibidor nucleótido de la reversa transcriptasa. TDF Considerado seguro durante el embarazo. Categoría B según la FDA. TDF No se han descrito resistencias al tenofovir. Hepatitis B and Pregnacy hanna Lee, Ana SF, folk. Guía de diagn sotico y tratamiento de las hepatitis virales clínica de enfermedades infecciosas, hospital Roosevelt

30 Tratamiento Antiviral Materno con el único Objetivo de Prevenir la Transmisión Vertical Hijo previo infectado en embarazada con carga viral positiva. Carga viral de VHB >10 7 U/ml. El inicio de la terapia se deberá consensuar con la paciente riesgos y beneficios Hepatitis B and Pregnacy hanna Lee, Ana SF, folk. Guía de diagn sotico y tratamiento de las hepatitis virales clínica de enfermedades infecciosas, hospital Roosevelt

31 Tratamiento Antiviral Materno con el único Objetivo de Prevenir la Transmisión Vertical El fármaco antiviral de elección tenofovir, mayor eficacia y menos resistencias Inicio de tratamiento antiviral a las 28 semanas y mínimo 4 meses posparto Control de CV, HBeAg, transaminasas al momento del parto Hepatitis B and Pregnacy hanna Lee, Ana SF, folk. Guía de diagn sotico y tratamiento de las hepatitis virales clínica de enfermedades infecciosas, hospital Roosevelt

32 Tratamiento Antiviral Materno con el único Objetivo de Prevenir la Transmisión Vertical Evidencia controvertida del uso de inmunoglobulina antihbm en el tercer trimestre A todos los casos se deberá aplicar las medidas de prevención neonatal establecidas Hepatitis B and Pregnacy hanna Lee, Ana SF, folk. Guía de diagn sotico y tratamiento de las hepatitis virales clínica de enfermedades infecciosas, hospital Roosevelt

33 Conductas durante el parto Todas la embarazadas en tratamiento o en las que no se disponga del perfil de actividad En el tercer trimestre, solicitar: HBeAg Carga viral No efecto adicional de la cesárea. de fallo a inmunoprofilaxis Hepatitis B and Pregnacy Hanna Lee, Ana SF, Folk

34 Conductas durante el parto Evitar procesimientos invasivos ( monitorización de la FCF invasiva) Están contraindicados en casos de infección HBeAg positivo o DNA VHB detectable. En casos HBeAg negativo o DNA VHB indetectable, valor riesgo beneficio Hepatitis B and Pregnacy Hanna Lee, Ana SF, Folk

35 Lactancia A pesar de la presencia del VHB en la leche materna No se ha demostrado el riesgo de transmisión vertical Sea mayor en casos de lactancia materna respecto a lactancia artificial Hepatitis B and Pregnacy hanna Lee, Ana SF, folk. Guía de diagn sotico y tratamiento de las hepatitis virales clínica de enfermedades infecciosas, hospital Roosevelt

36 Lactancia Siempre que se apliquen correctamente Las pautas de inmunización pasiva - activa La infección por VHB no contraindica la lactancia materna. Hepatitis B and Pregnacy hanna Lee, Ana SF, folk. Guía de diagn sotico y tratamiento de las hepatitis virales clínica de enfermedades infecciosas, hospital Roosevelt

37 Pos- parto Por los cambios inmunológicos y hormonales después del embarazo existe un aumento en el riesgo de reagudización de cuadro de hepatitis B en los primeros meses pos parto. La paciente en terapia antiviral deberá tener seguimiento cercano con el especialista. Las pacientes en prevención de la transmisión vertical deberán continuar el tratamiento por 4 meses pos parto para disminuir el riesgo de rebote al suspender el tratamiento. Hospital Clinic Barcelona Protocolo hepatitis virales cronica y gestación

38 Concejo Pre concepcional Si la paciente esta en tratamiento antiviral No se recomienda la suspensión por deseo gestacional Ni una vez que quede embarazada Hospital Clinic Barcelona Protocolo hepatitis virales cronica y gestación

39 Concejo Pre concepcional Se recomienda el cambio a pautas seguras en el embarazo Lamivudina Tenofovir En casos de insuficiencia hepática avanzada p cirrosis no se aconseja el planear un embarazo Hospital Clinic Barcelona Protocolo hepatitis virales cronica y gestación

40 Progresión de la Enfermedad Hepática en pacientes embarazadas

41 Progresión de la Enfermedad hepática en pacientes embarazadas Los cambios inmunológicos, metabólicos y hemodinámicos que ocurren durante el embarazo. Tienen la capacidad de enmascarar enfermedades hepáticas o bien crear confusión en la progresión de la enfermedad En especial con el descenso de la albúmina sérica y el hematocrito, el incremento de la fosfatasa alcalina y la alfa feto proteína Hepatitis B amd Pregnacy Hanna Lee, Ana SF, folk.

42 Progresión de la Enfermedad hepática en pacientes embarazadas Confusión clínica con signos y sintomas Eritema palmar, telagiectasias Edema de extremidades inferiores Hepatitis B amd Pregnacy Hanna Lee, Ana SF, folk.

43 Pacientes embarazadas con cirrosis Pacientes con cuadro de cirrosis tienen un alto riesgo de complicaciones materno - fetales Restricción del crecimiento intrauterino, infecciones intrauterinas Parto pre-término, muerte intrauterina. Hepatitis B amd Pregnacy Hanna Lee, Ana SF, folk.

44 Pacientes embarazadas con cirrosis Riesgo de sangrado de varices Principalmente en el tercer trimestre o durante el parto Por aumento de la presión intraabdominal y por expansión de volumen plasmático Hepatitis B amd Pregnacy Hanna Lee, Ana SF, folk.

45 Pacientes embarazadas con cirrosis El manejo de las pacientes embarazadas con cirrosis no difiere de las pacientes no embarazadas Realizar la evaluación estándar de varices Realización de endoscopia, colocación de bandas o escleroterapia. Hepatitis B amd Pregnacy Hanna Lee, Ana SF, folk.

46 Uso de betabloqueadores Se asocia a un pequeño aumento del riesgo de restricción del crecimiento intrauterino Bradicardia fetal, hipoglicemia neonatal, depresión respiratoria. Uso de ocreotide, se incrementa el riesgo de isquemia uterina Hepatitis B amd Pregnacy Hanna Lee, Ana SF, folk.

47 G R A C I A S