RECIEN NACIDO HIJO DE MADRE HBsAg. CURSO DE ACTUALIZACION EN ATENCION MATERNO INFANTIL Dr. Julio W. Juárez Noviembre 2013

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Josefa Vidal Rey
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1 RECIEN NACIDO HIJO DE MADRE HBsAg CURSO DE ACTUALIZACION EN ATENCION MATERNO INFANTIL Dr. Julio W. Juárez Noviembre 2013

2 HEPATITIS B:

3 Marcadores Hepatitis B: HBsAg HBeAg Anti Core IgG Infección aguda Anti Core IgM Portador Crónico Anti HBs Hepatitis Crónica Anti HBe Enfermedad resuelta DNA viral Transaminasas (estos últimos diferencian entre portador crónico inactivo y hepatitis crónica

4 TRANSMISION VERTICAL La transmisión puede ocurrir in útero solo en un 2-10% asociada con niveles de ADN > 100,00cp y mas al final de la gestación En el parto la transmisión es el 90% La transmisión en general es del 70-90% en madre con HBsAg + y HBeAg+, y 5-30% si solo HBsAg+.

5 TRANSMISION VERTICAL Micro roturas en la placenta y al contacto del niño con secreciones y sangre. Evitar monitoreo invasivo y situaciones que interrumpan la barrera placentaria Es mayor en caso de infección aguda en la madre

6 En la gestación la placenta impide el paso de virus completo y HBsAg HBeAg, puede pasar aislado, y detectarse en 2/3 de los RN, y si el niño no esta infectado desaparece entre 6 a 12m (no usar para DX) En niños infectados el HBeAg es el causante de alta tasa de cronicidad/inmunotolerancia

7 Estrategia de Inmunización para eliminar la transmisión de HB Vacunación universal a todos los RN Prevención de la TMH tamizando a toda embarazada, e inmunoprofilaxis de infantes H/madre positiva o desconocida Vacunación de rutina en niños, adolescentes y adultos en riesgo no vacunados previamente MMWR; A Comprehensive Immunization Strategy to Eliminate Transmission of Hepatitis B Virus Infection in the United States. CDC ACIP

8 Vacuna de hepatitis B Composición: recombinante Eficacia: 95% (rango %) Duración inmunidad: 20 años o mas Esquema: tres dosis Refuerzos: no recomendados de rutina en la población general Efectos adversos: malestar, dolor local, fiebre, sistémicos raro

9 Formulaciones y protección por edad y numero de dosis: Recombivax HB (Merck): 5 mcg/0.5 ml (pediátrica)-10 mcg/1 ml (adulto) -40 mcg/1 ml (diálisis) Engerix-B (GSK) 10 mcg/0.5 ml (pediátrica) -20 mcg/1 ml (adulto) Vacunas en combinación no usar <6 semanas

10 MEDIDAS PROFILACTICAS Tamizaje a la embarazada Vacunar a todos los recién nacidos Madre desconocida: antes de 12 horas, si PAN < 2000 grs también HBIG Madre +: Vacuna Engerix o Recombivax + HBIG 0.5 ml IM en sitios distintos, primeras 12 hrs máximo 7 días (niño a termino) para HBIG, evitan la transmisión en un 95%

11 Medidas de prevención: Vacuna sin HBIG promedio 80 % de eficacia aun si madre HBeAg + Niño a termino: 3 dosis de vacuna <12h, 1-2m, 6m; si se usa vacuna en combinación; <12h; 2, 4, 6m (Pediarix) o 12-15m (Comvax) Si la madre es negativa se puede colocar la primera dosis en el momento del egreso

12 Niño < 2000grs: 4 dosis <12h, 1, 2-3, 6 meses; si se usa vacuna de HB en combinación; 2, 4, 6 meses (Pediarix DTaP-HB-IPV) o 2, 4, meses (Comvax HIB-HB) Si madre negativa colocar la primera dosis hasta el mes de vida; la respuesta es menor en <1m, pero comparable al niño a termino al mes

13 Medidas de prevención: La lactancia materna no esta contraindicada siempre y cuando el niño este recibiendo la vacuna y precaución si la madre toma antivirales orales Precaución si los pezones de la madre se encuentran agrietados y sangrantes y/o si el recién nacido presenta lesiones orales activas

14 Porque tamizar: Se han reportado casos de hepatitis fulminante en hijos de madre HBe que solo recibieron la vacuna y no IG El HBeAg induce inmunotolerancia en el RN, al estar ausente, el niño infectado, monta una respuesta hacia los hepatocitos infectados Riesgo de portador crónico >90%

15 Riesgo de portador crónico según la edad de infección

16 Otras medidas: Antivirales orales (Tenofovir, Telbivudina, Lamivudina) a la embarazada en el ultimo trimestre si CV es > 2,000 UI CSTP solo si la profilaxis no es posible y la madre presenta CV alta Evitar procedimientos invasivos durante el parto Vacunación de la embarazada con conductas de riesgo

17 Fallo en la profilaxis: Cargas virales > 20 millones UI/ml en la madre. Infección in útero Mutaciones de escape en el virus hacia la vacuna e IG en el gen S Niños inmunocomprometidos por defectos congénitos o adquiridos (VIH).

18 SEGUIMIENTO DEL NIÑO Realizar HBsAg + Anti HBs a los 9-15 meses de vida Si HBsAg y Anti HBs > 10mUI/ml se puede descargar al lactante Si HBsAg y Anti HBs < 10 colocar otra serie de 3 vacunas y repetir marcadores 1-3 meses después de la ultima dosis Si HBsAg + valorar como infectado Los niños infectados son asintomáticos

19 Tamizaje al núcleo familiar Hacer HBsAg a todos los contactos domiciliarios de la paciente detectada especialmente niños Si tienen vacuna se recomienda realizar anti HBs y valorar el estado inmunológico Si no tienen vacuna se debe proceder a colocarla y hacer anti HBs por riesgo transmisión horizontal

20 Coinfección VIH-HB: La positividad solo del anti-hbc en ocasiones puede significar una infección por VHB oculta, escenario mas frecuente en madre VIH Incluir TDF-FTC o 3TC dentro del TAR de la madre

21 Caso Clínico: Usted es llamado a labor y partos a recibir a un RN de sexo masculino de 36 S EG x B, PAN 1850 grs. Se le informa que la madre fue positiva para HBsAg en el tamizaje realizado en la emergencia de maternidad. La paciente tiene antecedente de uso de drogas y alcohol durante el embarazo. El RN por lo demás no presenta complicaciones.

22 Cual va a ser el manejo de RN en el paritorio? (1 ò mas) a) Realizar una prueba de HBsAg para ver si esta infectado b) Colocar vacuna de HBV c) Colocar Inmunoglobulina d) La vacuna e IG están contraindicadas por el peso del RN e) Iniciar lamivudina como profilaxis

23 Cual es parte de su seguimiento? a) Terminar esquema de vacunas 1, 2-3, 6 meses b) Terminar esquema 1-2m, y 6m c) Hacer HBsAg + Anti HBS a los 9 meses d) Hacer Carga Viral al mes de vida e) Hacer HBeAg y Anti HBe a los 6 meses f) Contraindicar la L/M

24 Referencias: 1. Management of chronic hepatitis B: Consensus guidelines Can J Gastroenterol June; 21(Suppl C): 5C 24C. 2. Actualización en el Manejo de la Hepatitis B. Zapata Rodrigo. Universidad De Chile. Marzo Long-Term Outcome in Children with Chronic Hepatitis B. A 24- Year Observation Period. Clinical Infectious Diseases 2007; 45: Treatment of special populations with chronic hepatitis B infection. Expert Rev. Gastroenterol. Hepatol. 5(3), (2011). 5. Management of Chronic Hepatitis B in Children. Uzma Shah. Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition 48: Treatment of Children With Chronic Hepatitis B Virus Infection in the United States: Patient Selection and Therapeutic Options. Maureen M. Jonas. Hepatology, Vol. 52, No. 6, 2010.

25 1. Hepatitis en Pediatría. Cornberg M, et al. J Viral Hepat. 2008;15: Breastfeeding does not pose any additional risk o immunoprophylaxis failure on infants of HBV carrier mothers. Int J Clin Pract Mar;57(2): Reed Book. American Academy of Pediatrics (AAP) Committee on Infectious Diseases. January Elective caesarean section versus vaginal delivery for preventing mother to child transmission of hepatitis B virus a systematic review 29. Yang J, et al. Virology Journal 2008, 5: AASLD Practice Guidelines Chronic Hepatitis B: Update Natural history of hepatitis B virus infection: pediatric perspectiva. Yen- Hsuan Ni J Gastroenterol (2011) 46:1 8J Gastroenterol (2011) 46:1 8.

26 1. Prevention of perinatal acquisition of hepatitis B virus carriage using vaccine: preliminary report of a randomized, double-blind placebo-controlled and comparative trial Lorekha S. Et Al. Vaccine Nov 1;20(31-32): A Comprehensive Immunization Strategy to Eliminate Transmission of Hepatitis B Virus Infection in the United States. MMWR, CDC ACIP 2005

27 FIN

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