Debemos Tratar la Hepatitis Crónica B en el Paciente Inmunotolerantey en el Portador Inactivo?

Transcripción

1 Debemos Tratar la Hepatitis Crónica B en el Paciente Inmunotolerantey en el Portador Inactivo? X Curso Avances en Infección por VIH y Hepatitis Virales A Coruña, 6 de Febrero de 2016 Berta Pernas Souto Grupo de Virología Clínica. INIBIC Servicio Medicina Interna. CHUAC

2 Historia Natural Riesgo de Cirrosis / Hepatocarcinoma(HCC) Manejo Evaluación de Fibrosis Indicaciones de Tratamiento Poblaciones Especiales Elevado Riesgo de Transmisión Embarazo VIH Inmunosupresión

3 Historia Natural 400 millones en el mundo Riesgo de cronicidad: 90% perinatal 30% adquirida 1-5 años <5% adultos inmunocompetentes Supervivencia a 5 años: 80-86% cirrosis compensada 14-35% cirrosis descompensada Fattovich et al. J Hepatol 2008;48: Buti et al. Gastroenterol Hepatol 2012;35: Gish et al. Antiviral Res 2015;121: Riveiro- Barciela et al. Gastroenterol Hepatol 2015;38:31-39.

4 Historia Natural Fase Evolutiva Características Analíticas Histología Hepática Tolerancia Inmune HBeAg positivo Lesiones mínimas ADN-VHB muy elevado ( UI/mL) Hígado normal ALT normal o poco elevada Portador inactivo HBeAg negativo y anti-hbe positivo Hígado normal AND-VHB bajo (< 2000 UI/mL) o indetectable Cambios mínimos ALT persistentemente normal Fibrosis residual Cirrosis inactiva Fattovich et al. J Hepatol 2008;48: Papatheodoridis et al. Lancet Infect Dis 2008;8: Buti et al. Gastroenterol Hepatol 2012;35: Gish et al. Antiviral Res 2015;121: Papatheodoridis et al. Liver Int 2016;36:93-99.

5 Objetivos del Tratamiento No curativo Calidad de vida Supervivencia Evitar progresión Cirrosis/HCC Costes Efectos Adversos Resistencias

6 Riesgo Fibrosis / HCC H Huesped Virus Ambiente / Comorbilidad Cirrosis/ HCC > 40 años Varón Inmunosupresión ADN-HBV(> 2000 UI/mL) ALT elevada Seroconversión HBeAg tardía Hepatitis B Crónica HBeAg negativo Genotipo C Infecciones concomitantes (VIH, VHC, VHD) Ingesta etílica importante Sd metabólico (obesidad, diabetes) Sd Metabólico en Portadores Inactivos Mena et al. J Gastroenterol Hepatol 2014; 29: AASLD guidelines Hepatology 2016;63:261-83

7 Riesgo de Fibrosis / Cirrosis Kumaret al. Gastroenterology 2008;134:

8 IMMUNOTOLERANTE Riesgo Fibrosis / Cirrosis Independiente de los niveles ALT, genotipo y status HBeAg Chen et al. JAMA 2006;295: Iloetge et al. Gastroenterology 2006;130:

9 Portador Inactivo Author(date) Riesgo de Fibrosis / Cirrosis Geographic area No. patients Follow-up (years) HCC incidence Liver-related mortality incidence Tong and Trieu(2013) USA Chen et al (2010) Taiwan Zacharakis et al (2008) Greece Martinot-Peignoux et al (2002) France % Reactivaciones Chu et al. Am J Gastroenterol 2009;104: Papatheodoridiset al. J Hepatol 2012;57: Pita et al. GE Port J Gastroenterol 2014;21: AASLD guidelines Hepatology 2016;63:261-83

10 Indicaciones de Tratamiento Niveles ALT Niveles DNA Fibrosis 30 mg/dl 19 mg/dl No se recomienda el tratamiento en pacientes inmunotolerantes ni en el portador inactivo EASL guidelines J Hepatol 2012;57: AASLD guidelines Hepatology 2016;63:

11 Seguimiento ALT ADN-VHB Portador Inactivo 6 meses 12 meses Hepatitis crónica HBeAg negativo 3 meses durante 3 años 6 meses durante 3 años 6 meses 12 meses Inmunotolerante 3-6 meses 3-6 meses HBsAg< 1000 IU/mL DNA-HBV < 2000 IU/mL Prediction n= 209 Sensitivity(%) 91.1 Especificity(%) 95.4 Positive predictive value(%) 87.9 Negative predictive value(%) 96.7 Diagnostic acuracy(%) 94.3 Brunetto et al. Gastroenterology 2010;139: Planas et al. Gastroenterol Hepatol 2014;37:1-4. Suarez et al. Gastroenterol Hepatol 2014;37:5-7.

12 ALT > ULN and/or clinical signs of advanced disease Inmunotolerante ALT monthlyfor 3 months PersistentlyALT ULN & HBV DNA > IU/mL Liver biopsy and/or Non-invasive assesment of fibrosis and/or treatment Age> < 30 years Treatment Liver biopsy and/or Non- Invasive assessment of fibrosis Monitoring (ALT, HBeAg, HBV-DNA) Vlachogiannakos et al. Liver Int 2016;36:93-9. Moderate lesions Minimal-mild lesions

13 Portador Inactivo ALT every3-4 moforoneyear+ serumhbv DNA determination ALT > ULN and/orhbv DNA > IU/mL PersistentlyALT < ULN and HBV DNA IU/mL PersistentlyALT < ULN and HBV DNA < 2000 IU/mL Liver Biopsy ALT every3-4 mo HBV DNA everyyear TE every year ALT every6 mo ALT > ULN and/or HBV DNA > IU/mLand/or Liverstiffness> 9 kpa Papatheodoridis et al. J Hepatol 2012;57:

14 Indicaciones de Tratamiento AASLD recommends against antiviral therapy for adults with immune-tolerant CHB. (moderate evidence, strong recommendation) AASLD suggest antiviral therapy in the select group of adults > 40 years with normal ALT and elevated HBV DNA ( IU/mL) and liver biopsy showing significant necroinflammation or fibrosis. (very low evidence, recommendation: conditional) AASLD suggest that adults with compensated cirrosis and low levels of viremia (< 2000 IU/mL) be treeated with antiviral therapy to reduce the risk of decompensation, regardless of ALT level. (very low evidence, recommendation: conditional) Immunotolerant patients: Consider liver biopsy or even therapy in such patients over 30 years of age and/or family history of HCC or cirrhosis(b1). Inactive carrier: Follow-up for life. Evaluation of the severity of fibrosis by a non-invasive method, such as Fibroscan, mighy be useful in such cases (C2). EASL guidelines J Hepatol 2012;57: AASLD guidelines Hepatology 2016;63:

15 Tratamiento Vlachogiannakos et al. Liver Int 2016;36:93-9.

16 Poblaciones Especiales

17 Embarazo Inmunotolerante: Riesgo Transmisión Perinatal Lamivudina, Telviduvina, Tenofovir Inicio en 3º trimestre Immunoglobulina y Vacunación al bebé EASL guidelinesj Hepatol2012; AASLD guidelines Hepatology 2016;63: Vlachogiannakos et al. Liver Int 2016;36:93-9.

18 Infección VIH

19 Tratamiento Inmunosupresor Conocimiento recomendacionesprevención reactivación VHB Global N = 523 Hematología N = 131 Oncología N = 125 Digestivo N = % 79.4% 55.7% 88.1% Solicita HBsAg 65.5% 81.7% 14.5% 89.1% Solicita anti-hbc 65.4% 83.6% 16.9% 85.3% Solicita carga vírica 14.1% 18% 4% 17.3% García-Bengoechea et al. Med Clin 2012;139:

20 Tratamiento Inmunosupresor Tipo Tratamiento Patrón Serológico Riesgo Final Sexo masculino Edad joven Linfoma Cáncer de mama Factores de Riesgo HBsAg positivo HBeAg positivo DNA VHB detectable Anti-HBs < 10 UI/mL Tratamiento Inmunosupresor previo Rituximab Corticoesteroides Antraciclinas Enfermedad injerto contra huesped Buti et al. Gastroenterol Hepatol 2012;35: Riveiro-Barciela et al. Gastroenterol Hepatol 2015;38:31-39

21 Tratamiento Inmunosupresor Estado Previo a Inmunosupresión Reactivación HBsAg+/ Anti-HBc+ /DNA VHB + Aumento de los niveles de DNAVHB HBsAg+/ Anti-HBc+/ DNA VHB - HBsAg-/ AntiHBc+ Detección de DNA VHB Seroconversión: HBsAg+ DNA VHB + en ausenciade HBsAg Riveiro-Barciela et al. Gastroenterol Hepatol 2015;38:31-39

22 Tratamiento Inmunosupresor Buti et al. Gastroenterol Hepatol 2012;35: EASL guidelines J Hepatol 2012; Riveiro-Barciela et al. Gastroenterol Hepatol 2015;38: Vlachogiannakos et al. Liver Int 2016;36:93-9.

23 Conclusiones No está indicado el tratamiento en el paciente inmunotoleranteni en el portador inactivo Pero considerar tratamiento en: Elevación ALT DNA UI/mL en el portador inactivo > años y/o historia familiar de cirrosis / HCC en el inmunotolerante Fibrosis significativa / Cirrosis Poblaciones especiales: Embarazo Riesgo de transmisión elevado Co-infección VIH Inmunosupresión: HBsAg/ Anti-HBc