MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA DEL ECUADOR

Transcripción

1 MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA DEL ECUADOR GUÍA DE PREVENCION Y CONTROL DE LA TRANSMISION MATERNO INFANTIL DEL VIH Y SÍFILIS CONGENITA, Y DE MANEJO DE NIÑOS/AS CON VIH ECUADOR

2 MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA DEL ECUADOR DIRECCIÓN DE NORMATIZACIÓN DIRECCIÓN DE CONTROL Y MEJORAMIENTO DE LA SALUD PÚBLICA PROGRAMA NACIONAL DE PREVENCIÓN Y CONTROL DEL VIH / SIDA E ITS COORDINACIÓN DE SALUD REPRODUCTIVA ECUADOR

3 AUTORES 3

4 INDICE INTRODUCCIÓN... 6 PREVENCIÓN PRIMARIA DEL VIH Y SÍFILIS EN MUJERES EMBARAZADAS Y NO EMBARAZADAS PREVENCIÓN DE EMBARAZOS NO DESEADOS EN MUJERES INFECTADAS CON EL VIH DIAGNÓSTICO DE LA INFECCIÓN POR VIH Y DE LA SÍFILIS EN LA MUJER EMBARAZADA... 8 DIAGNÓSTICO DE LABORATORIO DEL VIH Y DE LA SIFILIS 10 DEFINICION DE CASOS DE SIFILIS 15 PREVENCIÓN DE LA TMI DEL VIH MANEJO CLÍNICO DE LA EMBARAZADA CON VIH FÁRMACOS ANTIRRETROVIRALES QUE SE PUEDEN ADMINISTRAR DURANTE EL EMBARAZO USO DE ARV EN LA MUJER EMBARAZADA CON VIH INDICACIONES DE ANTIRRETROVIRALES PARA LA PTMI RECOMENDACIONES PARA TERMINACIÓN DE EMBARAZO EN MUJERES CON VIH PREVENCION DE LA TRANSMISION AL RECIEN NACIDO RECOMENDACIONES SOBRE LA ALIMENTACIÓN DEL RECIÉN NACIDO SEGURIDAD DE LOS ARV EN LAS MUJERES EMBARAZADAS Y EN LOS NIÑOS 27 PREVENCIÓN DE LA SÍFILIS GESTACIONAL TRATAMIENTO DE LA SIFILIS LABORATORIO EN SÍFILIS CONGÉNITA NIÑOS CON SIFILIS ADQUIRIDA Y EXAMEN NEUROLOGICONORMAL NIÑOS CON SIFILIS (CONGENITA O ADQUIRIDA) Y NEUROSIFILIS EMBARAZO Y COINFECCIÓN EMBARAZADAS CON VIH Y ANEMIA

5 RECOMENDACIONES PARA PROFILAXIS POSTEXPOSICION NO OCUPACIONAL AL VIH BIBLIOGRAFIA:

6 INTRODUCCIÓN La presente guía va dirigida al personal de salud involucrado en atención a: mujeres embarazadas y en vida reproductiva, a niños/as expuestos perinatales al VIH y con infección por VIH. Es un instrumento técnico, basado en evidencias, con el cual se propone brindar una atención integral humanizada y oportuna a estos pacientes, dentro de un marco de coordinación y de responsabilidades establecidas en los diferentes niveles de atención La transmisión materno infantil (madre hijo) del VIH y de la sífilis congénita es un problema de salud pública que conlleva la aplicación de medidas para lograr la disminución de la transmisión del VIH y la erradicación de la sífilis congénita, con las técnicas actuales de diagnostico es posible identificar durante la gestación el momento de la trasmisión del VIH, lo cual permite aplicar medidas oportunas para evitar la transmisión. El 90 % de niños/as, adquieren la infección por transmisión materno infantil, el 10 % adquieren través de transfusiones o inoculación de hemoderivados o por vía sexual (inicio de sexualidad no segura a temprana edad o ser víctimas de abuso). Según reporte ONUSIDA 2009, ocurren 2000 nuevas infecciones en niños/as cada día, 50% de personas viviendo con el VIH son Mujeres en edad fértil, 2.3 millones niños menores de 15 años están infectados, han muerto por SIDA, están huérfanos por el SIDA. El objetivo primordial de la presente guía es servir de instrumento técnico para lograr una reducción eficaz de la transmisión materno infantil del VIH y la eliminación de la sífilis congénita. OBJETIVOS PROGRAMÁTICOS Aumentar la cobertura a más del 95%; en la atención prenatal y parto atendido por personal calificado Aumentar la cobertura a más del 95%; en la detección de sífilis y el VIH en embarazadas Aumentar la cobertura a más del 95%; en la profilaxis del VIH y tratamiento de sífilis en mujeres embarazadas y niños Aumentar a más del 95% los centros de atención de primer nivel de atención que proporcionen servicios para la prevención y diagnóstico de VIH e ITS en forma integrada con los otros servicios de salud, incluidos los centros de 6

7 atención prenatal, salud sexual y reproductiva, servicios para adolescentes, violencia de género; PREVENCIÓN PRIMARIA DEL VIH Y SÍFILIS EN MUJERES EMBARAZADAS Y NO EMBARAZADAS Los esfuerzos para la prevención del VIH y la sífilis congénita son más efectivos si están totalmente integrados en los servicios maternoinfantiles y de planificación familiar existentes. Los servicios de salud maternoinfantil deben ser capaces de implementar intervenciones para prevenir la transmisión de la sífilis y el VIH de la madre al recién nacido. Las prioridades para la prevención primaria en el contexto de la transmisión maternoinfantil del VIH y la sífilis deben dirigirse especialmente a las siguientes áreas: Abogacía para resaltar la relación existente entre actividades de prevención primaria (o la ausencia de ellas) y la ocurrencia de infecciones en recién nacidos; Promover la información y educación sobre VIH y sífilis a la población joven y a los hombres. Ofrecer consejería en servicios de planificación familiar, atención prenatal y servicios de atención infantil. Asimismo, asegurar la provisión de condones y la atención de infecciones de transmisión sexual; Incrementar el acceso a servicios de consejería y prueba del VIH, así como tamizaje para sífilis, en hombres y mujeres en edad fértil, particularmente durante el embarazo estableciendo mecanismos apropiados de referencia y contrareferencia; La prevención primaria debe estar también disponible para la población en mayor riesgo, como trabajadoras sexuales, migrantes y poblaciones móviles. PREVENCIÓN DE EMBARAZOS NO DESEADOS EN MUJERES INFECTADAS CON EL VIH La consejería sobre planificación familiar debe estar integrada en todas las fases del tratamiento y cuidado del VIH, incluyendo pre-test y post-test y seguimiento a largo plazo. Las mujeres con VIH deben recibir consejo para elegir el método anticonceptivo más apropiado para su situación y necesidades, teniendo en cuenta el estadio de la enfermedad y tratamiento, así como su estilo de vida particular y sus deseos personales. Independientemente del método elegido, la información sobre transmisión de VIH y de otras ITS y la protección dual requiere una atención especial durante la consejería de planificación familiar. Debe promoverse el uso consistente del condón en todas las mujeres con VIH. Los programas deben tener información disponible para orientar a las mujeres con VIH sobre las mejores opciones anticonceptivas a utilizar en combinación 7

8 con el condón, basándose en la mejor evidencia científica disponible. Esta información debe contener las siguientes recomendaciones: Las mujeres en edad fértil con VIH pueden utilizar DIU como método anticonceptivo, que siempre deberá acompañarse con uso de condón; No hay restricción en el uso de anticonceptivos hormonales, incluyendo anticonceptivos orales combinados, píldoras que contienen solamente progesterona, anticonceptivos inyectables combinados, parches de acetato de medroxyprogesterona, parches combinados y anillo vaginal. En cualquier caso, deben considerarse las interacciones medicamentosas potenciales. DIAGNÓSTICO DE LA INFECCIÓN POR VIH Y DE LA SÍFILIS EN LA MUJER EMBARAZADA El diagnostico de VIH en la mujer embarazada es el primer y más importante paso en la prevención de la transmisión del virus de madre a hijo/a, este se realiza mediante la pruebas de tamizaje (pruebas rápidas y ELISA) y prueba confirmatoria western Blot, (ver algoritmo.) El diagnostico de sífilis se realiza con pruebas no treponemicas como VDRL, RPR y pruebas treponémicas confirmatorias como FTA ABS, MHA-TP. El diagnostico de la infección por VIH y sífilis en mujeres embarazadas actualmente en el Ecuador por disposición del MSP/PNS se realiza en todas las unidades de salud del sector público que disponen de laboratorio y algunos autónomos, con el propósito de llegar a una cobertura total. En el contexto de la realización del diagnostico debido al impacto tanto personal como social que implica la realización y el conocimiento de los resultados de estas pruebas se considera fundamental la aplicación de la consejería a través de la cual se dará el acercamiento del profesional a la paciente con el objetivo de mitigar el impacto del conocimiento de los resultados y a su vez brindar el apoyo y consejo adecuado a seguir en función de los mismos. Consejería previa la prueba de detección del VIH y sífilis congénita Se realiza en el primer control del embarazo, efectuándose las actividades: siguientes a) Brindar Información sobre los mecanismos de la transmisión y prevención del VIH/SIDA y sífilis congénita, posibilidades de tratamiento con ARV y otros que fueren necesarios para la prevención de la transmisión materno infantil del VIH y de la sífilis y sobre los efectos adversos de la terapia ARV 8

9 b) Se notificará que la prueba de detección y seguimiento de VIH y sífilis se incluirán en las evaluaciones rutinarias previo consentimiento firmado, que debe quedar documentado en el expediente médico c) La paciente puede rehusar a realizarse la prueba. En cuyo caso se debe realizar consejería para persuadir sobre la necesidad del diagnóstico y las posibilidades de PTMI d) Insistir en la captación de la pareja para la realización de las pruebas pertinentes y las posibilidades de tratamiento antitreponemico para sífilis e) Coordinar y remitir para la toma de muestras para los exámenes pertinentes f) Aquellas mujeres que requieran información y apoyo adicional para la toma de decisión respecto a las pruebas, se programaran consultas con más profesionales capacitados en el tema. A nivel institucional a aquellas mujeres que llegan en trabajo de parto sin pruebas realizadas para el VIH y sífilis, se dará consejería para la realización de las pruebas rápidas para VIH y sífilis, enfatizando la posibilidad de prevención de la transmisión materno infantil del VIH y sífilis, se aplicaran las medidas s para evitar la transmisión vertical durante el parto y al RN de acuerdo a protocolos establecidos. Consejería posterior a la prueba de detección del VIH y sífilis congénita Con el consentimiento para la realización de la prueba el análisis de los resultados lo hará el profesional en consejería junto a la paciente, siguiendo las instrucciones del manual de Consejería para VIH y sífilis congénita del PNS. Al tiempo que mantendrá una estrecha coordinación entre los diferentes niveles de atención según las necesidades a seguir en función de los resultados. RESULTADO REACTIVO a) La entrega del resultado de los exámenes se hará en forma confidencial b) Se dará amplia información sobre las posibilidades de apoyo y soporte para la prevención de la transmisión matero infantil como del uso de ARV durante el embarazo los RESULTADO NO REACTIVO a) La entrega del resultado de los exámenes se hará en forma confidencial b) Entrega de material informativo para la prevención del VIH y sífilis c) Se debe reforzar las estrategias preventivas de transmisión del VIH y sífilis durante el 9

10 que recibirá en la unidad de atención correspondiente c) Se debe reforzar las estrategias de prevención de transmisión del VIH y sífilis durante el embarazo.(uso de condón) d) Información y derivación para manejo y seguimiento de la Sífilis durante el embarazo si corresponde e) Entrega de condones para la prevención secundaria del VIH y sífilis f) Fomentar la adherencia al tratamiento, exámenes y a controles periódicos g) Insistir en la captación de la pareja para la realización de las pruebas pertinentes y el tratamiento de sífilis si corresponde embarazo.(uso de condón) d) Información sobre procedimiento de control de embarazo en los niveles que corresponden y derivación a unidades de mayor complejidad si fuese necesario e) Entrega de condones para la prevención secundaria del VIH y sífilis DIAGNÓSTICO DE LABORATORIO DEL VIH Y DE LA SIFILIS Diagnóstico del VIH El diagnóstico de la infección por VIH en la mujer embarazada es el primero y uno de los más importantes pasos en la prevención de la transmisión materno infantil, y se realiza con la siguiente metodología: Dos pruebas de tamizaje o Dos pruebas rápidas o O una prueba rápida más un ELISA para VIH, de ser posible de cuarta generación En caso de ser reactivo Confirmación con prueba de Western Blot. 10

11 ALGORITMO PARA EL DIAGNOSTICO DE VIH EN EMBARAZADAS PRIMERA CONSULTA PRENATAL Consejería Pre-prueba PRIMERA PRUEBA DE TAMIZAJE REACTIVA 2ª Prueba de Tamizaje 90 días después III Trimestre NO REACTIVA Consejería Post- prueba 2ª Prueba de Tamizaje NO REACTIVA REACTIVA 3ª PRUEBA DE TAMIZAJE (OTRO PRINCIPIO) PRUEBA CONFIRMATORIA REACTIVA NO REACTIVA INDETERMINADA PCR - ADN POSITIVA Consejería Post- prueba NEGATIVO INFECCIÓN POR VIH 11

12 ALGORITMO PARA EL MANEJO DE EMBARAZADA DIAGNOSTICADA de VIH EN TRABAJO DE PARTO SIN TAR PREVIO PRUEBA RÁPIDA VIH REACTIVA NO REACTIVA ADMINISTRAR ARV PREVIO A LA CESÁREA CONSEJERIA PRE / POST PRUEBA MEDIDAS DE PREVENCIÓN PRUEBA CONFIRMATORIA POST PARTO DIAGNÓSTICO DE LA SÍFILIS El diagnóstico de la infección por sífilis en la mujer embarazada es el primero y uno de los más importantes pasos en la prevención de la transmisión materno infantil, y se realiza mediante pruebas serológicas que deben tomarse en la primera visita de control prenatal (antes de la 20 semana de gestación) y si es negativa, se debe repetir durante el tercer trimestre y al momento del parto o puerperio previo al alta. Si la mujer presentara riesgo de exposición pueden solicitarse más controles. También se recomienda la realización de la serología a la pareja y a todos los contactos sexuales, si los hubiera. Las pruebas de diagnostico son de 2 tipos: Treponémicas (T), INCLUYENDO PRUEBAS RÁPIDAS No Treponémicas (NT) Si la madre presenta serología positiva se debe tratar siempre a la pareja. La falta de tratamiento de la pareja, es la principal fuente de reinfección durante el embarazo. 12

13 FICHA DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LA SÍFILIS EN HISTORIA CLÍNICA PERINATAL Poner leyenda de siglas Las pruebas no treponémicas incluyen el VDRL (Venereal Disease Research Laboratory) y el RPR (Rearginina Plasmática Rápida). Una prueba no treponémica reactiva puede indicar infección actual, infección reciente tratada o no tratada, o un resultado falso positivo. Los resultados falsos positivos ocurren en 1 al 3% de la población como en el caso de pacientes con colagenopatías y en general tienen un título bajo. Las pruebas treponémicas son pruebas específicas, e incluyen el FTA Abs (fluorescent treponemal antibody absorption) y el MHATP (microhaemagglutination assay for antibodies to Treponema pallidum). Se utilizan para confirmar un resultado de una prueba no treponémica. Estas pruebas persisten positivas independientemente del tratamiento y pueden observarse falsos positivos (menos del 1%), en otras enfermedades; en estos casos suelen estar presentes otros antecedentes. Así, si una prueba treponémica es positiva y no se refiere tratamiento previo y/o no se dan las condiciones citadas se debe tratar. 13

14 RESULTADO E INTERPRETACIÓN DE LAS PRUEBAS SEROLÓGICAS NT: NO TREPONÉMICAS T: TREPONÉMICAS Para el diagnostico de la neurosífilis que con frecuencia es subclínica es necesario el estudio del LCR; Este estudio está indicado en personas que presenten la enfermedad en cualquier estadio y tengan síntomas neurológicos, así como las que tengan mala respuesta a los antibióticos (rediseminación del T. pallidum desde un reservorio en el SNC), o el antibiótico utilizado no haya sido penicilina. ALGORITMO DE DIAGNÓSTICO DE LA SÍFILIS EN LA GESTANTE GESTANTE EN CONTROL PRENATAL POR 1 a VEZ VDRL RPR A LA MADRE NO REACTIVO SI VDRL - RPR AL 2º y 3º TRIMESTRE VDRL - RPR AL PARTO NO REACTIVO SI TRATAMIENTO A LA MADRE Diagnostico y tratamiento a la pareja REACTIVO SI TRATAMIENTO A LA MADRE Y AL RECIÉN NACIDO SEGUIMIENTO NO CONSEJERIA 14

15 DEFINICION DE CASOS DE SIFILIS Caso de sífilis gestacional: Se define como una mujer gestante con prueba serológica para sífilis (VDRL o RPR) reactiva en 1:8 o más diluciones, o en menor dilución si ella tiene una prueba treponémica reactiva Caso de sífilis congénita: Para fines de vigilancia epidemiológica, el criterio recomendado para definir un caso de sífilis congénita es: Todo niño, aborto o mortinato cuya madre tiene evidencia clínica (úlcera genital o lesiones compatibles con sífilis secundaria) y/o con prueba treponémica (incluidas prueba treponémicas rápidas) o no treponémica positiva o reactiva durante la gestación, parto o puerperio, que no haya sido tratada o haya sido tratada inadecuadamente. Todo neonato con títulos de RPR/VDRL cuatro veces mayor que los títulos de la madre o lo que equivale a un cambio en dos diluciones o más de los títulos maternos (por ejemplo, de 1:4 en la madre a 1:16 en el neonato). Todo niño/a con una o varias manifestaciones clínicas sugestivas de SC al examen físico y/o evidencia radiográfica de SC y/o resultado positivo de una prueba treponémica o no treponémica. Prevención de la TMI del VIH MOMENTOS DE LA TRANSMISIÓN MATERNO INFANTIL DEL VIH Para plantear una estrategia óptima de prevención de la transmisión materno infantil del VIH es necesario conocer los momentos y circunstancias que aumentan el riesgo de transmisión. Transmisión intrauterina En el conjunto de la transmisión materno infantil, la transmisión intrauterina puede darse en un 25% de las infecciones en el niño/a con evidencia que puede producirse infección placentaria en cualquier momento de la gestación. Sin embargo los estudios indican que la transmisión intrauterina se produce fundamentalmente en los momentos próximos al parto. 15

16 El factor de riesgo más importante asociado a la transmisión materno infantil está relacionado a la carga viral. La medida de prevención fundamental es disminuir la replicación viral, por lo tanto la administración de ARV debe iniciarse lo mas precozmente a partir de las 14 semanas de gestación. Transmisión intraparto Durante el parto se produce el 40% de la transmisión materno infantil. El RN está expuesto a sangre y secreciones maternas que pueden contener el VIH. Las posibles causas incluyen las microtransfusiones sanguíneas que se suceden durante las contracciones uterinas, el ascenso del virus a través de la vagina y el cervix y en caso de ruptura de membranas se puede dar la absorción del virus a través del tracto digestivo del niño. La rotura prematura de membranas se ha asociado con el incremento del riesgo de transmisión, siendo significativo a partir de las 4 horas y con un aumento de un 2% por cada hora que pasa. Se ha demostrado que con CV > 1000 copias se logra una reducción consistente en las tasas de TMI cuando se realiza una cesárea programada, que deberá hacerse antes del inicio de la labor de parto y con bolsa amniótica integra. Transmisión con la lactancia La lactancia materna seria responsable del 35% del total de la transmisión. Se considera que la alimentación mixta por mecanismos mecánicos o inflamatorios que alteran la permeabilidad intestinal de los recién nacidos, podría aumentar el riesgo de transmisión del VIH. Los factores que se asocian a una mayor transmisión son: Mayor carga viral plasmática del VIH Mayor carga viral del VIH en la leche materna Mayor deterioro inmunológico de la madre Presencia de mastitis Lesiones sangrantes en los pezones en lactantes Lactancia mixta Erosiones en la mucosa oral del niño o la presencia de candidiasis oral en lactantes Primo-infección durante la lactancia 16

17 MANEJO CLÍNICO DE LA EMBARAZADA CON VIH Cuidados Prenatales Los cuidados prenatales de la mujer con VIH deben realizarse en las unidades de atención integral de VIH aplicándose las mismas normas establecidas para salud sexual y reproductiva, considerando ciertas particularidades de una paciente de alto riesgo. Siguiendo las estrategias planteadas en las normas de PTMI, la tasa natural de transmisión de madre a hijo del 25 40% se puede reducir a 0-2% mediante : Control Prenatal adecuado Profilaxis y /o tratamiento con ARV Cesárea programada. No lactancia materna. Profilaxis del recién nacido con ARV y alimentación con leche de formula adaptada Actividades a realizar durante el control prenatal ACTIVIDAD Primera Subsecuentes Consulta Historia clínica completa y carnet Evolución subsecuente. perinatal. Control Obstétrico completo (Ver Normas para la atención de Salud Reproductiva; Materno-perinatal Consulta Sicológica Según necesidad Orientación Nutricional Cada mes Atención de enfermería Según necesidad Apoyo de Trabajo Social Permanente Laboratorio BH completa, Química sanguínea con glicemia, perfil lipídico, pruebas Cada trimestre y al final hepáticas y renales VIH, VDRL 1er, 2d0 y 3er trimestre y /o parto Pruebas confirmatorias de VIH Prueba de genotipificación de VIH Posterior a confirmación de infección por VIH Papanicolau Y - Colposcopia Cada 6 meses si se confirma la infección por VIH Fresco y Gram de secreción vaginal Al final del embarazo Serología: IgG-IgM Toxoplasmosis, Citomegalovirus, VHS, Hepatitis C, Rubeola (si no se ha vacunado) HBsAg, PPD. HBsAG.- HEPATITIS C. solicitar en el tercer trimestre si es negativo en el primer control. 17

18 Coproparasitario CD4 3 meses iniciado el tto Carga viral VIH 4 y 12 semanas del inicio del tto ARV. Y a las 34 semanas de gestación. Elemental y Microscópico de Orina Trimestral Ultrasonografía obstétrica primera consulta a las 20 y a las 36 semanas Oftalmología/ < 100 CD4 Mensual Odontología 32 semanas FÁRMACOS ANTIRRETROVIRALES QUE SE PUEDEN ADMINISTRAR DURANTE EL EMBARAZO. Recomendados Alternativos * No recomendados por falta de datos en la gestación Contra-Indicados Inhibidores de la Transcriptasa Inversa Analogos de Nucleósidos (ITIAN) Y Inhibidores de las Transcriptasa Inversa Analogos de Nucleósidos (ITIAN) Didanosina (DDI) Emtricitabina (FTC) D4T+DDI 1 Zidovudina (ZDV) Lamivudina (3TC) Abacavir (ABC) Zalcitabina (DDC) Estavudina (D4T) Tenovofir (TDF) 2 Inhibidores de la Transcriptasa Inversa Analogos No Nucleósidos (ITINN) Nevirapina (NVP) 3 CD4 < 250 cel/ul Efavirenz (EFV) 4 Nelvinafir (NFV) 1250/12h Atazanavir/Ritonavir (ATV/RTV) 5 inhibidores de la Proteasa (IP) Saquinavir/Ritonavir (SQV/RTV) 1000/100 12h Indinavir/Ritonavir (IND/RTV) 400/100 Fosampronavir/Ritonavir (FPV/RTV) Inhibidores de la Fusión Lopinavir/Ritonavir (LPV/RTV) 400/100 Tipranavir/Ritonavir (TPV/RTV) Enfuvirtida (T.20) *Usar cuando no puede utilizarse los fármacos de 1 a elección. 1 Riesgo de acidosis láctica grave. 2 Riesgo potencial de alteraciones renales óseas y del metabolismo calcio-fosforo en animales, a dosis muy elevadas. No hay datos durante gestación. 18

19 3 Mayor riesgo de hepatotoxicidad en gestantes coinfectados por VHC; VHB o linfocitos CD4> 250 cel/mm3. 4 Categoría D, teratógeno. 5 Hiperbilirrubinemia, riesgo potencial de kernicterus. En adultos se ha descrito un aumento de la bilirrubina no conjugada con el uso de este fármaco. Sin embargo, en una pequeña serie de gestantes tratadas con este fármaco no se ha descrito una mayor incidencia de hiperbilirrubinemia en los neonatos con respecto a la población general a. USO DE ARV EN LA MUJER EMBARAZADA CON VIH Indicación de inicio de TARGA El tratamiento ARV en una embarazada con infección por VIH se debe inicia r lo mas pronto posible para lograr la disminución de la CV (carga viral) a través de lo cual se impedirá la transmisión de virus al niño. Al mismo tiempo se debe mantener una estricta vigilancia de la situación clínica virológica e inmunológica de la paciente. La carga viral permite evaluar la eficacia del tratamiento y cuando es menor a copias/ml al final del embarazo apoya la decisión de realizar parto normal. Si la embarazada se encuentra en buen estado clínico, inmunológico y virológico no necesita iniciar tratamiento por su propia salud, en este caso se debe administrar TARGA como profilaxis de la TMI del VIH lo antes posible después de la semana 14 de embarazo. El tratamiento antirretroviral durante el embarazo de la mujer infectada reduce la carga viral y de este modo reduce extraordinariamente el riesgo de TMI, en particular en casos de enfermedad avanzada. Al iniciar un TARGA es necesario tener en cuenta la edad gestacional del feto, los posibles efectos de la exposición intrauterina a los fármacos y los efectos adversos del TARGA en la mujer embarazada. El objetivo del TARGA es suprimir completamente la replicación viral para evitar el riesgo de transmisión y minimizar el riesgo de emergencia de resistencia a los ARV. Recomendaciones de TARGA de inicio en la mujer embarazada sin tratamiento previo Todas las embarazadas con indicación de ARV deben recibir TARGA (A-II) El TARGA debe iniciarse tan pronto como se establezca la indicación clínica o inmunológica (A-IV) El EFV debe evitarse en el primer trimestre (A-IV) Las mujeres que no requieran TARGA para su propia salud, iniciarán TARGA independientemente de su situación clínica y recuento inmunológico como profilaxis de la TMI del VIH lo antes posible a partir de la semana 14 de gestación (A-II) Los regímenes de primera línea de TARGA preferidos para mujeres embarazadas son :AZT + 3TC + NVP o AZT + 3TC + LPV/r (A-II) En las mujeres embarazadas con > 250 células CD4 /mm3 el inicio de NVP tiene riesgo de toxicidad grave; las alternativas son (B-III): - Régimen con IP; - Régimen con NVP sólo si se pueda asegurar control clínico y analítico estrecho durante las siguientes 12 semanas 19

20 Considerar el uso de TDF como componente del TARGA inicial sólo cuando no haya otras alternativas disponibles o estén contraindicadas (C-IV) La pauta de primera línea recomendada para las mujeres embarazadas que presentan menos de 250 células CD4/mm3 se basa en dos INTI (habitualmente AZT + 3TC) con NVP. En mujeres que presentan más de 250 células CD4/mm3 debe tenerse en cuenta que el uso de NVP puede estar asociada a una mayor toxicidad. Existen varias opciones en este escenario: se prefiere utilizar una pauta con IP(lopinavir más ritonavir), otras alternativas incluyen utilizar NVP vigilando minuciosamente a la paciente durante las primeras 12 semanas de tratamiento. INDICACIONES DE ANTIRRETROVIRALES PARA LA PTMI DE ACUERDO A ESCENARIOS CLINICOS a) 1-. Mujer con VIH sin TARGA y sin indicación de recibirlo que consulta en etapas tempranas de su embarazo Las normas actuales para PTMI en embarazadas con VIH es la de administración de TARGA lo antes posible a partir de las 14 semanas y que debe suspenderse después del parto. Este enfoque ofrece una reducción efectiva del riesgo de TMI con un riesgo bajo de emergencia de resistencia y preserva las opciones de tratamiento en el futuro de la paciente El esquema de elección incluye: 1) Componente preparto AZT + 3TC, asociados a un IP potenciado como lopinavir con ritonavir (LPV/r). El tratamiento se debe iniciar lo antes posible a partir de la semana 14. 2) Componente intraparto El siguiente tratamiento debe darse desde el inicio del trabajo de parto, o desde cuatro horas antes de la cesárea, una dosis de carga intravenosa de AZT de 2 mg/ Kg. a pasar en 1 hora y continuar con una infusión continua intravenosa de AZT de 1 mg/kg/hora hasta el clampeamiento del cordón. En caso de no haber disponibilidad de AZT intravenoso, se debe administrar cada 3 horas 300 mg de AZT vía oral iniciándose 12 horas antes de la cesárea o al inicio del trabajo de parto y mantenerse hasta el nacimiento. 3) Componente postparto Para la madre: si la madre no tiene indicación de TARGA y se asegura alimentación exclusiva con leche de fórmula para el niño, se debe suspender el tratamiento ARV inmediatamente después del parto (Serie técnica para la atención integral al VIH con enfoque de salud pública (AI-VIH) 20

21 En caso de no poder asegurar la leche de formula y la posibilidad de su administración, se recomienda lactancia materna prolongando los ARV en la madre mientras dura la lactancia. Se suspenderá la lactancia materna cuando se den las condiciones. (Alrededor de los 6 meses). Para el niño: administrar AZT en jarabe a partir de las 6-8 horas de nacido a dosis de 2 mg/kg. cada 6 horas durante 4 semanas a) 2.- Mujer con VIH sin TARGA y con indicación de recibirlo que consulta en etapas tempranas de su embarazo 1) Componente preparto AZT + 3TC, asociados a NVP (usar NVP solo si la madre tiene menos de 250 CD4) o a un IP potenciado como lopinavir con ritonavir (LPV/r). El tratamiento se debe iniciar lo antes posible a partir de la semana 14. 2) Componente intraparto La madre debe recibir desde el inicio del trabajo de parto, o desde cuatro horas antes de la cesárea, una dosis de carga intravenosa de AZT de 2 mg/kg. a pasar en 1 hora y continuar con una infusión continua intravenosa de AZT de 1 mg/kg/hora hasta la finalización del periodo expulsivo o hasta el clampeamiento del cordón En caso de no haber disponibilidad de AZT intravenoso, se debe administrar cada 3 horas 300 mg de AZT vía oral iniciándose 12 horas antes de la cesárea o al inicio del trabajo de parto y mantenerse hasta el nacimiento. 3) Componente postparto Para la madre: Se continúa con el tratamiento ARV refiriéndole a la unidad de VIH correspondiente. Para el niño: Se asegura alimentación exclusiva con leche de fórmula. En caso de no poder asegurar la leche de formula y la posibilidad de su administración, se recomienda lactancia materna exclusiva prolongando el TARV en la madre mientras dura la lactancia. Se suspenderá la lactancia materna cuando se den las condiciones. (Alrededor de los 6 meses). Para el niño: administrar AZT en jarabe a partir de las 6-8 horas posparto a dosis de 2 mg/kg cada 6 horas durante al menos 4- semanas b.- Mujer que queda embarazada mientras recibe TARGA La consideración principal con las mujeres que quedan embarazadas mientras reciben TARGA es mantener su estado de salud y asegurar que reciban un tratamiento adecuado. En este escenario debe valorarse la edad gestacional del embarazo, la situación clínica de la mujer y la necesidad de realizar cambios en el tratamiento. Cuando se reconoce un embarazo durante el primer trimestre deberán tenerse en cuenta los potenciales beneficios y riesgos de los fármacos antirretrovirales tanto para la mujer como para el niño (el riesgo de TMI y los derivados de la 21

22 exposición intrauterina a los ARV). El medicamento ARV que más preocupa es el EFV. Se han observado importantes defectos congénitos del sistema nervioso central en monos expuestos intraútero a concentraciones de EFV similares a las que se alcanzan en humanos a la dosis terapéutica estándar. También se han descrito seis casos de niños expuestos a regímenes con EFV durante el primer trimestre y que presentaron importantes defectos neurológicos (OPS 50,51,52). Por lo tanto no se debe utilizar este fármaco en las mujeres en edad fértil en quienes no se pueda asegurar el uso de un método anticonceptivo eficaz, a fin de evitar el riesgo de teratogenicidad en caso de un embarazo. Cuando se reconoce un embarazo durante el primer trimestre en una mujer que recibe EFV se recomienda sustituirlo por nevirapina (NVP), o por un inhibidor de la proteasa (IP), o por otro nucleósido como abacavir (considerando siempre que los tratamientos con 3 AN son menos eficaces). Cuando se utiliza NVP para sustituir al EFV se debe realizar un monitoreo cuidadoso durante las primeras 12 semanas de tratamiento, en particular en aquellas mujeres con una buena respuesta inmunológica (CD4 >250 linfocitos/mm3). Al esquema basado en EFV que se sustituye por NVP se debe iniciar directamente con una dosis de NVP de 200 mg dos veces al día, ya que la dosificación escalonada se ha asociado a concentraciones subterapeúticas del fármaco (OPS 53). En aquellas mujeres que reciben un TARGA que no contiene EFV en las que se detecta un embarazo, debería continuarse dicho tratamiento, ya que la suspensión del mismo producirá un rebote de la carga viral (aumentando el riesgo de TMI) y una disminución de los linfocitos CD4 (OPS 56), con el consiguiente aumento de riesgo de complicaciones para la madre (OPS 57,58). En aquellas mujeres que reciben tenofovir en un esquema de segunda línea no se recomienda su sustitución. En todos los casos debe intentarse incluir AZT en el régimen y programar los componentes intraparto y postparto para la madre y el niño para la profilaxis de la TMI. 46 Serie técnica para la atención integral al VIH con enfoque de salud pública (AI-VIH) Mujeres que quedan embarazadas mientras reciben TARGA 1) Componente preparto. Evitar el uso de EFV en las mujeres en edad fértil que no utilizan o no tienen acceso a un método anticonceptivo eficaz (A-IV); Mujeres que están recibiendo TARGA con EFV: a) Si el embarazo es detectado durante el primer trimestre: - Cambiar el EFV por NVP y monitorear estrechamente a aquellas mujeres con recuento de CD4 >250 cel/(mm3) por el riesgo de toxicidad (A-IV) ó - Cambiar el EFV por un IP (LPV/r) (A-IV) ó - Cambiar el EFV por otro (AN)(por Ej. ABC) (B-IV) (Las pautas con 3 AN son menos potentes que las basadas en IP Mujeres que reciben TDF en un régimen de segunda línea: los beneficios de mantenerlo probablemente compensan el riesgo de toxicidad en el niño y no se recomienda la sustitución de este fármaco (A-IV); 22

23 En todos los casos: a) Incluir AZT en el esquema de tratamiento de la madre (A-IV); b) Indicar los componentes intraparto y postparto de PTMI (A-IV). Recomendaciones para mujeres con VIH que quedan embarazadas mientras reciben TARGA 2) Componente intraparto La madre debe recibir desde el inicio del trabajo de parto, o desde cuatro horas antes de la cesárea, una dosis de carga intravenosa de AZT de 2 mg/kg. a pasar en 1 hora y continuar con una infusión continua intravenosa de AZT de 1 mg/kg/hora hasta la finalización del periodo expulsivo, o hasta el clampeamiento del cordón. En caso de no haber disponibilidad de AZT intravenoso, se debe administrar cada 3 horas 300 mg de AZT vía oral iniciándose 12 horas antes de la cesárea o al inicio del trabajo de parto y mantenerse hasta el nacimiento. 3) Componente postparto Para la madre: Se continúa con el tratamiento ARV refiriéndole a la unidad de VIH correspondiente. Para el niño: Se asegura alimentación exclusiva con leche de fórmula. En caso de no poder asegurar la leche de formula y la posibilidad de su administración, se recomienda lactancia materna exclusiva, prolongando el TARV mientras dure la lactancia Para el niño: Administrar AZT en jarabe a partir de las 6-8 horas posparto a dosis de 2 mg/kg cada 6 horas durante al menos 4 semanas C) Mujeres con VIH y sin tratamiento que se presentan durante las etapas finales del embarazo y el trabajo de parto La eficacia de la prevención de la TMI disminuye cuando la mujer no tiene una adecuada atención prenatal. En las mujeres que se presentan en etapas finales del embarazo se les debe iniciar inmediatamente TARGA y programar la cesárea. Si la mujer se presenta en el momento del parto se deben administrar el tratamiento con ARV intraparto y post-parto, aunque se haya perdido la oportunidad de indicar el componente preparto. El esquema de elección incluye: 1) Componente intraparto Iniciar inmediatamente una dosis de carga intravenosa de AZT de 2 mg/kg. a pasar en 1 hora y una monodosis de NVP de 200 mg, continuar con una infusión continua intravenosa de AZT de 1 mg/kg./hora hasta el parto. Si aún no se ha iniciado el trabajo de parto o la madre no ha roto membranas el parto debería realizarse preferentemente por cesárea programada. 2) Componente postparto Para la madre: Si se administró NVP, continuar durante una semana con AZT-3TC ( mg) cada 12 horas durante 7-10 días para disminuir el riesgo de resistencia a los ANN. Para el niño: AZT + NVP con el siguiente esquema: AZT jarabe a las 6-8 horas de nacido a dosis de 2 mg/kg. cada 6 horas durante 4 23

24 semanas; NVP si la madre no ha recibido este fármaco durante el parto, se administrará una primera dosis de 2 mg/kg. (solución, 10 mg en 1 ml) dentro de las primeras 12 horas de vida y una segunda dosis a las 72 horas de vida. Si la madre recibió nevirapina durante el parto, el recién nacido tendrá niveles de nevirapina durante las primeras 72 horas de vida, motivo por el cual se administrará una única dosis del fármaco a las horas. En presencia de factores de riesgo de transmisión como prematuridad, bolsa rota de más de 4 horas, infecciones del tracto genital y sangrado se considera el uso de tratamiento combinado con tres fármacos, AZT-3TC-NVP como se explica en el apartado D Guía clínica para la eliminación de la transmisión maternoinfantil del VIH y de la sífilis congénita en América Latina y el Caribe Esquema alternativo: Cuando no está disponible AZT intravenoso En caso de no haber disponibilidad de AZT intravenoso, se debe administrar cada 3 horas 300 mg de AZT vía oral iniciándose 12 horas antes de la cesárea o al inicio del trabajo de parto y mantenerse hasta el nacimiento. O AZT-3TC vía oral ( mg) al inicio y continuar con AZT 300 mg cada 3 horas hasta el nacimiento D) Recién nacido de madre con VIH que no recibió ningún tratamiento profiláctico para la PTMI En este caso debido a que no se ha podido aplicar las normas de PTMI durante el embarazo y el parto, las posibilidades de disminuir la TMI están limitadas al componente postparto En el niño/a. En estos niños/as se recomienda realizar el estudio virológico lo antes posible (idealmente tomando la primera muestra inmediatamente al nacimiento antes de iniciar la profilaxis y la siguiente a las 4 semanas) a fin de poder determinar rápidamente el estado del niño/a y evaluar la necesidad de tratamiento. La profilaxis ARV debe iniciarse en el niño tan pronto como pueda tolerar la alimentación oral y en lo posible en las primeras horas de nacido. En estos casos se recomienda tratamiento combinado con AZT-3TC-NVP con el siguiente esquema: Primera semana: Se administrará NVP a 2 mg/kg/día iniciando la primera dosis lo antes posible, tratar que sea en las primeras 12 horas de vida. A partir del 5 día se administrará a 4 mg/ kg/día; Segunda semana: se proseguirá con una dosis de nevirapina de 4 mg/kg./día del día 8 al 14 Inclusive, interrumpiendo el tratamiento en cualquier momento que se disponga de una prueba virológica para el VIH (carga viral ARN o PCR- ADN) negativa; Una vez interrumpido el tratamiento con NVP, mantener AZT y 3TC durante 15 días más, para disminuir la posibilidad de desarrollo de resistencia a NVP. La duración total de la profilaxis es de 4 semanas, las dos primeras con: AZT+3TC+NVP y las dos últimas con AZT+3TC. Éste esquema teóricamente es más eficaz aunque no existen estudios que respalden esta intervención. 24

25 Serie técnica para la atención integral al VIH con enfoque de salud pública (AI- VIH) 50 ( BIBLIOGRAFIA) RECOMENDACIONES PARA TERMINACIÓN DE EMBARAZO EN MUJERES CON VIH Indicación de Cesárea Programada Se entiende por cesárea programada aquella que se realiza antes de iniciado el trabajo de parto y antes de la rotura de membranas. Este procedimiento se ha asociado a la reducción de la TMI del 50% y hasta del 90%, si la mujer recibe ARV para la PTMI (79,80), Cuando se realiza en forma programada el procedimiento ha demostrado ser efectivo. En aquellas mujeres que reciben TARGA, que han mantenido buena adherencia y presentan una carga viral indetectable o <1.000 copias/ml en el último trimestre, se recomienda realizar un parto vaginal (88,84). Además, a fin de reducir el riesgo de transmisión materno infantil y de transmisión accidental al personal de salud se recomienda utilizar las precauciones o medidas universales durante todo el procedimiento del parto, las cuales incluyen el uso de bata, guantes, botas, gorro y protección ocular. 51 Guía clínica para la eliminación de la transmisión maternoinfantil del VIH y de la sífilis congénita en América Latina y el Caribe (Bibliografía) Además a) Evitar: Procedimientos invasivos innecesarios, La episiotomía a menos que esté clínicamente indicada en el manejo de la atonía ulterina se debe evitar el uso de la metilergonovina (52 serie técnica para la atención integral al VIH con enfoque en salud pública (AI-VIH) ) si la paciente utiliza inhibidores de proteasa porque su combinación se ha asociado a exagerada vasoconstricción (193), Lo rotura artificial y prolongada de membranas, El uso de agujas de sutura rectas, El uso de escalpelo para cortar el cordón umbilical, Amniocentesis en pacientes no controladas, Amniscopía, Monitoreo invasivo, b) Pinzar y cortar inmediatamente el cordón umbilical c) Utilizar guantes para manipular al recién nacido d) Bañar inmediatamente al niño con agua y jabón. 25

26 RECOMENDACIONES PARA TERMINACIÓN DE EMBARAZO EN MUJERES CON VIH Realizar cesárea programada a las 38 semanas a aquellas mujeres que: No tengan una carga viral realizada en el tercer trimestre del embarazo (A-I); Tengan una carga viral >1.000 copias/ml (A-I); Ofrecer parto vaginal a aquellas mujeres sin indicación obstétrica de cesárea, en TARGA con buena adherencia y carga viral indetectable o menor de copias realizada en el último trimestre el embarazo PREVENCION DE LA TRANSMISION AL RECIEN NACIDO Recomendaciones sobre la alimentación del recién nacido Para reducir al mínimo el riesgo de transmisión del VIH a los niños el grupo de expertos de la Región de las Américas propuso reforzar la estrategia de suprimir la lactancia materna en los hijos de mujeres con VIH. En este sentido la OPS/ OMS recomienda evitar la lactancia materna siempre y cuando esta opción sea aceptable, factible, asequible, sostenible y segura (AFASS). Por lo tanto, además de las condiciones mencionadas, cuando no pueda asegurarse el uso exclusivo de leche de fórmula debe considerarse la lactancia materna exclusiva hasta que se cumplan las condiciones señaladas como AFASS. Las madres deben recibir consejería y apoyo por lo menos durante los dos primeros años de vida del niño, a fin de asegurar una alimentación adecuada. La consejería deberá incluir los riesgos y los beneficios de estas formas alternativas de alimentar al niño, las técnicas para llevarlas acabo y los métodos terapéuticos para la supresión de la producción de leche materna cuando sea necesario. 53 Guía clínica para la eliminación de la transmisión maternoinfantil del VIH y de la sífilis congénita en América Latina y el Caribe Hay en la actualidad estudios que señalan que el mantenimiento de la triple terapia materna durante el periodo de lactancia disminuye de forma muy importante el riesgo de TMI de VIH. Puede contemplarse de manera excepcional lactancia materna exclusiva con cobertura de TARGA en aquellos casos en los que no pueda asegurarse la alimentación con fórmula adaptada según las condiciones AFASS, aunque la recomendación para una profilaxis óptima es la supresión de la lactancia materna con sustitución con fórmula láctea. La lactancia mixta (leche materna y fórmula láctea) presenta mayor riesgo de transmisión que la lactancia materna exclusiva o que la alimentación exclusiva con fórmula láctea y debe evitarse en todos los casos. Para asegurarse que el niño no recibirá alimentación mixta y para la comodidad de la madre los 26

27 programas deben asegurar el acceso a consejería, apoyo y medicación específica para suprimir la lactancia cuando sea apropiado. Recomendaciones sobre la alimentación del recién nacido Todas las madres deben recibir consejería y apoyo nutricional para la alimentación de sus hijos, (A III); Sustitución de lactancia materna por fórmula láctea cuando se den las condiciones AFASS (A-II); Desaconsejar la lactancia mixta (A-I); Cuando se recomiende la sustitución de la lactancia materna, por fórmula láctea proporcionar medicación para suprimir la producción de leche materna (A-IV); Cuando de forma excepcional la lactancia materna no se pueda sustituir por alimentación con fórmula adaptada, se recomienda lactancia materna exclusiva, que se limitará a los primeros 6 meses de vida y se prolongará el TARGA de la madre durante el tiempo que dure la lactancia aun cuando no lo requiera por su propia salud (A-I). SEGURIDAD DE LOS ARV EN LAS MUJERES EMBARAZADAS Y EN LOS NIÑOS El embarazo y la lactancia materna plantean cuestiones adicionales con respecto a la PTMI y a la toxicidad que puedan afectar la elección de los antirretrovirales. Sin embargo, estas cuestiones deben enfocarse en el contexto de asegurar un tratamiento óptimo para la salud de la mujer. Todos los antirretrovirales se asocian a alguna toxicidad que puede ser transitoria o permanente y que puede afectar tanto a la mujer como al niño. Por otro lado, las mujeres que reciben TARGA presentan un menor riesgo de progresión de enfermedad, de muerte y de TMI de la infección por VIH. El riesgo para la embarazada, el feto y el recién nacido varía en función de la etapa de desarrollo fetal, la duración de la exposición y el número de medicamentos a los cuales están expuestos la mujer y el niño. Seguridad de los antirretrovirales en el tratamiento de las embarazadas La toxicidad de los ARV durante el embarazo no es mayor que en las mujeres no embarazadas. En esta sección se abordan específicamente los temas de seguridad relacionados con el embarazo. A) Inhibidores de la Transcriptasa Inversa Análogos de Nucleósidos Y Nucleótidos (AN) Los AN con los cuales se tiene mayor experiencia en las embarazadas son el AZT y el 3TC, y por lo tanto se consideran los AN de elección. Los AN opcionales en las pautas del TARGA de primera línea incluyen el ABC, y ddi. Los estudios farmacocinéticos en las embarazadas indican que no se requieren ajustes de las dosificaciones de AZT, 3TC, ABC, ddi, ni d4t. El FTC es un medicamento estructuralmente similar al 3TC aunque la evidencia acerca de su 27

28 seguridad durante el embarazo es limitada. El TDF es un análogo nucleótido que se ha incluido como una opción en las pautas de TARGA de primera línea para los adultos. La experiencia del TDF en el embarazo es limitada. Los estudios en monos expuestos durante la vida intrauterina muestran una reducción del crecimiento fetal y de la porosidad ósea. En humanos también se ha observado desmineralización ósea en algunos niños infectados que recibieron un tratamiento crónico con TDF. La toxicidad principal del AZT es de tipo hematológica (anemia y neutropenia) y en embarazadas con anemia grave (hemoglobina < 7 g/dl) se recomienda no usar AZT y sustituirlo por otros AN como el ABC. La combinación de ddi y d4t ha sido implicada en varios informes de casos de acidosis láctica en embarazadas, algunos de los cuales han tenido un pronóstico fatal para la madre o para el feto. Todas estas mujeres habían recibido este esquema desde antes de la concepción y lo habían continuado durante el embarazo, presentado síntomas de acidosis láctica al final del embarazo. No se ha detectado un aumento de riesgo de anomalías congénitas en niños expuestos al AZT, 3TC o ABC durante el primer trimestre evaluados en forma prospectiva, teniendo en cuenta que el número de casos evaluados permitiría detectar un aumento de riesgo de 1,5 veces y para el caso del ABC un riesgo dos veces mayor. Con respecto al ddi se observaron 13 casos de malformaciones en 205 (6,3%) niños nacidos vivos expuestos en el primer trimestre, en comparación con 2 casos entre 190 (1,1%) recién nacidos expuestos a la ddl después del primer trimestre.. B) Inhibidores No Nucleósido De La Transcriptasa Inversa (NN) La NVP es el NN de elección para el TARGA durante el embarazo debido a la experiencia clínica acumulada y a su eficacia para reducir la TMI. Los efectos adversos más frecuentes de la NVP son la hepatotoxicidad y las erupciones cutáneas. Aunque la hepatotoxicidad sintomática o la toxicidad cutánea grave son poco frecuentes, son más frecuentes en mujeres que en los hombres y suele aparecer entre las 6 y 12 semanas del inicio del tratamiento. Es más frecuente en las mujeres que inician el TARGA con un recuento de linfocitos CD4 superior a 250 linfocitos/mm3 y en los varones con un recuento superior a 400 linfocitos/mm3. En un análisis de varios estudios con aproximadamente 600 mujeres con recuentos de linfocitos CD4 variables, la hepatotoxicidad sintomática se presentó en cerca del 10% de los casos y la hepatotoxicidad fatal en el 0,7% de las mujeres con un recuento de linfocitos CD4 mayor de 250/mm3 al momento de iniciar la NVP. Cuando el recuento de linfocitos CD4 fue inferior a 250 cel/mm3 la frecuencia de hepatitis sintomática fue del 1 al 2% y no se observó ningún caso de hepatotoxicidad mortal. Aunque se han notificado algunos casos en las embarazadas, no se sabe si el embarazo predispone aún más a las mujeres a estos efectos tóxicos, aunque una mejor situación inmune de las mujeres embarazadas puede predisponer a un mayor riesgo de toxicidad. La mayor mortalidad (1,1%) se observó en las mujeres con un recuento de linfocitos CD4 superior a 400 linfocitos/ mm3. Es probable que haya un 28

29 gradiente del riesgo de toxicidad en mujeres con un recuento de linfocitos CD4 superior a 250/mm3, siendo el riesgo más alto cuando el recuento de linfocitos CD4 se acerca a parámetros normales, como se ha observado en las mujeres sin infección por el VIH que recibieron profilaxis post exposición con NVP(65).Algunos estudios realizados en lugares con recursos limitados,predominantemente en embarazadas, han indicado que el riesgo de la hepatotoxicidad relacionada con NVP es inferior que el notificado en los países industrializados. En estos estudios se ha comunicado aumentos de grado 3 ó 4 en las enzimas hepáticas en alrededor del 4% al 7% de las mujeres con diversos recuentos de linfocitos CD4. Por el contrario, en un estudio realizado en Sudáfrica se reportaron tasas más altas de hepatotoxicidad sintomática y grave en mujeres no embarazadas con un recuento de linfocitos CD4 superior a 200 linfocitos/mm3 (la mediana del recuento de linfocitos CD4 en pacientes con hepatotoxicidad temprana fue de 406 linfocitos/mm3). Los datos del Antiretroviral Pregnancy Registry no han detectado ningún aumento del riesgo total de malformaciones congénitas después de la exposición a la NVP durante el primer trimestre. Con respecto al EFV (el NN alternativo para el tratamiento de primera línea) existe evidencia que podría estar implicado en un mayor riesgo de malformaciones congénitas. En monos de corta edad expuestos en la vida intrauterina a una concentración de EFV similar a las terapéuticas en los seres humanos se han observado malformaciones significativas (anencefalia, anoftalmia, fisura palatina). En humanos se han notificado seis casos de defectos de sistema nervioso central en niños expuestos en el primer trimestre a EFV (entre ellos tres niños con mielomeningocele y uno con malformación de Walker-Petimetre).En un registro prospectivo de embarazo, en el que se incluían mujeres antes de conocer la situación del embarazo o de pruebas como la ecografía prenatal, se observaron malformaciones congénitas en 5 de 228 (2,2%, IC95%: 0,7-5,1) niños nacidos vivos expuestos al EFV durante el primer trimestre. Ninguna de las anomalías notificadas en este estudio fueron similares a las alteraciones observadas en los estudio en animales o en los informes de casos. Se ha controlado un amplio número de nacidos vivos expuestos al EFV y no se ha podido detectar en forma terminante un aumento significativo del riesgo de malformaciones congénitas).sin embargo, se precisan estudios más amplios para evaluar el riesgo de anomalías congénitas específicas, como los defectos del tubo neural, ya que los estudios prospectivos actuales tienen un poder insuficiente para formular conclusiones sobre estos riesgos. La Food and Drug Administration (FDA) de los Estados Unidos, clasifica el EFV como un medicamento de categoría D: Pruebas positivas de efectos indeseables en fetos humanos basadas en datos experimentales o postcomercialización, aunque los posibles beneficios podrían ser aceptables a pesar de sus posibles riesgos. El uso de EFV podría considerarse en mujeres embarazadas en el segundo o tercer trimestre que no puedan recibir NVP (por ejemplo, una embarazada con toxicidad grave por NVP o con tuberculosis). Cuando se indica una pauta basada en EFV a una mujer en edad fértil debe 29