CIRCULAR NÚM. 33/2009 DE 30 DE DICIEMBRE, DE LA DIRECCIÓN DE RECURSOS HUMANOS.

Transcripción

1 ASUNTO: Pólizas de asistencia sanitaria y dental. CIRCULAR NÚM. 33/2009 DE 30 DE DICIEMBRE, DE LA DIRECCIÓN DE RECURSOS HUMANOS. Registro General nº.: 2009/ Con fecha 10 de diciembre, el Consejo General, mediante acuerdo 7/ , autorizó a la Dirección General de la ONCE la suscripción de una póliza de asistencia sanitaria con la compañía SANITAS, SA para trabajadores y pensionistas de la ONCE, así como para los beneficiarios que se contemplan en la presente normativa. El contrato se establece por un periodo de cuatro años desde el 1 de enero de 2010 hasta el 31 de diciembre de Por consiguiente, en virtud de las facultades que me confiere el artículo 6.3.d) del Real Decreto 358/1991, de 15 de marzo, modificado por los Reales Decretos 1200/1999, 1359/2005 y 1434/2008, así como los vigentes Estatutos de la ONCE, publicados en el BOE de 2 de agosto de 2006, dispongo lo siguiente: 1. NATURALEZA Y ALCANCE. La póliza suscrita con la compañía Sanitas, regula los términos y condiciones que resultarán de aplicación a los colectivos de asegurados expresamente indicados en el siguiente punto a partir de 1 de enero de 2010, resultando como condiciones generales aplicables a todos ellos, las que se contemplan en el contrato y su anexo, quedando sin efecto ni validez alguna las anteriores condiciones aplicables a dichos colectivos, así como cualquier otro documento anterior al contrato firmado el 23 de diciembre de 2009 que se oponga a lo establecido en el mismo o en cualquiera de sus anexos. Se mantiene asimismo durante el año 2010, un concierto con la empresa Dentycard para la prestación de asistencia odontológica, en los mismos términos que se venía prestado hasta este momento. Esta asistencia es gratuita para el colectivo 1, que mas adelante se define. 2. ÁMBITO PERSONAL. Se distinguirá entre tres colectivos diferenciados: 2.1. COLECTIVO 1. Constituido por los empleados en activo y pensionistas de la ONCE. 1

2 a) Empleados en activo Quedan incluidas las siguientes situaciones: Periodos de incapacidad temporal. Suspensión del contrato por agotamiento de plazo máximo de incapacidad temporal hasta resolución del Instituto Nacional de la Seguridad Social o finalización de la prórroga de efectos económicos, cuyo máximo periodo, desde el inicio de la incapacidad temporal, es de dieciocho meses. Periodos de suspensión del contrato tras el alta médica con propuesta de incapacidad permanente, hasta la resolución administrativa del INSS, que si es positiva continuaría su cobertura como pensionista y si es negativa y vuelve a desempeñar su actividad continuaría como trabajador. Situaciones de maternidad. Periodos de suspensión de empleo y sueldo. Licencia sin retribución de hasta 3 meses de duración. Excedencias por cuidado de hijo de hasta 12 meses de duración. Reincorporaciones tras excedencias de cualquier tipo. Quedan excluidas las siguientes situaciones: Excedencias, sea cual fuere el motivo y la duración, a excepción de lo previsto en el párrafo anterior. Trabajadores cuya relación laboral se haya extinguido. Toda contratación por tiempo determinado cuya duración inicial sea inferior a doce meses. b) Pensionistas por jubilación o invalidez: Quedan incluidos todos los pensionistas de jubilación o invalidez siempre que: Acrediten un mínimo de 108 meses de actividad laboral en la ONCE, salvo invalidez derivada de accidente de trabajo. Estén en activo en el momento del hecho causante de la pensión, sin solución de continuidad entre su situación de activo y la de pensionista. Tanto en el caso de trabajadores como de pensionistas no podrán volver a adherirse a la póliza, aquellos que hubieren causado baja por renuncia voluntaria a la misma, o incumplimiento de sus obligaciones como usuarios de ella. 2

3 2.2. COLECTIVO 2. Se trata de un grupo cerrado que no admite nuevas inclusiones. Se encuentra integrado por aquellos hijos menores de 18 años y parejas de hecho o de derecho de los integrantes del Colectivo 1 que reunieron en su momento los requisitos para formar parte del mismo en virtud de lo establecido en la normativa anterior. a) Situaciones de exclusión. En el caso de los hijos, cumplir 18 años. En el caso de las parejas de hecho o de derecho: - Haber causado alta en cualquier régimen de la Seguridad Social, con independencia de la duración de la misma. - Ser titular de pensiones contributivas o no contributivas, con las únicas excepciones de las de Subsidio de Mínimos, las concedidas por la LISMI y los Convenios Especiales de Cuidadores no Profesionales de Personas en Situación de Dependencia. - No convivir con el Titular por separación de hecho o de derecho o divorcio. Por fallecimiento o pérdida de derecho del trabajador o pensionista titular. No podrán volver a adherirse a la póliza los incluidos en este grupo que hayan causado baja en la misma por incumplimiento de sus obligaciones como usuario o por renuncia voluntaria como tal COLECTIVO 3. Se encuentra integrado por aquellos asegurados que reunieron en su momento los requisitos para formar parte del mismo en virtud de la normativa inicial. Únicamente podrán incorporarse como nuevos asegurados a este Colectivo, aquellas personas que habiendo sido aseguradas de los anteriores Colectivos 1 y 2, causen baja en los mismos y soliciten su alta en este Colectivo dentro de los 3 meses inmediatamente siguientes, contados desde la fecha de su respectiva baja. En relación con este Colectivo, la ONCE no asume la condición de tomador ni obligación alguna respecto a Sanitas o a los asegurados, actuando simplemente en interés de aquellos asegurados que causen baja en los 3

4 colectivos 1 y 2 pero que deseen seguir beneficiándose de las condiciones ofrecidas por Sanitas en virtud del acuerdo marco firmado con la compañía. 3. ÁMBITO PERSONAL. La ONCE, que actuará como tomadora de la póliza en los Colectivos 1 y 2, no responderá en ningún caso del incumplimiento por parte de los asegurados de las obligaciones que correspondan a éstos (incluidos los asegurados del Colectivo 3) según las condiciones generales y particulares de las pólizas contratadas, limitándose su responsabilidad patrimonial al pago de una parte de la prima en la cuantía establecida para cada Colectivo en la presente estipulación. A éstos efectos, Sanitas, emitirá con carácter mensual dos facturas diferenciadas, una por el Colectivo 1 y la otra por el Colectivo 2, especificando número de beneficiarios mayores y menores de 65 años y el precio establecido por asegurado, procediendo a regularizar al mes siguiente las diferencias que se puedan producir por altas y bajas habidas desde el cierre de facturación por Sanitas y las altas y bajas que se hayan producido con posterioridad a ese cierre y el final del mes de que se trate. 4. PRIMAS Colectivos 1 y Colectivo 3. Las primas aplicables durante el año 2010 serán de 33,50 euros por persona y mes para los menores de 65 años y de 56,50 euros por persona y mes para los mayores de 65 años. Se trata de primas netas sobre las que se aplicarán los impuestos legalmente repercutibles. El 50% del importe correspondiente a las referidas primas será satisfecho por la ONCE y el 50% restante por cada uno de los asegurados/beneficiarios. Las primas aplicables durante el año 2010 serán de 39,20 euros por persona y mes para los menores de 44 años inclusive, de 62,34 euros por persona y mes para los mayores de 45 hasta 64 años inclusive y a partir de 65 años de 88,63 euros. Se trata de primas netas sobre las que se aplicarán los impuestos legalmente repercutibles. 4

5 El importe de las referidas primas será satisfecho íntegramente por cada uno de los asegurados/beneficiarios. 5. COPAGO DE GASTOS SANITARIOS. Durante el año 2010, cada una de las veces que el asegurado, con independencia del Colectivo al que pertenezca, utilice la tarjeta sanitaria de Sanitas abonará los siguientes importes al asegurador. Tarifa de los Servicios sanitarios contemplados en copago progresivo Los 2 primeros servicios De 3 a 11 servicios 12 o más servicios Tarifa General por uso de especialistas. 3 4,5 6 Urgencias, Servicios de Ambulancias e Ingresos Consultas pediátricas, Modulo de 5 sesiones de rehabilitación, Oxigenoterapia, Logofoniatría, Puericultura, Recuperación post-parto, Escuela de padres. 1 1,5 2 Psicología y Psicoterapia por sesión. 3 4,5 6. COBERTURAS. 6 hasta límite máximo La cobertura de los Colectivos 1, 2 y 3 es la denominada cobertura de servicios completos de la póliza MultiSanitas con la excepción de no incluir Medicina General, Pediatría (salvo para el Colectivo 2), ATS y Odontología. En ninguno de los tres Colectivos se exigen periodos mínimos de carencia ni se excluyen enfermedades preexistentes. En relación con los asegurados que integran el Colectivo 2 y con respecto a la cobertura de Pediatría y Puericultura dicha cobertura se prestará en los siguientes términos: - Comprende la asistencia a niños hasta cumplir los 14 años de edad en consultorio y la indicación y prescripción de pruebas y medios diagnósticos básicos (analítica, ecografía y radiografía general) durantes los días y horas establecidos al efecto por el facultativo. En los casos urgentes el asegurado deberá acudir a los centros permanentes de urgencia establecidos por la Entidad Aseguradora, 5

6 o bien ponerse en contacto con el servicio telefónico que para este fin aparece en la Guía Orientadora de Médicos y Servicios. - Programa de Salud Infantil. Comprende la preparación psicoprofiláctica al parto con clases prácticas y teóricas de Puericultura, Psicología, escuela de padres durante el primer año de vida del niño y exámenes de salud al recién nacido, incluyendo pruebas de metabolopatías, audiometría, test de agudeza visual, ecografía neonatal, así como un programa de controles de salud en las edades clave del desarrollo durante los cuatro primeros años. - Cirugía pediátrica. - Hospitalización Pediátrica. Se realizará previa prescripción escrita de un médico del Asegurador en los centros que designe el mismo, para la atención de personas menores de 14 años. Incluye tanto la hospitalización convencional como en incubadora (en el último caso, no se incluye cama de acompañante). 7. ASISTENCIA ODONDOLÓGICA. La asistencia odontológica para los asegurados del Colectivo 1 seguirá concertada con la compañía Dentycard y las prestaciones gratuitas que ofrece son: Diagnóstico Oral: Examen inicial oral y presupuesto. Examen de urgencia. Consulta profesional. Revisiones. Estomatología Preventiva: Tartrectomía (limpieza de boca). Aplicación tópica de flúor (por sesión). Selladores: Sellado de puntos y fisuras (por diente). Radiografías: Radiografía periapical. Radiografía oclusal. Radiografía de aleta. Ortopantomografía. Radiografía Lateral (Tele). Radiografía de A.T.M. Serie Radiográfica periodontal. Cirugía Oral: Extracción dental simple. Extracción complicada y/o sutura. Extracción de cordal semiincluido. Extracción de cordal retenido en tejido óseo (con odontosección y/u osteotomía). Apertura y drenaje de abcesos. Frenectomía. Quistectomía. Cirugía menor (tejidos blandos). Cirugía preprotésica. El resto de servicios disponen de un baremo de precios máximos que anualmente edita la Compañía. 6

7 El precio de este servicio odontológico será abonado integramente por la ONCE. 8. ACTUACIÓN ANTE LOS IMPAGADOS. Sanitas se compromete a enviar periódicamente un listado de datos actualizados bimensualmente a ONCE, tomadora de las pólizas de los Colectivos 1 y 2, de aquellos asegurados pertenecientes a dichos Colectivos, que no hubieran cumplido sus obligaciones de pago con Sanitas, ya sea a nivel de copago por acto médico o participación en la prima. En relación con dichos asegurados, la cobertura de Sanitas quedará suspendida un mes después del día de vencimiento de la última prima pagada o de la fecha del último pago del importe correspondiente al copago por gastos sanitarios. Transcurrido un plazo de seis meses desde la suspensión sin que el asegurado haya satisfecho a Sanitas los importes adeudados por primas y/o copago, el asegurado será dado de baja como asegurado a todos los efectos, salvo que con anterioridad haya causado baja por cualquier otro motivo. La ONCE no abonará cantidad alguna a Sanitas en concepto de prima por los asegurados cuya cobertura está en suspenso. En caso de que la ONCE hubiese satisfecho alguna cantidad por dicho concepto antes de conocerse el impago correspondiente, se procederá a regularizar la situación en la siguiente liquidación mensual. 8. CONFIDENCIALIDAD Y PROTECCIÓN DE DATOS. La ONCE, Sanitas y Dentycard, aseguran el secreto absoluto de los documentos y conocimientos transmitidos bajo confidencia, estando expresamente prohibido revelar, difundir o publicar, bajo cualquier forma, sin la previa autorización escrita de las partes, cualquier información comunicada que no sea del dominio público, tanto durante la vigencia del acuerdo, como en todo momento tras su expiración. En virtud de la relación de servicios de aseguramiento de asistencia sanitaria privada que presta Sanitas a las personas que se incluyen dentro de los colectivos vinculados a la ONCE, que se beneficiarán del presente acuerdo, Sanitas tendrá acceso a los datos de los asegurados incluidos en dichos colectivos -clientes a su vez de Sanitas-, bien porque se los haya facilitado la ONCE, bien porque se los haya comunicado el propio asegurado o un tercero, con la finalidad de: llevar a cabo la prestación de los servicios objeto del contrato de seguro entre el asegurado y Sanitas, satisfacer en su caso la cobertura de los mismos, valorar el riesgo, atender sus quejas o reclamaciones, prevenir el fraude, así como para los fines para los que dicha entidad 7

8 aseguradora o la ONCE han recabado, según sea el caso, el consentimiento en su solicitud de seguro. Todos los datos personales relativos al tomador y asegurados incluidos en la póliza de asistencia sanitaria y dental, serán incorporados a ficheros titularidad de Sanitas y Dentycard, respectivamente, siendo su finalidad la de servir a las actividades propias de estas Compañías, la efectividad de las relaciones contractuales y la prevención del fraude. Con el exclusivo objeto de prevenir el fraude, los asegurados consienten expresamente en que sean conservados por Sanitas los datos estrictamente necesarios para este fin aunque se haya extinguido la relación contractual y en su caso, puedan ser cedidos a otras entidades aseguradoras con las que el asegurado suscriba o pretenda suscribir un contrato de seguro. Igualmente consiente, en que dentro de los tres meses siguientes a la baja de cada respectivo asegurado, Sanitas pueda dirigirse al mismo para conocer los motivos de su baja y ofrecerle, en su caso, un producto que se adopte mejor a sus necesidades. Los socios de Sanitas pueden en cualquier momento acceder a dicho fichero con la finalidad de ejercitar los derechos de acceso y, en su caso, de rectificación, cancelación y oposición respecto a sus datos personales. Dichos derechos podrán ejercitarse mediante comunicación escrita dirigida al Departamento de Relaciones con Clientes de Sanitas de Seguros, c/ Ribera del Loira nº 52, de Madrid. De igual forma, los asegurados por Dentycard, que deseen ejercer los derechos que le correspondan en cuanto a sus datos personales, podrán hacerlo dirigiéndose a la siguiente dirección: Dentycard, c/ Príncipe de Vergara, nº 39, de Madrid. Sanitas y Dentycard, respecto a los ficheros de los que son responsables, manifiestan que han adoptado las medidas de seguridad que son de aplicación en función de los datos que contengan los ficheros, de conformidad con lo establecido en la Ley Orgánica de Protección de Datos de Carácter Personal 15/1999, y en su Reglamento de Desarrollo aprobado por Real Decreto 1720/2007, de 21 de diciembre, con objeto de garantizar la seguridad de los datos de carácter personal y evitar su alteración, tratamiento o acceso no autorizado. Asimismo, se comprometen a adoptar cuantas medidas de seguridad sean exigidas por las leyes y reglamentos destinadas a preservar el secreto, confidencialidad e integridad en el tratamiento de datos personales. 8

9 9. TRÁMITES ADMINISTRATIVOS. Todas las gestiones relativas a Altas y Bajas en los Colectivos 1 y 2 se realizarán a través de la Aplicación Informática de Censo de Sociedades Médicas, perfil LD-AAAG2, debiéndose realizar a través de ella todas las incidencias que pudieran surgir, tales como renuncias, rehabilitación de un Titular o Beneficiarios, etc. En general, salvo subsanación de algún error producido en la Gestión del Censo, las bajas y/o altas, surtirán efecto el día primero del mes natural siguiente a aquel en el que se produce el hecho que la origina, manteniéndose, para las bajas, por consiguiente, el derecho a la asistencia hasta el último día del mes natural en el que tiene lugar el hecho que la motiva. Las solicitudes de Adhesión al Colectivo 1 se obtendrán de la Aplicación Informática. Una vez firmadas se procederá a su confirmación en la misma. Es obligatorio consignar el número de cuenta bancaria del nuevo asegurado. Para las solicitudes de baja por Renuncia del Titular o de los Beneficiarios habrá de tenerse en cuenta que la baja voluntaria de un beneficiario acarrea la del resto de beneficiarios, así como la del Titular supondrá la baja de todo el grupo familiar. En las solicitudes de Renuncia se procederá de igual forma que se ha definido para las de alta. Una vez confirmadas en la aplicación informática, se continuará su procedimiento de remisión a la Dirección General mediante el Zoom de Tramitar. Todas las solicitudes originales de Renuncia y/o Alta, una vez firmadas por el Titular, serán remitidas a la Dirección de Recursos Humanos, Departamento de Asistencia Sanitaria, Prevención de Riesgos y Salud Laboral. Una vez la solicitud de Adhesión del asegurado ha sido aceptada por las Compañías Sanitas o Dentycard, cualquier cambio en los datos personales será comunicado directamente a las mencionadas Compañías por el propio interesado. Las solicitudes de Alta y/o Baja, así como cualquier cambio en los datos personales de los asegurados al Colectivo 3, se realizarán directamente con la Compañía Sanitas, mediante comunicación telefónica o personación en sus Oficinas. Cualquier supuesto de los contemplados en esta normativa que implique la pérdida de derecho del Titular y/o sus beneficiarios, será consignada como 9

10 incidencia y tramitada en la aplicación de Censo de Sociedades Médicas, a fin de proceder a la comunicación a las Compañías Aseguradoras y, consiguientemente, a la extinción de sus Pólizas. Con independencia de los movimientos mensuales que se vayan produciendo y a fin de verificar el censo de usuarios, en el mes de enero de cada año, los centros de la ONCE presupuestariamente autónomos, a la vista de la documentación aportada por los usuarios, durante el mes de diciembre anterior, confeccionará y remitirá a la Dirección de Recursos Humanos una relación nominal de las personas respecto de las cuales se propone la baja en la póliza por haber cesado en el cumplimiento de alguna de las condiciones requeridas para cada caso. La documentación que se solicitará en diciembre de cada año es la siguiente: Pensionistas: Presentación de fe de vida documental. Esta documentación puede ser sustituida, exclusivamente a estos efectos, mediante la personación del interesado en el centro de la ONCE de que se trate, con exhibición de su DNI. Cónyuges y parejas de hecho: - Certificado de convivencia o empadronamiento con el titular del derecho. - Certificado de vida laboral. - Certificado negativo de pensiones. La no aportación por los interesados de la documentación requerida en los plazos previstos determinará automáticamente la exclusión de la póliza. DISPOSICIÓN ADICIONAL En los documentos de carácter normativo, la ONCE ha optado por la utilización del masculino genérico para englobar las referencias que afectan a las trabajadoras y a los trabajadores de la Entidad, por razones de rigor estilístico y a fin de facilitar la lectura, en particular mediante dispositivos tiflotécnicos, sin que esto suponga ignorancia en cuanto a la necesaria diferenciación de género, ni un menor compromiso de la Institución con las políticas de igualdad y contra la discriminación por razón de sexo. 10

11 DISPOSICIÓN DEROGATORIA Queda derogada la Circular 12/2009 de 11 de agosto, emitida por la Dirección de Recursos Humanos. DISPOSICIÓN FINAL La presente Circular entrará en vigor el día 1 de enero de EL DIRECTOR GENERAL Ángel Sánchez Cánovas SRES. DIRECTORES GENERALES ADJUNTOS, DIRECTORES EJECUTIVOS, DELEGADOS TERRITORIALES, DIRECTORES ADMINISTRATIVOS Y DE CENTRO DE LA ONCE. 11